Реферат: Рак поджелудочной железы общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях:


Крупная пищеварительная железа (весом до 100 г у взрослого человека) обладает внешнесекреторной и эндокринной функциями. Расположена она в забрюшинном пространстве, в верхней части живота, лежит поперечно по отношению к позвоночнику на уровне 1 и 2-го поясничных позвонков.

Панкреас вытянута в виде тяжа длиной 15-25 см, шириной 3-9 см и толщиной 2-3 см. 3 структурных раздела различают - головку, тело и хвост.

Головка наиболее утолщенная часть, соприкасается с двенадцатиперстной кишкой. Тело выглядит в виде призмы спереди покрыто брюшиной, хвост - наиболее суженная часть подходит к воротам селезенки.

По всей длине поджелудочной железы от хвоста до головки проходит выводной панкреатический проток (вирсунгов проток), открывающийся в то же устье, что и общий желчный проток на большом сосочке в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Диаметр панкреатического протока в головке 3-4,8 мм, в теле 2-3,5 мм, в хвосте 0,9-2,4 мм. У некоторых людей имеется добавочный проток поджелудочной железы, исходящий из ее головки, открывающийся на малом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Ткань поджелудочной железы имеет альвеолярно-трубчатое строение, она разделена соединительной тканью на дольки. В последних расположены ацинусы - клетки вырабатывающие поджелудочный сок. Протоки долек сливаются в более крупные и, наконец, в общий выводной проток.

Эндокринная часть расположена в виде небольших скоплений инсулоцитов, не имеющих протоков в толще долек. (Островки Лангерганса).

Панкреас хорошо васкуляризирована за счет верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Очень богата лимфатическая сеть сосудов.

Иннервация осуществляется ветвями чревного, верхнебрыжеечного, почечного и селезеночного сплетений.

В поджелудочном соке (его выделяется до 2 литров в сутки) содержится 3 группы ферментов - амилазы - переваривающие углеводы, протеазы - расщепляющие белки и липазы - разрушающие жиры.

Клетки островков Лангерганса вырабатывают инсулин, глюкагон и другие гормоны, непосредственно поступающие в кровь.


^ Статистика РПЖ:


Рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей и 8-е место по смертности (онкологической). Соотношение смертности к заболеваемости равно около 0,99. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1,3:1.

Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания.

В странах Европейского Союза заболеваемость РПЖ варьирует от 6 до 9 на 100000 у мужчин и от 4 до 7,5 на 100000 у женщин. Смертность соответственно от 5,5 до 8,5 на 100000 и от 3,5 до 7,5 на 100000. Наибольшая заболеваемость в Дании, Ирландии, Великобритании, наименьшая - в Испании, Португалии, Греции. 5-летняя выживаемость в странах Европы- менее 5%.

В США отмечается незначительное снижение заболеваемости РПЖ за последние 25 лет (стабильна у женщин, у мужчин уменьшается на 1 % в год). Чернокожее население заболевает чаще - 14,9 на 100000, люди белой расы реже - 8,7 на 100000. По заболеваемости РПЖ занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки, простаты мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин после рака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки, яичников, мочевого пузыря. Средний возраст заболевших мужчин - 69,2г., женщин -69,5 г. Около 5% всех онкологических смертей в США связаны с РПЖ (четвертая причина). Медиана выживаемости больных - 4,1 месяца, одногодичная выживаемость - 20% , пятилетняя выживаемость - 4%.

В России в 2006 году РПЖ был диагностирован у 12646 человек. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин на долю этой формы опухоли приходится 3,2%, у женщин - 2,8%. В стандартизованных показателях заболеваемость у мужчин -8,5 на 100000 (европейский стандарт), у женщин - 6,1 на 100000. Средний возраст заболевших соответственно - 62,7 года и 69,0 лет. За последние 5 лет заболеваемость РПЖ у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин - на 4,9%. Место по уровню заболеваемости у мужчин десятое, у женщин - одиннадцатое. К сожалению, данные по смертности от рака поджелудочной железы в России не доступны из-за того, что эти показатели включены в сборную группу "опухоли других органов пищеварения и брюшины".

В течение последних десяти лет количество ежегодно регистрируемых случаев заболевания злокачественными опухолями поджелудочной железы в Беларуси практически не изменялось: в год заболевало около 820 человек. В 2005 г. в республике раком поджелудочной железы заболело 830 человек: 441 мужчина и 389 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 35 пациентов (4,2%) была установлена I стадия заболевания, у 186(22,4%) – II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики раком поджелудочной железы составил 8,5 промилей, для мужчин – 9,6 промилей, для женщин – 7,5 промилей. В течение года умерло 744 больных (401 мужчина и 343 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 7,6 промилей, 8,7 промилей – у мужчин и 6,6 промилей – у женщин. Одногодичная летальность для всего населения была 81,5%, у мужчин –83,9%, у женщин – 78,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком поджелудочной железы выглядело следующим образом: 0,90 – среди всего населения, 0,91 – у мужчин, 0,88 – у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 800 больных раком поджелудочной железы (385 мужчин и 415 женщин). Болезненность в целом по республике составила 8,2 промилей, 8,4 промилей – у мужчин и 8,0 промилей – у женщин.


^ Эпидемиология РПЖ:


Точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны. Однако, накопилось достаточно данных, свидетельствующих о роли тех или иных средовых влияний, способствующих появлению этого заболевания.

Наиболее доказательны материалы по значению курения. Риск у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у не курящих. Прекращение курения не снижает риск РПЖ до уровня тех, кто никогда не курил. При курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышается в 10 раз.

На аутопсии у курящих обнаруживаются гиперпластические изменения в эпителии панкреатических протоколов (увеличивается число клеток с атипическими ядрами). Эти изменения особенно выражены у злостных курильщиков.

Известно также, что РПЖ, как вторая опухоль, чаще диагностируется после первичных опухолей легкого, головы и шеи и мочевого пузыря, для которых также доказана зловещая роль табакокурения.

Считается, что основную ответственность несут нитрозоамины, содержащиеся в табаке, которые попадают в панкреас, реагируют с ДНК и активируют специфические онкогены ( К-ras). Кроме того, у многих курильщиков, заболевших раком поджелудочной железы, определяется мутация гена р-53 на участках пиримидинпурин или пуринпиримидин (что типично для молекулярных нарушений этого гена и при других опухолях под влиянием табачных канцерогенов). С помощью нитрозоаминов можно индуцировать рак поджелудочной железы у экспериментальных животных.

Однозначны суждения о роли пищевых продуктов в генезе РПЖ. Особое значение придается потреблению животных белков и мяса. Показана прямая зависимость между смертностью от рака поджелудочной железы и уровнем потребления мясных продуктов per capita. В Новой Зеландии, Дании, США, Канаде ежедневно потребляется от 140 до 160 г мяса и жира на душу населения. В этих странах смертность от РПЖ наиболее высока. В Японии, Италии, Израиле потребляемость названных продуктов per capita от 40 до 80 г в день - показатели смертности от РПЖ в этих странах на 40-50% ниже.

В Японии замечено, что у тех, кто ест мясо ежедневно, риск возникновения РПЖ выше в 2,54 раза, по сравнению с теми, кто ест , в основном, продукты моря. Разноречивы сведения о значении вида мяса. В одних исследованиях утверждается , что более рискованно ежедневно питаться свининой, в других исследованиях показана преимущественная опасность от потребления говядины.

Есть данные о значении насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Потребление первых не приводит к индукции экспериментальных опухолей панкреас; кормление животных ненасыщенными жирными кислотами - линолевой и линоленовой ( в свином мясе в 2-3 раза больше, чем в говяжьем жире) приводит к развитию рака поджелудочной железы у крыс достоверно чаще. Считается, что усиливается секреция холецистокинина слизистой двенадцатиперстной кишки при ежедневном поступлении в нее желудочного содержимого с остатками мясных и жирных продуктов. Холецистокинин вызывает опорожнение и сокращение желчного пузыря. Предполагается, что холецистокинин обуславливает предраковые изменения в панкреас.

Наоборот, имеются данные о защитном эффекте в отношении РПЖ фруктово-овощной диеты.

Значение алкоголя в возникновении РПЖ не доказано . Результаты разных публикаций весьма противоречивы. В Норвежском и Финском исследованиях утверждается, что риск развития РПЖ у алкоголиков увеличивается от 2 до 5 раз. Есть исследования совершенно отрицающее роль алкоголя в происхождении РПЖ .

Среди адвентистов седьмого дня - религиозной секты, не употребляющей алкогольные напитки, заболеваемость РПЖ не отличается от стандартов основного населения США. В некоторых исследованиях утверждается защитная роль столового вина. Якобы, у регулярно его пьющих РПЖ развивается статистически достоверно реже. В механизме защиты значение придается фланоидам, содержащимся в виноградном вине и обладающими антиоксидантным эффектом.

В споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения. Они сводятся к ответственности алкоголя за развитие хронического панкреатита. Это заболевание является фоновым, предрасполагающем к возникновению рака.

Крайне противоречивы сведения о роли потребления кофе. Сенсационными и пугающими были материалы эпидемиологического исследования, осуществленного в Бостоне MсMahon и последующего за этим международного исследования в 22 странах. Была показана связь между ежедневным потреблением этого напитка и повышенным риском возникновения РПЖ. Однако, если в первой публикации утверждалось, что риск повышен лишь для женщин, то во время второй, - обратное - риск оказался повышенным только для мужчин. Чисто спекулятивные утверждения о роли кофе в генезе РПЖ были подкреплены сведениями о мутагенности этого напитка, его катализирующей активности по превращению в желудке пищевых нитритов в нитрозоамины. Между тем, последующие, более строгие эпидемиологические исследования, были негативными, не подтверждающими канцерогенный эффект кофе ( и чая).

Целая группа индустриальных химических веществ повышает риск развития РПЖ при длительном производственном или бытовом контактах. Среди них дериваты бензидина, бетанафтиламинов, нитрозоаминов, металлическая пыль, различные растворители ДДТ и др.

У небольшого процента заболевших имеются доказательства наследственного РПЖ. Описываются до 30 семей, в которых риск развития РПЖ превышал популяционный в 5-13 раз.


^ Предрасполагающие болезни и состояния:


В первую очередь следует назвать диабет. В больших исследованиях оказалось, что среди больных РПЖ диабетиков было 22,8%, а в контрольной когорте людей того же возраста - 8,3%.

В дальнейшем была показана связь между двумя болезнями, лишь при диабете, имевшем короткую историю (несколько месяцев). Не ясно - диабет ли предрасполагает к развитию РПЖ или рак поджелудочной железы приводит к вторичному диабету.

Хронический панкреатит, особенно застарелый, повышает риск развития РПЖ в 2 раза чаще по сравнению с контрольной когортой. В одном международном исследовании оказалось, что среди 2015 пациентов с хроническим панкреатитом (анамнез в среднем 7,5 лет) рак поджелудочной железы возник у 2,7%. Известно, что раки и в других органах пораженных, длительным хроническим воспалением, возникают достоверно чаще - в печени на фоне циррозов, в легких на фоне туберкулеза и т.д. При хроническом воспалении поджелудочной железы часто наступают запустевание или сдавление панкреатических протоков, в которых создаются условия для последующего развития рака. У 3% больных РПЖ обнаруживаются признаки кальцификации, связанные с хроническим панкреатитом. Алкоголь повышает частоту развития хронических панкреатитов. Т.о. его роль по-видимому опосредованная.

Гастрэктомии или резекции желудка, проведенные по поводу пептических язв, доброкачественных опухолей желудка, в 3-5 раз повышают риск развития РПЖ. Существует несколько теоретических объяснений этих наблюдений. Желудок участвует в деградации канцерогенных агентов. При отсутствии желудка более активно секретируются слизистой тонкой кишки холецистокинин и слизистой привратникого отдела желудка гастрин (полипептид), обуславливающие гиперсекрецию сока поджелудочной железы и нарушающие регуляцию функционирования этого органа. Аналоги соматостатина наоборот являются антагонистами холицистокининов и они тормозят развитие РПЖ в эксперименте.

Заканчивая изложение эпидемиологических и этиологических аспектов проблемы подчеркнем также промоторную роль холицистокинина, андрогенов, эпидермального фактора роста, солей желчных кислот, холецистэктомий.


^ Молекулярно-биологические изменения при РПЖ:


К генетическим аномалиям, обнаруженным при РПЖ, относят мутации супрессорного гена р-53 и онкогена К-ras, генов С-Erb B-2, DPC 4, P-16.

Р-53 - ядерный белок, который действует как ДНК зависимый транскрипционный активатор на переходе от G1 к S фазе. При повреждениях ДНК под влиянием нормального гена р-53 этот период продлевается на время ее репарации. Кроме того, р-53 принадлежит биологическая роль в индукции апоптической смерти клеток. Мутации гена р-53 сообщаются в среднем в 78% случаев при РПЖ. Они обнаруживаются в высоком проценте случаев и в ксенографтах и клеточных культурах человеческого рака поджелудочной железы. Мутации гена р-53 отмечаются при РПЖ в эвалюционно стабильных доменах на участках пиримидин-пиримидин, пуринпурин. Дефекты гена р-53 приводят к ослаблению контроля клеточной пролиферации и снижению дифференцировки клеток и укорочению сроков жизни больных этой формой рака.

К-ras является онкогеном , чья биологическая активность усиливается в результате мутации. В норме он относится к факторам роста, обуславливающим перенос сигналов эффекторов пролиферации с клеточной поверхности в ДНК. Большинство мутаций гена К-ras отмечаются в 12 кодоне. Мутации этого гена встречаются у 95% больных РПЖ. Не найдено связи между степенью распространения рака (зависимости от стадийности, мутации выявляются даже при предраке) и характером течения (очень агрессивное или медленное). Мутация К-ras онкогена является диагностическим маркером болезни.

Тем не менее, в 1999 году прозвучал тезис о прогностическом значении К-ras мутации . Японские исследователи задались целью в группе больных с не очень распространенным РПЖ выяснить, кто имеет хоть небольшие шансы выжить. Из 35 больных у 27 был выделен мутированный ген К-ras из белков плазмы. Медиана выживаемости этой группы больных - 8,2 месяцев, а 8 пациентов с необнаруженной мутацией этого гена - 12,5 мес. У 6 из 9 (67%) леченных с эффектом больных мутированный ген исчез из плазмы.

Ген С-erb B-2 при раке молочной железы ответственен за плохой прогноз, при РПЖ за хороший.

Реже отмечается снижение экспрессии гена DPC 4, являющегося медиатором трансформирующего фактора роста бета и гена р-16, относящегося к семейству белков, связывающих комплекс циклинов с циклинзависимыми киназами (CDK).

При раке поджелудочной железы наблюдается также повышенная экспрессия эпидермального и инсулиноподобного факторов роста и их рецепторов, что возможно объясняет злокачественность и скоротечность этого заболевания.

Прогностическое значение имеет высокая частота анеуплоидности раковых опухолей панкреас. У больных в 4 стадии они найдены в 53% , при первой стадии - в 22%. Больные с анеуплоидными опухолями живут в среднем на 3 месяца меньше, чем с диплоидными.


^ Патанатомия РПЖ:


Опухоли панкреас возникают из эндокринной и экзокринной паренхимы железы. 95% опухолей имеют экзокринное происхождение. 5% - эндокринное ( многие из них доброкачественные).

Самой частой злокачественной опухолью поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома. Такой морфологический вариант встречается у 80% больных РПЖ. У одной четверти больных кроме основного очага наблюдаются участки с карциномой in situ. Т.о. возможно полифокальное возникновение очагов. Средний размер опухоли при диагностике - 5 см. Медиана выживаемости - 16 недель. 1 год живут 17% больных, 5 лет - 1%. В 61% опухоль локализуется в головке, в 18% в теле и 21% - в хвосте.

В 6% случаев диагностируются гигантоклеточные аденокарциномы (по внешнему виду они выглядят как геморрагические кисты). Встречаются у разных полов в соотношении 1,5:1 (чаще у мужчин). Опухоли при первичной диагностике имеют крупные размеры до 11 см. Медиана выживаемости - 8 недель. Никто не живет более 1 года. 50% гигантоклеточных аденокарцином локализуется в головке, другая половина в остальных отделах железы.

Железисто-плоскоклеточный рак составляет 4% от всех опухолей, у мужчин отмечается в 3 раза чаще. Редко диагностируется в хвосте; в головке - 60% всех опухолей. Медиана выживаемости- 24 недели. Этот вариант имеет тенденцию к множественности очагов в панкреас. 5 лет никто не выживает, 1 год живут 5% больных.

Муцинозная аденокарцинома составляет 2% от всех опухолей панкреас. 78% локализуются в головке, 22% - в остальных отделах железы. Размер опухоли при первичной диагностике - 6 см. Медиана продолжительности жизни - 44 недели. 33% живут 1 год.

Муцинозная цистоаденокарцинома встречается в 1 % всех случаев РПЖ. Поражаются чаще женщины. В 60% опухоль локализуется в теле железы, по 20% в головке и хвосте. Во время первичной диагностики опухоли достигают 16 см в диаметре , 50% могут быть излечены хирургическим путем (живут до 5 лет). От доброкачественных кист, отличаются присутствием стенок и перегородок. В ряде случаев встречается анаплазированный, трудно классифицируемый рак, иногда напоминающий лимфому.

У детей описываются панкреатобластомы.

Ацинарный рак (гроздьевидный) отмечается у 1,5% больных. У мужчин в 2,5 раза чаще. Типичен для лиц более молодого возраста. В головке и теле опухоль локализуется одинаково часто - по 43%. Средний размер опухоли во время первичной диагностики - 5 см., иногда больших размеров. Медиана выживаемости - 28 недель. 1 год живут 14% больных, 5 лет - никто.


^ Стадирование РПЖ:


T – первичная опухоль:

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Тis – рак in situ

Т1 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см в наибольшем измерении;

Т3 – распространение опухоли за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в процесс ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии;

Т4 – опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль).

N – регионарные лимфатические узлы.

NХ – регионарное метастазирование недоступно оценке;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

M – отдаленные метастазы.

МХ – отдаленное метастазирование недоступно оценке;

М0 – отсутствие отдаленного метастазирования;

М1 – наличие отдаленного метастазирования.

Требования к определению категорий pT и pN соответствуют требованиям к определению категорий T и N.

pN0 – гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных лимфатических узлов.


^ Симптомы РПЖ:


Ранние симптомы РПЖ связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Эта симптоматика совершенно не специфична и путает страшное заболевание с набором недугов, доброкачественных по своим исходам. Среди этих ранних признаков- эпигастральные вздутия (в 31%), общее недомогание, слабость (23%), запор (13%). Маскирует заболевание развитие диабета, нередко подозревают болезни желчного пузыря, язвенную болезнь желудка.

Более определенные симптомы РПЖ различаются в зависимости от места опухолевого поражения в поджелудочной железе.

Основные симптомы рака поджелудочной железы - желтуха и боли. Эти симптомы отмечаются у 90% заболевших. Желтуха - признак опухолевого поражения головки поджелудочной железы, является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока. При раке тела панкреас желтуха регистрируется лишь у 7% заболевших. При раке хвоста желтуха может быть обусловлена метастазами в печень. Безболевая желтуха не типична для РПЖ. Среди симптомов, сопровождающих желтуху - зуд, темная моча, светлый кал. Пальпируется увеличенный желчный пузырь ( в 29%) - симптом Курвуазье.

В крови больных РПЖ со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3mg/dl, а при тотальной обструкции протока на 12-16 mg/dl. Подобные желтухи наблюдаются лишь при склерозирующем холангите (но при этом заболевании отмечаются гипертермия и лейкоцитоз).

Боли - наиболее мучительный симптом РПЖ. При раке хвоста и тела они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки -в 72%. Связаны боли либо со сдавлением нервного сплетения позади верхнебрыжеечной артерии, либо с метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и прорастанием экстрапанкреатических нервных сплетений. Боли могут локализоваться либо в левом верхнем квадранте живота, либо в спине. Характер болей может меняться при перемене положения. Иногда боли грызущие, напоминающие симптомы язвенной болезни, могут быть прерывистыми, спастическими, усиливающимися в ночное время, сопровождаются гиперестезией кожи. От панкреатитов, при которых также наблюдаются похожие боли, РПЖ отличается отсутствием гипертермии и лейкоцитоза.

Третий важный симптом РПЖ - необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита. Наблюдается она у 92% больных с локализацией рака в головке и у 100% при поражении тела или хвоста. Потеря веса вероятнее всего связана со стеатореей. С калом выделяется повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот - из-за нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и одной трети пациентов с локализацией опухоли в других отделах. Тошнота и рвота фиксируются соответственно у 43-45% при раке головки и 37% при раке хвоста и тела. Чаще всего это обусловлено сдавлением двенадцатиперстной кишки и желудка.

Иногда развивается клиника острого холецистита или острого панкреатита.

Опухолевое образование в животе, в околопупочной области, асцит, спленомегалия (обусловленная сдавлением воротной или селезеночной вен) определяются у части пациентов уже при первом визите к врачу. Метастазы по брюшине могут обусловить сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости. Нередко до постановки диагноза РПЖ развивается картина диабета. Часты нарушения свертываемости крови - тромбозы, тромбофлебиты. Почти 67% больных находятся в тяжелой психической депрессии ( 72,73,74).

Kalsen и соавторы следующим образом привязали симптоматику РПЖ с курабильностью:

а) Потенциально резектабильны 5% больных. В 90% случаев у них рак головки, желтуха у этих пациентов в 70-90%, боли в 25%, желтуха без боли у 50%. Такие больные выживают в среднем 70 недель.

б) Нерезектабильные пациенты из-за местного распространения РПЖ регистрируются у 46%. У 80% из них опухоль локализуется в головке. Желтуха у этих пациентов отмечается в 60-75% случаев, боли - 50-80%, желтуха без боли наблюдается у 15%. Медиана выживаемости- 30 недель.

в) 49% пациентов имеют отдаленные метастазы. Рак головки и опухоли тела и хвоста у этих больных встречаются одинаково часто (по 50%).Почти у всех пациентов мучительные боли (85%), желтуха у 15-30%, в 5% без болей. Такие больные живут в среднем 10 недель.


Диагностика:


Рак головки и дистальных отделов поджелудоч­ной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весь­ма низкой резектабельностью, которая не превы­шает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны об­щеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструмен­тальных методов исследования и трудностью ин­терпретации начальных изменений в головке под­желудочной железы даже при ревизии во время опе­рации. В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установле­нии диагноза и особенно его стадии при раке голо­вки поджелудочной железы, как и в онкологии в це­лом, остается спорной. Ранние клинические прояв­ления рака поджелудочной железы, с одной сторо­ны скудны, а с другой могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в об­ласти головки железы обусловливает ран­нюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматрива­ется едва ли не как финал заболевания. Но этот син­дром нельзя рассматривать как признак запущен­ного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целена­правленного обследования в хирургическом ста­ционаре. Подавляющее число таких больных попа­дают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного ле­чения в инфекционных больницах.

Как показали A.R. Moossa и соавт. (1995), в боль­шой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при нали­чии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностичес­ком отношении симптомом. Среди радикально опе­рированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось воз­можным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства боль­ных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оце­нить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления били­арной декомпрессии в состоянии больных, функ­ции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возмож­ность оперативного лечения.

В настоящее время наряду с большим числом ра­бот, посвященных диагностике рака поджелудоч­ной железы, мало внимания уделено предопераци­онному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточ­но поставить только диагноз "опухоль". Лишь определение стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных арте­рий и вен, метастазирования в печень или распро­странения по брюшине могут исчерпывающе за­вершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснован­ного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обсле­дования при подозрении на рак головки под­желудочной железы?

с высокой степенью вероятности установить диагноз

определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM

• на основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции

• больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением ком­плекса методов клинического и инструментально­го обследования.

Данные обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы в три группы:

пациенты с отдаленными метастазами;

пациенты с локализованной опухолью, но воз­можным вовлечением сосудов;

пациенты с высокой возможностью радикальной операции.

Широко доступным и достаточно информатив­ным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метео­ризмом визуализация поджелудочной железы, осо­бенно ее дистальных отделов, оказывается слож­ной. Между тем в оценке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследова­ние высокоинформативно. Ультразвуковое иссле­дование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотно­шения их с магистральными сосудами и окружаю­щими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютер­ная томография или МРТ. Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время яв­ляется методом выбора в диагностике рака подже­лудочной железы и в установлении его стадии, поз­воляет установить природу образования и его лока­лизацию, метастазы, сосудистую анатомию и инва­зию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезектабельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрасти­рованием протоков.

При раке головки поджелудочной железы высо­кую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагае­мой стадии и резектабельности опухоли поджелу­дочной железы. Наличие асцита, метастазов, местно­го распространения опухоли с вовлечением висце­ральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях долж­ны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследо­вание с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной же­лезы большое значение может иметь и эндоскопи­ческое исследование с использованием транспапиллярной катетери­зации главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления ок­культного рака поджелудочной железы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопия может давать ценные косвенные признаки ра­ка поджелудочной железы:

пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии во­ротной или селезеночной вены;

вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;

отек слизистой начального отдела двенадцати­перстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии или изъязвление. Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, кото­рая развивается у 5-10% больных опухолью голо­вки поджелудочной железы.

Тем не менее среди наших наблюдений, даже в ус­ловиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это свя­зано с канцероматозом брюшины, мелкими мета­стазами в печени, вовлечением в опухолевый про­цесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

Перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпо­ральным ультразвуковым исследованием, ци­тологией перитонеальной жидкости и даже био­псией опухоли или метастатических очагов. В ус­ловиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунти­рование.

Небходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ - НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументиро­ванный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет значительную частоту диагностических ошибок. Некоторым подтверждени­ем этого могут служить данные Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диагностическая ин­формативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4%. Совершен­но очевидно, что, если полагаться на этот диагнос­тический метод со столь низким порогом диагнос­тической чувствительности, когда у каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы бу­дем иметь драматические последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда дан­ные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необ­ходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги подозри­тельные на метастазы в печени. Подтверждение ме­тастатического характера этих очагов позволит из­бежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для пре­доперационной биопсии. В Российском

онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина на­коплено большое число наблюдений "нефункцио­нирующих" нейроэндокринных опухолей (карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7—10 см и нередко имеются метаста­зы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю вы­живаемость 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовле­чения регионарных лимфатических узлов или да­же метастазов в печени.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной же­лезы могут быть лишь гистологически вери­фицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.


^ Маркеры РПЖ:


Наиболее часто используется маркер СА-19-9. Он не является специфичным для РПЖ, повышен при раке печени в 67%, раке желудка в 62%, раке толстой кишки в 19%. Продуцируется клетками протоков панкреас, печеночными клетками, клетками желчных протоков. Был изолирован и охарактеризован из опухолевых клеток человеческой линии SWW 1116 (клетки получены от больного раком ободочной кишки) . Маркер определяется с помощью мышиных моноклональных антител. Химически СА -19-9 - олигосахарид. 37 ед/мл - верхняя граница нормы. Уровень 19-9 увеличивается по мере запущенности опухолевого процесса. Тумороассоциированный антиген 19-9 обнаруживается у 80% больных РПЖ. Маркер почти всегда положителен при опухолях, превышающих размер в 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл опухоль имеет размеры > 5 см и только 5% этих больных резектабильны. При диагностике резектабильных опухолей маркер обнаруживается менее чем у 40% больных. Для скрининга больных РПЖ СА-19-9 не применяется. Он может быть отрицательным даже при метастатических вариантах болезни и, наоборот, положительным при хроническом панкреатите (выше 37 ед/мл отмечается у 4 -28%). Крайне редко повышен у здоровых людей. Но зато, очень важно прогностическое значение Са-19-9. Если после резекции опухоли маркер упал -7 из 8 пациентов живут дальше 18 месяцев. Те, у кого маркер не упал, несмотря на резекции опухоли, живут в 100% случаев менее года.

У 49% больных РПЖ обнаруживается карциноэмбриональный антиген (СЕА). Сы