История болезни: История болезни по хирургии - рак желудка

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ ПОХИРУРГИИ.

1.Паспортнаячасть

Ф.И.О.Чулкин АнатолийВениаминович

Пол мужской

Возраст51 год

Профессия инженер

Датаи час поступления в клинику 19марта 1996 года

2. Жалобы припоступлении: на тошнотукоторая какправило заканчиваетсярвотой, возникающуючерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной пищии алкоголя.(Рвотные массыбез примесикрови и желчи.)

Жалобысо сторонысердечно-сосудистойи дыхательнойсистем: на одышку, сердцебиение, слабость вногах при физическойнагрузке ( подъемна второй этаж, ходьба быстрымшагом). Одышкаи сердцебиениев покое проходятчерез 10 — 15 минут.Также предъявляетжалобы на перебоисердцебиенияв покое возникающиеодин два разав день.

Жалобсо сторонынервной и мочеполовойсистемы нет.

3.История болезни.Считает себябольным с началадекабря 1995 года, когда впервыеотметил повышениетемпературыдо 38,8 С, общуюслабость, быструюутомляемостьво время работы, больной расценилэто состояниекак грипп илечился самостоятельно( анальгин 2 таблеткив день, эритромицин2 таблетки 2 разав день, витаминС по 2-3 драже вдень). Состояниенесколькоулучшилось: температурастала 37,2, общаяслабость несколькоуменьшиласьоднако больнойотмечал быструюутомляемостьво время работыи снижениеработоспособности.Через 1- 2 днявозникалиподобные эпизодыповышениятемпературыоднако больнойлечился самостоятельнопри этом температура ниже 37,0 никогдане снижалась. Примерно 1- 2января спустя1 час после приемаалкоголя и острой пищибольной почувствовалчувство дискомфортав эпигастральнойобласти, вскорепоявиласьтошнота котораязакончиласьрвотой. Рвотныемассы были безпримеси кровии желчи, рвотапринесла облегчение.При более детальномопросе выяснилосьчто подобныеэпизоды имелиместо у пациентав течение последнихдвух лет, однакоон связывалих с переходомна грубую пищуи не придавалэтому особогозначения.(запоследние 2года потерялв весе на 15 кг, без видимыхпричин.) В этоже время заметилчто кал приобрелтемно чернуюокраску. Впоследующемвозникалиподобные эпизоды, больной расценивалэто как переедание острой пищейи не придавалэтому особогозначения. 19 февраляво время очередного ухудшенияобщего состояния: помимо слабостии быстройутомляемостиво время работыпоявилосьчувство тяжестив ногах, сердцебиениеодышка которыевозникали принебольшойфизическойнагрузке ( подъемна 1 этаж).Пациентвызвал на домучастковоговрача, которыйпоставил диагнозОРЗ рекомендовалпостельныйрежим в течение3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин.Больной улучшениесостояния неотмечал поэтомучерез пять днейобратился вполиклиникупо месту жительствас теми же жалобами.В поликлинике больному были сделаны клиническийанализ кровии анализ мочи.На основанииданных клиническогоанализа крови( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин65 г/ л) была заподозренамиеломнаяболезнь. Больнойбыл госпитализированв клинику внутреннихболезней ( 16-3)больницы ПетраВеликого дляподтверждениядиагноза. Втечение 2 недель пребыванияв клинике былипроизведены лабораторные( клиническийи биохимическийанализы крови, анализ мочи)и инструментальныеисследования( рентгенографиячерепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальнаяпункция иисследованиеклеточногосостава красногокостного мозга). В ходе обследованияна основанииклинических, лабораторныхи инструментальныхданных диагнозмиеломнаяболезнь былотвергнут.Однако прифиброгастродуоденоскопиибыла выявленаопухоль желудка.С диагнозомкарциноматозжелудка пациентбыл переведенв факультетскуюхирургическуюклинику им.проф. В.А. Оппелядля дальнейшеголечения.

4.История жизнибольного.

Родилсяв 1950году в городеЛенинграде, третьим ребенкомв семье. В школупошел в 7 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал, после окончаниясредней школыпоступил в ЛИАПкоторый успешнозакончил. с 1970 по 1972 служил врядах Советскойармии офицером.С 1972 года и понастоящее времяработает винституте имениБонч-Бруевича заведующимлаборатории.

Семейныйанамнез: женатс 1967 года имеетсына 26 лет.

Второйраз женат с1986 года, от второгобрака детейнет.

Наследственность: родной дядястрадает язвеннойболезнью желудка, сестра страдаетязвой двенадцатиперстнойкишки с 13 летноговозраста. Матьпациента страдаетсахарным диабетом.

Профессиональныйанамнез: трудовуюдеятельностьначал в 22 года, работал влабораторииЛИАПа по специальностиинженер. Рабочийдень нормирован, работа не связанас физическойнагрузкой игиподинамиейоднако имеетсяпостояннаяэмоциональнаянагрузка. Контактас вреднымивеществамии воздействиемнеблагоприятныхфизических факторов нет.Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило в летнеевремя.

Бытовойанамнез: проживаетв отдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченудовлетворительно.Питается 3 разав день горячейпищей в достаточномколичестве, дома.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекциизаболеванияотрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожныхинъекции небыло. За пределыЛенинградскойобласти последние6 месяцев невыезжал

Эмоционально-нервнопсихическийанамнез: отмечаетпостоянныестрессы наработе.

Перенесенныезаболевания: туберкулез, сифилис, ивенерическиезаболеванияотрицает.

Привычныеинтоксикации: курит с 25 летпо пол пачкисигарет в день, алкоголем незлоупотребляет.

Гемотрансфузионныйанамнез: группакрови, резусположительная.Гемотрансфузийне было.

Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ неотмечает.

Страховойанамнез: больничныйлист с 19 февраля1996 года.

5.Объективноеисследование состояниябольного.

Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки надпупком 2 см). Кожныепокровы обычной бледные, чистые.На лице в областискуловых дугс обеих сторонотмечаютсятелеангиоэктазии.Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьнесколькоснижена. Ногтевыепластинки покраям расслаиваются.Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.

Костно-мышечнаясистема. Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.

Лимфатическиеузлы не пальпируются.

Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.

Сердечно-сосудистаясистема. Пульс80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.

Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок напальпируется.

Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости

Граница местонахождение

правая на 2см кнаружиот правого края

грудиныв 4 межреберье

верхняя на 4 ребре улевого краягрудины

левая на 2 см кнаружиот среднеключичной

линиив 5 межреберье.

Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости

правая левого краягрудины в 4межреберье

верхняя у левого краягрудины на 4ребре

левая на 2см кнутриот среднеключичнойлинии в 5

межреберье

Аускультациясердца: тонысердца приглушены, ослаблены наверхушке, ритмичные.В точке Боткина отчетливопрослушивается систолическийшум.

Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.

Системаорганов дыхания.Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное небольшойглубины ( присмене положенияиз горизонтальногов вертикальноедыхание становится более поверхностным).Частота дыхания24 в минуту.

Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезне4744нная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.

Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется выраженныйкоробочныйзвук.

Топографическаяперкуссиялегких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis6 ребро -

l.axillarisanterior 7 ребро 7

l.axillarismedia 8 ребро 9ребро

l.axillarisposterior 9 ребро 9ребро

l.scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровнеостистогоотростка

11грудного позвонка

Высотастояния верхушеклегких:

слева справа

спереди 5 см 5 см

сзади на уровнеостистогоотростка 7

шейногопозвонка

Подвижностьлегочных краев

справа 3 см

слева 2 см

Аускультациялегких: дыханиеослабленное, что более выраженопри аускультациив нижних отделахлегочных полей.

Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.

Системаорганов пищеварения.

Осмотрротовой полости: губы сухиеатрофичные, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.

Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти слеваопределяетсяобразованиеокруглой формыразмером примерно3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.

Приориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.

Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.

ЖЕЛУДОК.границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.

КИШЕЧНИК.Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.

ПЕЧЕНЬИ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7.

Желчныйпузырь непрощупывается.Симптом Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯЖЕЛЕЗА. непрощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА.Селезенка непальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.

ПРЯМАЯКИШКА. Кожа около анусаобычного цвета, без повреждений. Отмечаются2 наружныхгеморроидальных, спавшихся узла.Обследованиекишки до 5 см.

Болезненностипри прохождениипальца нет.Тонус сфинктера сохранен.Болезненностии нависаниястенок кишкине отмечается.Предстательнаяжелеза непальпируется.

МОЧЕПОЛОВАЯСИСТЕМА. Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Наружные половыеорганы развитыправильно, вмошонке пальпируютсяяички, плотноэластическойконсистенции.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙСТАТУС. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.

7.Предварительныйклиническийдиагноз.

Наосновании жалоббольного натошноту котораявозникает через1-2 часа послеприема острой, соленой пищиили алкоголя, сопровождаетсячувством дискомфортав эпигастральнойобласти. Тошнотакак правилозаканчиваетсярвотой котораяприносит облегчение, рвота без примесикрови и желчи; а также на основаниижалоб со сторонысердечно-сосудистойи дыхательнойсистемы: резкуюслабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногахкоторые возникаютпри легкойфизическойнагрузке ( припоступлениибольной отмечалданные явленияпри подъемена 1 этаж, в настоящеевремя при подъемена 2 этажа) ипроходят впокое через10-15 минут,

атакже на основаниижалоб общегохарактера: слабость котораянарастает к вечеру, быстраяутомляемостьво время работы; также на основаниианамнеза заболевания: чувство дискомфортаи тяжести вэпигастральнойобласти послеприема пищи которые впервыепоявились в1993 год, снижениевеса на 15 кг задва последнихгода) в началедекабря 1995 годастойкое повышениетемпературы, которая не купироваласьпротивовоспалительнымисредствами, лишь периодическибольной отмечалснижение температурыдо 37,0 однако через1-2 дня температураопять поднималасьдо 38,7 — 39. Примернос того же временипациент отмечаетпериодическоепоявление тупойболи нарядус тошнотой ичувством дискомфортав эпигастральнойобласти которыевозникают послеприема острой, соленой илижареной пищии алкоголя(даже в небольшихколичествах), тошнота какправило заканчиваласьрвотой приносящейоблегчение, периодическибольной отмечаетчерный стул; на основанииобъективногоисследования: при исследованиисердечно -сосудистойсистемы выявлено: пульс 89 ударовв минуту, ненапряженный, удовлетворительногонаполнения, низкий; приглушениесердечныхтонов, систолическийшум в точкеБоткина, приисследованиидыхательнойсистемы выявлено: при перкуссиигрудной клеткивыявляетсякоробочныйзвук над всейповерхностьюлегочных полей, ослаблениеголосовогодрожания припальпациигрудной клеткии ослаблениепроведенияголосовых шумовпри бронхофонии.При ииследованииорганов брюшнойполости изабрюшинногопространствавыявлено образованиев эпигастральной области размером5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное(возможно увеличеннаялевая доляпечени ). Наоснованииданных лабораторныхисследованийкоторые былипроведены вовремя нахождениябольного вклинике внутреннихболезней 16-3 пав.: снижение гемоглобинадо 56 г\л, эритроцитовдо 1.9 на 10 в 12 степенина литр крови, увеличениеСОЭ до 45 мм в час, увеличение количестватромбоцитовдо 600, а также наосновании проведенногоинструментальногоисследования: при фиброэзофагогастроскопиивыявлено: карциномажелудка на фонеатрофическогогатсрита; поставленпредварительныйдиагноз: карциномаантральногоотдела желудка,3 стадии, на фонеатрофическогогастрита.

Сопуствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения.

ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО

Лабораторныеисследования

1. клинический и биохимическийанализ крови

2.анализмочи

3.анализ калана яйца глист, химическоеисследованиекала, реакция Грегерсенана скрытуюкровь.

Инструментальныеисследования

1.фиброгастроскопия, биопсия ицитологическоеисследованиебиоптата дляверификациидиагноза

2.ультразвуковоеисследованиеорганов брюшнойполости

3.ректороманоскопия

8.Данныеанализов испециальныхисследований.

Клиническийанализ кровиот 24.02.96.

гемоглобин56 г\л

эритроциты1.97 10 в 12 степенина литр

цветнойпоказатель0.86

количестволейкоцитов5.7 10 в 9 степенина литр

эозинофилы1

сегментеоядерные4

лимфоциты20

моноциты15

СОЭ25 мм\ч

анизоцитоз++, пойкилоцитоз+++

гипохромия++

Клиническийанализ кровиот 16.03.96

гемоглобин60 г\л

эритроциты3.1

тромбоциты600 10 в 8 степени налитр

анизои пойкилоцитоз+++

Клиническийанализ кровиот 24.03.96

гемоглобин86 г\л

эритроциты3.01

цветнойпоказатель0.82

количестволейкоцитов11.6

палочкоядерные5

сегментоядерные74

СОЭ50 мм\ч

анизои пойкилоцитоз+++

гипохромия+

Анализмочи 19.03.96.

цветсветло-желтый

реакциякислая

удельныйвес 1012

белок0.033 г\л

сахар0

лейкоциты1-4 в поле зрения

эритроцитысвежие 0-2 в полезрения

эпителийплоский 1-3 в полезрения

Биохимическийанализ кровиот 27.03.96.

белокобщий 64

альбумин38

альфа1 глобулин 6

альфа2 глобулин 16

гаммаглобулин 19

тимоловаяпроба 17

сулемоваяпроба 2.0

АСТ0.20

АЛТ0.26

общийбилирубин 6

мочевина5.0

холестерини креатининв пределахнормы.

Биохимическийанализ кровиот 28.03.96

белокобщий 63

альбумин36

тимоловаяпроба 11

сулемоваяпроба 5.1

калий5.1

липопротеиды43

Данныеинструментальныхисследований

Ректороманоскопия: стенки кишкиэластичные, цвет кишкиобычный, патологическогосодержимогонет, складкислизистойобычные, слизистаябледно-розовая, ранимостьслизистойотсутствует, сосудистыйрисунок выражен, сфинктер безособенностей, наружныегеморроидальныеузлы, спавшиеся.

Заключение: наружные геморрой, хроническийпроктосигмоидит.

Рентгенографиячерепа 11.03.96.костно-деструктивныхизменений невыявлено.

ЭКГот 7.03.96: неполнаяблокада ножкипучка Гисса, возможны нарушенияпитания миокардапередней стенки.

Фиброгастроскопия: пищевод неизменен, кардиальныйжом смыкаетсяполностью, вжелудке небольшоеколичествосветлой жидкости, складки слизистойжелудка располагаютсяхаотично, местамине прослеживаются, слизистаяжелудка бледно-розовая, на 51-52 см от краярезцов, примернона 11 см ниже кардиивыявляетсябугристоеобразование, покрытоегиперемированнойранимой слизистойс изязвлениямиплотное прибиопсии, распространяетсядо привратника.Биопсия извыходногожелудка и тела.Через привратникпройти не удалось.Перистальтикане прослеживается.Заключение: эндоскопическаякартина карциномыжелудка на фонеатрофическогогастрита.

9.Дифференциальныйдиагноз.

Дифференциальнуюдиагностикурака желудканеобходимопровести схроническиматрофическимгастритом, стенозом привратникакак осложненияязвы пилорическогоотдела желудка, полипозомжелудка .

Ведущимисимптомамив картинезаболеванияу пациентаявляются тошнотавозникающаяпосле еды, изаканчивающаясярвотой, а такжечувство дискомфортав эпигастральнойобласти, мелена, а также проявленияанемии возникшейна фоне хроническойкровопотеривследствиеизъязвлениярака и возможнодлительнопротекающегоатрофическогогастрита.Потеряв весе на 15 кгв течение последних2-х лет, а такжеотвращениеот жирной пищипоявившеесяпримерно с тогоже времени.

Стенозпилорическогоотдела желудкакак осложнениеязвенной болезни.Жалобы больногопри стенозе как осложненияязвы пилорическогоотдела и стенозавозникшегов результатестенозированияопухолью аналогичны.Однако в первомслучае характерендлительныйязвенный анамнезпредшествующийвозникновениюстеноза(анамнезпри этом будетвключать жалобыбольного наголодные, ночныеболи, возникающиечерез 1.5 — 3 часапосле приемапищи, изжога, имеющая суточныйритм возникновения, рвота возникающаяна высоте болей и приносящаяоблегчение, прием антацидовтакже облегчаетсостояниебольного. обострениязаболеванияв осенне-весенниепериоды.) Клиникастеноза у нашегопациента развиваласьбез предшествующего язвенногоанамнеза, постепенно, без каких либорезких обостренийв осенне-весенниепериоды. Решающимдиффернецильно-диагностическиммоментом является фиброгастроскопияпри которойобнаруженаопухоль выходногоотдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнениеязвы пилорическогоотдела такжекак и язвеннаяболезнь желудкадолжны быть исключены изряда возможныхзаболеванийу пациента. наосновании какклинических данных так иданных инструментальногоисследования.

Полипыи полипоз желудка.полипы имеютвид выступающихв просвет желудкаокруглыхобразований, расположенныхна тонкой ножкеили широкомосновании.Полипы локализуютсяпреимущественнов антральномотделе желудка, примерноу половиныбольных бываютмножественными.Заболеваниечасто протекаетбессимптомно, в других случаяхжалобы зависятот сопутствующегогастрита.Больныхбеспокоит больв эпигастральнойобласти, иногдаона связанас приемом пищи.Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации.Наблюдаетсячувство тяжестии давления вподложечнойобласти, тошнота, изжога, отрыжкапищей или воздухом. Эти признакитакже имеютместо у нашегобольного однако в клиникезаболеванияу нашего больногоимеется выраженнаяанемия ( снижениегемоглобинадо 70 г на л, повышениеСОЭ до 65 мм\ч, увеличениеколичестватромбоцитов- патогномоничныеизменения кровидля рака желудка), снижение весана 15 килограммвтечение 2 лет, лихорадка безвидимых причин, общая слабостьи повышеннаяутомляемостькоторые нехарактерныдля полипоза. При фиброгастроскопииу нашего больного выявлен бугристоеобразованиес неровнымикраями, складки над ним непрослеживаютсяне прослеживаются в то время какпри эндоскопическомисследованииполипы имеютвид шаровидныхили овальныхобразованийс гладкойповерхностью, четкоотграниченыот окружающейткани, цвет ихобычно краснее, чем слизистаяоболочка желудка.Таким образомдиагноз полипозжелудка следуетисключить изряда возможныхзаболеванийу нашего пациента.

Хроническийатрофическийгастрит характеризуетсяатрофическимиизменениямислизистойоболочки желудкаи его секреторнойнедостаточностью, выраженнымив различнойстепени. Дляэтого заболеванияхарактерноразвитие желудочнойи кишечнойдиспепсии (неприятныйвкус во рту, тошнота, особеннопо утрам, отрыжкавоздухом, урчаниеи переливаниев животе, запорыили поносы), ощущение давленияи распиранияв эпигастральнойобласти послееды.

Этисимптомы вневыраженнойстепени ( пациентсвязывал ихс переходомна прием болеегрубой пищи)имели местоу нашего больногов течение последнихлет, однако запоследний годони несколько видоизменились( ощущениераспирания, давления вэпигастральнойобласти усилилось, после обильнойпищи сталапоявлятьсятошнота котораякак правилозаканчиваласьрвотой, внеприема пищиэти ощущенияне беспокоилибольного, аппетитбыл сохраненоднако больнойначал терятьпостепеннов весе, вскорестали проявлятьсяпризнаки анемии( одышка и сердцебиениепри привычнойфизическойнагрузке, быстраяутомляемостьво время работы, слабость)). Такимобразом этотдиагноз неможет бытьотвергнут искорее всегохроническийатрофическийгастрит протекавшийв невыраженнойформе явился основой дляразвития ракажелудка у нашегобольного, впользу этогосвидетельствуютданные фиброгастроскопиипри которойобнаружены атрофическиеизмененияслизистойжелудка.

12.Окончательный диагноз: ракжелудка 3 стадия,

Осложненияосновногозаболевания: хроническаяпостгеморрагическаяанемия

Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения.

Обоснованиеокончательногоклиническогодиагноза всравнении собоснованиемпредварительногоклиническогодиагноза безизменений.

11.Изложениеданных о сущностизаболевания.

Анатомияи физиология желудка.

Помеждународнойанатомическойноменклатурев желудке различаюткардиальнуючасть, дно, телои привратниковуючасть. В клиническойлитературеупотребляетсяиное деление.Принято делитьжелудок натрети: верхнюю- кардиальныйотдел, среднюю- тело желудкаи нижнюю — пилорическийотдел. Границамимежду нимисчитают условныелинии, делящиемалую и большуюкривизну на3 примерно равныхотрезка. Кардиальныйотдел состоитиз 3 функциональноразличныхучастков. Различаютсобственнокардию — местоперехода пищеводав желудок, субкардиальныйотрезок протяженностьюоколо 5 см и дно- куполообразноевыпячивание, расположенноепод диафрагмой.Злокачественныеопухоли возникаютв областикардиальногоотверстия всубкардиальномотделе и в днежелудка снеодинаковойчастотой иразличаютсяпо клиническойкартине.

Впилорическомотделе различаютширокую часть- привратниковуюпещеру, илиантральныйотдел, и болееузкую — каналпривратника.Опухоли, возникающиев канале привратникаили распространяющиесяна этот участок, приводят кстенозу привратникаили нарушениюэвакуации изжелудка.

Поступающаяв желудок пищапроходит потак называемойжелудочнойдорожке, представляющейсобой желобокна малой кривизне, ограниченныйпродольнымискладкамислизистойоболочки. Неисключено, чтос этим связанабольшая частьопухолей вобласти малойкривизны.

Кровоснабжениеосуществляетсяза счет желудочныхи желудочно-сальниковыхартерии. Левыеи правые желудочныеартерии и веныпроходят вмалом сальникевдоль малойкривизны желудка.Вдоль большой кривизны междулисткамижелудочно-ободочнойсвязки располагаютсяправые и левыежелудочно-сальниковыесосуды. Короткиежелудочныесосуды, являющиесяветвями селезеночнойартерии, принимаютучастие вкровоснабжениидна желудка.

Лимфатическиесосуды внежелудка расположенывдоль кровеносныхи образуют 4 (по некоторымавторам 3) коллектора, по которымосуществляетсялимфооттоки лимфогенноеметастазированиерака желудка.

Посколькукровеносныеи лимфатическиесосуды и лимфатическиеузлы располагаютсямежду листкамисальников, последние прирадикальнойоперации удаляютсявместе с резецируемойчастью пораженногожелудка.

Структураи функции слизистойоболочки. Стенкажелудка имеетнеровную внутреннююповерхностьиз-за большогоколичестваскладок, состоящихиз слизистойоболочки иподслизистойосновы. Прирентгенологическомисследованиипромежуткимежду складкамизаполняютсяконтрастнойвзвесью, чтодает возможностьизучить рельефслизистойоболочки.

Слизистаяоболочка желудкавыстланацилиндрическимжелезистымэпителием.Эпителий формирует железки, разделенныепрослойкамисоединительнойтканью Наибольшееколичествожелез расположенов дне и тележелудка. Этижелезы получилиназвание собственныхжелез желудка.Формирующиеих клетки продуцируютпепсиногены( главные клетки), соляную кислоту( париетальныеклетки) и мукоид( слизистыеклетки).

Пепсиногеныв кислой средепревращаютсяв пепсины, которыерасщепляютбелки до крупныхполипептидов.Соляная кислотаактивируетпепсиногены, вызывает денатурациюи набуханиебелков. облегчаетдействие ферментов, обеспечиваетантибактериальноедействие желудочногосока, регулируетдвигательнуюфункцию желудка.

Снижениесекреции солянойкислоты приатрофическомгастрите приводитк повышениюрН и уменьшениюбактерицидныхсвойств желудочногосока.

Слизьсодержащаямукоиды, защищаетслизистуюоболочку отмеханическихи химическихповреждений.К числу продуцируемыхжелезами мукоидовотноситсягастромукопротеид( внутреннийфактор Касла), нарушениесинтеза которогоприводит к В- 12 дефицитнойанемии. Такаяанемия можетявиться результатомнаследственнообусловленногоатрофическогогастрита (пернициознаяанемия)

ЭТИОЛОГИЯИ ПАТОГЕНЕЗ.

Вопросо факторах, оказывающихвлияние навозникновениерака желудка, сложен и покаеще окончательноне разрешен.Наибольшеезначение придаютхарактерупитания и поступлениюс пищей в желудокканцерогенныхвеществ, а такжевитаминов, оказывающихзащитное действие.

Зависимостьуровня заболеваемостираком желудкаот характерапитания обусловленаналичием впищевых продуктахканцерогенныхвеществ. К ихчислу относятсяароматическиеуглеводороды, нитрозосоединения, ароматическиеамины и другиехимическиевещества.

Особоезначение придаютнитрозаминам.В естественных пищевых продуктахих обнаруживаютредко и в небольшихколичествах, практическибезвредныхдля человека.Большая частьнитрозаминовсинтезируетсяэндогенно изпоступающихс пищей нитритови нитратов.Этот процесспод влияниемферментов, выделяемыхмикробной флорой. Последнююв большом количествеобнаруживаюту людей с пониженнойкислотностьюжелудочногосока.

Ввозникновениирака желудкаимеет значениепотреблениеповареннойсоли. Последняявызывает гиперплазиюслизистойжелудка, снижаеткислотностьжелудочногосока, разрушаетслизистыйбарьер, в результатечего облегчается контакт канцерогеновс клеткамижелудка. В странахс высокойзаболеваемостьюраком желудка( Япония) уровеньпотреблениясоли значительновыше чем в странахс низкой заболеваемостью(США). Важноезначение имееткурение табакаи злоупотреблениеалкогольныминапитками.

Существеннуюроль в патогенезерака желудкаиграют эндогенныефакторы, в частностизаброс желчив желудок издвенадцатиперстнойкишки. Желчныекислоты повреждаютслизистуюоболочку, приводятк усиленнойпролиферациии кишечнойметаплазииэпителия, чтоспособствуетвозникновениюзлокачественноопухоли.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ. Опухольможет возникнутьв любом отдележелудка. Постепенноувеличиваясь, новообразованиераспространяетсяна смежныеотделы и дажена весь желудок.Определитьместо возникновенияопухоли значительныхразмеровзатруднительно, поэтому принятоотносить еек тому отделужелудка в которомрасположенабольшая частьновообразованияхотя это невсегда соответствуетместу еговозникновения.

Чащерак располагаетсяв антральномотделе желудкареже — в среднейтрети на малойкривизне и вкардиальномотделе. Опухолибольшой кривизны, переднейи задней стенокдна желудка, а также диффузноепоражениеоргана наблюдаютсяредко.

Макроскопическиеформы. Злокачественноеновообразованиеможет растиэкзофитно, выступая впросвет желудкаили эндофитно, распространяясьпреимущественнопо стенке органа.Независимоот особенностейроста центральнаячасть опухолинередко подвергаетсяизъязвлению.Характер ростаи выраженностьнекротическихпроцессовопределяютвнешний видновообразования.

Предложеныразличныеклассификациимакроскопическихформ рака желудка.При раннем ракешироко используетсяклассификация, предложеннаяяпонской ассоциациейэндоскопистовсогласно которойразличают тримакроскопическиеформы: полиповидную, бляшковиднуюи изъязвленную.

Полиповидныйили возвышенный, рак выступаетв просвет желудкана широкомосновании инапоминающегополип.

Бляшковидныйили поверхностныйрак имеет видплоской поверхностнойязвочки сослегка выступающиминад поверхностьюслизистойоболочки краями.

Опухолибольших размеровпо внешнемувиду делят на4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративнуюи язвенно-инфильтративную.

Грибовидныйили полиповидный, экзофитныйрак представляетсобой выступающеев просвет желудкаобразование, четко отграниченноеот окружающихтканей. Опухольимеет неровнуюбугристуюповерхность, иногда напоминающуюцветную капусту.

Блюдцеобразныйрак имеет видобширной язвыс плотным неровнымдном, покрытымнекротическимналетом, иваликообразнымикраями.

Приинфильтративномраке бугристогообразованияне видно, инфильтрированнаяраковыми клеткамистенка желудкаутолщена иуплотнена набольшом протяжении.В отдельныхслучаях инфильтрацияможет распространятьсяна весь желудок.

Язвенно-инфильтративныйрак характеризуетсяналичием плоскойязвы, постепеннопереходящейв инфильтрированнуюстенку желудка.Края язвы маловыступают надповерхностьюслизистойоболочки.Инфильтрациястенки захватываетбольшую площадь, граница междуинфильтрированнойи неизмененнойслизистойотчетливо непрослеживается.

Гистологическоестроение. Ракжелудка обычноимеет строениеаденокарциномы.Редко встречаютсянедифференцированныеопухоли, ещереже — другиегистологическиеформы ( плоскоклеточныйрак, аденокарционоид).

Впоследние годышироко используютделение ракажелудка наинтестинальныйи диффузныетипы.

Опухольинтестинальноготипа состоитиз атипическогоэпителия схорошо выраженнымжелезистымрисунком, напоминающимрак кишечника.Такой рак встречаетсяпреимущественноу мужчин, обычнов пожилом возрасте. Новообразованиечасто располагаетсяв антральномили кардиальномотделе, не склоннок распаду. Семейнойпредрасположенностии связи с группойкрови А(2) неотмечается.Опухоль частовозникает нафоне атрофическогогастрита. Вокружностиее обнаруживаютвыраженнуюдисплазиюкишечного типа, с которой онапо-видимому, патогенетическисвязана.

Интестинальныйтип распространенв регионах сповышеннойзаболеваемостьюраком желудка.Частота егозависит отхарактерапитания и фактороввнешней среды, он выше у лиц, относящихсяк группам повышенногориска.

Придиффузном типежелезистыйрисунок отсутствует.Клетки напоминающиеперстневидные, равномернозаполняют всеполя зрения.Диффузный ракотличаетсяинфильтративнымхарактеромроста и частымизъязвлениемопухоли. Нередковстречаетсяу лиц молодоговозраста, содинаковойчастотой умужчин и женщин.К этой формерака имеетсягенетическаяпредрасположенность, среди заболевшихпреобладаютлица с А(2) группойкрови. Связьс кишечнойметаплазиейотсутствует, хроническийатрофическийгастрит в окружностиопухоли обнаруживаютредко. Зависимостьдиффузногорака от фактороввнешней среды, в частностиот характерапитания, невыявлена. Этимобъясняетсяодинаковаячастота егов регионах свысокой и низкойзаболеваемостьюнаселения ракомжелудка.

Рости распространениеопухоли. Клеткирака желудкараспространяютсяпо стенке органа, путем прорастанияза пределыжелудка, лимфогенного, гематогенногои имплантационногометастазирования.

Роствдоль стенкижелудка происходитглавным образомв богатомлимфатическимисосудами подслизистомслое, преимущественнов проксимальномнаправлении.Тяжи и комплексыраковых клетокобнаруживаютза пределамивидимых границ новообразованияпри инфильтрированныхопухолях нарасстояниидо 7-8 см, а приэкзофитныхдо 2-3 см. Рак кардиальногоотдела желудкаможет распространятьсяна абдоминальныйи даже на наддиафрагмальныйотрезки пищевода.реже наблюдаетсяпереход опухолив дистальномнаправлениина двенадцатиперстнуюкишку, чтосущественноухудшает прогноз.

Распространяясьза пределыстенки желудка, опухоли малойкривизны могутпрорастатьв малый сальник, левую долюпечени, забрюшиннуюклетчатку иподжелудочнуюжелезу. Опухоли, расположенныена переднейили заднейстенках ближек большойкривизне.прорастаютв поперечнуюободочнуюкишку, ее брыжейку, желудочно-ободочнуюсвязку и поджелудочнуюжелезу. Раккардиальногоотдела и вособенностидна желудкараспространяетсяна диафрагму.Поражениеопухолью окружающихжелудок органовухудшает прогноз, но у многихбольных неисключаетвозможностирадикальногоизлечения.

Лимфогенноеметастазирование.Вначале поражаютсялимфатическиеузлы, расположенныевблизи желудка.Чаще всегометастазыобнаруживаютв лимфатическихузлах вдольлевой желудочнойартерии, несколькореже в пилорическихлимфатическихузлах и в лимфатическихузлах в окружностиправой желудочно-сальниковойартерии. Метастазыв лимфатическихузлах воротселезенкивстречаютсяглавным образомпри опухоляхверхней третижелудка. Прираке антральногоотдела можетнаблюдатьсяпоражениелимфатическихузлов печеночно-двенадцатиперстнойсвязки.

Поражениеметастазамиэтих групплимфатическихузлов не препятствуетизлечениюбольных приусловии, чтоклетчатка сзаключеннымив ней кровеноснымисосудами илимфатическимиузлами во времяоперации удаленаодним блокомс резецируемойчастью желудка.

Дальнейшеераспространениераковых клетокпо лимфатическойсистеме приводитк поражениюлимфатическихузлов, расположенныхв забрюшинномпространстве, в окружностиподжелудочнойжелезы, корнебрыжейки и вворотах печени.

Унекоторыхбольных лимфогенныеметастазыобнаруживаютв отдаленныхлимфатическихузлах, в томчисле надключичных, а также в пупкеи яичниках.

Метастазыв надключичныелимфатическиеузлы ( Вирхова)располагаютсяв левой надключичнойобласти у ножекгрудинно-сосцевидноймышцы. Пораженныелимфатическиеузлы имеютокруглую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненныепри пальпации, конгломератовне образуют.Размер их колеблетсяот просяногозерна до 2 см вдиаметре.

Метастазыв пупок представляютсобой безболезненноеуплотнениевеличиной отгорошины до1.5 — 2 см в диаметре.Встречаетсяредко. Наличиеметастаза впупок, так жекак и в надключичныелимфатическиеузлы, свидетельствуето запущенностипроцесса.

Метастазыв яичники (крукенберговские)имеют лимфогенноепроисхождение.Поражение чащедвусторонее.При вагинальномисследованиипораженныеяичники прощупываютсяв виде округлыхбезболезненныхобразованийс гладкойповерхностью.

Крукенберговскиеметастазынередко бываютизолированными.Наличие изолированныхметастазовв яичники неявляетсясвидетельствомзапущенностиопухоли. В такихслучаях больныхоперируют, удаляя пораженныепридатки одновременнос резекциейжелудка.

Гематогенныеметастазы чащевсего поражаютпечень, реже- легкие, плевру, поджелудочнуюжелезу и почки.

Имплантационныеметастазыпредставляютсобой мелкиеуплотнения, рассеянныепо париетальнойи висцеральнойбрюшине. Онинередко сопровождаютсяасцитом.

Шницлеровскийметастаз — имплантационныйметастаз в околопрямокишечнуюклетчатку. Онипрощупываютсяпри пальцевойисследованиипрямой кишкив виде плотныхбезболезненныхобразований.

Стадиирака желудка.

1стадия — опухольразмерами до3 см, локализованнаяв слизистойоболочке иподслизистойоснове безрегионарныхметастазов.

2стадия — опухольразмерами более3 см без прорастаниямышечного слояили опухольлюбых размеров, прорастающаяв мышечныйслой, но безпоражениясерозного. Втом числе:

2а- метастазы врегионарные лимфатическиеузлы отсутствуют.

2б- имеются одиночные( не более) метастазыв регионарныелимфатическиеузлы.

3стадия — опухольлюбого размера, прорастающаявсю стенкужелудка илипереходящаяна пищевод илидвенадцатиперстнуюкишку. Возможноспаяние с соседнимиорганами илипрорастаниесвязочногоаппарата желудкаили верхнеголистка брыжейки.В том числе:

3а- метастазы врегионарныелимфатическиеузлы отсутствуют

3б- имеются множественныеметастазы врегионарныелимфатическиеузлы

4стадия — опухоль, прорастающаяв окружающиеорганы и ткани, или опухольс отдаленнымиметастазами.

Клиническиепроявлениярака желудкачрезвычайноразнообразныи сходны с признакамидругих желудочныхзаболеваний.Характерногосимптома несуществует.Выраженныесимптомы появляются, когда опухольдостигаетзначительныхразмеров. Вэтот периодвозможностьизлечениябольного становитсясомнительной.

Больявляется наиболеечастым симптомом.При развитыхформах опухолиона встречаетсяу 85 — 90% больных.Иногда онаобусловленасопутствующимираку желудочнымизаболеваниями, в других случаяхнепосредственносвязана с наличиемопухоли и вызываетсяпрорастаниемили сдавливаниемею нервныхстволов.

Больпри раннем ракемало выражена, ощущаетсякак неопределенноечувство давления, тяжести илиполноты вэпигастральнойобласти, возникающеепосле приемаобильной илитрудноперевариваемой пищи. Эти ощущениястоль незначительныи непостоянны, что больнойне обращаетна них вниманияи, описываядинамику развитиязаболевания, нередкоупускает извида этот период.

Приразвитых формахрака желудкаболевые ощущенияприобретают более типичныйхарактер. Онистановятсяпостоянными, тупыми, довольностойкими, ноне очень интенсивными, несвязаны с приемомпищи, возникаютбез видимыхпричин илиусиливаютсяпосле еды идаже при употреблениипривычных блюд.Иногда такойхарактер болисохраняетсядлительноевремя, вплотьдо летальногоисхода. В другихслучаях интенсивность боли постепеннонарастает ипри распространенииопухоли запределы желудкаона становитсянастолькосильной имучительной, чтос трудом снимаетсялекарственнымисредствами.

Почтикак правило, боль ощущаетсяв эпигастральнойобласти; чащеотмечаетсяразлитой характерболи, но онаможет локализоватьсяна небольшомучастке вблизисредней линии, под мечевиднымотростком, вправом илилевом подреберье.Изредка прирасположенииновообразованияв области днажелудка илив кардиальномотделе возникаетболь в областисердца, которуюошибочно трактуюткак стенокардию.

Больчаще всего неиррадиирует, номожет отдаватьв спину, лопатку, грудину, левую руку.Иррадиациянаблюдаетсяпри распространенииопухоли запределы желудка.

Длярака характернапостояннаяболь, но интенсивностьее может менятьсяв течении суток.На некотороевремя больможет ослабеватьили даже полностьюисчезнуть, нозатем возникаетвновь. В другихслучаях, особеннопри изъязвленныхформах, онаможет появлятьсятолько послееды, быть интенсивнойи мучительной, напоминаяпо характеруболь при язвеннойболезни.

Снижениеаппетита прираке желудкавстречаетсядовольно часто, нохарактер истепень выраженностиэтого симптоманеодинаковы.Некоторыебольные утрачиваютчувство голодаи не получаютот еды удовлетворения, у других возникаетотвращениек определенномувиду пищи, чащепривычной, иногда — мяснойили жирной.Иногда у больныхпоявляетсяаппетит, нопотребностьв еде исчезаетпосле приемапервых порцийпищи.

Другиесимптомы, свойственныезаболеваниямжелудка — отрыжка, изжога, тошнотавстречаютсяпри раке желудкачасто, но каких-либо характерныхособенностейпри раке желудка

неимеют. Симптомами, которые должнынасторожитьврача, являютсячувство переполненияжелудка и стойкаяотрыжка вначалевоздухом, а вдальнейшем- тухлым. Рвотанаблюдаетсяредка, но закономерновозникает призначительномсужении просветажелудка опухолью.

Кромеместных проявлений, рак желудкахарактеризуетсярядом общихсимптомов, таких какпохудание, слабость, немотивированнаяутомляемость, психическаялабильностьили депрессия, состояниетревоги илипотеря интересак окружающему.Патогенез этихсимптомовсложен. Возникновениеих зависит нетолько отинтоксикации, вызваннойзлокачественнымновообразованием, но и от нарушенияжелудочногопищеварения.

Похуданиенаблюдаетсяпри различныхзаболеванияхжелудка, но призлокачественныхновообразованияхоно встречаетсяв несколькораз чаще и нередковозникает безвидимой причины.В далеко зашедшихстадиях, а такжепри стенозирующихпроцессахпохудание можетдостигнутьвысокой степени, вплотьдо исчезновенияподкожно-жировойклетчатки икахексии.

Резкоепохуданиебольного, какправило, заставляетврача заподозритьзлокачественнуюопухоль. Однакосимптом этотхарактерендля опухолейбольших размеров.При раннем ракепотеря массынаблюдаетсяреже, примерноу 20-30% больных.Учитывая редкостьпохудания принеопухолевыхзаболеванияхжелудка, этотсимптом следуетпризнать достаточноинформативным.

Немотивированнаяслабость, повышеннаяутомляемостьнередко наблюдаетсяу больных ракомжелудка. Трудоспособностьснижается.Привычнаяработа, которуюбольной раньшелегко осуществлял, выполняетсяим с трудом. Впроцессе работыили в конце длябольной ощущаетразбитость, сильнуюусталость, потребностьприлечь, отдохнуть.

А.И.Савицкий в 1947году выделилсиндром малыхпризнаков ракажелудка в которыйвходят:

1.изменениесамочувствиябольного, выражающеесяв появлениина протяжениипоследнихнедель илимесяцев немотивированнойобщей слабости, снижениитрудоспособности, быстрой утомляемости

2.психическаядепрессия, проявляющеесяутратой радостижизни, интересак окружающему, к труду, апатиейи отчужденностью

3.немотивированноестойкое понижениеаппетита, иногдаполная потеряего вплоть доотвращенияк пище

4.явления«желудочногодискомфорта»т.е. потеряфизиологическогочувства довольстваот принятойпищи, в особенностиесли это сопровождаетсянеприятнымиместными желудочнымисимптомами- ощущениемтяжести илиболезненностьюв подложечнойобласти

5.беспричинноепрогрессирующеепохудание, замечаемоелибо больным, либоего окружающими, сопровождающеесябледностьюкожных и слизистыхпокровов идругими проявленияманемизации.

Клиническиеформы развитогорака желудка: рак тела желудка, рак кардиальногоотдела, опухолидна желудка, рак пилорическогоотдела.

Прираке пилорическогоотдела (имеетместо у пациента)на первый планвыступают симптомы стенозапривратника, развивающегосяв течение короткоговремени. Проявляетсячувство тяжести, отрыжкас неприятнымзапахом, рвотапищей, съеденнойза несколькочасов или накануне.Больные частосами вызывают рвоту, котораяприносит имвременноеоблегчение.При пальпацииживота удаетсяобнаружитьшум плеска, аиногда прощупатьплотное образованиесправа отпозвоночника.

ДИАГНОСТИКАклиническийминимум обследованияпри подозрениина рак желудкавключаетопрос, объективноеи лабораторноеисследование, рентгенографиюи рентгеноскопиюжелудка и(или)комплексноеэндоскопическоеобследование.

Лабораторные исследования:

Вобщем анализекрови наиболеепостояннымпризнакомявляется повышениеСОЭ, преимущественнопри опухоляхзначительныхразмеров. ПовышеннаяСОЭ служитдополнительнымдиагностическимпризнаком, посколькупри неопухолевыхзаболеванияхжелудка внеобостренияскорость оседанияэритроцитовобычно не повышена.Анемия имеетгипохромныйхарактер, возникаетв результатекровотеченийпри распадеопухоли. В другихслучаях оназависит отпредшествующегораку хроническогогастрита сатрофией слизистойоболочки желудка.Анемия нарастаетпостепенно, медленно, возникаетчаще при новообразованияхзначительныхразмеров. Прираннем ракенаблюдаетсяредко.

Желудочныйсок характеризуетсяснижениемкислотностивплоть до ахилии.Диагностическоезначение ахилииневысоко таккак она обычноявляется следствиематрофическогогастрита. Ктому же нормальнаяили повышеннаякислотностьне исключаетналичия ракажелудка.

Анализкала на скрытуюкровь: скрытуюкровь обнаруживаютс большимпостоянствомпри изъязвленныхи экзофитныхформах опухоли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ.

Рентгенологическоеисследованиевключаетрентгеноскопиюгрудной клеткии желудка ирентгенографиюжелудка. Рентгеноскопиягрудной клеткипозволяетисключить редковстречающиесяметастазы влегкие.

Длярака наиболеехарактерны:

1.дефект наполнения, обусловленныйналичием опухоли

2.деформацииконтуров желудка

3.патологическиеизменениярельефа слизистойоболочки

4.отсутствиеперистальтикив зоне опухолевогопоражения

Дефектнаполненияпри экзофитнойопухоли имеетвид округлогоили овальногопросветленияс ровными илиполициклическимиконтурами, глубоковдающегосяв просвет желудка.При блюдцеобразномраке в центредефекта видноширокое округлоедепо, заполненноебариевойвзвесью, окруженноеприподнятымив виде валикакраями опухоли.Деформацииконтуров желудкаимеют вид краевогодефекта наполненияпри экзофитныхопухолях, растущихна малой илибольшой кривизнежелудка.Приэндофитномхарактере ростапросвет органаможет оказатьсянеравномерноили циркулярносуженным вантральномотделе, телеи даже на протяжениивсего желудка.В других случаяхнаблюдаютсяуступы и подрытостьконтуров, укорочениемалой кривизныили распрямлениеугла желудка.

Патологическиеизменениярельефа слизистойоболочки проявляютсяотсутствиемскладок, ихбеспорядочнымрасположением, появлениемизвилистыхи обрывистыхтеневых полосок, мелкихизолированныхвкрапленийбариевой взвеси.Особенно большоезначение имеетобрыв складокслизистойоболочки у краядефекта.

Нарушениеперистальтикиобусловленоинфильтрациейопухолью мышечногослоя желудка.При этом желудочнаястенка становитсянеподатливойи ригидной.Перистальтическиеволны, идущиесверху вниз, гаснут у верхнегокрая пораженногоучастка. Этотпризнак хорошоулавливаетсяпри опухолималой кривизны.

Эндоскопическоеисследованиеу многих больныхявляется решающимметодом исследования.Оно включаетосмотр слизистойжелудка с помощьюфиброгастроскопаи взятие материаладля гистологическогостроения.Обнаруживаемыепри осмотрекартины разнообразныи соответствуютописанным вышемакроскопическим формам ракажелудка.

ПРОФИЛАКТИКА.Первичнаяпрофилактикарака желудкасводится крациональномупитанию, своевременномувыявлению идиспансеризациилиц группыповышенногориска.

Рациональноепитание заключаетсяв уменьшенииприема солений, копченостейи маринадов, снижении долиперегретыхжиров в пищевомрационе, увеличениипотребленияфруктов иовощей, богатыхвитаминамиА и С. Существенноймерой являетсяотказ от куренияи злоупотребленияалкоголем.Большое значениев комплексепрофилактическихмероприятийимеет диспансеризациягруппы повышенногориска, в которуюотносят больныхс предраковымизаболеваниямижелудка, а такжекровных родственниковбольных диффузнойформой ракажелудка, особеннос А (2) группойкрови.Повышенноевнимание следуетуделять людямстарше 50 летсо сниженнойкислотностьюжелудочногосока.

ЛЕЧЕНИЕ.Рак желудкаможет бытьизлечен толькохирургическимпутем. С помощьюхимиотерапииили лучевоголечения добитьсяизлеченияневозможно.Радикальнымисчитаются дватипа оперативныхвмештельств: субтотальнаярезекция желудкаи гастрэктомия.При раннемраке и экзофитныхопухолях производятсубтотальнуюрезекцию желудка, приинфильтративномросте новообразования- гастрэктомию.Экономныерезекции дажепри минимальныхразмерах опухолинедопустимыиз-за возможностимультицентрическогороста и диссеминацииклеток назначительноерасстояниеот видимогокрая новообразования.

Субтотальнаярезекция желудка.При субтотальнойрезекции малуюкривизну пересекают, отступя на 1.5- 3.0 см от пищевода, большую — науровне нижнегополюса селезенки.В дистальномнаправлениилиния пересеченияпроходит черездвенадцатиперстнуюкишку на расстоянии1.0 — 1.5 см за привратником.При субтотальнойрезекции идругих радикальныхоперацияхвместе с резецируемойчастью желудкадолжны бытьудалены регионарныелимфатическиеузлы. С этойцелью однимблоком с желудкомудаляют большойи малый сальникис заключеннымив них лимфатическимиузлами, а левуюжелудочнуюартерию пересекаютв желудочно-поджелудочнойсвязке непосредственноу места отхожденияот чревнойартерии.

Послеудаления препаратаанастомоз междукультей желудкаи кишечникомобычно накладываютпо одному извариантовБильрот — 2. Частоотдают предпочтениеантирефлюксномуанастомозупо Витебскому, при которомтощая кишкапересекаетсяв поперечномнаправлении.При таком анастомозеуменьшаетсязаброс желчив культю желудка, что рассматриваетсякак мера профилактикирака резецированногожелудка.

Резекцияжелудка поБильрот -1 с прямыманастомозоммежду культейжелудка идвенадцатиперстнойкишкой возможнапри достаточнодлинной двенадцатиперстной кишке.Необходимымиусловиямиявляются соблюдениерадикализмаоперативноговмешательстваи отсутствиенатяжения междусшиваемымитканями приналожениианастомоза.

Резекциюкардиальногоотдела желудкавыполняют приэкзофитныхопухолях верхнейтрети, нижнийполюс которыхне распространяетсядистальнееугла желудка.Проксимальнаялиния пересеченияпроходит попищеводу, отступяне менее 3-5 смот верхнегокрая опухоли, в дистальномнаправлениииссекаетсявся малая кривизнажелудка, а передняяи задняя стенкиего пересекаютсяна расстоянии5 см ниже опухоли.Анастомоз междупищеводом иоставшейсякультей желудканакладываютпо типу конецв конец либокультю желудкаушивают наглухо, а для наложенияанастомозапроделываютдополнительноеотверстие впередней стенкежелудка ( конецв бок). Обязательнымявляется удалениевсех группрегионарныхлимфатическихузлов.

Гастрэктомияпоказана приинфильтративныхформах рака, а также прибольших экзофитныхопухолях, расположенныхпо обе стороныот угла желудка.Во время операцииудаляется весьжелудок с обоимисальникамии заключеннымив них лимфатическимиузлами. линиипересеченияорганов проходятна расстояниине менее 3-5 смот края опухоли, проксимальная- по пищеводу, дистальная- по двенадцатиперстнойкишке.

Комбинированныеоперации применяютпри прорастании опухоли запределы желудкав соседниеорганы и ткани.Операция заключаетсяв резекциижелудка поописанным вышепринципам однимблоком с пораженнойчастью соседнегооргана: поперечнойободочнойкишки, поджелудочнойжелезы, левойдоли печении др. В связи стем что прираке кардиальногоотдела желудкачасто наблюдаетсяметастазы влимфатическиеузлы воротселезенки, некоторыеавторы считаютспленэктомиюобязательнымэлементомрадикальнойоперации поповоду опухолей верхнего отделажелудка.

ПАЛЛИАТИВНЫЕОПЕРАЦИИ.

Паллиативнаярезекция желудкапоказана притехническилегко удалимойопухоли. Вовремя операциивместе с желудкомудаляют сальникис лимфатическимузлами. операцияликвидируеттягостныесимптомы ипродлеваетжизнь больныхна несколькомесяцев. Последующаяадъювантнаяхимиотерапияиногда позволяетувеличитьпродолжительностьжизни оперированных.

Обходнойгастроэнтероанастомозпоказан принеоперабельномраке желудка, осложненномстенозом привратника.Операциявосстанавливаетэвакуациюсодержимогоиз желудка, ликвидируетмучительнуюрвоту и улучшаетсостояниебольных.Из-завозможногосдавленияанастомозаметастазамив забрюшинныелимфатическиеузлы обычнонакладываютпереднийвпередиободочныйанастомоз надлинной петлес дополнительнымбрауновскимсоустьем.

Реканализациюкардии, гастро-и еюностомиювыполняют принеоперабельномраке с цельюустранениядисфагии. Каки при ракепищевода, наложениестомы должнопроизводитьсядо наступлениятяжелых дистрофическихнарушений. Впротивномслучае техническипростая операциясопровождаетсявысокой послеоперационнойлетальностью.

13.План лечения курируемогобольного и егообоснование.

Планируетсявыполнить операцию: субтотальнуюрезекцию желудка, как единственноевозможноелечение данногозаболевания.

14.Дневник

22.03.96Температуравечером 37.2, температураутром 36,8

Жалобына слабость, тяжесть в ногах, при ходьбебыстрым шагом, сердцебиениевозникающеебез видимыхпричин, повышеннуютемпературутела. Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\ 80мм.рт.ст.

Общеесостояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 80 ударовв минуту, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаприглушены, систолическийшум в точкеБоткина. Другихизменений вовнутреннихорганах и вобласти заболеваниянет.

Назначения: режим 3, диета10. Исследования: клиническийи биохимическиханализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ кровина RW, определениегруппы крови.

23.03.96Температуравечером 36.8, утром36.9.

Жалобы: без изменений.Физиологическиеотправленияв норме.АД 130\90.

Общеесостояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 87 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, ненапряжен, одинаковыйна левой и правойруках, частотадыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаприглушены, систолическийшум в точкеБоткина.

На24 и 25 марта больнойбыл отпущендомой.

26.03.96.Температуравечером 36.6, утром36.5

Жалобы: без изменений.Физиологическиеотправленияв норме. АД 120\ 90мм.рт.ст.

Общеесостояниеотносительноудовлетворительно.Пульс 90 ударовв минуту, ненапряженныйудовлетворительногонаполнения.Дыхание 20 разв минуту, приаускультации дыхание ослабленное, хрипов нет.Тоны сердцаприглушены, в точке Боткинасистолическийшум.

Мотивированныйдиагноз. В связис тем что у больногоимеется стенозирующийрак выходногоотдела желудка3 стадии, клиническаякартина стеноза антральногоотдела, выраженныеобщие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническаяанемия)

больномупосле терапиинаправленнойна коррекциюанемии, показанарадикальнаяоперация: субтотальнаярезекция желудка с наложениемгастроэнтероанастомозапо Бильрот 2.Оперативноелечение являетсяединственнымвозможным вданном случае, радикальнаяоперация вданном случаепозволит устранитьпричину общихпроявленийзаболеванияи предупредить декомпенсациюстеноза желудка, а также дальнейшеепрогрессирование процесса. Вслучае обнаруженияпри операции отдаленныхметастазови пересмотрадиагноза вовремя операции, невозможностивыполнениярадикальнойоперации больномубудет произведенапаллиативнаяоперация: обходнойгастроэнтероанастомоз, которая предотвратитпоявлениедекомпенсациистеноза в будущем.Согласие больногооперацию получено.Группа кровиопределенаА(2), резус положительная.

Планоперации

1.Премедикация( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)

2.Вводныйнаркоз

3.Интубациятрахеи

4.Выполнение средней срединнойлапаротомии.

5.Ревизия органовбрюшной полости.

6.Мобилизацияжелудка

7.Отсечениедвенадцатиперстнойкишки и формированиеее культи.

8.Резекцияжелудка единымблоком с большим и малым сальником.

9.Наложениегастроэнтероанастомоза

10.Дренированиебрюшной полости

11.Послойноезашивание раныбрюшной полости

12.Экстубациятрахеи

Выборобезболивания: общая анестезия( премедикация: дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочныйнаркоз — эфир, интубациятрахеи и переводна ИВЛ смесьюэфира и кислорода)

Дата 27.03.96.

Операция: субтотальнаярезекция желудкапо Бильрот 2

Началооперации 11 ч.25 минут. Окончаниеоперации 13 ч.25 минут.

Хирург: проф. ПостреловН.А.

Ассистент: асс.ТокаревС.С.

Анестезиолог: Фадеев

Видобезболивания: премедикация:1 мл 1% атропина, дроперидол2 мл, фентанил2 мл, вводныйвнутривенныйнаркоз: тиопенталнатрия 50 мг, масочный эфирныйнаркоз, интубациятрахеи и переводна ИВЛ эфир икислород.

Описаниеоперации: послеобработкиоперационногополя иоднойнастойкой, произведенаверхняя срединнаялапаротомия( рассеченыкожа, подкожнаяжировая клетчатка, апоневрозпрямой мышцыживота, париетальнаябрюшина). Приревизии обнаруженыединичные, подозрительныена метастазыобразованияна поверхностиправой долипечени и брюшине, опухоль выходногоотдела желудкас распадомразмерами 10 на10 см, стенозвыходногоотдела желудка, конгломератылимфатическихузлов в зонеартерии гастродуоденалис.Опухоль прорастаетв мезоколон, асцитанет.Удалосьпровести мобилизациижелудка однимблоком с конгломератомметастазов.Двенадцатиперстнаякишка ушитакисетным иz-образнымишвами.Желудокрезецирован с большим сальником, наложенгастроэнтероанастомозпо Бильрот 2, брюшная полостьосушена. Произведенсчет марли иинструментов.Через анастомоз в двенадцатиперстнуюкишку проведентрансназальныйзонд, дренажнаятрубка культидвенадцатиперстнойкишки. Ранапередней брюшнойстенки зашитанаглухо. Резецированныйжелудок сконгломератомузлов и большимсальникомнаправленына гистологическоеисследование.

Вовремя операцииперелито жидкости:

Эритроцитарнаямасса 500 мл

Кровезамещающиерастворы 1400 мл

Кристаллоидныерастворы 400 мл

Всегоперелито 2300 мл

Больнойпереведен вотделениереанимациии интенсивнойтерапии.

27.03.96.Жалобына боли в областипослеоперационногорубца, резкуюслабость, головнуюболь, тупыеболи в животе.Общее состояниетяжелое. Пульс89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен.Тоны сердцаприглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Животмягкий, болезненныйв областипослеоперационногорубца, газы неотходят. Подренажам получено900 мл.

Лабораторныеданные: гемоглобин100 г\л, гематокрит25%, калий плазмы3.98, креатинин110 ммоль\л, билирубин17.0, амилаза 10.7, общийбелок 65 г\л.

Анализмочи: цветсветло-желтый, реакция кислая, удельный вес1016, белок О, лейкоциты1-2-3 в поле зрения

Назначения: пенициллиннатриевая соль1 млн. ЕД 4 разав сутки,

витаминВ12 2 мл 1 раз в день,

дицинон2 мл 4 раза в день,

викасол2 мл в день,

корглюкон1 мл развестив 10 мл физиологическогораствора 1 разв день,

400мл изотоническогораствора,

растворакальция хлорида1% 200 мл, растворполиамина 400мл, мафусол 400мл,

растворглюкозы 5% 400 млвместе с растворомкальция хлорида1% 200 мл и 6ЕД инсулина,

гемодез400 мл,

фентанил2мл внутримышечно, дроперидол2 мл, прозерин2 мл подкожно,

Внутривенноза сутки перелито2800мл

Суточныйдиурез 1700 мл

Позонду 400 мл

Подренажам — следы.

Перелитакровь 350 О(1).

28.03.96.Жалобына боли в областипослеоперационногорубца, слабость, головную боль.Общее состояниетяжелое. Пульс90 ударов вминуту, ослабленный, ритмичный. Тонысердца приглушены, дыхание ослаблено20 раз в минуту, хрипов нет. Припальпацииживота брюшнаястенка мягкая, болезненнаяв областипослеоперационногорубца, газы неотходят.

Лабораторныеданные:

Биохимическийанализ крови: гематокрит22%, калий плазмы3.16, общий белок62 г\л, амилаза15.5 мг\мл\ час, креатинин97; Клиническийанализ крови: гемоглобин60 г\л лейкоциты10, палочки 1, сегментоядерные75, лимфоциты21, моноциты 3, СОЭ51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция

Анализмочи: цветсветло-желтый, реакция кислая, удельный вес1016, белок О, лейкоциты1-2-3 в поле зрения

Назначения: пенициллиннатриевая соль1 млн. ЕД 4 разав сутки,

витаминВ12 2 мл 1 раз в день,

дицинон2 мл 4 раза в день,

викасол2 мл в день,

корглюкон1 мл развестив 10 мл физиологическогораствора 1 разв день,

400мл изотоническогораствора вместес 5 мл эуфиллина

растворРингера-Локка400 мл и растворвитамина С 5 мл

растворглюкозы 5% 400 млвместе с растворомкальция хлорида1% 200 мл и 6ЕД инсулина,

гемодез400 мл,

фентанил2мл внутримышечно, дроперидол2 мл, прозерин2 мл подкожно,

Всегоперелито 3200 мл.

Перелитакровь 500 мл 0(1)

Диурез1600 мл.

15.Эпикриз пациентЧулкин А.В. поступилв клиникуфакультетской хирургии имениВ.А. Оппеля 19 марта1996 года с жалобамина резковыраженнуюслабость послефизическойнагрузки, лихорадкув течение последнегомесяца, чувстводискомфортав эпигастральнойобласти послеприема пищи, тошноту и рвотупосле приема острой пищи, похудание на15 кг в течение2 последнихлет. Считаетсебя больнымс декабря 95 года, когда впервыепоявиласьтемпературабез видимыхпричин, пациентлечился самостоятельно, нобезуспешно, после чеговызвал врачаполиклиникина дом, врачпоставил диагнозмиеломнаяболезнь подвопросом. Длядальнейшего обследованиябольной былнаправлен вклинику внутреннихболезней 16-3больницы ПетраВеликого, где диагноз миеломнаяболезнь былисключен наоснованииобъективныхи инструментальныхданных, и прифиброгастроскопиибыла обнаруженаопухоль выходногоотдела желудка, больной былпереведен вклинику факультетскойхирургии имениВ.А. Оппеля 13-2 длядальнейшеголечения. В клиникена основании клиническихданных: жалобына тошноту ирвоту возникающиепосле еды, лихорадку, резкую слабость, сердцебиениеи одышку прилегкой физическойнагрузке( подъемна 1 этаж), с учетомданных лабораторногоисследования( в клиническоманализе кровигемоглобин60 г\л, СОЭ 65 мм\ч, анизо и пойкилоцитоз,

лейкоцитоздо 12, в биохимическоманализе крови: снижение белковыйфракций крови, небольшоеповышениеобщего билирубина, в анализахмочи: постояннаяпротеинурия0.033 г\л) и инструментальногоисследования(при фиброгастроскопии: изъязвившийсярак антральногоотдела желудка, на фоне атрофическогогастрита, складки сглажены.

былустановлендиагноз: ракжелудка 3 стадии.Было решенопроизвести радикальнуюоперацию: субтотальнуюрезекцию желудкас гастроэнтероанастомозомпо Бильрот 2 так как этоявляется единственнымвозможнымлечением данногозаболевания, позволяетустранитьпричину общихпроявленийи предупредитьдекомпенсациюстеноза антральногоотдела желудкав последующем.Операцияпроизведена27.03.96.В настоящеевремя пациентнаходится в отделенииинтенсивнойтерапии и реанимации, состояниесредней тяжести.Рекомендованодальнейшеепродолжениелечения в условияхотделенияинтенсивнойтерапии и реанимации.

Диагноз: Рак желудка3 стадия.

Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения, 1 функциональныйкласс.

Подписькуратора:

16.Использованнаялитература:

1.Н.Н. Трапезников.Онкология.учебник длямедицинскихВузов, Москва, Медицина 1992, стр.5- 18, 72-86, 219-266.

2.Диагностикарака желудка.Сборникнаучных трудов.Ленинград1988.НИИ онкологииимени Н.Н. Петрова.стр. 49-54

3.А.В.МельниковКлиника ракажелудка. Медгиз1960, стр. 241-265.

4.Лекционныйматериал.