Тест: История болезни - терапия мочекаменная болезнь
Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.:x Возраст: 29 лет
Профессия: психолог
Местожительства: ул. Жени Егоровой,
Датапоступленияв клинику: 08.11.95г. Диагнозпри пос-
туплении: Мочекаменнаяболезнь. Камнив нижней третиле-
вогомочеточника.
Жалобы.
Намомент поступлениябольная предъявляетжалобы на
тянущиеболи в пояснице.
Намомент осмотрабольная предъявляетжалобы на ко-
лющиеболи, не интенсивные
Жалобыза прошедшиесутки: нет.
Anamnesis morbi:
Считаетсебя больной с 1982 года, когдавпервые у
больнойпоявиласьлевосторонняя почечная колика. Была
вызванаскорая помощь.Введениеспазмолитиковликвидиро-
валосимптом. Госпитализацияне была предложена.
В1989 году, без видимыхпричин возникласледующая
левосторонняяпочечная колика. Врач скоройпомощи ввел
спазмолитик.
В1992 году имеламесто двусторонняяпочечная коли-
ка, которая в данномслучае сопровождаласьподъемом тем-
пературыдо 37,5 градусов. Введениеспазмолитиковкупи-
ровалоприступ.
Осенью1992 года имеломесто обострениехронического
пиелонефрита.Лечиласьсамостоятельно.
Вмарте 1994 годавозникла двусторонняяпочечная ко-
лика, которая сопровождаласьподъемомартериальногодав-
лениядо цифр 200/130. Негоспитализировалась.
Всетябре 1994 годабыла госпитализированапо поводу
обостренияпиелонефрита.
Виюне 1995 года была госпитализированапо поводу
мочекаменнойболезни. Былапроизведенаоперация — лазер-
наялитотрипсия.Раздробилиодин камень.
8-гоноября 1995 года больная в плановом порядке
поступила в больницуим. Петра Великогос жалобами на
тянущиеболи в поясничнойобласти.
Anamnesis vitae.
Родилсяв Ленинграде, в рабочей семьепервым ребен-
ком. Росла и развиваласьнормально. Пошла в школув 7
лет, училась хорошо. Начала трудовуюдеятельностьв 23
года.
Образование- высшее. Работаетпсихологом.Професси-
ональныевредностиотсутствуют. Рабочий деньи рабочая
неделянормированные.
Перенесенныезаболевания: В детстве больнаяперенес-
ласвинку. Гинекологическийанамнез:
Менструацииначались с 12лет, регулярные, безболез-
ненные, по пять дней, через 28.
Б- 0; А — 0; Р — 0.
Семейноеположение: незамужем, детейнет.
Семейныйанамнез и данныенаследственности: Наследс-
твенностьне отягощена.
Материальнообеспечена удовлетворительно. Живет в
общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноцен-
ное(горячая пища).Гигиеническиенормы соблюдает.
Вредныепривычки: Некурит. Алкогольупотребляетпо
праздникам.
Аллергологическийанамнез: Имеетсяаллергическаяре-
акцияна гентомицини оксициллин, в виде крапивницы.На
другиеаллергеныреакцию отрицает.
Гемотрансфузионныйанамнез.
Переливаликровь в июне1995 года (во времяопера-
ции).
Эпиданамнез.
Вирусныйгепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюш-
нойи сыпной тифыотрицает.
Запоследние 6месяцев запределы городане выезжа-
ла. Контакта с инфекционными больными небыло. Стул
оформленный, регулярный,1 раз в день.
Делаласамостоятельноинъекцииспазмолитиков.Группа
крови1, Rh -.
Страховойанамнез:
б/л5-29 июня 1995 года
Statuspraesens objectivus.
Состояниебольной удовлетворительное. Сознание яс-
ное. Положениеактивное. Телосложение правильное, по
внешнемувиду соответствуетпаспортномувозрасту.
Антропометрическиеданные: рост175 см., вес 64 кг.,
окружностьгрудной клетки96 см. Нормостемический тип
конституции.
Кожныепокровы: Обычнойокраски, чистые, влажные.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых
пластинокотсутствует. Видимые слизистыеоболочки блед-
но-розового цвета. Подкожнаяжировая клетчаткаразвита
умеренно.Отеков нет.
Периферическиелимфатические узлы: подглоточные,
яремные, паховые, шейные, затылочныепальпируютсябезбо-
лезненные, мягкой эластическойконсистенции.
Молочныежелезы: правильнойформы, соскисимметрич-
ные, уплотненияне пальпируются.
Мышечнаясистема: Общееразвитие хорошее.Болезнен-
ностипри пальпациинет.
Костно-суставнойаппарат: Без видимых изменений.
Груднаяклетка обычнойформы. Суставыобычной конфигура-
ции, при пальпациибезболезненные, активная ипассивная
подвижностьсохранена.
Исследованиесердечно-сосудистойсистемы:
Пульс76 ударов в минуту, ритмический, удовлетвори-
тельного наполнения и напряжения, симметричный. При
пальпациивисочных, сонныхартерий верхнихи нижних ко-
нечностейощущается ихпульсация.Варикозногорасширения
веннет. АД 120/80 мм Hg
Осмотробласти сердца.
Формагрудной клетки а области сердцане изменена.
Верхушечныйтолчок не виден.
Верхушечныйтолчок определяется в 5-ом межреберье,
на1 см. кнутри отlinea axillaris anterior, протяжен-
ность7 ~ 02 см., умереннойсилы.
Границыотносительнойсердечнойтупости.
Праваяв 4-ом м.р. — на 1 см. кнаружи от правого
краягрудины.
Верхняя: на уровне 3-горебра у левогокрая грудины.
Левая: в 5-ом м.р. на 1 см.кнутри от lineaaxilla-
risanterior.
Границыабсолютнойсердечнойтупости.
Правая- в 4-ом м.р. по левомукраю грудины.
Верхняя: на 4-ом ребре.
Левая: в 5-ом м.р. на 3 см.кнутри от границыотно-
сительнойсердечнойтупости.
Сосудистыйпучок — в 1-2-омм.р. не выступаетот
краягрудины, праваяи левая границатупости располага-
етсяпо краям грудины.
Приаускультациитоны сердца глухие, 1-ый тон на
верхушке несколькоослаблен. Наверхушкевыслушивается
систолическийшум.
Системаорганов дыхания.
Груднаяклетка обычнойформы, симметричная.Обе по-
ловиныее равномернои активно участвуютв акте дыхания.
Типдыхания — грудной. Дыхание ритмичноес частотой 16
дыхательныхдвижений вминуту. Груднаяклетка безболез-
ненная, эластичная.Голосовоедрожание неизменено, оди-
наковоес обоих сторон.
Топографическаяперкуссиялегких.
Нижниеграницы легких.
------------------------------T------------T---------¬
¦ ¦ правое ¦ левое ¦
+-----------------------------+------------+---------+
¦l.parasternslis ¦ верх. край¦ — ¦
¦ ¦ 6-го ребра¦ ¦
¦l.medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ — ¦
¦ ¦ 6-го ребра¦ ¦
¦l.axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦
L-----------------------------+------------+----------
Высотастояния верхушекспереди: справа:4 см; сле-
ва:4 см; сзади — науровне остистогоотростка 7-гошей-
ногопозвонка. Активнаяподвижностьлегочных краевпо l.
axillarisposterior: справа 6 см; слева 6 см навыдохе и
навдохе.
Присравнительнойперкуссии вовсех отделах легких
выслушиваетсяясный легочныйзвук.
Аускультация: над всей поверхностьюлегких выслуши-
ваетсявезикулярноедыхание.
Побочныхдыхательныхшумов нет.
Пищеварительнаясистема.
Слизистыещек, губ, твердого неба розовогоцвета.
Деснырозовые, обычнойвлажности. Языквлажный, необло-
жен.Полость ртане санирована.Имеются кариозныезубы.
--T-----------------T----------------¬
¦¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦
+-+-----------------+----------------+
¦В¦+ + к + + + + + ¦ + + + + + + + +¦
+-+-----------------+----------------+
¦Н¦+ к + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦
L-+-----------------+-----------------
к- кариес +/- — есть/нет
Зевчистый, миндалиныне увеличены.
Живот.
Животправильнойформы, симметричный, брюшная стенка
равномерноучаствует вакте дыхания. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается
пульсациябрюшной аорты.Симптом Щеткина-Блюмбергаотри-
цательный.
Глубокаяпальпация. Влевой подвздошнойобласти оп-
ределяетсябезболезненное, плотной эластическойконсис-
тенции, смещающаясянеурчащаясигмовиднаякишка. Слепая
кишкапальпируетсяв правой подвздошнойобласти, безбо-
лезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочнаякишка обычной консистенции, на
уровнепупка.
Печень.
Печеньиз-под ребернойдуги не выходит. Размеры пе-
ченипо Курлову9*8*7 см
Селезенка.
Непальпируется.Безболезненная.Перкуторноощущает-
сяпо l. axillaris media sinistra с 9 по11-ое ребро.
Мочевыделительнаясистема.
Почкине пальпируются, поколачиваниепо поясничной
областиболезненноесправа, безболезненное- слева.
Предварительныйдиагноз.
Мочекаменнаяболезнь. Камнив нижней третилево-
гомочеточника.
Планобследования.
1.Клиническийанализ крови.
2.Биохимическийанализ крови.
3.Анализ мочи.
4.Хромоцистоскопия.
5.Обзорная урограмма.
6.Экскреторнаяурография.
7.Ретрограднаяпиелография.
Результатыдополнительныхметодов исследования.
Окончательныйдиагноз.
Учитываяжалобы больного — тупы боли впоясничной
области, измемение цветамочи и результатыисследований:
положительныйсимптом Пастернадского, болезненностьпри
пальпациив области походу мочеточника; в анализе крови
— лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарнойформулы влево, увели-
чениеСОЭ; в анализемочи — свежиеэритроциты и соли;
прирентгенологическомисследованиина обзорнойурограм-
ме- видны теникамней, наэкскреторнойурографии — де-
фектнаполненияв левом мочеточнике, можно поставитьди-
агноз:
Мочекаменнаяболезнь.Камнив нижней третилевого мо-
четочника.
Дифференциальныйдиагноз.
Данноезаболевание необходимо дифференцировать со
следующимиболезнями: острый аппендицит, острый холецис-
тит, прободная язважелудка, остраянепроходимостьтон-
койкишки, острыйпанкреатит, внематочнаябеременность.
Вданном случаенельзя поставитьдиагноз острыйап-
пендицит, т.к. эта болезньразвиваетсяпостепенно, начи-
нается с повышениятемпературытела и болейв эпигаст-
ральной, а затем в подвздошнойобласти, тошнотыи рвоты.
Пульсучащен, выраженысимптомы Ровзингаи Щеткина-Блюм-
берга. Все это отсутствуету данной больной, следова-
тельно, это не аппендицит.
Такженельзя поставить диагноз острый холецистит,
отличительнойчертой которого являются сильныеболи в
правомподреберье, которые возникаютвнезапно, иррадии-
руютв правую лопатку, правую надключичнуюямку. Имеется
напряжениемышц переднейбрюшной стенки. Желчный пузырь
увеличен.
Пробаднуюязву желудкаотличают сильные, «кинжаль-
ные», боли в эпигастральнойобласти, которые возникают
внезапнов момент перфорации. Сопровождаетсяперитони-
том.Больной лежитнеподвижно, брюшная стенка доскооб-
разнонапряжена.
Нельзяпоставить диагноз остраянепроходимостьтон-
койкишки, т.к. онаначинаетсявнезапно ссильных схват-
кообразныхболей в животе, задержки стулаи газов, взду-
тияживота, рвоты.
Острыйпакреатитпроявляетсясильными болямив эпи-
гастральнойобласти, иррадиирующимив спину, плечо, под-
реберьеи быстро приобретающими характер опоясывающих.
Наблюдаетсярвота. Общеесостояниетяжелое, нотемпера-
туратела нормальная.Содержаниедиастазы вкрови и моче
повышено.
Внематочнаябеременность проявляет себяпостоянными
болямивнизу живота, положениембольной наспине с сог-
нутыминогами, положительными симптомами раздражения
брюшины, картиной внутреннегокровотечения.
Этиологияи патогенез.
Этиология.По происхождению камни в мочеточнике
практическивсегда являютсясместившимисякамнями почек.
Ониразнообразныпо форме и величине. Чаще встречаются
одиночныекамни, но бываютдва, три камняи более в од-
номмочеточнике.Камень частозадерживаетсяв местах фи-
зиологическихсужений мочеточника, у места выходаиз ло-
ханки, при перекрестес подвздошнымисосудами, воколо-
пузырном(юкставезикальном)и интрамуральномотделах.
Патогенез.Многочисленныефакторы, способствующие
образованиюкамней почекна фоне тубулопатии, можно раз-
делитьна экзогенные, а последние- на общие (свойствен-
ныевсему организму)и местные (связанныенепосредствен-
нос изменениямив почке).
Кэкзогеннымпатогенетическимфакторам относяткли-
матическиеи геохимическиеусловия, особенностипитания
ит.д.
Несомненнуюроль играют температура и влажность
воздуха, характер почвы, состав питьевойводы и насыщен-
ностьее минеральнымисолями, флораи фауна.
Особоеместо средиэндогенныхфакторов, способству-
ющихразвитиюнефролитиаза, занимает гиперфункцияоколо-
щитовидныхжелез (гиперпаратиреоидизм), вызывающаянару-
шениефосфорно-кальциевогообмена.