Реферат: Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации 14.

На правах рукописи


МАРЦИЯШ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ


НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ


14.00.51 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.06 – кардиология


Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Томск – 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» и «Государственном учреждении научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН»



Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор ^ Гриднева Т.Д.




доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Барбараш Л.С.


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук,

профессор ^ Белобородова Э.И.




доктор медицинских наук,

профессор Васильцев Я.С.




доктор медицинских наук,

профессор ^ Марков В.А.



Ведущая организация:




Российский научный центр

Восстановительной медицины

и курортологии МЗ РФ



Защита состоится «______»________________2005 г. в «_____»час.

на заседании диссертационного совета Д. 208. 100. 01

при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634050, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.


Автореферат разослан «_____»_________________2005 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Г.Г. Решетова


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время, с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость (Оганов Р.Г., 1991; Пепайн К., 1996; Чазов Е.И., 1997; Мазур Н.А, 1998; Беленков Ю.Н., 2003). Социально-экономический кризис, разразившийся в России и сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряженности в обществе, ростом безработицы, сложной ситуацией, сложившейся в работе служб здравоохранения, вывел проблему сердечно-сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности (Аронов Д.М., 2001, 2002).

Многочисленные проблемы, связанные с ишемической болезнью сердца, как отмечает Е.И. Чазов (1993), вероятно, обусловлены тем, что практическая медицина в силу объективных, а иногда и субъективных причин не использует те достижения медицинской науки, которые уже сегодня позволяют более успешно решать вопросы борьбы с ИБС (Метелица В.И., 1997; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 1998).

Известно, что назначение физиотерапевтических факторов патогенетически обосновано при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Князева Т.А., 1996; 1997; Гриднева Т.Д., 1997; Сорокина Е.И., 1997), что эффективно повышает восстановление клинического, функционального и социального статуса больных, реализуемое на II (санаторном) этапе реабилитации (Косов В.А. и соавт., 1997; Замотаев Ю.Н. и соавт., 2001). Однако по-прежнему недостаточное внимание уделяется этапной реабилитации (II-III этапы), не определены сроки проведения профилактических курсов лечения на поликлиническом этапе, внедрение которых будет способствовать предупреждению прогрессирования ИБС, повышению медико-социальной эффективности этапного лечения.

В настоящее время можно говорить о создании нового направления в лечении больных кардиологического профиля с использованием патогенетически направленных физических факторов нового поколения, низкоинтенсивных, обладающих информационным воздействием (Пономаренко Г.Н., 2003). К таковым можно отнести лазерную и магнитолазерную терапию. Данные литературы свидетельствуют об их высокой клинической эффективности при лечении больных стенокардией напряжения (Корочкин И.М. и соавт. 1998).

Однако отсутствуют исследования по использованию указанных факторов при последовательном этапном назначении (II-й и III-й этапы).

Учитывая вышеизложенное, внедрение комплексов этапной реабилитации с использованием базовой медикаментозной терапии, преформированных физических факторов и физических тренировок, у больных ИБС, позволит повысить эффективность восстановительного лечения, избежать ряда осложнений лекарственной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни. Концепция вторичной профилактики должна быть построена с учетом активного внедрения физических факторов на поликлиническом этапе. Изучение указанных аспектов проблемы представляется важным для воздействия на модифицируемые факторы риска развития ИБС, эффективной профилактики обострений заболевания и улучшения его прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий больных с сердечно-сосудистой патологией.

^ Цель исследования: обосновать возможность проведения раннего санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, разработать патогенетически обоснованные программы, позволяющие оптимизировать восстановительное лечение.

^ Задачи исследования:

Выявить точки приложения и охарактеризовать эффекторные ответы влияния неинвазивной лазеротерапии на динамику показателя «качество жизни», клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем у больных, перенесших ИМ на этапах реабилитации.

Оценить состояние адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), изменения психологических особенностей, показателя «качества жизни» у больных, перенесших ИМ до и после проведения раннего (14-16 сутки) II этапа реабилитации по сравнению с больными, поступающими в поздние (21-30 сутки) сроки восстановительного лечения.

Изучить состояние отдельных параметров гомеостаза (вариабельности сердечного ритма, фазности общего адаптационного синдрома, гормонального статуса), динамику клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом на III этапе реабилитации под влиянием инвазивной лазеротерапии и магнитолазерной терапии в сравнении с группами больных, получавшими плацебо процедуры.

Изучить прогностическую значимость показателей "качества жизни" и вариабельности сердечного ритма в оценке эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца на II и III этапах восстановительного лечения.

Провести проспективное наблюдение (3, 6, 12 месяцев) и оценить эффективность последовательной этапной реабилитации (II, III) больных, перенесших ИМ, на основании изучения клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, показателя "качества жизни", вариабельности сердечного ритма.

Изучить возможность стабилизации течения ИБС под влиянием инвазивной и неинвазивной лазеротерапии и определить сроки проведения профилактических курсов лечения.


^ Научная новизна исследования: Впервые в условиях простого плацебо контролируемого исследования проведено изучение клинико-функциональной эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при его последовательном назначении больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации (фазы ре-и постконваленсценции).

Впервые проведена оценка стресс-реализующих (уровни кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов) и стресс-лимитирующих (уровни тестостерона, простациклина и антиокислительной активности плазмы крови) систем у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших низкоинтенсивное лазерное излучение на III этапе реабилитации, при этом выявлено повышение активности стресс – лимитирующих систем.

Впервые проведена всесторонняя оценка показателей качества жизни и уровня тревожности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и получавших комплексное восстановительное лечение на II (санаторном) и III (поликлиническом) этапах реабилитации и показано, что показатель "качество жизни" и уровень тревожности дают независимую дополнительную информацию об эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

Дифференцированный подход к оценке влияния лазеротерапии на вегетативный гомеостаз (показатели вариабельности ритма сердца) позволил выявить категорию больных, имеющих высокую вероятность развития побочных явлений лазеротерапии.

Впервые показано, что терапевтическая эффективность II этапа реабилитации зависит от сроков ее начала, выявлено, что чем раньше начинается санаторный этап после перенесенного инфаркта миокарда, тем выше его эффективность как непосредственная, так и в отдаленные сроки.

Выявлено, что поэтапное восстановительное лечение, с последовательным назначением низкоинтенсивного лазерного излучения, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации повышает качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.


^ Практическая значимость: Введение доступных, безопасных, высокоэффективных методов низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексы двухэтапной реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС позволяет улучшить клиническое течение заболевания и существенно повысить качество жизни этих пациентов.

Для прогнозирования клинической эффективности II и Ш этапов реабилитации возможно использование неинвазивного метода математического анализа сердечного ритма. Выявлено, что динамическая оценка индекса напряжения регуляторных систем, соотношение медленных волн первого порядка к дыхательным волнам дают возможность прогнозировать эффективность проводимого лечения.

Разработана двухэтапная программа профилактического лечения комплексами с включением физических тренировок, магнитолазерной терапии с целью предупреждения прогрессирования ИБС, повышения качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС на поликлиническом этапе реабилитации.


^ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ


Раннее (14-16 сутки) начало санаторного этапа реабилитации является безопасным и эффективным, а также имеет преимущества перед реабилитацией, проводимой в традиционнные сроки (от 21 суток).

Восстановительное лечение с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, проводимое у больных ИБС на этапах реабилитации, нормализует про - и антистрессорный статус организма в сравнении с группой больных ИБС, получавших плацебо-процедуры.

Комплексы реабилитации больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения, включающие дозированные физические нагрузки, инвазивные и неинвазивные методики лазеротерапии, позволяют улучшить клиническое течение заболевания и значительно повысить качество жизни данной категории пациентов.

"Качество жизни" - является самостоятельным, значимым показателем отражающим эффективность восстановительного лечения больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах с использованием физиофармакологических комплексов.



^ Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования имеют практическое применение в отделении восстановительного лечения поликлиники железнодорожной больницы станции Кемерово, Кемеровском кардиологическом центре СО РАМН: кардиологическом санатории "Меркурий", кардиологическом диспансере. Полученные данные используются в лекционном материале на кафедре поликлинической терапии Кемеровской медицинской академии.

^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции областного общества терапевтов (Кемерово,1993); Областной научно-практической конференции молодых ученых (Кемерово, 1993); Всероссийском симпозиуме "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" (Обнинск, 1993); III-й Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва, Видное, 1994); II Съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1995); Объединенной конференции кафедры внутренних болезней РГМУ и терапевтической клиники 13-й клинической больницы г. Москвы (Москва, 1996); Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1999); Областной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней" (Кемерово, 1999); Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Научной конференции "Современные технологии в физиотерапии и курортологии" (Томск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии в ЛПУ МПС России: пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам (Томск, 2004.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 работ.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 51 таблицу. Указатель литературы включает 323 работы, в том числе 220 отечественных и 103 иностранных авторов.


^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включено 432 больных ишемической болезнью сердца (Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-IV функциональных классов (Канадская классификация), постинфарктный кардиосклероз, с нарушениями ритма сердца и проводимости (желудочковые экстрасистолии I-IV А градаций по Lown (B. Lown и M. Wolf, 1971.)), хроническая сердечная недостаточность I- II А стадии, I-III функциональные классы (классификация ХСН ОССН, 2002). Все больные были мужчины в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил 53,246,21.

Из экзогенных, наиболее часто встречающихся факторов риска у всех пациентов выявлены курение, психоэмоциональные перегрузки, малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Из эндогенных факторов отмечены артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС. У значительной части больных выявлено сочетание нескольких факторов риска: курение и артериальная гипертония, малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела, нервно-психические перегрузки в сочетании с курением и АГ. Все больные перенесли инфаркт миокарда.

При оценке уровня тревожности, было выявлено, что больные исходно имели умеренную как реактивную, так и личностную тревожность. Также отмечены невысокие значения суммарного показателя КЖ, ТФН и ФВ. Выявлено максимальное снижение КЖ у больных с болевой ишемией и минимальное - у больных с безболевой непродолжительной ишемией. О низком качестве жизни свидетельствовали данные Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ), особенно по параметрам: сон, энергичность и болевые ощущения.

Интерпретация данных вариабельности ритма сердца позволила выявить состояние неудовлетворительной адаптации, что проявлялось в высоких значениях ИНРС, АМо и низких ДВ и Х.

Изучение клинико-функциональной эффективности неинвазивной магнитолазерной и инвазивной гелий-неоновой лазерной терапии в условиях плацебо контролируемого исследования проводилось на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения. Для исключения влияния фармакотерапии на конечную эффективность реабилитации медикаментозная терапия у всех больных проводилась максимально стандартизовано: больные принимали ингибиторы АПФ (28,0%), -блокаторы (36,1%), антагонисты кальциевых каналов (27,3%) (в качестве моно- или комбинированной терапии), при необходимости нитраты (74,3%), дезагреганты (8,56%), статины (9,4%). Кроме того, назначалась лечебная физкультура, массаж воротниковой области, гипохолестериновая диета. В соответствии с задачами проводимого исследования больные получали различные комплексы физиотерапевтического воздействия, которые назначались на фоне двигательных режимов: I-щадящий, II-щадяще-тренирующий, III- тренирующий. В каждом двигательном режиме предусматривался учет "неконтролируемой" физической нагрузки: самообслуживание, самостоятельная вечерняя прогулка, ходьба по лестнице, культурно-массовые мероприятия. Контрольное обследование больных проводилось через 3, 6 и 12 месяцев от перенесенного ИМ.

На санаторном этапе восстановительного лечения обследовано 84 больных, средний возраст больных составил 51,248,51 лет, все перенесли инфаркт миокарда и были переведены из отделения острой коронарной патологии на долечивание в пригородный санаторий, из них 61 больной поступил в ранние сроки (16,22,4 дня) и 23 пациента в более поздние сроки (28,73,1 дней). До заболевания 71 (84,52%) человек работали, 4 (5,6%) имели инвалидность III группы, вследствие перенесенного ранее ИМ. При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 63 (75%) больных давность ИБС менее 5 лет, а у 21 (25%) - более 5 лет (табл. 1). 21 больной (25%) имели артериальную гипертонию III стадии, риск 4 (очень высокий).

В соответствии с Канадской классификацией все больные разделены на функциональные классы стенокардии, так у 58 (69,04%) больных выявлен II ФК, у 26 (31%) III ФК (табл. 2). Клинические признаки хронической сердечной недостаточности имелись у 18 (21,42%) больных (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Из 84 больных 52 (62%) имели переднюю, 32 (38%) заднюю локализацию инфаркта. Приступы стенокардии возникали до 3 (3,30,5) раз в сутки, сохранялся прием нитроглицерина до 3 (3,050,1) таблеток, по данным Холтеровского мониторирования возникали до 3 (3,030,2) эпизодов ишемии, в том числе безболевые.

В зависимости от проводимой терапии (табл. 3), методом случайного отбора, все больные были разделены на две группы: 42 (50%) больных получали медикаментозную терапию- 1 группа и 42 (50%) больных кроме медикаментозной терапии получали магнитолазерную терапию- 2 группа.

На поликлиническом этапе находились под наблюдением 348 пациентов, из них у 183 больных, в комплексном лечении использовалась магнитолазерная терапия, средний возраст этих больных составил 55,527,74 года, все перенесли инфаркт миокарда. У 111 (60,6%) инфаркт передней, у 72 (39,3%) задней локализации. Наблюдаемые больные отмечали приступы стенокардии (до 3 (3,71,6) раз в сутки), которые купировали приемом нитроглицерина до 3 (3,11,8) таблеток в сутки. Нарушения ритма сердца и проводимости отмечались у 68 (37,15%) больных, регистрировались до 3 (3,30,7) эпизодов ишемии, в том числе безболевых.

Таблица 1

Распределение больных ИБС по срокам заболевания (n)

Длительность

заболевания

^ Санаторный этап n=84

Поликлинический этап n=348

ВСЕГО

менее 1 года

5

31

36

от 1 до 5 лет

58

194

252

более 5 лет

21

123

144

Итого

84

348

432

При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 147 (80%) больных длительность ИБС была менее 5 лет, у 36 (19%) больных более 5 лет (табл.1). В соответствии с классификацией все больные подразделены на функциональные классы стенокардии (табл. 2). Так, у 3 (1,63%) больных выявлен I ФК, у 115 (62,8%) больных выявлен II ФК, у 65 (35,5%) больных выявлен III ФК. У 56 (30,6%) больных имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, снижение ФВ по данным ЭХО КГ.

У 62 (33,8%) больных отмечалась артериальная гипертония. При проведении теста шестиминутной ходьбы выявлена дистанция ходьбы 28563,43м.
^ Таблица 2 Распределение больных ИБС по функциональным классам хронической сердечной недостаточности и функциональным классам стенокардии

Функциональный

класс

Санаторный этап

n=84


Поликлинический этап n=348


^ ВСЕГО

N=432

n

(%)

n

(%)

N

(%)

^ ФК-II ХСН

13


(15,47)

90

(25,86)

103

(23,84)­

^ ФК-III ХСН

5


(5,95)

24

(6,89)

29

­(6,71)

Итого

18


(21,42)

114

(32,75)

132

(30,55)

^ I ФК стенокардии


-

-

10

(2,01)

10

(2,3)

^ II ФК стенокардии

58


(69,04)

181

(52)

239

(55,01)

^ III ФК

стенокардии

26


(31)

142

(40,8)

168

(38,88)

^ IY ФК стенокардии

-


-

15

(4,31)

15

­(3,47)

Итого

84


(100)

348

(100)

432

­(100)



Из 183 больных, перенесших инфаркт миокарда 50 (27,32%) больным проведено аорто-коронарное шунтирование. Двадцать пять (50%) больных в комплексном лечении получали МЛТ - 1 группа и 25 больных получали медикаментозную терапию - 1а группа (контроль) (табл. 3). Из 183 больных коронароангиопластику перенесли 52 (28,41%) больных. У 6 (11,53%) больных проведено стентирование коронарной артерии. Из 52 больных во вторую группу включены 26 (50%), которым, в комплексном лечении была проведена МЛТ. 26 (50%) больных получали медикаментозную терапию - 2а группа (контроль).


Таблица 3

Схема назначения физиофармакологических комплексов с неинвазивной магнитолазерной и инвазивной гелий-неоновой лазерной терапией







Санаторный

этап

Поликлинический этап

Комплекс с МЛТ-терапией

N= 183




Комплекс с ГНЛ-терапией

N= 165

Группы




1

n=42

2

n=42

1

n=25

1а

n=25

2

n=26

2а

n=26

3

n=29

4

n=26

4а

n=26

1

n=38

2

n=69

3

n=33

4

n=25

Характеристика

Б ольных




ИМ

ИМ

ИМ

+

акш

ИМ

+

акш

ИМ

+

чтка

ИМ

+

чтка

ИМ

ИМ

ИМ

ИМ

ИМ

ИМ

ИМ














































Метод

Воздействия




-

МЛТ

МЛТ

-

МЛТ

-

«Плацебо»

МЛТ

МЛТ

-

-

ГНЛ

ГНЛ+

аевит

«Плацебо»

ГНЛ

Режим,

Мощность

Воздействия




-

Имп.

2мВт/

имп

Имп.

2мВт/

имп

-

Имп.

2мВт/

имп

-

-

Имп.

2мВт/

имп

-

-

Пост.

1-5 мВт

Пост.

1-5

мВт

-

Время

Воздействия




-

6

мин

6

мин

-

6

мин

-

6

мин

6

мин

-

-

20

мин

20

мин

20

мин

Количество

Процедур




-

10

10

-

10

-

10

10

-

-

5

5

5

Период.ичность

воздействия




-

Еж.

Еж.

-

Еж.

-

Еж.

Еж.

-

-

Еж.

Еж.

Еж.



Третью группу наблюдения, составили 29 (20%) больных, не леченных оперативно, получавших медикаментозную терапию и «плацебо» - магнитолазер. В 4-ю и 4а группу включены 52 (28,41%) человека, не леченных оперативно, из них, 26 (50%) получавших медикаментозную, и 26 больных магнитолазерную терапию

Гелий-неоновая лазеротерапия была включена в комплексное лечение на поликлиническом этапе у 165 больных ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения I-IV ФК, наблюдавшихся в кардиодиспансере кардиологического центра г. Кемерово (табл. 3).

Результаты исследования позволили выявить, что возраст больных составил в среднем 53,22,4 лет. В соответствии с классификацией, все наблюдаемые больные были разделены на функциональные классы стенокардии (табл. 2). При этом среди обследованных у 7 (4,2%) больных выявлен I ФК, у 66 (40%)- II ФК, у 78 (47,27%) -III ФК, и у 14 (8,5%) - IV ФК.

Признаки перенесенного инфаркта миокарда выявлены у 165 (100%) больных, из них 74 (44,48%) больных перенесли повторный ИМ. У 107 (64,8%) - передняя локализация инфаркта, у 58 (35%) - задняя. У 63 (38,18%) больных зарегистрирована артериальная гипертония III стадии, риск 4 (очень высокий)) У 58 (35%) больных имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, застойные хрипы и рентгенологические признаки застоя в легких, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Клинических признаков правожелудочковой недостаточности выявлено не было. Проведение теста шестиминутной ходьбы выявило дистанцию ходьбы 273±66,75м.

Нарушения ритма сердца и проводимости отмечены у 117 (71%) больных, в том числе желудочковая экстрасистолия I-II градаций по Lown (B. Lown и M. Wolf, 1971.) - у 62 (37,57%), III -V градаций - у 33 (20%), суправентрикулярная экстрасистолия - у 67 (40,6%), желудочковая тахикардия - у 2 (1,2%), наджелудочковая тахикардия - у 3 (1,8%), мерцательная аритмия - у 3 (1,8%), AV блокада 1 степени - у 2 (1,2%), А-V блокада 2 степени - у 2 (1,2%).

^ Методы исследования: Для изучения качества жизни были использованы методики: “Ноттингемский профиль здоровья” (“Hottingham Health Profile”) - в наибольшей степени оценивающий влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациента. Количественный показатель вопроса в каждом из шести разделов представляет собой взвешенную величину; сумма показателей вопросов в каждом разделе равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни, отраженному в данном разделе.

Методика оценки качества жизни (Медико-социологическая анкета), разработанная в лаборатории клинической психологии ВКНЦ АМН СССР (Гладков А.Г. и соавт, 1982), данная методика позволяет судить о снижении качества жизни в целом (суммарный показатель КЖ), о причинах такого снижения и отношении пациента к данным причинам.

Включение в алгоритм исследования методик оценки «качества жизни» обусловлено тем, что ряд исследователей отмечает существенное снижение КЖ больных, которое не всегда удается восстановить в процессе проведения как медикаментозной терапии, так и ряда методов инвазивного воздействия, включая оперативное лечение. Между тем качество жизни является одной из «конечных» точек для оценки эффекта лечения и одним из атрибутов рандомизированного клинического испытания лечебных физических факторов.

С целью оценки личностной и реактивной тревожности применялся опросник Спилбергера (Spilberger C. D.) в модификации Ю.Л. Ханина. Данная методика позволяет исследовать уровень тревожности в данный момент (реактивная или ситуационная тревожность), а также тревожность, как устойчивую характеристику (личностная тревожность). Низким уровнем тревожности считался показатель менее 30, от 31 до 45 - умеренная тревожность и более 46 - высокая тревожность.

Математический анализ ритма сердца проводили с использованием предназначенного для оценки состояния регуляторных систем организма аппаратно-программного комплекса “Хронокард”, созданного на базе института медико-биологических проблем Минздрава России.

Для анализа кардиоинтервалограмм с помощью компьютера подвергали математической обработке 128 последовательных интервалов R-R ЭКГ. Для характеристики так называемого автономного контура управления работой сердца определяли вариационный размах (Х) - степень вариабельности значений кардиоинтервалов. Кроме того, выявляли наиболее часто встречающееся значение R-R интервалов - М0, ее амплитуду - АМ0 - число кардиоинтервалов, соответствующее диапазону М0. Затем рассчитывали вторичные показатели, в частности, индекс напряжения регуляторных систем - ИНРС, отражающий степень централизации управления ритмом сердца. Производили спектральный анализ с расчетом мощности дыхательных волн (ДВ), медленных волн первого (МВ-1) и второго порядка (МВ-2).

Велоэргометрию проводили по методике ступенеобразно непрерывно нарастающих нагрузок. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем, нагрузку последовательно увеличивали на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы вследствие появления клинико-электрокардиографических критериев (пороговая мощность). Субмаксимальная частота пульса достигалась за 10-15 минут. Толерантность больных к физической нагрузке рассчитывали по величине пороговой мощности и объему выполненной работы. Если применять указанную методику проведения велоэргометрической пробы, то пороговая мощность нагрузки 150 кГм/мин (25 Вт) считается очень низкой и, как правило, выявляется при стенокардии напряжения у больных IV функционального класса. Пороговая мощность нагрузки 300 кГм/мин (50Вт) – низкая, 450 – 600 кГм/мин (75-100 Вт) – средняя, 750 кГм/мин (125 Вт) и выше – высокая толерантность к физической нагрузке. Исследование проводили на велоэргометре Kettler (Germany).

Мониторирование ЭКГ проводили в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывали на магнитную ленту с помощью портативного монитора, закрепляемого на поясе больного. Метод документирует наличие или отсутствие ЭКГ-ишемических изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также в момент безболевого эпизода, частоту сердечного ритма, аритмии. Исследование проводили на мониторе Compas (USA).

Ультразвуковое исследование сердца выполняли на аппарате SONOS - 2500 (Hewlett Packard, USA) с датчиком 2,5 МГц. Сердце визуализировали из парастернальной проекции и из верхушечной позиции (2-х и 4-х камерные изображения). Расчитывали конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, общую фракцию выброса.

Определение теста шестиминутной ходьбы широко используется в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Метод заключается в том, что необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-ти минутной ходьбы: нет ХСН 551 м, I ФК ХСН – 426-550 м, II ФК ХСН – 301 – 425 м, III ФК ХСН – 151 – 300 м, IV ФК ХСН - 150 м.

Лабораторные методы: показателями активности стресс-реализующих систем в настоящей работе являлись уровни: кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов в плазме крови.

Активность стресс-лимитирующих систем оценивали по содержанию в плазме крови тестостерона, простациклина и антиокислительной активности плазмы крови.

Содержание диеновых конъюгатов - промежуточных продуктов перекисного окисления липидов, характеризующих уровень процессов ПОЛ - определяли спектрофотометрическим методом с помощью прибора Ultrospec Plas UV/Vis (Pharmacia LKB) при длине волны 232 нм. Расчет содержания ДК проводили на единицу общей концентрации липидов плазмы крови, определение которой производили с помощью набора реактивов фирмы о.п. EXHO (Брно).

Общую антиокислительную активность плазмы крови оценивали в суспензии желточных липопротеидов по степени торможения ТБК (тиобарбитуровая кислота) - активных продуктов свободнорадикального окисления, инициированного ионами двухвалентного железа при добавлении 1 мл плазмы крови обследуемого.

Показатели ПОЛ и АОА исследовали в экспериментальной лаборатории Кемеровского кардиологического центра, заведующая лабораторией, д.м.н. И.Ю. Журавлева.

Определение концентрации в крови стабильных метаболитов ПГI2 - 6-keto ПГF 1 и Тх А2 - Тх В2 - осуществляли радиоиммунным методом с использованием коммерческой тест-системы фирмы “Amersham”- (Англия).

Определение в плазме крови тестостерона. Данный раздел выполнен совместно с лабораторией радиоимунных методов исследований Томского кардиологического центра, заведующий лабораторией, д.м.н., профессор Ю.Б. Лишманов.

Определение в плазме крови кортизола. Данный раздел выполнен совместно с центральной научно-исследовательской лабораторией Кемеровской государственной медицинской академии, заведующий лабораторией, к.м.н. С.Ф. Зинчук.

Для радиоиммунологического определения концентрации кортизола в плазме крови использовали коммерческий набор: Amerlex Cortisol RIA kit (Amersham), для чего использовали антитела, иммобилизованные на поверхности полимерных частиц одинакового размера.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере при помощи программного пакета "BIOSTAT" с использованием стандартных методов статистики. Были использованы методы описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение). Методы множественного сравнения (критерий Ньюмена-Кейлса (чувствительность данного критерия значительно выше, чем критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони)). Анализ качественных признаков (критерий Х2). Регрессионный анализ - позволяет оценить, как одна переменная зависит от другой и каков разброс значений зависимой переменной вокруг прямой, определяющей зависимость. Характеристика тесноты (силы) связи между ними (переменными), выражается одним числом (коэффициентом корреляции).

^ Методы воздействия: Магнитолазерную терапию проводили серийным аппаратом "УЗОР" (табл. 4).
Таблица 4
Схема воздействия на биологически активные точки

сеанс

точки воздействия

сеанс

точки воздействия

1

Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

6

МС-6 и RP-6-симметрично, VC –12

2

МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12

7

Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

3

Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

8

МС-6 и RP-6-симметрично, VC –12

4

МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12

9

Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

5

Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

10

МС-6 и RP-6-симметрично, VC –12


Методика лечения заключалась в следующем: 1 поле: область средней трети грудины. 2 поле: верхушка сердца. 3 поле: левая подлопаточная область. 1 - 2 - 3 процедуры -80 Гц, 4 - 5 - 6 - 7 процедуры -150 Гц, 8 - 9 - 10 процедуры -80 Гц. Время воздействия на 1 поле 1 минута. Воздействие на биологически активные точки (табл. 4) проводили ежедневно по 30 секунд, 80 Гц, напряженность магнитного поля 40 – 50 мТл.

Гелий-неоновую лазеротерапию проводили серийным аппаратом "АЛОК-1" при длине волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощности излучения на конце световода 1 - 5 мВт. Экспозиция облучения 20 минут. Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно в течение 5 дней.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Настоящая работа посвящена возможности повышения эффективности поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС, по сути, вторичной профилактике атеросклероза на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. По мнению Аронова Д.М. и Оганова Р.Г. (2001) кардиологическая реабилитация связана со вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплексный процесс. Экспертами ВОЗ (1993) даны рекомендации по упрощению и удешевлению реабилитационной помощи, больным сердечно-сосудистой патологией за счет использования простого и доступного оборудования и оснащения. Считается, что кардиологическую реабилитацию должны получать все пациенты,