Реферат: На правах рукописи

На правах рукописи


ЗИМИНА

Елена Аркадьевна


КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

МОДЕЛИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОРГАНИЧЕСКИМИ НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА


14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.06 - Психиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2012


Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

кандидат медицинских наук Каменщиков Юрий Георгиевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ^ Кича Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович


Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»


Защита диссертации состоится 27 февраля 2012 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России по адресу: 123182, Москва, ул. Живописная, 46.


Автореферат разослан «____»___________ 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Корчажкина Наталья Борисовна


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема пограничных психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной клинической и социальной психиатрии. Среди всей популяции больных с психическими расстройствами, пациенты с непсихотическими формами патологии составляют 51,3%, а пациенты с органическими непсихотическими расстройствами – более 20% (А.А. Чуркин, 2011). Некоторые исследователи отмечают наличие большого числа больных, имеющих органические заболевания головного мозга, не охваченных медицинской помощью (Б.Н. Пивень, 2003; В.В. Вандыш-Бубко, 2008).

В последнее десятилетие значительно усилилось значение социальных аспектов психиатрической помощи больным с органическим поражением головного мозга. Вместе с тем, в отечественной психиатрии мало изученными остаются клинико-эпидемиологические особенности органических непсихотических расстройств, роль социальных факторов в возникновении, развитии, клиническом оформлении и течении данной патологии, особенно с учетом гендерных различий (В.С. Ястребов, 2007; И.И. Шереметьева, 2008).

В связи с высоким уровнем заболеваемости населения социально значимой патологией и неинфекционными заболеваниями, в России получили активное развитие профилактические программы. Одной из перспективных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение в Школах здоровья для пациентов и лиц с факторами риска (Л.Е. Сырцова, 2009).

В психиатрической практике активно развиваются психосоциальные реабилитационные программы. Однако деятельность большинства из них ориентирована на пациентов с шизофренией и другими эндогенными расстройствами (И.Я. Гурович, 2007; А.А. Уткин, 2009). В изученной нами литературе образовательные программы для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами, в том числе в форме Школ здоровья не описаны. Отсутствуют единые подходы к проведению профилактических и реабилитационных мероприятий, не разработаны модели медико-социальной помощи данному контингенту больных.

^ Цель исследования

Определить клинико-эпидемиологические особенности органических непсихотических расстройств и разработать на этой основе направления совершенствования психиатрической помощи данному контингенту больных.

^ Задачи исследования

1. Изучить распространенность органических непсихотических расстройств (по данным обращаемости) с 1999 по 2009 гг., причины возникновения и особенности течения данной патологии.

2. Изучить клинические проявления органических непсихотических расстройств и выявить их особенности с учетом гендерных различий.

3. Изучить особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах.

4. Изучить мнение пациентов и врачей о формах улучшения медико-социальной помощи данному контингенту больных.

5. Разработать модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами.

6. Разработать программу и организовать Школу здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами.

^ Научная новизна

Впервые на материалах клинико-эпидемиологического исследования получены сведения о распространенности, причинах и особенностях клинических проявлений органических непсихотических расстройств с учетом гендерных различий. Получены новые научные данные о преморбидном периоде, манифестации, характере клинических проявлений и течении органических непсихотических расстройств.

Изучено мнение пациентов и врачей о новых формах оказания психиатрической помощи данному контингенту больных. На этой основе впервые разработана модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами. Впервые обоснована, разработана и внедрена в деятельность психиатрических учреждений Удмуртской республики программа обучения «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами».

^ Практическая значимость исследования

Знание особенностей распространенности, условий формирования, клинической картины и динамики органических непсихотических расстройств позволит улучшить качество лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным данной патологией.

Разработанная модель медико-социальной помощи и программа обучения «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами» могут быть использованы при разработке медико-социальных программ, направленных на повышение качества жизни лиц, страдающих данными заболеваниями, а также в повседневной практической деятельности психиатров, психотерапевтов, неврологов и врачей других специальностей.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Органические непсихотические расстройства являются одной из самых распространенных форм пограничной психической патологии и занимают ведущее место в общей структуре психических заболеваний.

2. Органические непсихотические расстройства развиваются с большей частотой у мужчин, чем у женщин, с преобладающим формированием органических расстройств личности, безремиссионным течением заболевания, ведущим к выраженной социально-трудовой дезадаптации.

3. Большое влияние на неблагоприятное течение органических непсихотических расстройств оказывают поведенческие и организационные факторы риска, среди которых преобладают низкая медицинская активность, вредные привычки и стрессовые ситуации.

4. Большинство врачей-психиатров считают оптимальной формой совершенствования медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами внедрение в работу психиатрических учреждений программ обучения для пациентов и их родственников. Больные органическими непсихотическими расстройствами имеют высокий уровень готовности посещать психообразовательные занятия.

5. Оптимизация модели медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами включает создание психотерапевтических кабинетов, отделений неврозов и психосоматических отделений на уровне медицинских учреждений общесоматической сети, внедрение в работу общесоматических и психиатрических ЛПУ программы обучения в Школе здоровья для лиц из группы высокого риска развития органических непсихотических расстройств, больных и их родственников с привлечением специалистов службы социальной защиты населения.

6. Обучение больных по программе «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами» способствует устранению поведенческих факторов риска, повышает приверженность пациентов к регулярному посещению врача-психиатра и приему поддерживающей терапии.

^ Внедрение результатов исследования

Материалы исследования по организации Школ здоровья легли в основу Приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики № 657 от 22 декабря 2010 г. «Об организации деятельности Школ здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики».

Разработанные алгоритмы оказания медико-социальной помощи и программа обучения для пациентов внедрены в практическую деятельность Бюджетного учреждения здравоохранения и судебно-психиатрических экспертиз Удмуртской Республики «Республиканская клиническая психиатрическая больница Минздрава Удмуртии», Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Глазовский психоневрологический диспансер», Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Сарапульский психоневрологический диспансер».

Материалы диссертационного исследования используются в обучении врачей, менеджеров здравоохранения на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии и на факультете высшего сестринского образования ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

^ Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен обзор литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и план исследования, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Анализ, изложение полученных данных, разработка модели медико-социальной помощи, программы обучения в Школе здоровья, проведение занятий с пациентами, анализ медицинской эффективности программы, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.

^ Апробация работы

Апробация работы состоялась: 14 декабря 2011 года на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» кафедр Общественного здоровья и здравоохранения; Психиатрии, наркологии и медицинской психологии и проблемной комиссии; 21 декабря 2011 года на межкафедральной научной конференции кафедр Общественного здоровья и здравоохранения Медико-профилактического факультета, Общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова».

Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Здравоохранение в 21 веке» (Плевен, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Бактериологическая служба в Удмуртии: Итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной физиологии и медицины» (Ижевск, 2010); Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 публикация в издании, включенном в перечень ВАК РФ. Получено 2 свидетельства об интеллектуальной собственности.

^ Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 137 отечественных и 86 зарубежных источников и приложений. Текст диссертации содержит 57 таблиц, иллюстрирован 5 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

^ В первой главе представлен обзор научных публикаций по вопросам эпидемиологии органических непсихотических расстройств, особенностей клинических проявлений и динамики данных заболеваний, проблемам совершенствования медико-социальной помощи больным данной патологией.

^ Во второй главе представлено описание материала, методов и этапов исследования. Объектом исследования явились клинико-эпидемиологические характеристики больных органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста, проживающих в г. Ижевске и получающих помощь в ГУЗ и СПЭ «Республиканская клиническая психиатрическая больница Минздрава Удмуртии» в период с 01.01.2009 по 01.01.2010 гг. Обследовано 402 больных, из них 216 мужчин и 186 женщин. Репрезентативность научного материала обеспечена его объемом и бесповторностью. В соответствии с задачами исследования определены единицы наблюдения, источники получения информации и методы исследования (таблица 1).

Таблица 1

Программа и план исследования


Задача исследования

Единица наблюдения

Количество

Источник информации

Методы

1. Изучить распространенность органических непсихотических расстройств, причины возникновения и особенности течения данной патологии.

Форма № 10, г. Ижевск

Форма № 10, Удмуртская Республика

Форма № 36, г. Ижевск

Форма № 36, Удмуртская Республика

11 форм

11 форм

11 форм

11 форм

Формы государственной статистической отчетности

за 1999-2009гг.


Аналитический

Статистический

2. Изучить клинические проявления органических непсихотических расстройств и выявить их особенности с учетом гендерных различий.

Мужчина или женщина с органическим непсихотическим расстройством, трудоспособного возраста, проживающий в

г. Ижевске, получающий помощь в отделении дневного стационара психиатрической больницы с 01.01.2009 по 01.01.2010г.

216 мужчин

186 женщин

История болезни (402)

Медицинская карта амбулаторного больного (402)

«Карта больного с органическим непсихотическим расстройством» (59 вопросов)

Клинико-эпидемиологичес-кий; клинико-психопатологи-ческий; клинико-катамнести-ческий; выкопировка данных; аналитический; статисти-ческий

3. Изучить особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах.

Мужчина или женщина с органическим непсихотическим расстройством, трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, получающий помощь в отделении дневного стационара психиатрической больницы с 01.01.2009 по 01.01.2010г.

216 мужчин

186 женщин

История болезни (402)

Медицинская карта амбулаторного больного(402)

«Карта больного с органическим непсихотическим расстройством» (59 вопросов)

Выкопировка данных

Аналитический

Статистический

4. Изучить мнение больных и врачей о формах улучшения медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами.

Больной органическим непсихотическим расстройством трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, получающий помощь в отделении дневного стационара психиатрической больницы с 01.01.2009 по 01.01.2010г.

Врач-психиатр, работающий в психиатрических учреждениях г. Ижевска в 2009г.

402 больных


58 врачей

«Анкета для изучения мнения и уровня знаний пациента» (25 вопр.)

Анкета «Изучение мнения врачей-психиатров о проблемах и новых формах психиатрической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами» (25 вопросов)

Социологический (анкетирование)

Статистический


5. Разработать модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами.

-

-

-

Аналитический

6. Разработать программу и организовать обучение в Школе здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами.

Больной с органическим непсихотическим расстройством трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, прошедший полный курс обучения в Школе здоровья

Больной с органическим непсихотическим расстройством трудоспособного возраста, проживающий в г. Ижевске, не прошедший обучения в Школе здоровья

144 больных (основная группа)

258 больных

(контрольная группа)

«Тест-контроль для проверки уровня знаний» (18 вопросов)

Анкета «Оценка организации обучения в Школе здоровья»

(22 вопроса)

Анкета «Оценка качества обучения в Школе здоровья» (23 вопроса)


Организационного эксперимента

Аналитический

Статистический

Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 6.1.

Исследование выполнялось в 2008-2011 гг. в семь этапов. На первом этапе проведено изучение литературных источников и нормативно-правовой базы по проблеме исследования. На втором этапе - разработка методики исследования. На третьем - анализ заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами (по данным обращаемости) в Удмуртской республике и городе Ижевске. На четвертом - изучение причин возникновения, особенностей течения и клинических проявлений органических непсихотических расстройств, изучение особенностей оказания пациентам лечебно-профилактической помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Изучение факторов, способствующих развитию и неблагоприятному течению заболевания проводилось на основании данных учетной документации, анкетирования больных и их родственников. На пятом этапе проведено изучение мнения больных и врачей-психиатров о формах улучшения медико-социальной помощи данному контингенту больных. На шестом этапе разработана модель медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами в г. Ижевске.

На седьмом этапе обоснована, разработана и внедрена в работу взрослого диспансерного отделения психиатрической больницы программа «Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами». Проведена оценка медицинской эффективности программы. Разработаны и утверждены приказы и информационно-методические материалы: учебно-методическое пособие для пациентов и учебное пособие для врачей.

В
10
третьей главе представлена динамика основных показателей, характеризующих заболеваемость населения Удмуртской Республики и ее столицы – г. Ижевска органическими непсихотическими расстройствами в 1999-2009гг., приводится описание клинической картины, течения органических непсихотических расстройств, анализ влияния различных факторов (биологических, социальных, клинических, поведенческих, организационных) на развитие и течение данной патологии.

Первичная заболеваемость населения Удмуртской Республики органическими непсихотическими расстройствами за последние 10 лет изменялась неравномерно. Как среди сельского, так и среди городского населения отмечается тенденция к снижению уровня первичной заболеваемости данной патологией, а среди населения г. Ижевска - незначительный рост ее показателей (таблица 2).

Таблица 2

Показатели динамики первичной заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами населения Удмуртии в 1999-2009 гг.

Население Удмуртской республики

Средний темп снижения (прироста)

Абсолютная убыль (прирост)

Значение 1% убыли

(прироста)

Население республики

- 1,5%

- 0,2

0,13%

Сельское население

- 5,6%

- 0,4

0,07%

Городское население

- 0,56%

- 0,09

0,161%

Население г. Ижевска

+ 0,03%

+ 0,006

0,2%


Выявлена тенденция к снижению первичной заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами среди мужского населения города Ижевска (средний темп убыли = - 3,2%; абсолютная убыль = - 0,53; значение 1% убыли = 0,16%) и росту - среди женского (средний темп прироста = + 0,75%; абсолютный прирост = + 0,08; значение 1% прироста = 0,11%).

Динамика уровня распространенности органических непсихотических расстройств среди населения республики за период с 1999 по 2009 год имеет тенденцию к росту (средний темп прироста = + 6,4%; абсолютный прирост = +7,2; значение 1% прироста = 1,125%). Среди мужского населения г. Ижевска в 2009 г. распространенность данной патологии была в 2,1 раза выше, чем среди женского и составила 301,0 на 10000 мужского населения города.

В структуре психических заболеваний города Ижевска более половины всех случаев (59,6%) приходится на непсихотические расстройства. При этом доля органических непсихотических расстройств составляет более трети (42,9%) от всех зарегистрированных в городе психически больных, а их количество - 13064 чел. (213,9 на 10000 населения).

Среди исследуемых больных пациенты мужского пола составили 53,7%, пациенты женского – 46,3% (p>0,05). Установлено, что максимальное число больных органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста находится в возрасте от 40 до 59 лет (78,4%).

Среди всех больных состоят в браке несколько более половины – 53%. Сравнительный анализ показал, что доля женатых среди мужчин в 1,3 раза превышает данный показатель у женщин, а удельный вес холостых – в 3,3 раза (p<0,01). Среди женщин доля разведенных и вдовых превышает данные показатели у мужчин в 3,7 и 11,5 раз соответственно (p<0,01).

Наиболее часто больные органическими непсихотическими расстройствами имеют полное среднее или среднее специальное образование (79,8%), 11,2% - высшее и 9% - неполное среднее (8-9 классов средней школы). При этом почти три четверти пациентов (71,6%) являются инвалидами вследствие психических расстройств, вызванных органическим поражением головного мозга. Пятую часть всех больных составляют работающие (21,7%) и 6,7% - безработные. Обращает на себя внимание, что доля работающих выше среди женщин (p<0,01), а число инвалидов среди мужчин превышает данный показатель у женщин в 1,3 раза (p<0,01).

В общей группе пациентов большинство либо не работали (36,6%), либо работали менее года (15,7%) после начала наблюдения у психиатра. 37,3% больных продолжали трудиться от 1 года до 9 лет, и лишь 10,4% работали более 10 лет после начала психического расстройства (p>0,05).

Анализ нозологической структуры состава больных показал, что среди пациентов преобладали лица с диагнозом «Другие органические расстройства личности и поведения» (чаще у мужчин - 73,6%), «Органическое непсихотическое смешанное расстройство» (чаще у женщин - 25,9%) и «Органическое астеническое расстройство» (чаще у женщин - 14,5%).

Анализ причин органических непсихотических расстройств выявил, что наиболее часто ими были смешанные заболевания (55%). На втором месте у мужчин были травмы головного мозга (25,9%), а у женщин – сосудистые заболевания головного мозга (27,4%).

Анализ клинической картины выявил преобладание психоорганической, астенической, субдепрессивной, тревожной и ипохондрической симптоматики. У мужчин наиболее часто встречался психоорганический синдром (79,2%), а у женщин – астенический (60,8%) и субдепрессивный (79,6%) (p<0,01).

Изучение сопутствующей неврологической и соматической патологии показало наличие у 94,4% мужчин и 98,4% женщин энцефалопатии (p>0,05), у 50% мужчин и 64,5% женщин - церебрального атеросклероза (p>0,05), у 26,4% мужчин и 9,7% женщин – синдрома зависимости от алкоголя (p<0,01), у 74,3% мужчин и 80,3% женщин – болезней системы кровообращения (p>0,05).

Обострение психического расстройства у пациентов обоих полов наиболее часто возникает в осенне-весенний период (26,4% мужчин и 45,2% женщин). У 1/4 мужчин (26,4%) и 1/5 женщин (21%) заболевание имеет затяжное, безремиссионное течение.

Изучение факторов, способствующих развитию заболевания, показало, что более четверти больных (27,6%) имеют наследственную отягощенность психическими заболеваниями с преобладанием случаев хронического алкоголизма (18,7%). У 38,4% мужчин и 58,1% женщин ближайшие родственники страдали церебрально-сосудистой патологией.

Анализ неблагоприятных физических факторов, способствующих возникновению расстройства показал, что наиболее частыми из них среди пациентов обоих полов были артериальная гипертензия (65,3% и 75,3%), церебральный атеросклероз (47,2% и 60,8%), сотрясение головного мозга (54,2% и 48,4%) и транзиторные ишемические атаки (33,3% и 40,9% мужчин и женщин соответственно). Практически у всех больных (93,1% мужчин и 95,2% женщин) имело место сочетание различных факторов. В среднем, на одного мужчину приходилось 4,3 неблагоприятных факторов, а на одну женщину – 3,9.

Многие больные перед началом заболевания отмечали перенесенные психотравмирующие ситуации (76,4% мужчин и 91,1% женщин), среди которых преобладали стрессы в семье и на работе. На одного мужчину приходилось 1,8 неблагоприятных факторов, а на одну женщину – 2,2.

Анализ отмеченных больными факторов показал преобладание среди них управляемых поведенческих факторов риска, отражающих низкую медицинскую активность пациентов: нерегулярное посещение врача-психиатра (84,3% и 91,4%) и невролога (93,5% и 90,3%), нерегулярный прием психотропных (83,3% и 87,1%) и вазоактивных лекарственных препаратов (93,1% мужчин и 88,7% женщин соответственно).

Среди мужчин чаще, чем у женщин встречались такие факторы, как курение (в 4,9 раз) и употребление алкоголя (в 4,3 раза), а среди женщин – стрессовые ситуации (в 1,2 раза) и нерациональное питание (в 1,8 раз) (p<0,01).

Для изучения влияния факторов на возникновение органических непсихотических расстройств был проведен корреляционный анализ методом ранговой корреляции Спирмена между различными биологическими, социальными, клиническими факторами и результативным признаком – возрастом к моменту начала заболевания.

Наибольшее влияние на развитие расстройства оказывают такие факторы, как: возраст (r=+0,78 и r=+0,82), неустроенное семейное положение (холост, разведен, вдов) (r=+0,62 и r=+0,67), артериальная гипертензия (r=+0,61 и r=+0,55), церебральный атеросклероз (r=+0,61 и r=+0,65) и социальный статус безработного (r=+0,58 у мужчин и r=+0,55 у женщин соответственно, p<0,05).

У мужчин на развитие заболевания также влияет синдром зависимости от алкоголя (r=+0,56), а у женщин неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (r=+0,58) и черепно-мозговые травмы (r=+0,54, p<0,05).

Установлено, что на неблагоприятное течение органических непсихотических расстройств оказывают влияние различные организационные и поведенческие факторы (таблица 3). При этом у женщин значительное влияние на неблагоприятное течение заболевания оказывают хронические стрессовые ситуации и курение, а у мужчин – курение и употребление алкоголя.


Таблица 3

Наличие влияния поведенческих и организационных факторов на неблагоприятное течение органических непсихотических расстройств (p<0,05)

Факторы, влияющие на неблагоприятное

течение заболевания

Мужчины

Женщины

Kr*

Ранг

Kr*

Ранг

Нерациональное питание

-

-

+0,55

5

Нарушение режима сна

+0,48

6

+0,52

7

Низкая двигательная активность

+0,52

5

+0,51

8

Употребление алкоголя

+0,63

3

+0,53

6

Курение

+0,58

4

+0,58

3-4

Стрессовые ситуации

-

-

+0,65

1

Нерегулярное посещение врача-психиатра

+0,71

2

+0,58

3-4

Нерегулярный прием поддерживающей терапии

+0,72

1

+0,63

2

^ Kr* - коэффициент корреляции

В четвертой главе приведена характеристика стационарной и амбулаторной психиатрической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами, результаты опроса пациентов и врачей. Большая часть больных наблюдались психиатром в течение 1-5 лет (38,1%) и 6-10 лет (20,9%), 14,9% - либо ранее не обращались к психиатру, либо наблюдались менее года, 1/4 больных органическими непсихотическими расстройствами наблюдались психиатром более 10 лет (26,1%).

Наибольшее число больных, имеющих инвалидность, перед ее установлением получали лечебно-профилактическую помощь в психиатрическом ЛПУ в течение 1-5 лет (47,1%). Практически трети больных (28,7%) инвалидность была установлена в период наблюдения у психиатра до года или при первом обращении за психиатрической помощью. Более 2/3 больных (82,8%) неоднократно лечились в психиатрическом стационаре. При этом у мужчин повторное лечение в течение года встречалось в 1,3 раза чаще, чем у женщины (p<0,01). Средняя длительность лечения пациентов мужского пола составила 30,9±16,2, а женского - 30,6±15,0 койко-дней. При этом мужчины в 1,4 раза чаще, по сравнению с женщинами, находились на стационарном лечении свыше 30 койко-дней (p<0,01).

Во время стационарного лечения получили консультацию психотерапевта 18,7% больных, консультацию психолога - 24,8% и лишь 12,6% консультировались со специалистом социальной службы.

Ретроспективное изучение амбулаторной психиатрической помощи показало, что только 5,1% больных посещают психиатра ежемесячно и немного более трети (35,9%) – 6-11 раз в год, 37,5% приходят на прием к психиатру 3-5 раз в год и 1/5 (21,9%) - 1-2 раза. Мужчины посещают психиатра в 1,2 раза чаще, чем женщины (p<0,05). Амбулаторная симптоматическая терапия назначалась практически всем больным, посещавшим психоневрологический диспансер (93,1% мужчин и 95,7% женщин). Патогенетическую терапию получали 25,9% мужчин и 17% женщин (p<0,01).

Изучение субъективного мнения пациентов о своем заболевании и психиатрической помощи показало, что большинство оценивают свое психическое состояние в межприступный период как «удовлетворительное» (70,9%), 16,4% – как «плохое» и только 12,7% - как «хорошее».

В качестве причины психического расстройства больные видят последствия перенесенных соматических заболеваний, операций или травм (83,8%), хронические стрессы в семье и на работе (59,5%), отсутствие регулярного отдыха (47,8%), сильную психологическую травму (26,4%), невнимательное отношение к своему здоровью (28,4%), наличие вредных привычек (20,4%) и недоступность качественной медицинской помощи (24,9%).

При обострении заболевания больные идут на прием к психиатру (70,6%), начинают самостоятельно принимать ранее назначавшееся лечение (69,4%), вызывают бригаду скорой медицинской помощи (17,2%), лечатся народными средствами (47,3%), обращаются к специалистам общемедицинской сети (29,1%), идут к экстрасенсам и народным целителям (10,4%) или вообще ничего не предпринимают (13,9%).

Больные отказываются от посещения психиатра при ухудшении состояния в связи с удаленностью психиатрической больницы от дома (50,2%), неудовлетворенностью качеством медицинских услуг (35,1%), «ленью» (22,1%), страхом, что их увидят в психиатрической больнице знакомые (20,6%), предпочтением средств народной медицины (11,9%). Практически половина пациентов (46%) не считают нужным посещать врача в период ремиссии. Стараются регулярно посещать врача-психиатра 13,7% больных, при этом более 2/3 из них являются инвалидами по психическому заболеванию. Работающие пациенты не посещают врача из-за неудобного для них графика работы медицинского учреждения (16,9% всех больных).

Изучение уровня знаний пациентов о причинах, течении, способах лечения и профилактики органических непсихотических расстройств показало, что более половины из них (59,2%) не смогли ответить правильно ни на один вопрос, 31,8% пациентов дали 20% правильных ответов и только 9% - 40%. Половина опрошенных больных (50,2%) сообщили, что никогда ранее не получали какой-либо информации об их психическом расстройстве, 49% отметили, что получали отрывочные сведения и только 3 пациента дали утвердительный ответ. При этом все пациенты сообщили о желании получить более подробную информацию о своем психическом заболевании, и большинство из них – от врача-психиатра (98,5%).

Проведенное анкетирование среди врачей-психиатров и психотерапевтов с целью изучения их отношения к вопросам совершенствования медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами показало, что практически все специалисты считают наиболее оптимальным внедрение на всех этапах оказания психиатрической помощи программ обучения пациентов (93,1%), открытие отделения внебольничной реабилитации (70%) и ведение пациентов полипрофессиональнными бригадами специалистов (67,2%). Более половины опрашиваемых врачей относятся положительно к открытию отделений неврозов (62,1%) и психосом