Учебное пособие: Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» мз и амн украины 22 ноября 2002 г., протокол №3. Председатель проблемной комиссии проф. В. В. Суслов
Министерство здравоохранения Украины
Академия медицинских наук Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана
– одна из гемотрансфузионных альтернатив
Л.В. Усенко, С.В. Болтянский
Днепропетровск
2003
УДК 616-089.5: 612.116-072.5:615.375: 546.16
Организация разработчик:
Днепропетровская государственная медицинская академия
Авторы:
Усенко Л.В., Болтянский С.В.
Рецензент:
проф. Л.П. Чепкий, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца
Председатель экспертной комиссии ДГМА: проф. А.Л. Дроздов
Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» МЗ и АМН Украины 22 ноября 2002 г., протокол №3.
Председатель проблемной комиссии проф. В.В. Суслов
Секретарь проблемной комиссии В.А. Солодовников
В методических рекомендациях представлен современный взгляд на гемотрансфузионную терапию и связанные с нею опасности и осложнения, изложены имеющиеся гемотрансфузионные альтернативы, дано обоснование для применения при оперативных вмешательствах у пожилых больных одной из них – продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ) с использованием перфторана как компонента восполнения предварительно резервированной аутокрови. Приведена технология её проведения, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения.
Подтвержден наш взгляд на перфторан как на препарат не только с газотранспортной функцией, но и обладающий протекторным действием на центральную нервную систему, заметно улучшая психо-физиологические характеристики у наблюдаемых больных пожилого возраста в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Данные методические рекомендации предназначены для врачей анестезиологов и хирургов различного профиля, могут быть полезны врачам-интернам и студентам старших курсов высших медицинских учебных заведений.
СОДЕРЖАНИЕ
Современный взгляд на гемотрансфузию с использованием препаратов донорской крови. 6
Гемотрансфузионные альтернативы… 9
Острая нормоволемическая гемодилюция. 10
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция. 11
Обоснование целесообразности использования перфторана. 11
Эффективность ПОНГ при абдоминальных оперативных вмешательствах у больных пожилого возраста. 13
Побочные эффекты и осложнения. 17
«… перфторуглероды нового поколения помогут в расширении границ безопасности для пациентов с острой анемией. Увеличенная гемодилюция с помощью искусственных носителей кислорода может стать очень распространенной в то время, как консервированная кровь для хирургического
пациента может стать пережитком прошлого».
А. Шандер*
Введение
В условиях роста, количества и объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне резкого снижения количества имеющейся в наличии донорской крови (количество сданной крови в Украине в 1999 году составило лишь 54,8% от норматива ВОЗ), значительной опасности развития осложнений как технического, так и инфекционного характера, все более частого отказа пациентов от применения в процессе их лечения препаратов донорской крови, что регламентировано «Европейской конвенцией по правам человека и биоэтике» (1997), Законом Украины «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (1992), все более актуальным становится вопрос о разработке и внедрении гемотрансфузионных альтернатив, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, у которых потеря даже небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия [1, 2, 4].
Всё большее внимание в плане предотвращения или снижения кровопотери и сокращения гемотрансфузий является метод предоперационной нормоволемической гемодилюции [5, 6, 7].
Предлагаемый нами вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана как компонента восполнения объема предварительно резервированной аутокрови является одной из гемотрансфузионных альтернатив и отвечает ее трем основным критериям: он прост, эффективен, безопасен и, кроме того, оправдан фармако-экономически [8].
Современный взгляд на гемотрансфузию с использованием препаратов донорской крови
На современном этапе гемотрансфузиология отвечает пяти основным принципам:
1. Полный отказ от трансфузии цельной крови и использование гемокомпонентной терапии как более эффективной и более безопасной. В „Інструкції із застосування компонентів крові" (Приказ МЗ Украины
№164 от 05.07.99), подчеркивается, что использование цельной донорской крови недопустимо.
2. Компоненты донорской крови вводятся только с целью компенсации
дефицита конкретных клеточных и плазменных элементов крови.
3. Переливание компонентов и препаратов крови осуществляется только
по абсолютным показаниям и только в случаях, когда исчерпаны возможности альтернативного лечения.
4. Консервированная кровь во флаконах или контейнерах не идентична
крови, циркулирующей в сосудистом русле.
5. Трансфузия компонентов и препаратов донорской крови возможна
только с согласия больного.
Несмотря на применение современных принципов, гемотрансфузия с использованием препаратов донорской крови является одной из основных проблем трансфузиологии, как части медицины критических состояний, что связано с риском неблагоприятных последствий, среди которых можно выделить четыре категории, с соответствующими четырьмя до конца не решенными задачами.
Категориями гемотрансфузионного риска являются:
– иммунологическая несовместимость – возможность развития несовместимости по системе АВО, системе резус (CcDEe), системам Келл, Даффи, Кидд с развитием осложнений в виде гемотрансфузионного шока, смертельной гемолитической реакции, органной недостаточности различной степени выраженности;
– риск, связанный с инфекционными заболеваниями – возможность инфицирования пациента бактериальными (патогенными и условно патогенными) микроорганизмами (риск заражения 1:25000, Великобритания, 1995 год), вирусами (риск заражения HIV — 1:320000, HCV — 1:100000, HBV -1:40000, Великобритания, 1995 год), белковыми прионами (болезнь Крейцфельда-Якоба), паразитарными заболеваниями (малярия), как находящимися в крови донора, так и попавшими в кровь в момент забора, приготовления её препаратов, хранения или переливания [9, 10];
– риск иммуномодуляции – иммуносупрессия, вызванная трансфузией донорской крови (по данным Родчерского отделения трансфузиологии и банка крови до 50000 населения США ежегодно погибает от воздействия донорской крови на иммунную систему реципиента) [11].
– риск, связанный с техническими погрешностями – возможность ошибочного определения объема необходимой донорской крови и её компонентов, риск воздушной эмболии и эмболии микроагрегантами и нарушения электролитного состава реципиента вследствие массивной трансфузии донорской крови или применения последней длительных сроков хранения.
В целом осложнения, связанные с трансфузией донорской крови можно представить в виде следующей схемы (рис.1).
Рис. 1. Осложнения гемотрансфузионной терапии.
Важно подчеркнуть опасность гемотрансмиссивных инфекций, вызванных донорскими лейкоцитами при переливании компонентов донорской крови без соответствующего фильтра:
Аллоиммунизация: – отторжение органов и тканей;
– рефрактерность к тромбоцитам
Трансмиссия патогенов: – цитомегаловирус;
– герпес Zoster и др.
Иммуносупрессия: – послеоперационные инфекции;
– реактивация латентных вирусов;
– рецидивы опухолей [12].
Исходя из вышеизложенного основными задачами в гемотрансфузиологии в настоящее время следует считать:
1. Определение толерантности реципиента к анемии в зависимости от возраста, исходного преморбидного фона, наличия сопутствующих заболеваний, компенсация которых может быть лимитирована эффективностью кислородного режима тканей.
2. Оптимизации методов хранения препаратов донорской крови (эритроциты теряют до 96% 2,3-дифосфоглицерата, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду и смещением кривой диссоциации влево), в результате чего применение данных препаратов не только не приводит первоначально к увеличению реальной доставки и потребления кислорода, но и за счет связывания оксида азота может ухудшать кислородный режим ткани.
3. Создание общедоступных и простых методов определения реального кислородного режима тканей, позволяющих определить целесообразность и объем применения препаратов донорской крови.
4. Создание общедоступных, быстрых и достоверных способов оценки объема и скорости кровопотери.
Учитывая существующий риск осложнений при применении препаратов донорской крови, наличие ряда нерешенных задач, а также возможный отказ пациента от применения для его лечения препаратов донорской крови, актуальной проблемой является применение технологий, направленных на максимальное сохранение собственной крови больного с одновременной оптимизацией функционирования системы транспорта и распределения газов крови.
Гемотрансфузионные альтернативы
Под гемотрансфузионными альтернативами следует понимать использование комплексного подхода к реализации методов сбережения крови пациента, включающих в себя анестезиологические, хирургические и терапевтические компоненты как самостоятельно, так и в различном сочетании между собой, учитывая потребность каждого пациента и возможности клиники, в которой находится пациент в данный момент времени [13, 14].
В основе формирования гемотрансфузионных альтернатив лежит три принципа:
1. Определение переносимости (толерантности) анемии у конкретного
больного с определенной основной и сопутствующей патологией и определенной периоперационной кровопотерей.
2. Предоперационная оптимизация эритромассы больного.
3. Сокращение кровопотери или возврат излившейся крови.
В современных условиях существуют следующие гемотрансфузионные альтернативы:
– оптимизация эритропоэза (эритропоэтин 600 ЕД/кг 1 раз в неделю 2-3 раза);
– аутологичное донорство и реинфузия крови, излившейся в ходе оперативного вмешательства или после него;
– острая нормоволемическая гемодилюция;
– новые коагуляционные методики (гемостатический скальпель,
γ-радиохирургический нож, аргонолучевой коагулятор);
– адекватное анестезиологическое обеспечение;
– высокая хирургическая техника, распределение сложных операций на несколько этапов;
– трансфузионные альтернативные кровезаменители;
– операционное положение;
– микротесты биохимические;
– поддержание нормальной температуры (подогрев инфузионных растворов, t° воздуха в операционной > 27°С, согревание в послеоперационном периоде);
– толерантность к гипоксии.
Необходимость применения любой из вышеперечисленных методик или их различных сочетаний определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, срочности и объема оперативного вмешательства, объема периоперационной кровопотери, наличия и выраженности сопутствующей патологии, возможностей и опыта клинки, а также согласия пациента на применение данных технологий [15, 16].
Острая нормоволемическая гемодилюция
Одним из наиболее эффективных, доступных и наименее затратных методов защиты больного от кровопотери является острая нормоволемическая гемодилюция, при которой часть объема циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимально возможном для данного больного уровне гематокрита. Предварительно резервированную аутокровь возвращают пациенту после хирургического гемостаза. Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоагулянт. Применяя данную методику, удаётся обеспечить максимальное сбережение собственной крови больного, реализовать необходимые скорости биологических реакций путём оптимизации кислородотранспортной и газораспределительной функции аутокрови больного, снизить потребность в переливании крови на 18-100%, уменьшить количество периоперационных осложнений [17].
Существуют два основных методологических подхода к расчёту объёма предварительно резервируемой аутокрови больного [18]:
Первый основан на достижении минимально допустимого для данного больного безопасного уровня гематокрита и гемоглобина и рассчитывается по формуле:
Второй основан на резервировании безопасного для больного (15%) объёма циркулирующей крови.
Для восполнения внутрисосудистого объёма, процесс резервирования аутокрови необходимо рассматривать как кровопотерю среднюю по объёму и острую по быстроте развития, с соответствующим трансфузионным замещением в 200% к объёму резервированной аутокрови и компонентным соотношением – коллоиды: кристаллоиды = 1:1. Предпочтение из коллоидных растворов следует отдавать препаратам гидроксиэтилкрохмала (стабизол, рефортан).
Вышеуказанная методика высокоэффективна и легко применима у большинства больных с периоперационной кровопотерей до 30%. Однако у больных пожилого возраста система транспорта и распределения газов крови функционирует в режиме экономной адаптации, обеспечивающей возможности физиологической регенерации и её напряжение не всегда позволяет реализовать достаточную скорость протекания биологических процессов для репаративной регенерации, вследствие чего применение данной методики может привести к срыву адаптационного функционирования органов и систем с исходно лимитированной доставкой кислорода [19].
В качестве альтернативы традиционной острой нормоволемической гемодилюции предлагается методика продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ), которая адаптирована нами к возможности применения в том числе у лиц пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [20].
Продвинутая острая
нормоволемическая гемодилюция
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция – это комбинация острой нормоволемической гемодилюции, проводимой непосредственно перед оперативным вмешательством и, использование искусственных носителей кислорода как во время проведения последней, так и в ходе оперативного вмешательства.
Обоснование целесообразности использования перфторана
Перфторан – кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий полифункциональным действием: увеличивает кислородно-транспортную функцию крови, улучшает при этом газообмен и метаболизм на уровне тканей, обладает реологическим, сорбционным, противоотечным, кардио- и нейропротекторным действием, оказывает иммунотропное и противоаритмическое действие.
Основой газотранспортных свойств перфторана являются два его компонента: перфтордекалин и перфторметилциклогексилпиперидин.
Газотранспортная функция перфторана обусловлена скоростью реакции растворения и выделения им кислорода. Так, у гемоглобина эта реакция при стандартных условиях протекает за 200-250 мсек, у перфторана – за 14-26 мсек [21]. Циркулирующий в крови перфторан обеспечивает более полную экстракцию кислорода из гемоглобина эритроцитов, ускоряет диффузию кислорода в ткани и увеличивает относительную часть его потребления. В циркуляции создается многопространственная цепь из частичек перфторана, которые соприкасаясь друг с другом, увеличивают проводимость кислорода и притока его от эритроцитов в ткани. Частички перфторана при движении в кровотоке способны создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов – цепей между эритроцитами и стенкой сосудов, что позволяет рассматривать эмульсию перфторана в потоке крови как двухканальный усилитель потока газов. Увеличение скорости оксигенации дезоксигенации эритроцитов в присутствии перфторана подтверждено экспериментально [22].
Кроме того, перфторан накапливается в эндотелии сосудов и ускоряет транспорт кислорода через этот диффузионный барьер. Он способствует также вымыванию углекислоты из тканей. И хотя роль перфторана в доставке кислорода в сравнении с эритроцитами невелика, однако в условиях ишемии, когда часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов в связи со спазмом и отёком, уменьшением деформированности их мембраны, субмикронные частицы эмульсии перфторана, которые в 50-70 раз меньше эритроцитов, глубоко проникают в гипоксические ткани, обеспечивая хорошую оксигенацию любых участков тканей.
При использовании перфторана определяется в 3 раза меньшее количество необратимых и гемолизированных эритроцитов по сравнению с полиглюкином, что свидетельствует о его стабилизирующем влиянии на мембрану эритроциты.
Вышеуказанные эффекты перфторана особенно ценны у больных пожилого возраста, у которых в связи с возрастными особенностями и наличием сопутствующей патологии отмечается не только ослабление процессов эритроцитопоэза, но и развиваются изменения структурно-морфологических и геометрических характеристик эритроцитов. Это делает целесообразным использование у этой группы хирургических больных именно продвинутой острой нормоволемической гемодилюции.
Методика проведения ПОНГ
Нами предложен вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана (декларационный патент на изобретение №465 59А).
Перфторан является первым и единственным препаратом, введенным ВОЗ в международную анатомо-клинико-химическую классификацию (АТС) в рубрику «Кровезаменители и инфузионные среды» под № В05А АОЗ. Он допущен для клинического применения на всей территории Украины с 1999 года.
Методика проведения: перед оперативным вмешательством производится резервирование аутокрови больного в объеме 15% от объёма циркулирующей крови (10-12 мл/кг массы тела) с одновременным 200%-ным замещением резервированного объёма коллоидами (стабизол): кристаллоидами (р-р Рингера): перфтораном в соотношении 0,4:0,4:0,2 (рис.2). При этом проводится предварительная оксигенация размороженного перфторана путем барботажа 100% кислородом в потоке 3-4 л/мин в течение 10 минут.
Рис.2. Схема методики продвинутой острой нормоволемической гемодилюции
с использованием перфторана
Учитывая медленный темп введения (согласно инструкции по применению), инфузия перфторана, начатая в ходе предоперационной гемодилюции, продолжается в ходе оперативного вмешательства, поддерживая адекватную оксигенацию тканей, несмотря на продолжающееся в ходе оперативного вмешательства снижение уровня основного транспортировщика кислорода – гемоглобина. Предварительно резервированная аутокровь переливается больному после осуществления хирургического гемостаза, тем самым приводя к более высокому уровню гемоглобина и гематокрита, а следовательно, и более адекватной оксигенации тканей в послеоперационном периоде.
Эффективность ПОНГ при абдоминальных оперативных вмешательствах у больных пожилого возраста
Эффективность и безопасность предложенной методики ПОНГ видна по динамике показателей красной крови на этапах исследования (табл. 1.)
Таблица 1. Показатели красной крови в динамике ПОНГ
с использованием перфторана и в послеоперационном периоде
Показатели | Перед эксфузией | После эксфузии | После реинфузии | После операции | ||
1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | ||||
Эритроциты, Т/л | 3,98 ±0,52 | 3,44 ±0,61 | 3,79 ±0,66 | 3,51 ±0,71 | 3,53 ±0,62 | 3,44 ±0,50 |
Гемоглобин, г/л | 125,2 ±13,9 | 107,8 ±16,3 | 113,7 ±18,7 | 107,7 ±21,2 | 103,4 ±19,5 | 105,1 ±18,1 |
Гематокрит, % | 39,3 ±0,04 | 31,2 ±0,06 | 36,6 ±0,06 | 34,1 ±0,07 | 33,8 ±0,06 | 34,2 ±0,05 |
Приведенные данные свидетельствуют о сохранении достаточного, безопасного уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита после проведения гемодилюции с последующим улучшением этих показателей после возврата резервированной аутокрови и сохранением эффективного уровня в послеоперационном периоде.
При анализе гемодинамических сдвигов на этапах исследования отмечен протективный эффект перфторана, что проявлялось нормодинамическим типом кровообращения (табл.2).
При нормоволемическом типе анемии доставка кислорода тканям зависит от объемной скорости кровотока и уровня его тканевой экстракции. При снижении доставки кислорода до критической точки возникает зависимость уровня потребления кислорода от его доставки, при которой коэффициент экстракции более возрастать не может и возникает дефицит кислорода в тканях, обозначаемый как «кислородная задолженность».
Таблица 2. Показатели гемодинамики, доставки и потребления кислорода в динамике ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде
Показатели | Перед эксфузией | После эксфузии | После реинфузии | После операции | ||
1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | ||||
Пульс, | 75,7 ±15,1 | 74,8 ±10,9 | 82,5 ±17,4 | 81,1 ±14,0 | 80,7 ±9,8 | 82,4 ±10,3 |
САД, | 94,1 ±16,5 | 92,8 ±15,1 | 101,5 ±16,3 | 85,6 ±13,7 | 89,7 ±10,4 | 90,4 ±9,2 |
СИ, | 3,30 ±0,87 | 3,06 ±0,65 | 3,37 ±1,48 | 3,48 ±1,00 | 3,20 ±0,52 | 3,47 ±1,00 |
УПСС, | 1050,9 ±284,7 | 1047,2 ±212,2 | 1140,6 ±162,3 | 879,4 ±254,3 | 971,9 ±275,5 | 940,3 ±261,0 |
ЦВД, | 3,1 ±2,5 | 5,6 ±3,7 | 7,0 ±4,4 | 4,1 ±2,8 | 5,4 ±2,3 | 5,6 ±2,1 |
DО2, | 563,1 ±154,9 | 448,1 ±114,2 | 504,4 ±91,1 | 502,1 ±144,9 | 436,0 ±99,6 | 502,5 ±184,3 |
VО2, | 179,2 ±52,3 | 140,7 ±48,1 | 172,9 ±52,6 | 192,3 ±69,9 | 172,4 ±38,4 | 198,0 ±79,8 |
рН | 7,44 ±0,03 | 7,42 ±0,02 | 7,41 ±0,08 | 7,40 ±0,05 | 7,44 ±0,03 | 7,44 ±0,04 |
Полученные нами данные показали, что на всех этапах периоперационного и послеоперационного периода доставка кислорода и его потребление превышали критический уровень (рис.3).
Перфторан за счет улучшения перфузии тканей, увеличения степени экстракции кислорода тканями предупреждал развитие тканевой гипоксии, что подтверждается исследованиями уровня лактата и показателей кислотно-щелочного равновесия.
Применение ПОНГ с использованием перфторана у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии, декомпенсация которой вероятна в раннем послеоперационном периоде, показало высшую степень безопасности, о чем свидетельствует не только соотношение доставки и потребления кислорода к критическому уровню, но и отсутствие отрицательной динамики по данным мониторингового контроля ЭКГ и уровню тропонина, указывающих на стабильность коронарного кровотока.
При исследовании психофизиологических характеристик у оперированных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение когнитивных функций ЦНС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис.4).
Рис.3. Динамика доставки и потребления кислорода тканями при ПОНГ
с использованием перфторана и в послеоперационном периоде.
При исследовании психофизиологических характеристик у оперированных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение когнитивных функций ЦНС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис.4).
Перфторан оказывал нормализующее действие на процессы формирования механизмов краткосрочной и долгосрочной памяти, проявляющееся в значительном увеличении количества запомненных несвязанных логически слов с пятикратным повторением и тестом на долгосрочную память через 40 минут, что заслуживает особого внимания.
а)
б)
Рис.4. Динамика коэффициента устойчивости внимания (а)
и процессов мышления (б) после ПОНГ с использованием перфторана
в послеоперационном периоде.
Показания к применению
– оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии у лиц пожилого возраста с объемом кровопотери до 30% ОЦК;
– оперативные вмешательства с объемом кровопотери более 30% ОЦК, при которых, исходя из целесообразности или собственного желания больного, необходимо воздержаться от использования компонентов донорской крови;
– невозможность подбора совместимой гемотрансфузионной среды больным с редкими группами крови;
– наличие в анамнезе больного посттрансфузионных реакций на компоненты донорской крови;
– наличие у больного противопоказаний к трансфузии аллогенной крови (нарушение функции печени, почек);
– необходимость проведения в ходе операции острой гемодилюции при повышенной тромбогеноопасности у лиц пожилого возраста.
Противопоказания
– продолжающееся кровотечение;
– состояние, сопровождающееся гиповолемией;
– уровень гемоглобина ниже НО г/л, количество эритроцитов менее 3,5 Т/л, гематокрит менее 0,33, тромбоцитопения менее 150 Г/л, гипо-протеинемия – общий белок менее 58 г/л;
– декомпенсация сердечно-сосудистой системы при СН II Б;
– нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения ≥ III ФК;
– жизнеопасные нарушения ритма и проводимости сердца;
– поражения печени с гипербилирубинемией или почек с гиперазотемией;
– гемофилия, коагулопатии, антикоагулянтная терапия;
– сепсис и распространенные гнойно-воспалительные заболевания;
– положительные тесты на гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис и другие;
– злокачественные опухоли.
Побочные эффекты и осложнения
– гипотония во время резервирования аутокрови;
– анафилактическая реакция на один из препаратов, применяемых для замещения объема резервирования аутокрови.
Заключение
Таким образом, продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана, как одного из компонентов возмещения объема предварительно резервированной аутокрови, в рекомендуемом нами варианте, является простой в применении, безопасной и высокоэффективной гемотрансфузионной альтернативой препаратам аллогенной крови у больных пожилого возраста в абдоминальной хирургии при периоперационной кровопотере до 30% объема циркулирующей крови и обладает выраженным органопротективным действием за счет создания периоперационного резерва транспорта кислорода, поддержания показателей гемодинамики на адекватном уровне.
Возврат аутокрови после хирургического гемостаза обеспечивает стабильность гемодинамики, газового состава крови и показателей красной крови в послеоперационном периоде. Предложенная ПОНГ с использованием перфторана обеспечивает сохранение и даже улучшение когнитивных функций ЦНС как в раннем, так и более отдаленном послеоперационном периодах, что позволяет рекомендовать метод ПОНГ с использованием перфторана в хирургической практике.
Список литературы
1. Иваницкий Г.Р. Донорская кровь и её альтернативы / Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сб. науч. тр., Пущино, 1999.-С.5-20.
2. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология, 2002.-№6.- С.4-9.
3. Требования биоэтики: Медицина между надеждой и опасениями / Сб. ст. под. руков. Ф. Бриссе-Виньо. Пер. с фр. К.: Изд-во «Сфера», 1999.- 248 с.
4. Зилгалвис П. Этические аспекты — перспективы для Европы. Права пациента в свете конвенции по правам человека и биомедицине / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С. 174-180.
5. Николаенко Э.М., Махотин А.Е., Морохова O.K., Мачулина И.А. Потребление кислорода во время периоперационной острой изоволемической гемодилюции (ОИГ) / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С. 183.
6. Боржієвський А.Ц., Грицак О.М., Даргинець М.В. та інш. Досвід застосування гострої нормоволемічної гемодилюції при розширених операціях в урології. / Матер. Всеукр. симпозіуму з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії. Львів, 2000.-С.79-80.
7. Matot L, Sheinin О., Jurim О., Eid A. Effectiveness of Acute Normovolemic Hemodilution to Minimize Allogenic Blood Transfusion In Major Liver // Anesthesiology, 2002.- V;97, N.4.- P.794-800.
8. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Острая нормоволемическая гемодилюция как способ бескровной медицины в хирургии больных пожилого возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2002.- №2 (д).- С.129.
9. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.27-42.
10. Blumberg N. Allogenic Transfusion and Infection. Economic and Clinical Implications. SemHematol., 1997.-V.34/3.-N.2L-P.34-40.
11. Blumberg N., Heal J.M. Immunomodulation by Blood Transfusion: An Evolving Scientific and Clinical Challenge // Am. J. Surg., 1997.- V.I74.- N.21.-P.143-148.
12. Стариков A.B., Трещинский А.И., Коваль П.Б. Переливание крови, метастазирование и инфекция // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 1998.-№1(2).-С.35-38.
13. Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.68-80.
14. Зільбер А.П. Методи зберігання крові та анестезіологічна тактика / Матер. Всеукр. симпозіуму з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії". Львів, 2000.- С.27-28.
15. Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В. Современные инфузионные среды в обеспечении метода острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических больных / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С.115.
16. D'Amra M.N., Kaplan D.K. Alternatives to Allogenic Blood Using In Surgery: Acute Normovolemic Hemodilution and Preoperative Autologous Donation // Am. J. Surg., 1995.- V.170.- Suppl.6A.- P.49-52.
17. Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.81-93.
18. Bryson G.L., Lanpacis A., Wells G.A. Does Acute Normovolemic Hemodilution Reduce Perioperative Allogenic Transfution? // Anesth. Analg.,1998.-Vol.86,N.l.-P.9-15.
19. Weiskopf R.B. Hemodilution and Candles // Anesthesiology, 2002.- V.97,
N.4.- P.773-778.
20. Спаян В. Современное состояние исследований носителей кислорода –продвинутая нормоволемическая гемодилюция / Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Под ред. проф. Э.В. Недашковского, Архангельск, 2002.- С.135-143.
21. Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Мороз В.В. Газотранспортные препараты
на основе перфторуглеродных эмульсий (обзор) // Вестник интенсивной
терапии, 1996.- №2-3.- С. 15-21.
22. Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на макро- и микрокинетику доставки газов кровью // Тез. Всеармейской науч. конф. «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине». СПб, 1999.- С.45-47.
23. Иваницкий Г.Р. Кто убил профессора Ф.Ф. Белоярцева. История «голубой крови» в калейдоскопе прессы. М.: «Вивасват», 1994.- 202 с.
* Толерантність анемії: стратегія безкровної хірургії // Всеукраїнський симпозіум з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії" Львів, 2000.– С.9.