Реферат: Мощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министрества здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г

МIHICTЭРСТВА

АХОВЫ ЗДАРОУЯ

РЭСПУБЛIKI БЕЛАРУСЬ

З А Г А Д






МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


П Р И К А З






30.09.2010 № 1030


г. Минск г. Минск

Об утверждении клинического

протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министрества здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484


На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года и Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить клинический протокол оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению согласно приложению к настоящему приказу.

2. Руководителям государственных организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета обеспечить оказание скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению в соответствии с клиническим протоколом, утвержденным настоящим приказом.

3. Признать утратившим силу абзац двадцать первый пункта 1 и приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра В.А.Ходжаева.


Министр В.И.Жарко


Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

30.09.2010 № 1030


^ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
оказания скорой (неотложной) медицинской помощи

взрослому населению


ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


Настоящий клинический протокол представлен в форме алгоритмов и предназначен для использования при оказании скорой (неотложной) медицинской помощи (далее – СНМП) взрослому населению на всей территории Республики Беларусь.

Скорая (неотложная) медицинская помощь – это форма медицинской помощи, оказываемая пациентам по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляемая на догоспитальном этапе службой скорой (неотложной) медицинской помощи, работающей в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2009 г. № 110 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009 г., № 278, 8/21588).

Настоящий клинический протокол определяет базовый объём своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также при внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство.

Правильное тактическое решение, принимаемое при оказании СНМП на догоспитальном этапе, обеспечивает оказание пациенту оптимального объема медицинской помощи и транспортировку его в организацию здравоохранения в кратчайшие сроки, предупреждая, тем самым, развитие опасных для жизни осложнений.

Транспортировке в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, подлежат:

все пациенты с явными признаками угрожающих жизни состояний

2

и угрозой развития опасных для жизни осложнений;

при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях;

пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям;

лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах;

лица, повторно обратившиеся за скорой (неотложной) медицинской помощью в течение суток.

Пациенты, находящиеся в критических, неотложных состояниях, угрожающих жизни, транспортируются бригадами СНМП непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Транспортировке в травматологические пункты организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подлежат травмированные пациенты с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний или прогнозе их развития, в случаях, не требующих проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях.

СНМП лицам, содержащимся под стражей, оказывается в соответствии с пунктом 16 Инструкции о порядке оказания медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2004 г. № 4 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., № 27, 8/10548).

Передача пациента бригадой СНМП в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, подтверждается подписью дежурного врача (фельдшера, медицинской сестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП (форма № 110/у-09), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.08.2009 № 790 «Об утверждении форм первичной медицинской документации службы скорой (неотложной) медицинской помощи», с указанием даты и времени приема пациента, заверенной штампом приемного отделения соответствующего учреждения здравоохранения.

При отказе пациента от медицинского вмешательства или от транспортировки в необходимое учреждение здравоохранение ему либо

3

сопровождающим его лицам (супругу(е), при его(ее) отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям, опекунам, попечителям), медицинским работником службы СНМП в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства, а также от его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения оформляется записью в карте вызова с указанием возможных последствий и подписывается пациентом либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

В случае, если пациента не удалось убедить в необходимости его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения для лечения в стационарных условиях, врач (фельдшер, выезжающий самостоятельно) СНМП обязан:

при критических, угрожающих жизни состояниях пациента, связанных с тяжелой травмой, обусловленных острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, иных критических состояниях, обусловленных заболеванием, известить руководителя смен оперативного отдела или представителя администрации станции (отделения) СНМП для привлечения им сотрудников органов внутренних дел при осуществлении транспортировки или решения вопроса о необходимости повторного выезда к пациенту;

безотлагательно в рабочее время передать информацию в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства (месту пребывания) пациента о необходимости его активного посещения врачом-терапевтом (при необходимости врачом-специалистом).


ГЛАВА 2

^ ПЕРЕЧЕНЬ АЛГОРИТМОВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ


Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи.

Информировать отдел госпита­лизации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в стационар).

Выполнить углубленный осмотр пациента:

1) оценка основных витальных функций, осмотр «с головы до пят»;

2) сбор анамнестических сведений:

- перенесенные заболевания;

- осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний);

- аллергоанамнез;

- принятые лекарственные средства;

- наблюдение врача.

Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям):

1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД;

2) ЭКГ-мониторирование по показаниям;

3) оксигенотерапия (под контролем SpO2);

4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией;

5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с соответствующим имеющейся патологии положением пациента.

Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»).

Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям).

Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента

Примечание.

Соблюдать следующие принципы.

1. Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения.

2. Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид.

3. Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного.
Алгоритм 1 «Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи»


^ Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»
Клинические признаки:

- цианоз кожных покровов;

- частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин;

- SpО2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом.

Катетеризация периферической (при необходимости центральной) вены. ЭКГ-мониторинг. Оценка АД. Аускультация лёгких.

Алгоритм 77 «Респираторная поддержка»

При возможности установления причины

Лечение аритмий по соответству­ющим алгоритмам

Углублённый анализ ЭКГ в 12 отведениях

Перевод пациента на ИВЛ (ВИВЛ) с 50% О2 и доставка в стационар с постоянным контролем витальных функций (минуя приемное отделение, передача в ОИТАР)
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность» ^ Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация» Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Алгоритм 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой сердечной недостаточностью» Алгоритм 7 «Асистолия» Алгоритм 8 «Электромеханическая диссоциация (нарушение насосной функции при сохранении электрической активности)»
Продолжать респираторную поддержку: ВИВЛ с 50% О2 в режиме нормовентиляции.

Продолжить в/в инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 10-12 капель в минуту.

Продолжить в/в инфузионную терапию допамином (200-400 мг) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость контролируется по АД

Продолжать респираторную под­держку: ИВЛ с 50% О2 в режиме нормовентиляции.

Систолическое АД выше 90 мм рт. ст.?

Седативная терапия в/в: оксибутират натрия 10 мл 20% раствора; или диазепам 2 мл 0,5% раствора; или фентанил 2 мл 0,005% раствора; или морфин 1 мл 1% раствора.

Выраженные нарушения ритма?

Лечение аритмий по соответсвующим алгоритмам

Контроль уровня глюкозы

Гипогликемия?

Глюкоза 40 мл 40% раствора в/в струйно

Доставка в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение

Появилось самостоятельное дыхание?

Появилась самостоятельная пульсация на крупных артериях
А
Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да
лгоритм 9 «Постреанимационная поддержка» Алгоритм 10 «Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS» ^ Алгоритм 11«Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS» Алгоритм 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная)» Алгоритм 13 «Брадиаритмии
(синусовая брадикардия, AV-блокада II степени, полная AV-блокада, синдром слабости синусового узла)» Алгоритм 14 «Пароксизмальная мерцательная аритмия» ^ Алгоритм 15 «Острый коронарный синдром» Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»
Клинические признаки:

- кожные покровы бледно-синюшные, покрыты потом;

- частота дыхания учащена, ортопноэ;

- тахикардия;

- кашель с выделением пенистой мокроты;

- «клокочущее» дыхание.

Нормальное и повышенное АД

Пониженное АД(САД менее 90 мм рт. ст.)

Усадить больного с опущенными ногами.

Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта.

Дать больному нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под язык каждые 7-10 минут.

Ввести 1мл 1% раствора морфина в/в медленно дробно в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от возраста.

Наладить в/в капельное введение 3 мл 1% раствора нитро­глицерина (3 мл 1% раствора глицерила тринитрата, 3 мл 1% раствора изосорбита динитрата) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида очень медленно со скоростью 15-20 капель в минуту по контролем АД, при повышенных цифрах АД – до достижения эффекта;

Ввести раствор фуросемида в/в струйно 40 мг или 80мг при повышенном АД.

Уложить больного, приподняв изголовье.

Обеспечить оксигено-терапию 100% кисло-родом с 70% раст-вором этилового спирта.

Ввести 5 мл 4% раствора допамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/в капельно.

Морфин, нитраты и фуросемид использо-вать при САД 90 мм рт. ст. и более.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания
(в ОИТАР, минуя приемное отделение)

Острая дыхательная недостаточность

Алгоритм 3
«Острая дыхательная недостаточность»

Примечание.

Не применять:

- сердечные гликозиды (за исключением тахиформы мерцательной аритмии);

- глюкокортикоиды.

Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого желудочка.

ЭКГ-мониторинг. Обязательно установить катетер в периферическую и (или) центральную вену (при необходимости).

Оказание неотложной медицинской помощи в зависимости от уровня артериального давления (АД)
Алгоритм 17 «Отек легких» ^ Алгоритм 18 «Тромбоэмболия легочной артерии» Алгоритм 19 «Расслаивающая аневризма аорты» ^ Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен» Алгоритм 21 «Гипертонический криз» Алгоритм 22 «Обморок»
Оценить физикальные симптомы.

При аускультации: диффузные, сухие, свистящие хрипы, реже разнокалиберные, влажные хрипы (характерны у детей).



Симптомы:

- одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры;

- кашель приступообразного характера, иногда с отхождением вязкой мокроты;

- вынужденное положение - «сидячее».

Бронхиальная астма

Средняя степень

Лёгкая степень

Тяжёлая степень

При разговоре, плаче, приёме пи­щи – одышка, пред­почитает сидеть, разговор отдельны­ми фразами, обыч­но возбуждён, ЧД увеличена, участ­вует вспомогатель­ная мускулатура, имеются громкие дистанционные хри­пы, ЧСС – 100-120, SpO2 – 90-95%

Одышка при ходь­бе, может лежать, может быть возбуж­дён, говорит предложениями, ЧД увеличена, участие вспомогательной мускулатуры отсутствует, свистящие хрипы умеренные (при выдохе), ЧСС менее 100, SpO2более 95%



Одышка в покое, вынужденное поло­жение (сидит накло­няясь вперёд), разго­вор словами, обычно возбуждён, ЧД более 30 в 1 мин, участвует вспомогательная мус­кулатура, аускульта­тивно и дистанционно хрипы, ЧСС более 120, SpO2 менее 90%



Ингаляции сальбутамо-ла, фенотерола с ипратропиумом (небулайзером), 2,4% раствор аминофиллина 10 мл в/в, преднизолон 30-60мг в/в, увлажнён-ная кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород) 2-4 л в 1 мин

β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол) ингаляционно

При сохранении сознания ингаляция бе­родуала (небулайзером), увлажнённая кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л в 1 мин);

инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы в/в, 60-150 мг преднизолона в/в, 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в капельно.

При отсутствии сознания и угнетении дыхания: в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл каждые 20 мин до получения бронхолитического эффекта, интубация и перевод на ИВЛ.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания

Амбулаторное лечение

Доставка в стационар (в ОИТАР,
минуя приемное отделение)

Астматический статус

Нарушение сознания, тахи- или брадипное, пародоксаль­ное дыхание, «немое лег-кое», ЧСС менее 60, SpO2 менее 88%

Алгоритм 77 «Респира­торная поддержка»
Алгоритм 23 «Приступ бронхиальной астмы»
Пневмония

Определить степень тяжести (достаточно 2 признаков)

Доставка в стационар
(в ОИТАР, минуя приемное отделение)

- t до 380С;

- ЧДД до 25 в 1 мин;

- ЧСС до 90 в 1 мин;

- АД норма;

- нет нарушения сознания;

- интоксикация не выражена.

- t более 390С;

- ЧДД более 30 в 1 мин;

- ЧСС более 125 в 1 мин;

- САД менее100 мм рт. ст.;

- ДАД <менее60 мм рт. ст.;

- нарушения сознания;

- выраженная интоксикация.

Доставка в в стационар по профилю основного заболевания,

при отказе – передать актив в территориальную поликлинику

Наличие хотя бы одного симптома

Симптомы:

- появившийся или усилившийся кашель;

- одышка;

- боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

- наличие мокроты (слизисто–гнойной или гнойной);

- лихорадка более 380С.

Менее
3 симптомов

3 симптома и более

Пневмония маловероятна

Оценить физикальные симптомы

Нет ни одного симптома

- влажные хрипы при аускультации легких;

- признаки уплотнения легочной ткани;

- бронхиальное дыхание;

- укорочение перкуторного звука;

- ослабление дыхания на ограниченном участке.

Легкая степень

Тяжелая степень

Оценка факторов неблагоприятного прогноза:

- возраст старше 60 лет;

- сопутствующие заболевания;

- неэффективное амбулаторное лечение более 3 дней.

Медицинская помощь:

- инфузионная терапия – 400 мл

0,9 % раствора натрия хлорида в/в (быстро), затем 400 мл декстран/натрия хлорид в/в (быстро);

- вазопрессорные амины до достижения САД 90-100 мм рт. ст. – 5 мл 4 % раствора дофамина в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида (4-10 капель в 1 мин);

- лечение сопутствующих забо­леваний (по показаниям);

- постоянный контроль функ­ции дыхания и гемодинамики;

- транспортировка в стационар бригадой СМП, оснащенной аппаратом ИВЛ;

- цефтриаксон 1,0 в/в или в/м (при отсутствии противопока­заний и стабильной гемоди­намике).
А
- t до 380С - 390С;

- ЧДД до 25-30 в 1 мин;

- ЧСС до 90-125 в 1 мин;

- снижение САД до 100 мм рт. ст.;

- нет нарушения сознания;

- умеренно выражена интоксикация.

Доставка
в стационар по профилю основного заболевания

Нет

Есть

Средняя степень

Медицинская помощь:

- оксигенотерапия (4-6 литров в мин);

- жаропонижающие и обезболи­вающие препараты (по показаниям);

- бронходилятаторы (по показа­ниям);

- при сохраняющейся тенденции к снижению АД – декстран/натрия хлорида 400,0 в/в капельно;

- лечение сопутствующих заболева­ний (по показаниям);

- цефтриаксон 1,0 в/в или в/м

(при отсутствии противопо­казаний и стабильной гемодинамике).
лгоритм 24 «Пневмония»
Молниеносные стенозы, обусловленные крупны­ми инородными телами


Острые стенозы



Поперхивание и кашель (при приёме пищи, во время игры), посинение, остановка дыхания, периодический кашель при перемени положе­ния туловища, шумное дыхание

II степень

I степень

III степень

Одышка в состоя­нии покоя, в дыха­нии участвуют вспомогательные мышцы, цианоз слизистых по­лости рта, ушей, пальцев, кожи носогубного тре­угольника, пульс учащён, АД по­вышено

Небольшая одышка, незначитель­ный цианоз во время беспо­койства, АД – нормальное или повышено

Резкая одышка, иногда патоло­гическое дыха­ние, в акте ды­хания участвуют вспомогательные мышцы, резко учащён пульс, АД снижено, то­тальный цианоз, может быть на­рушено сознание и судороги

У взрослых использо­вать приём Хеймлика (у пациентов без сознания проводится в положении лежа). Немедленная ин­тубация или любой вид горло­сечения: коникото­мия, крикотомия, тра­хеотомия.

Оксигенотерапия: 100-40% воздуш­но-кислородной смесью. Преднизолон 30 мг в/в, гид­рокортизон 100 мг в/м.

Оксигенотера­пия 100-40% воздушно-кислородной смесью.

Гидро­кортизон
50 мг в/м.

Оксигенотерапия 100-40% воздуш­но-кислородной смесью. Преднизолон 30 мг в/в, гидрокортизон 100 мг в/м. Оро­шение слизистых носа, полости рта и глотки 0,18% раствором эпинефрина 1 мл.

Экстренная доставка в стационар

Небулайзерная терапия:

фенотерол с ипратропиум бромидом 1-4 мл или
20-80 капель.

При асфиксии: немедленная интубация или любой вид горлосечения: коникотомия, крикотомия, трахеотомия
Алгоритм 25 «Стеноз гортани»
Попытка ИВЛ мешком Амбу.

Визуализация инородного тела.

Удаление инородного тела зажимом.

ИВЛ кислородом под повышенным давлением.

Сознание пациента

Установка воздуховода
(интубационная трубка, ларингиальная маска, пищеводно- трахеальный обтуратор)

При нарушении сердечного ритма

Доставка под контролем жизненно важных функций в ближайший стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)

Обструкция устранена, пациент без сознания


Обструкция устранена

См. соответствующие алгоритмы лечения

аритмий
А
Заставить пациента кашлять.

Провести приём Хеймлика.

Повторно провести приём Хеймлика

Оксигенотерапия

Без сознания

В сознании

Коникото-

мия

Обструкция
не устранена, пациент теряет сознание

Доставка
в стационар по профилю основного заболевания


Обструкция не устранена


Обструкция не устранена



ИВЛ 50-100% кислородом под контролем SpO2
лгоритм 26 «Обструкция дыхательных путей инородным телом»
Есть

Наличие очаговых или менингеальных симптомов

См. соответствующие алгоритмы лечения аритмий

Улучшение

Есть

Нет

Возможность гипотермии, гипертермии, гиповолемии

Нормальный

Наличие аритмии

Алгоритм 28 «Комы при сахарном диабете»

Пульс

Выполнить следующие мероприятия.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

2. Постановка воздуховода.

3. Ингаляция кислорода.

4. ИВЛ при неадекватном дыхании через ларингиальную маску (интубационную трубку).

5. Глюкометрия.

6. ЭКГ.

7. Контроль вены, 0,9% раствор натрия хлорида в/в.

8. АД.

Состояние пациента в результате травмы

Алгоритм 39 «Черепно-мозговая травма»

Черепно-мозговая травма

Оценка уровня сознания по шкале Глазго

Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация»

Уровень глюкозы

Повышен

Понижен

20-60 мл 40% раствора глюкозы в/в

Есть

Нет

Возможное отравление опиатами

Нет

Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)

Нет

Есть

Алгоритм 30 «Острое нарушение мозгового кровообращения»

См. соответст­вующие алгоритмы

Налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/в

Алгоритм 49 «Отравление неизвестным ядом»
А
Да

Нет

Есть

Нет
лгоритм 27 «Кома неясного генеза» Алгоритм 28 «Комы при сахарном диабете» Алгоритм 29 «Судорожный синдром» Алгоритм 30 «Острое нарушение мозгового кровообращения» Алгоритм 31 «Гипертермия» Алгоритм 32 «Высокопатогенный грипп»
Инфекционно-токсический шок:

- холодная, бледная, влажная кожа;

- САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин; SpО2 менее 90%.
Симптоматическая терапия:
- при гипертермии 50% раствор метами­зола 2 мл или кеторолак 10-30 мг в/в;

- диазепам 0,5% - 2 мл при возбуждении и судорогах в/в.

1. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра.

2. Антибактериальная терапия (цефтриаксон или хлорамфеникол).

3. Дексаметазон 8-16 мг (пред-низолон 60-120 мг) в/в струйно.

4. Фуросемид 1% раствор до 4 мл в/в.

5. Симптоматическая терапия.

6. Оксигенотерапия.
Отек головного мозга: - распирающая головная боль; - угнетение сознания; - брадикардия; - судороги.
1. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра.

2. В/в быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса с последующим переходом на капельную инфузию. (при неопределяемом уровне АД в 2 вены и более).

3. При отсутствии эффекта – в/в капельно допамин 200 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

4. Симтоматическая терапия.

5. Оксигенотерапия.

6. Дексаметазон 8-16 мг (преднизолон 60-120 мг) в/в струйно.

Доставка в стацио­нар по профилю основного заболевания

(ОИТАР, минуя приемное отделение)

Осложнения

Сыпь на коже и слизистых
от розеолезной до геморрагической

Менингиальные
симптомы
Очаговая неврологическая симптоматика
Менингит

Клинические симптомы:

- распирающая головная боль;

- многократная рвота;

- лихорадка.

Менингококкцемия
А
Да

Да
Нет Нет
Да

Да
Нет Нет Симптома­тическая терапия
Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия – цефтриак­сон 1,0 в/в, хлорамфеникол 25 мг/кг веса в/м.

Осложнения

Стационар по профилю

Менингоэнцефалит

Доставка в стацио­нар по профилю основного заболевания
лгоритм 33 «Менингиальная инфекция» ^ Алгоритм 34 «Острые кишечные инфекции»
Нет

Нет

Да

Эпидемиологический анамнез:

- проведение оперативных вмешательств, парентеральное введение препаратов и др. вмешательства за последние 180 дней;

- контакт с больным.

Обструкция желчных
путей

Гемолитическая желтуха (кроме малярии)

Дифференциальные признаки гемолитической желтухи (кроме малярии):

- желтушность склер и кожи умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок;

- одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии);

- кожный зуд и расчесы тела отсутствуют;

- боли в области печени возникают редко;

- увеличение печени незначительное;

- значительное увеличение селезенки;

- резкое окрашивание в темный цвет кала.



При выраженном болевом синдроме

2-4 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/в

Доставка в стационар по профилю заболевания

Доставка в стационар по профилю заболевания

Доставка в стационар по профилю заболевания

Дифференциальные признаки острого инфекционного гепатита:

- желтуха имеет красноватый оттенок;

- может быть кожный зуд и следы расчесов на коже;

- увеличение печени и селезенки;

- темная моча, обесцвеченный кал;

- болевой синдром слабо выражен.


Дифференциальные признаки обструкции желчных путей:

- желтуха имеет зеленоватый оттенок;

- чаще встречается у лиц старше 40 лет;

- в анамнезе может быть желчнокаменная болезнь;

- развитию желтухи предшествует присту­пообразная, острая боль в правом подреберье;

- при опухолях может быть менее интенсивной, но имеет постоянный характер;

- диспепсические расстройства (тошнота, рвота);

- повышение температуры;

- кожный зуд.
А лгоритм 35 «Острый инфекционный гепатит» ^ Алгоритм 36 «Почечная колика» Алгоритм 37 «Носовое кровотечение»
Доставка в стационар для исключения острой хирурги­ческой патологии. Дротаверин 2-4 мл в/в.

Дифференциальный диагноз

Анамнез

Объективный статус

Диагноз

Тактика

Инфаркт миокарда, пневмония, кетоацидоз, неврологические боли

Нарастание боли, связь с приемом пищи, изменение характера боли, постепенное на­растание, рвота, понос

повышение темпе-ратуры тела, симпто-мы раздра­жения брю-шины, специфичес-кие симптомы

Воспалительные за­болевания: аппен­дицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит

Доставка в стационар по профилю заболева-ния, при перитоните – контроль вены

Боль в животе

Внезапная боль, язвенная болезнь в анамнезе

↑ЧСС, ↓АД, дефанс, исчезновение пече­ночной тупости, бледность

Перфорация язвы, перфорация кишеника

Доставка в стационар по профилю основно-го заболевания, контроль вены

Диффузная блужда­ющая боль, эпизоды сильной кратко­временной, эпизоды потери сознания. В анамнезе ИБС, ХРБС, МА, АГ

Исчезновение перистальтики

Мезотромбозы, острая кишечная непроходимость

Доставка в стацио-нар по профилю ос-новного заболевания

Травма

↑ЧСС, ↓АД, бледность, пот, симптом
«Ваньки-встаньки»

Разрывы паренхиматозных органов

Оксигенотерапия, в/в инфузия. Доставка в стационар по профи-лю заболевания

Приступообразная внезапная.

В анамнезе ЖКБ, МКБ, колит.

Нет симптомов раздражения брюшины

Колика почечная, печеночная, кишечная

У женщин учитывать гинекологический анамнез

Гинекологичекская патология

Примечание.

ЭКГ-диагностика обязательна.

Дифференциальный диагноз
А лгоритм 38 «Острая хирургическая патология органов брюшной полости» ^ Алгоритм 39 «Черепно-мозговая травма» Алгоритм 40 «Травма позвоночника»
Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»

Тампонада раны, тугая повязка, возвышенное положение конечности.

Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более).

Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кето­ролака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримепери­дина) анальгетиками в/в

Арте­риальное?

При крайней необходимости наложить жгут. Не более 1 часа!

Выраженный болевой синдром или локализация травмы в крупных трубчатых костях

Справочно:
дефицит ОЦК при переломах:

- костей таза (500-5000 мл);

- бедра 300-2000 мл;

- обеих костей голени (100-1000мл);

- плеча (100-800мл);

- обеих костей предплечья (50-400 мл).

Положение тела на боку.

При необходимости – установка воздуховода, интубация трахеи, пульсоксиметрия.

Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%).

Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.).

Наружное кровотечение

Клинические признаки гиповолемического шока:

- холодная, бледная, влажная кожа;

- САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; SpО2 менее 90%.

Провести обследование

Вывих

Открытый перелом

Асептическая повязка

Фиксировать конечность не меняя положения

Доставка под контролем жизненноважных функций в стационар по профилю основного заболевания

Транспортная иммобилизация в преде­лах не менее двух соседних суставов
А
Да

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Да

Закрытый перелом

Репозиция костей не производится!
лгоритм 41 «Травмы конечностей» ^ Алгоритм 42 «Травмы груди» Алгоритм 43 «Травмы живота»
Временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампонада раны, в крайнем случае – жгут; при отрывах конечностей – жгут).

Иммобилизация шейного отдела позвоночника с фиксацией на жестких носилках
(R-негативные доски, «ковшовые» носилки, каркасные носилки и т.п.).

Политравма всегда предполагается:

- при смерти пассажиров или - при аварии на высокой скорости;

водителя транспортного средства; - при наезде на пешехода (велосипедиста);

- если пострадавшего выбросило - при падении с высоты более 3 м;

из машины; - при сдавлении;

- деформация транспортного - при взрыве;

средства превышает 50 см; - при завале сыпучими материалами.



Оказание медицинской помощи на месте и в пути следования

Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи.

Установка перифер. катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более);

Пульсоксиметрия.

Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.).

Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%).

Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1мл 1% раствора морфина, 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в.

При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в.

Преднизолон 60-120 мг или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в/в.

Стабилизация состояния:

- отсутствие нарушений сознания;

- отсутствие нарушений дыхания;

- САД более 90 мм рт. ст., SpО2 ≥90%.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания (отделение сочетанной травмы)

При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности:

- частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин;

- SpО2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом.

Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»

При присоединении клинических признаков гиповолемического шока:

- холодная, бледная, влажная кожа;

- САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин., шоковый индекс более 0,7;

- SpО2 менее 90%.

Алгоритм 5
«Гиповолемический шок»

Доставка в стационар по профилю основного заболевания (отделение сочетанной травмы), (ОИТАР минуя приемное отделение)
А
Нет

Да

Нет
лгоритм 44 «Политравма» ^ Алгоритм 45 «Ожоги» Алгоритм 46 «Тепловой удар» Алгоритм 47 «Гипотермия» ^ Алгоритм 48 «Утопление» Алгоритм 49 «Отравление неизвестным ядом»
Аллергический ринит, конюнктивит, локальная крапивница

Выявить аллерген

Клинические признаки:

- внезапное появление;

- сыпи, гиперемии;

- отек кожи, слизистых;

- кожный зуд, жжение слизистых.

Генерализованная сыпь, отек подкожной клетчатки, кашель, осиплость голоса, удушье, тошнота, рвота, диарея

Нарастающая слабость, прогрессирующая гипотензия, бледные, холодные и влажные кожные покровы и другие клинические признаки шока

Немедленное устранение контакта с аллергеном!

Анафилактический шок

Средней степени тяжести

Легкое течение

Хлоропирамин 1-2 мл 2% раст­вора или клемастин 1-2 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в

Аллергическая реакция купирована

Транспортировка в стационар по профилю основного заболевания или рекомендации по дообследованию в поликлинике

Установка периферического катетера

Преднизолон 120 мг и более или метилпреднизолон (30 мг/кг веса) в/в.

Симптоматическая терапия:

- при бронхоспаз-ме сальбутамол 2,55 мг (небулай-зер) или аминофиллин 2,4% раствор 5-10 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания (ОИТАР по показаниям)

1) Эпинефрин 0,18% - 0,5-1 мл в/в в 20 мл 0,9% натрия хлорида (при необходимости повторить); при распространении отека на область гортани эпинефрин 0,18% эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

2) При возникновении шока при в/в инъекции – максимально забрать кровь из вены.

3) Инфузионная терапия (пр