Реферат: Характерная особенность состоит не только в крайне тяжелых последствиях для здоровья пин, но, прежде всего, заключается в социальной дезадаптации наркозависимых

Чучкова Г.С.


О ВЗАИМОСВЯЗИ ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ПРОБЛЕМОЙ НАРКОМАНИИ

В АЛТАЙСКОМ КРАЕ


Как известно, наркомания является социально обусловленным заболеванием, в силу чего её характерная особенность состоит не только в крайне тяжелых последствиях для здоровья ПИН, но, прежде всего, заключается в социальной дезадаптации наркозависимых. Наркотическая зависимость приводит к формированию и доминированию в структуре личности аддикта так называемой «патологической субличности», характеризующейся специфической системой мотивов и ценностей, связанных исключительно с практикой употребления наркотика. Отношения человека с другими людьми, его взаимодействие с жизненной средой при этом становятся односторонними, подчиненными логике заболевания мотивам. Закономерное сужение сферы жизненных интересов и нередко противоречащее общепринятым морально-нравственным нормам поведение становится причиной маргинализации и стигматизации зависимой личности. В буквальном смысле слова «отторжение» наркомана его социальным окружением, ослабление его социальных связей и утрата прежнего социального статуса усугубляет течение заболевания. В итоге у наркозависимой личности не остается другого варианта, кроме погружения в единственно признающую его среду – сообщество других наркопотребителей. Прекратить употребление наркотика, находясь в подобной ситуации практически невозможно в силу индуцирующего влияния зависимых друг на друга. Таким образом, проблема наркомании в социальном аспекте её рассмотрения принимает вид замкнутого круга. Очевидно, что работа по реабилитации наркозависимых лиц необходимым образом должна включать в себя не только медикаментозное лечение, но и стратегии, направленные на «извлечение» аддикта из способствующей употреблению наркотика среды и включение его в новую систему социальных связей. Кроме того, большое значение имеет согласованность действий различных служб1, деятельность которых направлена на борьбу с конкретными негативными проявлениями наркомании, представляющей собой комплексное, детерминированное многими факторами явление. Излишне говорить о том, что само по себе медикаментозное лечение без организации условий для дальнейшей социальной адаптации аддикта не имеет смысла, а вызванное насильственными мерами прекращение употребления наркотика, например, в случае тюремного заключения, носит временный характер. Отсутствие взаимосвязи между различными по своим функциям организациями, их автономность, фактически нивелирует полезный эффект, достигаемый каждой из них в отдельности.

Комплексное исследование «Знание для противодействия ВИЧ/СПИДу в Российской Федерации», проведенное совместно Имперским колледжем Лондона и кафедрой ПКиПТ СФ АлтГУ в 2003 – 2005 году, позволило составить достаточно полное представление о специфике взаимодействия различных общественных структур, включенных с борьбу с распространением наркомании и оказывающих различные виды помощи наркозависимым лицам. В данной статье будут представлены результаты структурированного интервью, в котором участвовали медицинские работники, представляющие различные врачебные организации и подразделения. Отметим, что мнение данной группы специалистов о характере взаимодействия учреждений, занимающихся в той или иной форме борьбой с наркоманией, особенно важно, поскольку вплоть до настоящего времени лечение наркотической зависимости ошибочно рассматривается широкой общественностью в качестве исключительно медицинской проблемы. Предполагалось, что, будучи в наибольшей степени «погруженными» в разрешение указанной проблемы, ежедневно сталкиваясь с непосредственными проявлениями описываемого заболевания, специалисты в области наркологии полнее осознают как ограничения применяемых в медицине методов, так и условия, необходимые для закрепления достигнутого медикаментозными средствами положительного лечебного эффекта (ремиссии).

Всего в опросе участвовало 20 специалистов, из которых 2 человека возглавляли государственные структуры здравоохранения, 1 представлял общественную некоммерческую организацию, 2 являлись работниками ГУИН, 1 респондент являлся преподавателем медицинского вуза, 15 опрошенных были штатными сотрудниками государственных медицинских учреждений – Алтайского краевого наркологического диспансера, Алтайского краевого центра токсикологии и интоксикации и 3-ей горбольницы2.

В статье приводится анализ ответов респондентов на следующие вопросы интервью:

«Назовите и охарактеризуйте службы, занимающиеся нарколечением в г. Барнауле»

«Существует ли взаимосвязь между этими службами, какой характер она носит?»

«Имеется ли система направлений между Вашей организацией и этими службами?»

«Что бы вы хотели улучшить в плане совместной работы с другими организациями?».

Прежде всего, необходимо отметить, что высшими органами исправительной власти, решающими проблемы, связанные с распространением наркомании в Алтайском крае являются две краевые межведомственные комиссии – по противодействию незаконного оборота наркотиков и по противодействию распространению ВИЧ-инфекции. Взаимосвязь и право равного участия различных государственных и общественных структур в решении данных проблем, таким образом, утверждается изначально самим фактом необходимости объединения их усилий для достижения намеченных целей (комиссии объединяют 27 различных организаций и административных подразделений3). Однако, по аналогии с человеческим коллективом, взаимосвязи данных организаций не образуют симметричной структуры связей, а объединяются в группы, в которых имеются «звезды» и «отверженные»4.

Первичный обзор собранного материала позволил отметить две характерные особенности, присущие системе организаций, так или иначе занимающихся наркологической проблематикой. Первая особенность заключается в размежевании деятельности государственных и общественных организаций, при этом последние обладают незначительным влиянием на исход решений, принимаемых соответствующими комиссиями на уровне Администрации края. Между тем все государственные структуры (система здравоохранения, образования, социальной защиты, правоохранительные органы) тесно связаны между собой. Во-первых, это объясняется тем, что борьба с наркоманией и алкоголизмом традиционно рассматривалась как задача государства, создавшего жесткую, репрессивную систему «выправления» подобных социально нежелательных отклонений, контролировавшую поведение гражданина во всех сферах его жизни и в известной степени сохранившуюся до настоящего времени. Далее, нельзя отрицать, что проблема наркомании – это проблема всего общества, и причины данного заболевания также относятся к ведомству различных служб, вынужденных поэтому согласовывать свою деятельность. Наконец, зависимое положение общественных организаций обусловлено особенностями национального менталитета («пусть всё решают власти, а не мы») и отсутствием традиций, практики создания организаций такой направленности, из-за чего сотрудники общественных служб рассматриваются служащими государственных организаций как непрофессионалы, необразованные энтузиасты, агенты, проводящие политику Запада и т.п. Признание деятельности сотрудника общественной организации врачом государственного медицинского учреждения возможен лишь на основе личной приязни («конкретно говорить, что мы работаем с другими какими-то общественными организациями – это только в основном рекомендательный характер. Если это та общественная организация, которая, например, ну, лично доверяешь, потому что ты знаешь тех людей, уважаешь их, которые там работают5»).

Вторая особенность, выявленная в ходе анализа интервью, показала, что так называемая медико - центристская парадигма понимания наркологической проблематики до сих пор является доминирующей в обществе и, в частности, в медицинском сообществе6. В качестве её основных черт можно назвать: 1) рассмотрение проблемы наркотической зависимости как преимущественно медицинской, акцент на восстановлении физического здоровья («больной как организм»); 2)ориентацию наркологов на полное устранение зависимого поведения (данная особенность названа В.Д. Менделевичем «парадоксальностью принципа цели» - «все или ничего»[1]) при - парадокс (!) – уверенности в неизлечимости данного заболевания («Р: Наркотик – это навсегда, практически. - И: То есть, то, что говорят вылечить, это не существует, да? -Р: Ну как сказать, для общего, то есть Вам этого нельзя писать…- И: Хм-хм, я поняла. - Р: Ну я думаю, что да»); 3) пассивность специалистов наркологических служб в отношении формирования мотивации к лечению у наркозависимых, обвинение последних в «корыстных» мотивах обращения и требование введения мер ужесточения медицинского и милицейского контроля над больными (принуждение к посещению нарколога); 4)стремление медицинских учреждений реализовывать немедицинские функции профилактики (в отношении невовлеченных в наркопотребление) и социальной реабилитации, следствием чего выступает требование увеличения количества наркологических учреждений и числа занятых в них специалистов; 5) отрицательное отношение к программам снижения вреда («Р1: … даже путем дачи, бесплатной дачи наркотических препаратов типа метадона, это изоляция их от общества в какой-то степени… Потому что им больше ничего не надо, вот он получил свою дозу – и все. И он будет до вечера лежать на диване, до следующей дозы…И так, пока не помрет. - Р: А чем быстрее он помрет, тем будет для общества лучше»); 6) тенденции к ограничению деятельности общественных организаций в данной сфере, нежелание идти на сотрудничество с ними при официально декларируемой готовности к взаимодействию. Указанные моменты вкупе с неправильной, исключительно медицинской трактовкой проблемы наркомании лежат в основе доминирующего положения медицинских наркологических учреждений в структуре организаций, решающих эту проблему.

В свете отмеченного представляется наиболее целесообразным рассмотреть систему взаимосвязей организаций, вовлеченных в решение проблемы наркозависимости, по блокам, ведущим звеном которых в большинстве случаев будет являться профилирующее медицинское учреждение – Алтайский краевой наркологический диспансер. Данная организация по существу выступает одним из главных исполнителей программы «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Алтайском крае на 2005 – 2008 годы», разработанной в крае, непосредственно решая задачу «совершенствования системы лечения и реабилитации лиц, употребляющих наркотики в немедицинских целях» [2].

Однако начнем свое рассмотрение с главных образований исправительной власти в крае, занимающегося проблемой наркомании – Алтайской краевой межведомственной комиссии по противодействию незаконному обороту наркотиков и Алтайской краевой межведомственной комиссии по противодействию ВИЧ – инфекции, возглавляемых вице – губернатором. Опишем функции Комиссий словами заместителя губернатора по социальным вопросам7: «вот эти комиссии, они по сути своей общественные, то есть решения, которые мы принимаем, они носят рекомендательный характер. Но комиссии имеют право законодательной инициативы. То есть мы имеем право непосредственного выхода на исполнительные и представительные органы власти города <…> Комиссия по наркомании появилась несколько позже, чем комиссия по СПИДу, и это было связанно с тем, что работе по борьбе с наркоманией надо было придать системность. Взаимодействие в работе двух комиссий, о которых я Вам сказал, обеспечивается тем, что, в принципе, их состав включает представителей, ну, либо тех же ведомств, либо схожих, то есть представители, скажем, наркологического диспансера входят, в том числе и в комиссию по борьбе со СПИДом, и в то же время как представители те входят в состав этой комиссии. Мы иногда практикуем совместное заседаний комиссий<…> и та и другая комиссии, они же имеют положения, утвержден состав и они носит название - межведомственной, то есть они полномочны, привлечь к своей работе, к спросу за работу любое ведомство, любое ведомство. И это ведомство обязано, обязано, но если решения комиссии нет, а вот программа, которая принята по представлению комиссии, уже обязана выполнять». Комиссии курируют всю деятельность, осуществляемую различными службами и организациями в крае в русле борьбы с наркоманией и сопутствующими инфекционными заболеваниями, взаимодействуют с соответствующими международными организациями («мы сотрудничаем со специализированными детскими фондами ООН, в частности и ЮНИСЕФ, да.. другими, в соответствии с которыми мы попали в ряд пилотных проектов по здоровьесбережению, прежде всего детей и подростков», «Мы, конечно, сотрудничаем, и в рамках международной программы ООН и с Международной ассоциацией по борьбе с наркоманией, есть у нас такое отделение, но в основном они занимаются тоже просветительной работой»), представляют интересы края на федеральном уровне, формулируют положения программ, регулирующих данную деятельность, задавая тем самым определенную концепцию рассмотрения и преодоления проблемы (идеологическая функция: «Мы взаимодействуем с различными политическими организациями, общественными, религиозными и считаем их деятельность просто неоценимой, потому что вне поля общественного мнения, направленного против наркотиков, и убеждения общества, что это зло и что с ним надо бороться, … вести работу просто бессмысленно»), и решают вопросы финансирования реализуемых проектов («учредили специальный бюджетный фонд в администрации города, в который поступают средства от акцизов на вино водочные изделия, сигареты, при продаже сигарет, а также штрафы которые взимаются с водителя за управление автомобилем в не трезвом состоянии. Вот таким образом мы сумели саккумулировать энное количество средств и так же направить на оснащение этих [наркологических] кабинетов»).

Уровень межведомственных комиссий, таким образом, уровень в большей степени политико – стратегический, задающий критерии и эталоны деятельности организаций, обеспечивающий её согласованный, системный характер и создающий необходимые условия для её осуществления. На этом уровне (в определенном смысле декларативном) все организации, входящие в Комиссии, в равной степени обладают правом голоса. Дифференциация взаимосвязей между ними возникает на этапе практической реализации разработанной Комиссией по борьбе с незаконным оборотом наркотиков программы. Причем, как упоминалось выше, главенствующая роль в этом отводится Алтайскому краевому наркологическому диспансеру. Обратимся к анализу взаимосвязей этой организации с другими структурами, тем или иным путем стремящимися решить проблему наркомании в крае.

^ АКНД – другие медицинские учреждения. Наиболее тесные взаимосвязи закономерно отмечаются между медицинскими учреждениями, о чем свидетельствует отлаженная система направлений. Следует отметить, что АКНД с полным правом можно считать «самодостаточным» учреждением – «наркологическая сеть города Барнаула представлена Алтайским краевым наркологическим диспансером, его поликлиническим отделением, имеется дневной стационар в его структуре, имеются два круглосуточных стационара по оказанию неотложной помощи и так называемый восстановительного лечения, и отделение реабилитации, тоже стационарное…Также имеются наркологические кабинеты в каждом районе города и детско – подростковая служба, которая представлена стационарным отделением и районными кабинетами и дневным стационаром детско – подростковым». На вопрос интервьюера «Есть ли такие службы, с которыми еще как тесного сотрудничества диспансер не имеет, но с которыми бы хотелось лично Вам сотрудничать по работе? Куда бы хотелось отправлять Ваших пациентов?» респондент – сотрудник АКНД заверил, что «диспансер обладает достаточными мощностями и методиками для того, что бы оказать здесь … помощь в полном объеме». Поддерживаемая на государственном уровне монополия на лечение от наркозависимости четко просматривается в следующих высказываниях персонала АКНД и заместителя губернатора по социальным вопросам: «Как бы хотелось, чтобы вся та программа, в которую все включены структуры, отвечала тем, как мы бы её видели. Потому что в каждой структуре имеются свои, значит, требования к проведению профилактической работы»; «уникален наш краевой наркологический центр и система его работы. Кроме этого, мы пришли к выводу о том, что его явно не достаточно в городе, что он должен выполнять не только лечебно-профилактические задачи, но и оказывать содействие населению в просвещении и в профилактике заболеваний»; «Ну, конечно бы, желательно было расширить такую сеть для того, чтобы всё-таки по привлечению наших категорий больных»; «Может быть есть какой-то центр или какая-то организация у нас в городе, с которой нет тесного сотрудничества диспансера, но как бы это сотрудничество хочется наладить и направлять туда клиентов?- «Вот от них бы, если бы они направляли, было бы лучше {смеется}. Не к ним. Дело-то в том, что, в основном, эти организации, которые, они ведут чисто профилактическую работу. А со стороны, допустим, организаций, которые, если бы они могли бы направить, ну, только единственное, что к нам направить. Мы-то направить можем только на реабилитацию, как мы говорим, потому что лечебная практика государственная, она запрещена, для больных наркоманией, а реабилитацию…Ну, конечно бы, желательно было расширить такую сеть для того, чтобы всё-таки по привлечению наших категорий больных». Добавим, что ситуация с распространением наркомании в крае ухудшается, и, при существующей практике лечения и врачебной установке на «излечение», диспансеру требуется постоянное увеличение числа структурных единиц и «койко-мест». Однако в случае необходимости АКНД направляет своих пациентов в терапевтические и неврологические отделения городских больниц, а также сотрудничает с инфекционным отделением 5-й горбольницы, куда направляются ПИН с диагнозом «гепатит», Краевым кожно-венерологическим диспансером и Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом, работающим с ВИЧ – инфицированными наркопотребителями. Хотя направление на диагностику и лечение в другие медицинские учреждения является добровольным, сам факт диспансеризации (согласия на лечение вообще) не оставляет пациенту выбора: «Если же выявлена половая инфекция, вот, допустим, сифилис – часто выявляется, то обязательно говорим пациенту, обязательно направляем экстренное извещение в городской кожвендиспансер. То есть это уже без его согласия. Это идет автоматически».

Делегирование функции диагностики ВИЧ – инфекции другой государственной организации – Центру по диагностике и борьбе со СПИДом, выступает специфическим моментом лечебной практики АКНД. Главный врач АКНД отметил вынужденный характер данного взаимодействия: «Есть лаборатории, есть реактивы, есть все кадры, есть технологии, но я по дог..., по договору работаю с центром, то есть у нас коммерческий договор и я туда - анализы, и они нам счет предъявляют ежемесячно, но денег не хватает». Однако помимо диагностических услуг, сотрудники Центра по борьбе со СПИДом проводят профилактическую работу с направленными к ним пациентами, а также осуществляют на базе АКНД деятельность по первичной профилактике, нацеленную на информирование как молодежи, так и медперсонала.

Вернемся к системе направлений. Согласно ответам опрошенных сотрудников АКНД, результат лечения ПИН, «переданных» в другое лечебное учреждение обязательно отслеживается, и в ряде случаев практикуется совместное «ведение» больного врачами из нескольких структур. В свою очередь, наркозависимым лицам, получающие то или иное лечение в городских стационарах, а также госпитализированным в состоянии передозировки в Алтайский центр токсикологии и интоксикации, обычно рекомендуется посетить нарколога, обратиться в АКНД. В последнем случае результат направления зачастую остается неизвестным. Таким образом, в наибольшей степени процесс лечения ПИН контролируется со стороны АКНД, который всегда запрашивает обратную связь о направленном пациенте («Из наркологического диспансера …обязательно прослеживается эта связь, поступил ли этот пациент по тому назначению, куда его направили для лечения специализированного, в соматические учреждения, больницы вернее», «Про стационарных, стационарных больных мы отслеживаем. То есть если мы направляли в стационар, то мы отзваниваемся, интересуемся подтвердился наш диагноз или нет, госпитализирован больной или нет. Вообще, стараемся проследить чем это закончится, выписан он… а вот с амбулаторными службами это практически невозможно – отследить пациента»). Вне системы данного контроля сотрудники других лечебных учреждений выполняют только узко специальные задачи ( «Это не наркология. Лечением занимается наркологическая служба, мы выводим из острого состояния передозировки, когда состояние несовместимо с жизнью. И выписываем этих больных. <> мы не работаем специально как по наркоманам, мы не учитываем этот диагноз, мы за ним …ведем… если есть отравление, мы ведем как отравление, а чем там отравление – грибами или наркотиками, тут уже для нас разница есть; «Это же не родственник, это больной, мы его передали последнему этапу и всё, а там дальше занимаются, там же целая система служб отслеживает. То есть, там есть милиция, там есть и участковая наркологическая служба по районам, там есть люди, которые этим занимаются. Они у них на учете состоят, чем-то они там делают, чем-то занимаются, поэтому у меня нет такой цели. Я проконсультировал, э-э меня интересует состояние больного вот здесь, в этом помещении, чтоб он у меня не выпрыгнул там с шестого этажа вниз головой, может такое быть, или еще что-нибудь. То есть моя задача – адаптация его к местным условиям лечения. Это очень сложно, но пытаемся»». При этом информируются лишь те службы, с которыми медицинское учреждение данного профиля связано рядом обязательств правового характера (СЭС, милиция). Однако все усилия, прилагаемые стационарной службой АКНД для «ведения» поступившего на лечение ПИН, оказываются в итоге напрасными. По окончании курса лечения в АКНД пациент «передается» наркологической поликлинической службе, функции которой заключаются в контроле над его состоянием и осуществлении профилактики рецидивов. Именно этот этап лечебного цикла воспринимается и расценивается наркологами как своего рода «амнистия» ПИН, уходящих из-под стационарного надзора («при изменении закона о психиатрии, то есть все отдали на откуп больному. Не срабатывает среднее звено, нет правовой базы. Вот эту вот правовую базу, ее надо доделать, добить. Э-э, у нас здесь вот большая дыра. То есть служба есть, больной есть, а не идет»). По мнению опрошенных специалистов из – за того, что система участкового контроля отменена государством и лечение только добровольное, сроки ремиссий как правило невелики, составляют всего несколько месяцев, и далее следует очередное обращение ПИН в структуру АКНД. Подобная ситуация, по мнению В.Д. Менделевича, говорит о принципиально неправильном подходе к лечению, требующем полного отказа от наркотика со стороны больного, что обычно невозможно. В результате попытки «вылечить до конца» «система работает только на себя <…>Стационары и реабилитационные центры работают по принципу «вращающихся дверей» [1]. Однако концепция лечения, включающая отказ от глобальных целей излечения и ориентацию на сохранение, продление жизни ПИН и улучшение качества его жизни пока не получила признания в сообществе наркологов. Отталкиваясь от констатации факта краткосрочности ремиссий и практической неизбежности рецидивов многие из участвовавших в опросе психиатров - наркологов выступили за ужесточение контроля над проходящими амбулаторное лечение наркозависимыми, за подключение к решению данной задачи участковых милиционеров и структур социальной защиты («Потому что все, которые стоят на учете, они всё-таки должны контролироваться органами правоохранительными и теми лицами, которые ими занимаются. Всё-таки посещают они этот диспансер или не посещают, нуждаются они в этом или не нуждаются, потому что они живут всё-таки и среди семей, и у них еще и свои семье есть, а ведь там еще и дети есть, которые подрастают. Чтобы этих детей тоже уберечь, милиция здесь должна тоже проявить свою активность»). Система отслеживания динамики «возвратов» пациентов пока не отработана, проведение мониторинга сталкивается с большими трудностями материального и технического характера. По словам главного врача «частично информация о наших бывших пациентах у нас есть. Это те, которые, э, значит, э, после выписки, э, стали членами клуба, э, или постоянно контактируют с врачом - наркологом амбуло..., это нашей поликлиники, э, вот мы имеем, э, базовый компьютерный регистр…мы пытаемся создать, информационную базу, информационную базу о всех наркоманах Алтайского края, но, к сожалению, это очень сложно, так как, так как существует еще шестьдесят сельских районов, э, которые не имеют этого регистра в автоматизированном виде…мы, э, договорились, э, мы договорились с лечащими врачами стационара, э, они в обязательном порядке, э, о каждом выписанном большом дают информацию врачам поликлиники, а те вносят…в амбулаторные карты».

^ АКНД – терапевтические сообщества ПИН. В структуре АКНД и при его поддержке существуют так называемые терапевтические сообщества – общества анонимных наркоманов, группы самопомощи, организованные ПИН. По словам респондентов – наркологов при выписке из диспансера пациенты обязательно информируются о возможности посещения таких групп, по - прежнему тесно сотрудничающих с врачами и психологами. Всего таких организаций на момент проведения опроса по словам респондентов существовало от 5 до 7 («И по вечером, часов с шести вечера и до девяти там проходят заседания ежемесячно, два раза в месяц, проходят заседания вот этих вот клубов»). Несмотря на «прикрепленность» части данных структур к диспансеру, доступ к социально-психологической помощи, оказываемой ими, открыт и для наркопотребителей «с улицы», а не только для тех, кто непосредственно прошел курс медикаментозного лечения. Однако если принимать во внимание бывших пациентов, аудитория ПИН, «охватываемая» данными обществами очень невелика. Отчасти это обусловлено материальным фактором, но большую роль также играет отсутствие возможности полностью соблюсти принцип анонимности («я не думаю, что они являются полностью такими анонимными, как это, например, на Западе, как в Америке. Так что мы их можем видеть в этих клубах, ну, они и не скрывают»). Медицинский персонал положительно относится к этому новому явлению и видит в нем промежуточное звено между стационаром и поликлиникой – то есть, там, где большая часть пациентов вновь теряется: «Вот он выписался, ушел и дальше, если он не появится, очень сложно, допустим, проконтролировать его отношения…. Когда взаимодействие в клубе идет между самими лечащимися, тогда гораздо проще, когда они контролируют его трезвость сами. То есть, тогда они могут при его срыве, допустим, первыми принять меры по тому, чтобы он всё-таки обратился за помощью. В то же время, когда просто медицинский работник, или сами работники приходят, он не всегда пойдет навстречу. То есть, надо из того круга, вот этот круг общения у него формируется, ему гораздо проще и более понятен, чем медицинские работники». В этом случае контроль над дальнейшей судьбой пациента осуществляется через социальных работников, также представляющих определенное структурное подразделение внутри диспансера. Важно отметить, что социальные работники АКНД также вовлечены в реализацию программы по снижению вреда (раздача одноразовых шприцов), курируемую региональной общественной организацией «Сибирская Инициатива».

^ АКНД - правоохранительные органы. Центральным моментом сотрудничества краевой наркологической службы является ежемесячная сверка стоящих на учете наркопотребителей. Кроме этого, специалисты наркодиспансера заняты в судебно-наркологической экспертизе и в медицинском освидетельствовании в ГИБДД, участвуют в рейдах нарядов милиции по точкам сбыта наркотиков и местам сборищ ПИН, а также проводят специальные лекции и семинары для сотрудников УВД. Выявленным милицией наркопотребителям рекомендуется обратиться к наркологу («Э, затем, милиция очень часто является инициатором, э, направления на лечение. Она информирует участковые сети о наличии наркомана или семьи наркоманов, с которыми нужно поработать, пригласить их на лечение, позвать, не принуждая, не принуждая»). Осужденные условно ПИН приходят в диспансер с направлением на лечение (по существу принудительное), заменяющее отбывание тюремного заключения. Опрошенные специалисты АКНД отметили и вариант «привода» подростков, «засветившихся» приемом наркотиков в школе и поставленным на учет в инспекции по делам несовершеннолетних. Следует заметить, что привлечение наркологов к выполнению данных функций носит скорее односторонний характер. Сами сотрудники диспансера отвергают возможность направления своих пациентов «в милицию» и осознают в целом потенциально негативные последствия «общения» с милицией для своих пациентов («Ну, я думаю, что мы не направляем из наркодиспансера в милицию, это наоборот милиция может к нам направить. А так куда мы можем его направить из учреждения? Всё равно врач старается, любит он или не любит это явление, встать на защиту пациента. А не мешать ему. Поэтому я не думаю, что врач вредит и способствует направлению его в такое учреждение, где после этого посещения жизнь его станет хуже и труднее…»). Вместе с тем наркологи указывают на взаимосвязь собственной деятельности и правоохранительных органов на ином уровне – уровне противодействия ввозу наркотиков на территорию края. Несмотря на признание наркомании заболеванием, возникающем под влиянием множества факторов, часть медицинских работников связывает рост числа наркозависимых с доступностью наркотиков, видит решение проблемы в устранении незаконного оборота наркотических веществ, и в этом смысле позитивно оценивает деятельность милиции («обязательно сотрудничать с органами внутренних дел. То есть здесь помощь необходима, потому что без их помощи мы эту проблему не решим, если не будут перекрываться каналы»).

АКНД – ГУИН. Главное управление исполнения наказаний закономерно сталкивается с проблемой наркомании «со стороны» её негативных последствий для общества, занимаясь проблемами лечения и ресоциализации отбывающих наказание за уголовные преступления ПИН. В данной структуре функционирует собственная автономная система медицинских учреждений, поэтому нет необходимости специально направлять заключенных, страдающих наркоманией и сопутствующими инфекционными заболеваниями, за пределы конкретного исправительного учреждения. Тем не менее, связь между наркологическими службами ГУИН и краевым наркологическим диспансером существует и реализуется в следующих формах: повышение квалификации наркологов ГУИН, с которыми проводят обучающие занятия специалисты АКНД («сделали программу взаимодействия с наркологическим диспансером …Согласно ей, значит, они помогают нам по обучению и прочим специалистов наших»); направление наркозависимых, совершивших правонарушения и приговоренных к прохождению курса принудительного лечения, заменяющего отбывание наказания в колонии (сотрудник АКНД: «к сожалению основная масса попадает на прием после того как …ГУИН, когда какие - то варианты либо принудительного лечения…либо за кражу, либо за хранение наркотиков»); информирование сотрудниками ГУИН специальных структур диспансера об освобожденных лицах, до заключения употреблявших наркотики («после того, когда они должны уже освободиться, эта информация передается в наркологический диспансер…И уже наркологический диспансер тогда знает: кто уже должен освободиться, кто должен выйти из мест лишения, чтобы в дальнейшем можно было с ним проводить работу»); информирование заключенных (со стороны и ГУИН, и АКНД), чей срок подходит к концу, о возможности обращения в краевую наркологическую службу (главный врач АКНД8: «Мы стараемся рекламироваться в том числе и в местах заключения…перед выпиской они должны знать о нас, перед освобождением. Э, они должны знать, э, нас, адреса, телефоны или клубы терапевтических сообществ, куда мы стараемся их, ну, приводить. Но не всегда это получается. Мы, во всяком случае, пытаемся это делать»), выдача таких направлений, носящих рекомендательный характер (сотрудник АКНД: «идет, то есть, обмен информацией, они вот когда при освобождении с мест заключения, к нам поступают выписки, мы знаем об этих людях, которые потом выйдут из зоны, мы их потом приглашаем к себе, вот. Проводим определенные беседы, ставим на учет, потом наблюдаем за ними, так вот. Существует система направлений из ГУИН»). В случае обнаружения у заключенного (в том числе бывшего ПИН) ИППП или ВИЧ – инфекции, с целью информирования и инициации лечения его полового партнера о факте заболевания ставятся в известность сотрудники Краевого кожно-венерологического диспансера и Центра по диагностике и борьбе со СПИДом. Воспитательный отдел ГУИН сотрудничает с Краевым комитетом по социальной защите и ГУВД, в ряде случаев помогая освобожденным лицам с получением паспорта (если это «бомж»), жильем и трудоустройством, хотя, естественно, в настоящее время объем такой помощи явно недостаточен.

Таким образом, осужденные ПИН также вовлечены в существующие программы по лечению наркозависимости, однако до окончания срока заключения или назначенного судом срока лечения, - принудительно. После освобождения наркологическая работа с такой категорией лиц не отличается от работы с наркозависимыми, не совершавшими правонарушений (см. о деятельности диспансера выше). Все вышесказанное ещё раз свидетельствует о наличии единой и достаточно слаженно работающей системе государственных учреждений, деятельность которых прямо или косвенно направлена на борьбу с наркоманией.

^ АКНД – общественные организации. В ходе опроса респонденты продемонстрировали знание о двух общественных организациях, также работающих над проблемами наркопотребления в крае – «Женском Альянсе» и «Сибирской Инициативе». Следует заметить, что малое число названных организаций говорит не о низкой информированности отвечавших, а о действительно незначительном числе общественных организаций данной направленности в крае. Как уже отмечалось выше, общественные организации имеют право вести только профилактическую или социально – реабилитационную работу. Однако данные функции в большей мере реализуются на базе АКНД в силу ряда причин – поддержки местных властей, действия «медико - центристской» парадигмы, федерального финансирования, «внутриотраслевой» политики (выше мы уже упоминали о тенденции к расширению структуры АКНД и увеличению предоставляемого им спектра медико-социальных услуг). В силу своей малой представленности в системе учреждений, занимающихся проблемой наркомании в крае, общественные организации вносят небольшой (в количественном плане) вклад в решение данной проблемы, который, однако, качественно отличен от подходов других структур. Можно предположить, что в целом данные организации неглас