Реферат: На правах рукописи

На правах рукописи


НЕГОДАЕВА

Елена Викторовна


КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И лечебной физкультуры В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ


14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Областном клиническом госпитале для ветеранов войн (Екатеринбург)


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Широков Василий Афонасьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потапчук Алла Аскольдовна

доктор медицинских наук, профессор Гаврилова Елена Анатольевна


Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург)


Защита диссертации состоится «11» марта 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 года


Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович


Актуальность проблемы

Остеоартрозом коленных суставов (ОАКС) страдает не менее трети населения планеты в возрасте старше 60 лет (Sadovski R, 2001). Одним из основных симптомов заболевания является боль, которая приводит к существенному нарушению двигательной активности пациентов, ухудшает качество жизни и способствует развитию состояния депрессии (Насонова В.А., 2003). Медикаментозная терапия ОАКС требует значительных материальных затрат, как непосредственных, так и скрытых, связанных с расходами на лечение побочных эффектов (Hurley M.V., 1998).

В этой ситуации возрастает значение физических методов лечения, которые включены как в международные, так и в Российские рекомендации лечения ОАКС (EALAR, 2003; рекомендации американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартрита коленных суставов, 2003; Лесняк О.М., 2006). Дозированные, умеренные физические нагрузки могут существенно уменьшить боль, улучшить функциональные показатели и увеличить амплитуду движений в суставах. К тому же это чуть ли не единственный способ лечения, не требующий значительных финансовых затрат на покупку оборудования или лекарственных средств. При условии активного участия больного в процессе лечения специальная гимнастика может применяться в течение длительного времени (Hurley M.V., 2002).

В последние годы растет число работ, подтверждающих, что снижение силы и дисфункция четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава, являются факторами риска остеоартроза коленных суставов (ОА коленных суставов). Обращается внимание на мышечную слабость и нарушения проприоцепции, на индекс массы тела (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004). Поэтому укрепление квадрицепса имеет огромное значение для функционирования коленного сустава (Hurley M.V., Scott D.L., 1998).

В настоящее время изучается эффективность занятий в домашних условиях (O’Reilly S., Doherty M. 1999; Petrella R., 2001, 2002), а также разрабатываются различные гимнастические комплексы (Fransen M., 2003; Messer S. et al., 2004; Roddy, 2005). Имеются работы об эффективности сочетания изометрического напряжения и изотонического сокращения четырехглавой мышцы бедра (O’ Reilly S. et al., 1999; Sadovski R., 2001) в восстановительном лечении ОАКС.

Опубликовано несколько кокрановских обзоров по чрезкожной электронейростимуляции нервов при хронической боли - TENS (Carroll 2002, 2006), в которые были включены более 100 статей. В них отмечалось, что исследования не показывают, какие воздействия приводят к снижению боли, и отсутствуют данные по отдаленным результатам. Нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с остеоартрозом коленных суставов. Поэтому, учитывая существенную роль четырехглавой мышцы бедра в патогенезе ОАКС, представляет интерес использование последовательного (комбинированного) воздействия лечебной физкультуры (специально разработанного комплекса) и электростимуляции синусоидальными модулированными токами, предполагая их потенцирующий эффект.

Цель работы

Разработать и научно обосновать новую медицинскую технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с остеоартрозом коленных суставов с использованием комбинированного воздействия электростимуляции синусоидальными модулированными токами и лечебной физкультуры.

Задачи исследования

Дать клиническую характеристику больных с остеоартрозом коленных суставов.

Оценить связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра и ухудшением электронейромиографических показателей у пациентов с гонартрозом.

Исследовать клинико-ортопедические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы физических упражнений для укрепления квадрицепса в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

Изучить динамику анализируемых клинико-ортопедических, инструментальных и функциональных показателей в результате применения стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами в комплексной терапии пациентов с гонартрозом.

Провести сравнительный анализ клинической эффективности воздействия программы физических упражнений для укрепления квадрицепса и стимуляции его синусоидальными модулированными токами.

Оценить клиническую эффективность применения ЛФК (специально разработанного комплекса с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра) и электростимуляции этой мышцы синусоидальными модулированными токами, а также их комбинированного использования в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов.

Изучить отдаленные результаты лечебного воздействия комбинированного применения ЛФК и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

Научная новизна

Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов в виде комбинированного применения электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры.

Научно обоснована возможность эффективного воздействия программы упражнений для укрепления квадрицепса на основные звенья болевого и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и доказаны ее анальгетический, метаболический и локомоторнокорригирующий лечебные эффекты.

Впервые для лечения остеоартроза коленных суставов применен метод электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра (патент № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008).

Показано, что комбинированное применение специальных упражнений для укрепления квадрицепса и электростимуляции его синусоидальными модулированными токами значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает подвижность коленного сустава, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу WOMAC, расширяет двигательный режим пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Впервые с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на проявления заболевания проведен сравнительный анализ различных методов восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов.

Установлена корреляционная связь между слабостью четырехглавой мышцы бедра, степенью тяжести поражения по данным электронейромиографии, возрастом больного, длительностью и тяжестью течения гонартроза.

Практическая значимость

В работе разработана и апробирована программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также доказана возможность ее применения в сочетании с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами этой мышцы в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).

Это позволяет использовать данную медицинскую технологию в восстановительном лечении пациентов с гонартрозом и рекомендовать ее включение в схемы санаторно-курортного лечения.

Определены оптимальные параметры режимов физических упражнений, последовательность проведения лечебных мероприятий, уточнены принципы отбора артрологических больных для назначения процедур.

Разработаны и апробированы информационно-обучающие технологии, предложены рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях. Высокая эффективность метода в купировании основных синдромов гонартроза является основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур лечебной физкультуры и электростимуляции синусоидальными модулированными токами пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, лично провел исследование функциональных показателей в динамике, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.

Положения, выносимые на защиту

Физические способы лечения являются патогенетически обоснованными, эффективными методами в комплексной терапии больных с остеоартрозом коленных суставов.

Лечебное действие программы физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра проявляется значимым снижением интенсивности боли и скованности в покое, увеличением амплитуды движений и улучшением функциональных показателей коленных суставов у больных с гонартрозом.

Использование электростимуляции синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов позволяет значительно повысить эффективность патогенетической терапии, причем сочетанное использование СМТ-стимуляции и ЛФК дает достоверно более высокий терапевтический эффект.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Материалы работы доложены на научно-методическом обществе физиотерапевтов и врачей восстановительной медицины г. Екатеринбурга и Свердловской области (2007–2008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), Дне врача общей практики (Екатеринбург, 2008).

В результате проведенного исследования разработана, апробирована и внедрена в лечебную практику программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также ее сочетание с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов.

Разработаны, апробированы и внедрены в лечебную практику информационно-обучающие технологии, рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях.

Апробация и публикации материалов исследования

Методики лечения апробированы и успешно используются в клинике Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя инвалидов войн, внедрены в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга (ГКБ №41, ФГУН «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора»), г. Каменск-Уральского (МСЧ ФГУП «ПО Октябрь»), г. Калуги (ГУЗ «Калужская областная больница») и в учебный процесс Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК издании, 2 учебно-методических пособия, 1 пособие для врачей с грифом УМО, получено решение о выдаче патента на изобретение за № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008.

Объем и структура работы

Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация имеет библиографию, представленную 202 источниками, из них 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические и инструментальные методы исследования

Исследование проведено на базе Областного госпиталя для ветеранов войн среди пациентов с ОАКС. Пациенты были обследованы в стандартном объёме согласно медико-экономическим стандартам с проведением клинических, биохимических исследований, иммунологического исследования (Зав. лабораторией Полканова И. П.). Также все пациенты были проконсультированы физиотерапевтом и специалистом ЛФК.

Критериями включения в группу являлись: диагноз ОА коленных суставов 1, 2, 3 стадии по Kellgren-Lawrens, поставленный на основании диагностических критериев ОА Института ревматологии РАМН и в соответствии с диагностическими критериями Американской Коллегии Ревматологов (1991г.), отсутствие общих противопоказаний к занятиям ЛФК и к проведению электролечения со стимулирующими параметрами, подострый период заболевания, наличие реактивного синовита 1-2 балла, информированное согласие больного.

Критериями исключения из исследования являлись: 4 стадия остеоартроза коленных суставов, подтвержденная рентгенологически по Kellgren-Lawrens, острый период заболевания, реактивный синовит 3 балла, наличие у больных других ревматологических заболеваний, а также общих противопоказаний к занятиям ЛФК и к проведению электролечения со стимулирующими параметрами.

Все пациенты до и после лечения были обследованы с использованием Международных тестов: Оксфордской шкалы для коленного сустава (по J.Dawson и соавт., 1998), функционального индекса WOMAC, Шкалы оценки коленного сустава (по J. N. Insall и соавт., 1976), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (Карих Т.Д., 1990, Белова А.Н., 2002), теста «Время прохождения 15 м». Динамическую подвижность суставов определяли путем оценки углов активного сгибания суставов при помощи угломера для суставов конечностей №2 (большой). Сила четырехглавой мышцы бедра оценивалась по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава (по J.Insall и соавт., 1976). Исходные показатели шкал и тестов у пациентов всех наблюдаемых групп статистически не отличались (р > 0,05).

Для изучения функционального состояния четырехглавой мышцы бедра и иннервирующих ее ветвей бедренного нерва были использованы методы стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) и интерференционной (поверхностной) электромиографии (ЭМГ). При проведении стимуляционной ЭНМГ исследовались параметры: амплитуда М-ответа (мВ), скорость распространения возбуждения (СРВ) по бедренному нерву (м/с). При проведении интерференционной (поверхностной) ЭМГ оценивалась амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) при произвольном максимальном мышечном сокращении (мкВ). Исследование проводилось по общепринятой методике на компьютерном комплексе «Нейро МВП - 4» фирмы «Нейрософт». Год выпуска - 2006. Производитель – Россия (г. Иваново). Исследования выполнялись врачом-нейрофизиологом, к.м.н. Н. З. Таланкиной в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой, влажностью и достаточной вентиляцией. Первичное и повторное (после окончания курса лечения) ЭНМГ - исследование больных проводились в одно и то же время суток.

Рентгенологическое обследование с выполнением стандартных проекций (переднезадней и боковой) проводилось на цифровом рентгенологическом аппарате Siemens Iconos R – 200, выпуск 2006 года.

Для математической обработки материала использовались методы описательной статистики, включающие оценку среднего арифметического (М) и как мера рассеяния доверительный интервал (ДИ). Результаты представлены в виде M ± ДИ. Оценку различий между группами, имеющих количественный тип данных, производили параметрическим методом. В соответствии с этим и учитывая, что распределение в группах было нормальным, был выбран метод Стьюдента. За уровень значимости различий было выбрано p < 0,05. Статистическая обработка результатов исследования включала проведение корреляционного анализа методом Пирсона (учитывая нормальность распределения в группах) с вычислением коэффициента корреляции (r).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета NCSS 2003.

Методики лечения

С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование открытым сравнительным методом 207 пациентов с ОА коленных суставов, которые методом случайных чисел были разделены на 4 группы. В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания. Все пациенты получали аналогичное медикаментозное лечение – нестероидные противоспалительные препараты в дозе 100-150 мг в сутки в пересчете на диклофенак, гипотензивную и сосудистую терапию. Срок лечения составлял 28 дней.

В 1 группе (ЛФК) 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины) получали специально разработанную программу ЛФК. Они выполняли ежедневно комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра (квадрицепс).

Во 2 группе (СМТ) 46 пациента (28 мужчин и 18 женщин) получали стимуляцию квадрицепса синусоидальными модулированными токами от аппарата «Амплипульс-8», (ТУ 4 – 87 ЕХ 2.893.063 ТУ – ЛУ), завод-изготовитель - ПО «Радиоприбор» г. Великие Луки, год выпуска – 2006. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых ежедневно.

В 3 группе (ЛФК+СМТ) 47 пациентов (27 мужчин и 20 женщин) принимали комбинированное лечение. Они получали ежедневно в течение 10 дней СМТ-стимуляцию квадрицепса от аппарата «Амплипульс-8». Через 3-4 часа больные выполняли комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра.

В 4 группе (сравнения) - ЛФК (обычный комплекс) + СМТ (в нестимулирующих параметрах). 60 пациентов (34 мужчины и 26 женщин) получали ежедневно в течение 10 дней воздействие СМТ на четырехглавую мышцу бедра в нестимулирующих параметрах от аппарата «Амплипульс-8». Через 3-4 часа пациенты выполняли комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав. В эту программу входили изометрические, изотонические упражнения для мышц нижних конечностей (Мошков В. Н., 1977). Занятия проводились малогрупповым методом (4-6 человек) с методистом ЛФК, продолжительность его составляла от 25 до 35 минут.

Занятия ЛФК для пациентов исследуемых групп проводились на протяжении всего срока лечения.

Все пациенты прослеживались в течение 1-2 лет после проведения курса лечения по результатам почтовых анкет и повторных госпитализаций. При этом сравнивалась частота изменения клинически важных признаков.

Дизайн исследования: рандомизированное клиническое исследование с факториальным дизайном.

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинические наблюдения и исследования выполнены у пациентов с ОАКС 1 - 3 стадии, среди них женщин 86 (41,5%) в возрасте от 30 до 84 (средний возраст 59 ± 10,2 лет) лет и мужчин 121 (58,5%) в возрасте от 28 до 84 лет (средний возраст 57 ± 9,4 лет).

I стадия ОА диагностирована у 43 больных (21%), II - у 141 больных (68%), III - у 23 пациентов (11%) (рис. 1)



Рис. 1. Распределение больных ОА по стадии заболевания


Нормальные значения индекса массы (ИМТ) тела у больных с гонартрозом наблюдались лишь у 5 мужчин (4,1 %) и у 7 женщины (8,1 %). У 87,6 % мужчин и 79,1 % женщин ИМТ был выше 30, а у 42 % мужчин и 36,8 % женщин значительно превышал норму (был выше 35) что свидетельствует о наличии этого фактора риска у подавляющего большинства исследуемых (рис.2)



Рис. 2. Показатели индекса массы тела у больных с гонартрозом

Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита. 0 баллов - припухлости нет, 1 балл - припухлость сомнительная, 2 балла - припухлость явная, 3 балла - припухлость выраженная (Норина С.В., 2007).

Ведущими жалобами у наблюдавшихся нами больных были боли в суставах (92%), утренняя скованность (71%), ограничение движений в суставах (92%), нарушение функции ходьбы (89%).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В связи с имеющимися данными о снижении силы квадрицепса у больных ОАКС (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004), представляет интерес применение специального комплекса физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра. Поскольку нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с ОАКС, мы изучили возможность использования стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами у больных с остеоартрозом коленных суставов.

Для детального сравнительного анализа полученных результатов нами было использовано понятие эффект от лечения: процентное отношение количества человек, у которых симптом в процессе лечения регрессировал, к числу больных, имевших данный симптом до лечения.

Получены данные, что занятия лечебной физкультурой оказывают положительное влияние на боль при остеоартрозе. Так, эффективность воздействия занятий в первой группе составила 66%, а в четвертой группе – 38%. СМТ-стимуляция квадрицепса оказывает более ощутимое влияние на боль, чем занятия ЛФК (эффективность – 70%). Сочетание методов в третьей группе дает потенцирующий эффект (эффективность – 74%) (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность воздействия различных методик у больных с гонартрозом по жалобам


Жалобы

Группы

(эффективность %)

Уровень значимости различий

между группами, p

1

(n=54)

2

(n=46)

3

(n=47)

4

(n=60)

1-2

1-3

1-4

2-3

2-4

3-4

Боль

66±3,2*

70±2,9*

74±3,3*

38±4,8

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Утренняя скованность

64±2,9*

72±3,2*

82±3,1*

39±4,4

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Ограничение движения

71±3,4*

66±3,1*

73±2,9*

38±3,2

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Нарушение функции ходьбы

71±3,1*

60±3,3*

76±3,2*

37±2,9

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Изучаемые методы лечения оказывают также положительное влияние на скованность у больных с гонартрозом. Эффективность в первой группе составила 64%, во второй – 72%, в третьей- 82%, в четвертой – 39%. То есть, СМТ-стимуляция квадрицепса и ее сочетание с ЛФК значительнее всего уменьшают утреннюю скованность. На такую жалобу как ограничение движения в коленных суставах выполнение программы упражнений для квадрицепса в первой группе оказывало более сильное влияние (эффективность 71%), чем СМТ-стимуляция квадрицепса (эффективность 66%) во второй группе. Эффективность в третьей группе составила 73%, в четвертой группе - 38%. Следовательно, наилучшим образом на ограничение движения в коленных суставах влияет ЛФК для укрепления квадрицепса и сочетание методик лечения. Функция ходьбы улучшилась лучше всего в группе 1 (71%) и в 3 группе (76%), а во 2 и 4 группах – соответственно 60% и 37% (табл. 1).

Таким образом, преимущественное воздействие на боль и утреннюю скованность при ОАКС оказывает СМТ-стимуляция квадрицепса по сравнению с занятиями упражнениями, а на жалобы, связанные с движением, более существенно влияют занятия упражнениями для укрепления периартикулярных мышц. Сочетание физических упражнений и СМТ-стимуляции квадрицепса по всем жалобам дает наиболее выраженный положительный эффект.

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий у больных всех групп до и после проводимой терапии оценивалась общая функция коленного сустава при помощи Оксфордской шкалы для коленного сустава. Статистически значимое улучшение показателей Оксфордской шкалы наблюдалось после курсового лечения в группе ЛФК, в группе СМТ, в группе ЛФК+СМТ (р > 0,05). В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (рис. 3.).

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 3. Динамика показателей Оксфордской шкалы для коленного сустава под влиянием различных лечебных комплексов


Для более точной качественно-количественной оценки боли, скованности и функции коленного сустава, а также определения эффективности применяемых лечебных воздействий до и после курса лечения использовался функциональный индекс WOMAC.

У больных первых трех групп отмечена достоверная положительная динамика (р < 0,05). Показатели четвертой группы сравнения достоверно не менялись в процессе лечения, р > 0,05 (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей нормализованного значения индекса WOMAC под влиянием различных лечебных комплексов



Функциональный

индекс WOMAC

До лечения (баллы)

После лечения (баллы)




ЛФК

47,2 ± 8,8

68,8 ± 9,4*

Группы

СМТ

48,6 ± 9,1

66,7 ± 8,6*




ЛФК+СМТ

45,8 ± 9,6

72,8 ± 9,3*




Контрольная

50,1 ± 6,4

62,2 ± 7,1

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Для детальной оценки болевого синдрома и функционального состояния коленных суставов, а также эффективности применяемых лечебных комплексов больным всех групп до и после курса лечения применялась шкала оценки коленного сустава (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей шкалы оценки коленного сустава под влиянием различных лечебных комплексов у больных с ОАКС



Шкала оценки коленного сустава

До лечения

(баллы)

После лечения

(баллы)

Группы

ЛФК

53,4 ± 7,8

68,2 ± 8,6

СМТ

48,9 ± 9,8

67,4 ± 9,4

ЛФК+СМТ

47,6 ± 8,7

71,1 ± 9,2*

Контрольная

51,1 ± 7,4

64,5 ±8,1

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

У больных первой и второй групп после лечения отмечена тенденция к улучшению. У больных третьей группы под влиянием сочетанного воздействия ЛФК и СМТ отмечена достоверная положительная динамика. В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (табл.3).

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий и количественной оценки болевого синдрома больными всех групп до и после курса лечения использовалась комбинированная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ).

Под влиянием курсового воздействия ЛФК, СМТ и ЛФК+СМТ получена статистически достоверная положительная динамика уменьшения болевого синдрома по ВАШ (р < 0,05). В четвертой группе сравнения также отмечалось уменьшение боли в коленных суставах, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (рис. 4).




Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 4. Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы при использовании различных лечебных комплексов


Для исследования локомоторной функции до и после лечения пациентам с гонартрозом проводили тест «Время прохождения 15 м» в максимальном темпе (рис.5). Статистически значимое улучшение (р < 0,05) наблюдалось после курсового лечения в 1 и 3 группах (ЛФК и ЛФК+СМТ). В группе СМТ наблюдалась тенденция к улучшению. Скорость передвижения пациентов в четвертой группе сравнения также увеличилась, но статистической достоверности не отмечалось (р > 0,05) (рис.5).




Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 5. Динамика показателей теста «Время прохождения 15 м» при использовании различных лечебных комплексов

Для того чтобы определить, оказывают ли применяемые лечебные воздействия на силу четырехглавой мышцы бедра, и выявить степень этого влияния, больным всех групп до и после курса проводилась оценка силы квадрицепса. Измерение проводилось по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава.

Статистически значимое увеличение силы четырехглавой мышцы бедра наблюдалось после курсового лечения в первой и третьей группах (ЛФК и ЛФК+СМТ), р < 0,05. В группе СМТ наблюдалась тенденция к улучшению, а в четвертой группе сравнения улучшение оказалось статистически не значимо, р > 0,05 (табл.4).


Таблица 4

Динамика показателей силы четырехглавой мышцы бедра при использовании различных лечебных комплексов

Сила квадрицепса

До лечения

(баллы)

После лечения

(баллы)

Группы

ЛФК

3,9 ± 0,9

5,7 ± 0,8*

СМТ

3,5 ± 0,9

5,2 ± 0,7

ЛФК+СМТ

4,1 ± 0,7

6,9 ± 0,9*

Контрольная

3,8 ± 0,6

4,9 ± 0,8

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Для сравнительного анализа полученных результатов международных шкал и индексов была составлена сводная таблица статистической значимости различий показателей, полученных при воздействии изучаемых лечебных комплексов у больных с ОАКС (табл. 5).

Таблица 5

Оценка эффективности лечения больных с гонартрозом

по результатам международных шкал


Шкалы

Уровень значимости различий между группами, р

1-2

1-3

1-4

2-3

2-4

3-4

Оксфордская шкала для коленного сустава

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Индекс WOMAC

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Шкала оценки коленного сустава

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

<0,05

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Тест « Время прохождения 15 м»

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

<0,05

Мышечная сила квадрицепса

>0,05

>0,05

<0,05

<0,05

>0,05

<0,05

Примечание: серым цветом выделены показатели, имеющие статистически достоверные различия (р<0,05)


По Оксфордской шкале, по индексу WOMAC, по ВАШ статистически значимые различия наблюдались между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК), 2 (СМТ) и 3 (ЛФК + СМТ) (р < 0,05). По шкале оценки коленного сустава, тесту «Время прохождения 15 м» и по показателям силы четырехглавой мышцы бедра статистически значимые различия наблюдались между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК) и 3 (ЛФК + СМТ) (р < 0,05). Между остальными парами групп сравнения различия были статистически незначимые (р > 0,05).

При сравнении показателей, полученных в исследуемых группах, по результатам большинства международных шкал и индексов статистически значимые различия были получены между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК), 2 (СМТ) и 3 (ЛФК + С