Реферат: Герпетические инфекции у человека настоящее и будущее

Герпетические инфекции у человека – настоящее и будущее.


А.Е. Шульженко, Г.Х. Викулов


ГНЦ Институт иммунологии МЗ РФ


Иммунодефициты у человека XXI века актуальны не только в связи с расшифровкой генетического кода человека, но и с тем, что за последние 20 лет открыты около 30 «эмерджентных инфекций». Регистрируются и так называемые «глобальные экологические проблемы человечества», среди которых появления генетических дефектов и, соответственно, первичных иммунодефицитов. Ксенобиотики постоянно воздействуют на человека, растет сопротивляемость патогенов, традиционные антимикробные средства не всегда эффективны, недостаточная реакция иммунной системы на интервенцию патогенов, растет «эпидемиологический синергизм вирусов». Для открытых «новых вирусов» характерно мутирование их генов, выработка иммунотоксинов, поражение различных органов и тропизм к клеткам нервной и иммунной систем, потенциирующих мимикрию патогенов, прогрессирование заболеваний, устойчивость к проводимой терапии. При этом без микробов нельзя представить существующей сегодня иммунной системы, вспомнив опыты с гнотобионтами, когда при достижении «абсолютной стерильности» лабораторных животных неизбежно происходила их быстрая гибель.

В клинической иммунологии выделяют 5 групп заболеваний, связанных непосредственно с патологией иммунной системы: 1)болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы (первичные, вторичные, транзиторные иммунодефициты); 2)группа заболеваний, обусловленных избыточным реагированием иммунной системы (аллергические заболевания; 3)болезни иммунных комплексов (аутоиммунная патология); 4)опухоли иммунной системы; 5) инфекции иммунной системы.

В практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae, представители которого являются, как правило, оппортунистами. Впервые герпес был описан Гиппократом и в переводе с греческого означает «ползущий». В настоящее время известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса 1 и 2 типа, ветряной оспы – опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 6, 7 и 8 типов (табл. 1). Для этих вирусов характерна большая вариабельность, убиквитарность, высокая контагиозность, полиморфизм клинических проявлений и резистентность к проводимой антивирусной терапии.


^ Многообразие форм и проявлений герпетических инфекций и заболеваний, ассоциированных с ними

(Schacker T., Corey L., 1997;Исаков В.А. и соавт., 1999; Гранитов В.М., 2001, с дополнениями)

Табл. 1

^ Вирус простого герпеса 1-го типа, ВПГ-1 [HSV-1]

1)Первичный (до 5 лет у детей) и вторичный (рецидивирующий) простой герпес; формы: а)вирусоносительство (латентная инфекция); б)локализованная (herpes simplex); в)генерализованная (висцеральные варианты, ВПГ-1 > ВПГ-2); г)смешанная; д)атипичные: с везикулами (зостероформная, геморрагическая, геморрагически-некротическая и язвенно-некротическая), без везикул (эритематозная, папулезная, зудящая, отечная и абортивная); 2)Орофациальный, herpes labialis et/seu nasalis*(«герпетическая лихорадка») (ВПГ-1 > ВПГ-2)

^ 3)Герпес кожи и слизистых оболочек** (простой (острый или рецидивирующий) герпес: диссеминированная, мигрирующая, геморрагическая, некротическая, зостериформная, эрозивно-язвенная***, отечная, абортивная и другие формы)/Герпетиформная экзема Капоши (вакциноформный пустулез у маленьких детей)

^ 4)Герпетическая ангина (простая, отечная, геморрагическая, некротическая, эрозивно-язвенная и другие формы)/ Хронический тонзиллит, лимфаденит, лимфангиит; 5)Офтальмогерпес (у детей – ВПГ-1, после 16 лет – ВПГ-2)* (герпетические дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, конъюнктивит, кератит эпителиальный или стромальный, увеит, язва роговицы, постгерпетическая кератопатия, ирит, герпетический иридоциклит, хориоретинит, неврит, флеботромбоз сетчатки и др.); 6)Стоматит, гингивостоматит ( у детей до 3-х лет)

7)Менингоэнцефалиты, энцефалиты, асептические менингиты (ВПГ-1 > ВПГ-2), см.4 ВВЗ; невриты и полирадикулоневриты

^ 8)Пневмониты, пневмонии интерстициальные; 9)Генитальный герпес* (ВПГ-1 < ВПГ-2); 10)Плоскоклеточный рак губы

Вирус простого герпеса 2-го типа, ВПГ-2 [HSV-2]

1)Генитальный герпес (первичный, вторичный (рецидивирующий, в т.ч. асимптомные варианты)* (ВПГ-2 > ВПГ-1)

2)Неонатальный герпес (возможно заражение плода с тератогенным влиянием и умственным недоразвитием) (ВПГ-2 > ВПГ-1)

3)Язвенная форма с поражением кожи и слизистых*** (см.3–9 ВПГ-1, 4 ВВЗ); 4)Асептический менингит, миелит, радикулит (ВПГ-2 > ВПГ-1)

5)Рак шейки матки; 6)Невынашивание беременности, бесплодие; 7)Неврастенические и депрессивные нарушения: 8)Герпетический цистит

^ Вирус Варицелла-Зостер (вирус опоясывающего герпеса), ВВЗ (ВОГ), ВГЧ-3 [V-Z]

1)Ветряная оспа; 2)Опоясывающий герпес (herpes zoster)типичные формы, атипичные формы (абортивная, буллезная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная, менингоэнцефалитическая)*; 3)ВИЧ-инфекция (СПИД), см. 9,10 ВПГ-1; 4)Постгерпетическая невралгия (ПГН), острые или рецидивирующие: энцефалит, вентрикулоэнцефалит, менингит, миелиты, полинейропатии, энцефаломиелорадикулоневрит

^ Вирус Эпштейна-Барр, ВЭБ, ВГЧ-4 [EBV]

1)Инфекционный мононуклеоз (острый и хронический), лимфаденит, лимфангиит, гепатит, панкреатит; хронический тонзиллит*

2)Лимфома Беркита (неходжкинская лимфома)

3)Назофарингеальная карцинома

4)Кератозная волосяная лейкоплакия*

5)Лмфогранулематоз (нередкая ассоциация), волосатоклеточный лимфолейкоз

6)Саркома Капоши у пациентов со СПИДом

7)Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

8)Синдром хронической усталости*

9 )Лимфомы мозга при СПИДе, Т-клеточные лимфомы

10)СФАР-комплекс (сыпь, фарингит, моноартрит)

11)Рак слюнных желез, небных миндалин, легких, желудка, саркоидоз легкого (возможное сочетание)

12)Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

^ Цитомегаловирус, ЦМВ [CMV], ВГЧ-5

1)Формы: А.Врожденная:

1)острая, 2)хроническая;

Врожденные поражения ЦНС, пороки развития нервной трубки (анэнцефалия, микроцефалия, микроофтальмия), ментальные дисфункции

B.Приобретенная:

1)латентная, 2)локализованная (мононуклеазоподобная), 3)генерализованная

2)Стадии инфицирования:

а) первичная инфекция:

субклиническая инфекция;

гетерофильно-негативный мононуклеоз;

б) реактивация после латенции:

4)CMV-(хорио)ретиниты, катаракта

5)CMV-эзофагит/гастрит/дуоденит/язвенный колит/холангит/холецистит

6)Привычные выкидыши, преждевременные роды,

7)CMV-пневмония (редко)

8)CMV-адреналовая недостаточность

9)ВИЧ-инфекция (СПИД-ассоциируемое заболевание)

10)При трансплантациях органов

11)Депрессивные расстройства

12)CMV-энцефалит

13)Нейропатии, внутричерепные кальцификаты (двустороннее перивентрикулярное обызвествление), радикуломиелопатии

14)Гепатиты (желтуха, гепатоспленомегалия), геморрагическая сыпь

15)Паротиты

17)Нарушения функции костного мозга: эритробластоз, геморрагический синдром

18)Антифосфолипидный синдром
^ Вирус герпеса человека 6 и 7 типов, ВГЧ-6, ВГЧ-7
1)Внезапная экзантема (розеола новорожденных, ложная краснуха у детей до 3-х лет), ВГЧ-6 > ВГЧ-7

2)Cиндром хронической усталости (у взрослых), инфекционный мононуклеоз, не связанные с вирусом EBV; гепатоспленомегалия, панцитопения (ВГЧ7 > ВГЧ6)

3)В-клеточная лимфома, лимфогрануломатоз, саркоидоз, синдром Шегрена, болезнь Крона, аутоиммунный тиреоидит

4)ВИЧ-инфекция (СПИД)
^ Вирус герпеса человека 8 типа, ВГЧ-8
1)Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных больных или, 2)ассоциированная с ВИЧ-инфекцией (СПИД)

^ Церкопитековый (обезьяний) вирус герпеса типа В, Herpesvirus simiae, высоко вирулентный для человека

1)Лимфадениты, лимфангииты

2)Энцефалиты

3)Фарингиты, ларинготрахеиты

4)Респираторный дистресс-синдром

*характерны рецидивы; **герпетиформная экзема Капоши, Дежерина-Суке-Сикара синдром, Мелькерссона-Розенталя синдром, Лебловитца синдром, Ханта-Рамзая синдром; ***свыше 1 мес наличие также герпетического бронхита, пневмонии или эзофагита, наличия 2 и более эпизодов герпетических стоматитов в течение 1 года индикатор ВИЧ-инфекции (особенно, если CD4+ в крови менее 400 клеток в 1 мкл).


Герпесвирусы, наряду с прионами, ретровирусами (ВИЧ, Т-клеточной лимфомы -I, II), вирусами гепатитов В, С, D, G, TTV, полиомиелита и ЕСНО, клещевого энцефалита, кори, краснухи, некоторых форм гриппа, аденовирусами типа 7 и 32, рабдовирусом, вирусом лимфоцитарного хориоменингита, вирусами JC и OB-40 относят к возбудителям медленных вирусных инфекций человека для которых характерно: 1)необычно продолжительный (месяцы и годы) инкубационный период; 2)медленно прогрессирующий характер течения; 3)необычность поражения органов и тканей; 4)неизбежность смертельного исхода. Если ВИЧ-инфекцию и прионные болезни считают почти на 100% неконтролируемыми медициной, предлагая наиболее доступную – ментальную поведенческую защиту, то для герпес-вирусных инфекций, учитывая, как правило, их «оппортунистический характер», возможно доброкачественное течение на протяжении многих десятилетий. Исключением являются первичные иммунодефициты. Особенную клиническую проблему представляют собой проявления герпес-вирусных заболеваний у больных с измененным иммунным ответом - иммунодефицитных больных, к числу которых следует относить пожилых людей, онкологических больных, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, наркоманов с большим стажем и реципиентов трансплантации органов и тканей. После установления диагноза и проведенного курса специфической терапии эти больные нередко остаются под наблюдением только соответствующих специалистов амбулаторной службы, и в таком случае все проблемы диагностики и лечения их герпес-вирусных заболеваний становятся уделом их лечащих врачей.

Основные компоненты этиопатогенеза герпетической инфекции.

 ^ Особенности иммунного ответа на герпес-вирусы

При нормальной функции иммунной системы в результате инфицирования герпес-вирусами создается мощный долговременный или даже пожизненный иммунитет по отношению к конкретному типу герпес-вируса (примеры: пожизненный иммунитет против цитомегалии, ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза, вызываемых соответственно ЦМВ, ВВЗ и ВЭБ). Многократное попадание новых штаммов герпес-вирусов в организм иммунологически полноценного (иммунокомпетентного) человека, как правило, не имеет какого-либо патологического значения, так как это – нормальное эпидемиологическое явление, которое обогащает репертуар его противогерпетического иммунитета.

Однако у всех людей, которые страдают рецидивирующими герпес-вирусными заболеваниями (герпес кожи и слизистых оболочек, ГГ, нейроинфекции и т.д.), имеется какой-либо изолированный или сочетанный дефект компонентов специфического противогерпетического иммунитета – специфический иммунодефицит.

Лишь пять лет назад было доказано, что в основе специфического противогерпетического иммунодефицита лежит уникальная способность активных и реплицирующихся герпес-вирусов (в особенности ВПГ) вырабатывать белки, блокирующие рецепторы I и II классов системы HLA, что приводит к разрушению каскада передачи сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа, включая подсистемы антителогенеза, g-интерферона и гаплотипоспецифических цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD8+. Предполагается, что некоторые люди (и линии в семьях) оказываются предрасположенными к формированию рецидивирующих герпес-вирусных заболеваний в связи с генетически наследуемыми ими особенностями (аномалиями), вероятно, эпитопов клеточных рецепторов.

Очень важно учитывать, что иммунные дефекты лабораторно выявляются только под антигенной нагрузкой – во время болезни. Поэтому исследовать функцию противогерпетического иммунитета с целью выявления специфического противогерпетического иммунодефицита надо в динамике болезни, не ограничиваясь однократным определением отдельных показателей иммунного статуса в какой-либо одной стадии болезни.


Табл. 2.^ Разнообразие этиологии и клинических диагнозов при герпес-вирусных инфекция

Наибольшую угрозу для здоровья представляют герпетические нейроинфекции (летальность достигает 20%, а частота инвалидизации – 50%), офтальмогерпес (почти у половины больных приводит к развитию катаракты или глаукомы) и генитальный герпес. Реальное число больных этими формами острых герпесвирусных инфекций в России неизвестно; полагают, что в стране ежегодно не менее 3000 человек переносят герпетические нейроинфекции, 250000–300000 – офтальмогерпес, около 8000000 – генитальный герпес и 10000000– 12000000 – герпес губ и кожи. Однако на всей территории России в 1996 году по официальным данным Минздрава РФ было зарегистрировано всего 15799 случаев острого и рецидивирующего генитального герпеса, т.е. в 500 раз меньше минимальной рассчетной цифры. Герпес – причина летальных исходов в шестнадцати из ста смертей, обусловленных инфекциями. Герпес занимает в списках Харона второе место после гриппа, не считая СПИДа.


^ Наиболее часто используемые “топические” диагнозы острых и рецидивирующих герпес-вирусных инфекций

Табл. 3

Локализация инфекции
^ “Топический” диагноз
Лор-органы и пищевод

Стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит

Органы зрения

Кератит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит

Урогенитальные органы

Уретрит, цистит, цервицистит, вагинит

Нервная система

Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулит, миелит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов

Внутренние органы

Трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит

^ Клинические проявления ВПГ-инфекций: поражения кожи и слизистых оболочек

Герпес простой (пузырьковый лишай) кожных покровов и слизистых оболочек – наиболее часто встречающееся в популяции заболевание. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, однако так называемый первичный герпес чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста через 2–4 нед после контакта с вирусом и характеризуется выраженной симптоматикой. Клинические проявления рецидива, как правило, менее выражены.

Особенности местной клинической симптоматики в определенной степени зависят от локализации герпетических высыпаний. Так, при герпесе рук высыпания обычно представлены плотными, единичными, болезненными пузырьками на ладонной поверхности или боковых дистальных поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Такая локализация высыпаний нередко встречается у медицинских работников, работающих с больными герпесом.

При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis); несколько реже поражаются кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация.

За 1–2 дня до появления эритемы и пузырьков обычно отмечаются субъективные ощущения в виде болей, жжения, зуда, покалывания, чувства дискомфорта на тех же дерматомах.

В первые дни болезни, особенно при первичном поражении, местным проявлениям предшествуют признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли. Иногда они появляются одновременно с пузырьками.

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется появлением отечной эритемы различной степени интенсивности. На фоне этой эритемы быстро появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) диаметром от 1 до 3–4 мм с напряженной покрышкой и серозным прозрачным содержимым. Количество таких везикул значительно варьирует – от единичных элементов до нескольких десятков. Изредка сливаясь, они образуют плоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Через 3–5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются медово-желтые рыхлые корочки, после отпадения которых происходит эпителизация. При обычном течении герпеса процесс продолжается 1,5–2 нед, однако изредка удлиняется до месяца.

Одним из составляющих симптомокомплекса герпетического поражения кожи и слизистых оболочек является вовлечение в процесс регионарной лимфатической системы. Уже с первых дней болезни отмечается увеличение размеров лимфатических узлов, они становятся тестовато-упругой консистенции и весьма болезненны.

Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой–от 1–2 раза в год до нескольких в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, холодные или для некоторых людей определенные сезоны года, переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса.

Высыпания пузырьков при простом герпесе могут появиться на слизистых оболочках рта, глотки, верхнем небе, деснах, миндалинах, конъюнктиве, половых органах. Характерным элементом поражения слизистой оболочки полости рта является афта, возникающая на фоне катарального воспаления слизистой.

Проявления острого герпетического (острого афтозного) стоматита и гингивостоматита типичны для поражения слизистых оболочек. Заболевание, как правило, чаще всего является клинической манифестацией первичного инфицирования ВПГ, встречается чаще у детей, но и нередко наблюдается у взрослых. Герпетический гингивостоматит может развиваться в период прорезывания зубов у детей или после хирургических манипуляций в полости рта и удаления зубов у взрослых.

Заболевание протекает по типу острого инфекционного процесса с повышением температуры тела и выраженными нарушениями общего состояния. В течение заболевания выделяют 4 периода: продромальный, катаральный, период высыпаний и период регресса. По тяжести процесса различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

У части людей на фоне специфического или системного иммунодефицита заболевание принимает рецидивирующий, а изредка хронический характер. На фоне иммунодефицита герпес-вирусная инфекция чаще всего проявляется перманентным присутствием трудно поддающихся лечению эрозивно-язвенных очагов поражения.

Среди клинических форм поражения кожи и слизистых оболочек ВПГ выделяют следующие, в том числе и нетипичные: диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, некротическую, зостериформную, эрозивно-язвенную, отечную, абортивную. Раньше традиционно считалось, что поражение выше пояса вызвано HSV1, а ниже пояса - HSV2. Но с наступлением сексуальной революции 70-х годов произошла инверсия, и все смешалось. Сегодня приблизительно каждый третий случай герпеса гениталий обусловлен первым типом, и, напротив, «лихорадка на губах» - вторым.

^ ВПГ-заболевания органов зрения.

Офтальмогерпес – весьма специфическое заболевание, при котором необходимо наблюдение и лечение у офтальмолога.

На протяжении многих лет все исследователи сходятся во мнении, что ВПГ является наиболее частой причиной патологии роговицы в мире.

Клинический полиморфизм ВПГ-инфекции глаз создает дополнительные трудности даже для офтальмолога, в особенности при подтверждении ВПГ-этиологии острого или хронического процесса, поэтому правильный выбор метода лабораторного подтверждения этиотропного диагноза, по меньшей мере наполовину определяет успех лечения и прогноз течения заболевания.


Герпетический кератит эпителиальный – наиболее частая и обычно начальная клиническая форма офтальмогерпеса. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы – образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного или некротического.

В пожилом возрасте кератит нередко протекает бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна.

Герпетический кератит у детей, напротив, сопровождается болью, выраженным покраснением глаз и светобоязнью. При покраснении глаз у детей с выраженной болью и светобоязнью без явлений бактериального конъюнктивита следует предполагать герпес-вирусную этиологию инфекции, если не выявлено других причин.

Герпетический кератит характеризуется тяжелым, длительным течением и склонностью к рецидивам (в 25 % случаев при первой атаке глаз и до 75% – при повторных).

^ Генитальный герпес.

Герпес-вирусная инфекция, локализованная на наружных и внутренних половых органах, – генитальный герпес (ГГ) – является одной из наиболее социально-значимых проблем в клинической вирусологии. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) по поводу ГГ составляет не более 15 % от реальной частоты заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирующими формами ГГ, может составлять более 20 млн человек.

Установлено, что ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожные покровы при прямом контакте.

ГГ обычно вызывается ВПГ-2. Установлено, что 20 – 50 % взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к ВПГ-2, хотя при этом многие из них ни разу не переносили клинически выраженные эпизоды заболевания.

Однако, как отмечено в специальных исследованиях, в последние годы увеличилась частота случаев ГГ, вызываемого ВПГ-1, что во многом отражает возросшую популярность орогенитального секса в различных группах населения.

Исследования, проведенные в различных странах, показали, что уровень серопозитивности к ВПГ-2 и частота клинически активных случаев заболевания ассоциированы с рядом факторов:

полом (женщины болеют ГГ чаще, чем мужчины);

числом половых партнеров в течение жизни (наиболее высокая частота развития ГГ отмечена у проституток);

социально-бытовым уровнем жизни;

возрастом (пик заболеваемости приходится на сорокалетних).

Четыре типа проявлений ГГ

По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на 4 типа:

первый клинический эпизод первичного ГГ;

первый клинический эпизод при существующем ГГ;

рецидивирующий ГГ (РГГ);

атипичный ГГ;

бессимптомный ГГ.

Первый клинический эпизод первичного ГГ является истинным проявлением первичной герпетической инфекции: пациент ранее никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, а в его крови отсутствуют антитела к ВПГ. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями.

Заболевание развивается после интимного контакта с инфицированным лицом.

Инкубационный период, длящийся в среднем 1 нед, заканчивается появлением сгруппированных болезненных пузырьков, как правило, расположенных в области наружных и внутренних половых органов. Новые высыпания могут появляться до 10-го дня от начала заболевания. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными местными симптомами. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.

Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10 – 12 дней. В типичных случаях весь процесс эволюции герпетической сыпи занимает от 15 до 20 дней, после чего наступает эпителизация.

Общие симптомы интоксикации при первичном ГГ (головная боль, повышенная температура тела, общее недомогание, миалгии) чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин.

У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70-90% женщин диагностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, с эрозиями и гнойным экссудатом.

Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.

Патологические проявления при первичном ГГ могут отличаться от классической картины и быть атипичными, что объясняется индивидуальными различиями иммунитета у разных больных, влиянием экзогенных факторов или наличием других болезней гениталий. Герпетические поражения экстрагенитальных зон как результат самозаражения чаще всего наблюдаются у женщин, преимущественно на пальцах рук.

Следует иметь в виду, что объем и разнообразие проявлений интоксикации, клиническая картина и местные изменения гениталий зависят от иммуносупрессивной терапии и в целом от степени иммунной компроментированности больного.

У большинства женщин и мужчин при первичном ГГ возникают дизурические расстройства. Часто наблюдаются выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит (аденопатия).

Неврологические осложнения первичного ГГ отмечаются у 13 – 35 % больных, причем жалобы на ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головную боль возникают обычно на 3 – 12-й день от появления герпетической сыпи.

Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2 – 3 нед, в то время как обычная продолжительность рецидивов – обычно меньше (5 – 7 дней). При этом часто наблюдается один очаг поражения или мелкая сыпь на наружных половых органах. Первичный эпизод первичного ГГ у женщин, как правило, протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.

К первому клиническому эпизоду при существующей герпетической инфекции относят те случаи заболевания, при которых первые симптомы проявляются на фоне серопозитивности к ВПГ-инфекции. Симптоматика при этом, как правило, менее интенсивна, чем при первом типе ГГ, но более выражена, чем при рецидивирующей форме болезни.

Провести дифференциальную диагностику между названными тремя типами ГГ по клиническим симптомам невозможно. При необходимости уточнения типа ГГ требуется лабораторная диагностика.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ). Реактивация герпес-вирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются, по-видимому, в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Причины такого различия не вполне ясны, причем интересен тот факт, что оральные инфекции, вызванные ВПГ-2, рецидивируют гораздо реже, чем вызванные ВПГ-1.

Проявления РГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами.

У некоторых больных рецидивы ГГ возникают под воздействием провоцирующих факторов, в особенности таких, как стрессы, переутомление, гормональный цикл.

В большинстве случаев формирования РГГ по сравнению с эпизодом первичного ГГ клинические симптомы рецидивов менее тяжелые и продолжительные.

Важно иметь в виду, что при РГГ выделение вируса продолжается не менее 4 дней.

Весьма своеобразна клиническая картина ГГ при локализации поражений в уретре. После инкубационного периода в 1 – 2 дня (иногда до 5 дней) из уретры появляются скудные слизистые выделения, чаще в виде “утренней капли”, сопровождающиеся легким местным покалыванием или жжением. Через 1 – 2 нед признаки уретрита исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Нередко к герпетическому уретриту присоединяется вторичная бактериальная инфекция. В таких случаях отделяемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания затягивается до 3 нед и более.

При герпетическом уретрите высыпания локализуются, как правило, в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. Реже наблюдаются группы мелких пузырьков на фоне очаговой гиперемии. Иногда герпетические пузырьки одновременно высыпают вокруг наружного отверстия уретры или на половом члене.

Частота рецидивов у мужчин и женщин с РГГ одинакова, однако их проявления различны. У мужчин рецидивы, по-видимому, длятся дольше и характеризуются наличием, как правило, большего числа очагов поражения, чем у женщин, в то время как у женщин клиническая симптоматика, очевидно, более острая, чем у мужчин. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, осознают, что рецидивы ГГ спровоцированы сексуальной активностью.

Диагноз “Атипичный ГГ” правомочен для тех нередко встречающихся случаев ( ~ 20% от всех случаев РГГ), при которых специфические проявления ВПГ-инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего – кандидозом). В этих ситуациях предпочтительно сначала вылечить больного от сопутствующего заболевания и только потом проводить лабораторное уточнение первоначальной этиологии острого или рецидивирующего процесса.
Бессимптомный ГГ (~ 60% от всех случаев РГГ) характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Несмотря на то, что количество вирусных частиц при этом типе заболевания значительно меньше, чем при клинически выраженных типах, эта форма болезни имеет особо важное эпидемиологическое значение в связи с тем, что именно больные с бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования для своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным ГГ). Лабораторное обследование современными методами – обязательное требование при бессимптомном РГГ. ^ Генитальный герпес и беременность
   За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к распространению генитального герпеса. Первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, и у 20–30% больных герпесом в течение первых 2–3 лет развивается рецидив заболевания, поэтому установить истинное число заболевших не предоставляется возможным. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальными изменениями отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.
   Имеются данные, что к 5-летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам – почти 90% детей и подростков. Таким образом инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения планеты. По сравнению с 80-ми годами к концу тысячелетия число зарегистрированных больных герпесом возросло в США на 13–40%, странах Европы – на 7–16%, наиболее высокий процент отмечается в Африке и составляет 30–40%. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (на 168% за последнее десятилетие).
      Соотношение вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2 при генитальном герпесе обнаруживают не только географическую, возрастную, но и социально-экономическую вариабельность: ВПГ-1 чаще определяется у женщин, страдающих рецидивируюшим генитальным герпесом (РГГ) в возрастной группе 16–20 лет (55%), у пациентов, относящихся к низшим социальным слоям населения, ВПГ-1 при РГГ регистрируется в 10% случаев, у пациентов средних социальных слоев – в 50% случаев.
   Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, и самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет, однако имеется и второй пик, приходящийся на возраст 35–40 лет. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь.
   Проведенные сероэпидемиологические исследования показали также огромную разницу между распространением серопозитивности ВПГ и клиническими проявлениями заболевания. Для развитых стран Европы и США наиболее характерна типичная форма РГГ, в то время как для развивающихся стран с низким социально-экономическим развитием – атипичное или бессимптомное течение инфекции. Так, антитела к ВПГ-2 у белого населения обнаруживаются гораздо реже в сравнении с негроидной расой, поэтому у последних заболевание протекает чаще атипично. В связи с этим они не обращаются в специализированные учреждения и таким образом являются источниками распространения инфекции.
   Согласно данным исследователей только ^ 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, 60% – нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% – бессимптомный герпес. Одним из недавно открытых аспектов является бессимптомное вирусовыделение у мужчин и женщин. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру бессимптомное выделение вируса у женщин является важным источником неонатальной инфекции и 50% всей инфекции новорожденных.

   Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, приобретенного или физиологического, как это происходит у новорожденных. Именно это обстоятельство определяет особый интерес во время беременности.

  Генитальный герпес во время беременности:

представляет собой риск для плода и в меньшей степени для матери;

первичный эпизод может привести к самопроизвольному выкидышу, неонатальной инфекции или диссеминиации инфекции у матери;

неонатальный герпес чаще связан с первичной герпетической инфекцией у матери во время беременности.

  Важным обстоятельством является серологическое обследование партнера, определяющего риск передачи ВПГ беременной женщине.

   Риск неонатального герпеса очень высок и составляет в США, Японии и Англии 1:2000, 1:1500 и 1:65 000 соответственно. Несмотря на то что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему.

   Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент клинические проявления герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы или нет, а также при бессимптомном выделении вируса.

   Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медицинского персонала при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария. Тяжелое течение заболевания обусловливает необходимость разработки методов наблюдения и ведения беременных с риском вертикальной передачи генитального герпеса и методов их родоразрешения.

^ Факторы высокого риска

Факторы низкого риска

1. Истинный первичный
эпизод генитального герпеса
2. Использование кожных
электродов или забор крови
плода у женщины с
генитальным герпесом
3. Серонегативные женщины,
имеющие партнеров с
генитальным герпесом

1. РГГ до беременности
2. Высокий титр IgG
к ВПГ-2 до беременности

 

^ Потенциальный партнер

Риск передачи ВПГ-2 (от носителя в течение года)

ВПГ-1 (+) и ВПГ-2 (-)

9,1%

ВПГ-1 (-) и ВПГ-2 (-)

31,8%

Тактика