Реферат: С. А. Соколовскому

Заместителю директора по сбыту и договорной работе

ООО «ГЭСК»

С.А. Соколовскому




__________________________

(Ф.И.О. собственника)

зарегистрированного по адресу:

г._________________________

ул.________________________

дом № ________ кв.№_______

№ телефона ________________



Заявление


Прошу заключить договор энергоснабжения и открыть лицевой счет на объект (________________________________________________________________)

( строение, жилой дом, гараж, квартира в многоквартирном доме)


расположенный по адресу: г.Липецк, ул.____________________________________________________ дом _____ кв.__

принадлежащий мне на основании _____________________________________

(наименование документа)


от «______»___________________ ____г


Технические условия №__________, выданные ООО «ЛГЭК» от ______________года.

Акт осмотра электроустановки №_____________, дата __________________________ .


Количество зарегистрированных по лицевому счету №____________________ человек.



да / нет
Наличие расчетного прибора учета


Количество жилых комнат в доме (квартире) ______________

Другая информация для расчета _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять все условия заключенного договора

Согласен (на) на обработку предоставленных лично мной персональных данных о фамилии, имени, отчестве, адресе объекта электроснабжения, адресе места регистрации для предоставления их третьим лицам в целях исполнения договора энергоснабжения на период его действия.


«____»______________200__г. Подпись____________________________


( расшифровка подписи)