Реферат: Заявление

В ОАО МСК «САНА»

г.Тюмень,

ул.Республики 169, оф. 37.


ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение договора добровольного медицинского страхования


СТРАХОВАТЕЛЬ:____________________________________________________.

( Ф.И.О.)


(домашний адрес)


(паспортные данные)


ЗАСТРАХОВАННЫЙ:________________________________________________.

( Ф.И.О.)


(дата рождения, домашний адрес)


(паспортные данные)

_____________________________________________________________________


Прошу заключить договор добровольного медицинского страхования на условиях страхования от риска возникновения обстоятельств, требующих оказания медицинских и иных услуг в форме стационарной и (или) амбулаторно-поликлинической помощи.

По программе _____________________________________.

На срок один год.

Страховая сумма – _____________________________.

С правилами страхования ознакомлен.

Получил полис №_________________.


Страхователь_____________________

(подпись)