Лекция: Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (б-нь Ходжкина) — первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем.

Этиология: окончательно не ясна, возможна связь с вирусом Эпштейна-Барра

Патогенез: субстрат — полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Она содержит гигантские клетки Березовского-Штернберга. Выделено 4 гистологических варианта лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный, смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение.

Классификация:

Клиника: разнообразная, первое проявление-увеличение лимфоузлов, которые подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, обычно безболезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. Редко болезнь начинается с лихорадки, ночных потов, похудания, выраженной астении. Далее процесс распространяется практически на все органы: увеличивается селезенка, выявляются очаги инфильтрации в легких, инфильтрация плевры с накоплением жидкости в плевральной полости, в которой иногда обнаруживают клетки Березовского – Штернберга. При инфильтративном росте опухоли средостения возможно поражение (прорастание) перикарда, трахеи, пищевода. Печень обычно увеличивается на поздних стадиях заболевания (проявляется увеличением уровня щелочной фосфатазы, снижением содержания альбуминов в сыворотке крови). Лимфогранулематозные гранулемы могут локализоваться и подслизистом слое ЖКТ и щитовидной железе, почках, молочной железе, оболочках спинного мозга. В процесс вовлекаются и кости Больных беспокоят боли в позвоночнике, грудине, ребрах, рентгенологические изменения выявляют позднее. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышен СОЭ, м.б. эозинофилия, анемия, тромбоцитопения.

Диагностика: гистологическое обнаружение лимфогранулемы (кл. Березовского-Штернберга)

Лечение: лучевая терапия, химиотерапия (мустаген, винкристин, адриамицин, винбластин, блеомицин, прокарбазин, преднизолон), трансплантация ККМ, спленэктомия

19-24. Ревматизм. (Р)

Системное заб-е соед тк. воспалительного х-ра с преимущественным поражением сердца и сосудов, этиологически связанное с b-гемолитическим стрептококком группы А.

· Этиология: связана с b-гемолитическим стрептококком группы А, возможно, с L-формами; наличие у штаммов стрептококкаобщих АГ структур с тканями сердца > орг-м воспринимает его как структуру, свойственную самому орг-му > персистирование > заболевание.

· Патогенез: токсико-иммунологическая гипотеза- Р – распространенный системный васкулит, развивающийся в ответ на действие стрептококковых АГ с повышенной тропностью к тканям сердца.

Фермент стрептококка > нарушение целостности коллагенового волокна > его растворимый компанент проколлаген + АГ стрепт. > свойства чужеродного Б > орг-м вырабатывает аутоАТ (связ с соединениями проколлагена с АТ стрепт и с серологически подобными тк) > повреждение соед тк, обр новых аутоАГ.

Так же играет роль реактивность ребенка, связанная с состоянием систем орг-ма; генетические факторы.

· Классификация: (по Нестерову)

· Клиника:

1. Активная фаза – развивается через 2-4 недели после перенесенной ангины, скарлатины, о назофарингита. (клинические проявления: кардит, полиартрит, ревм хорея, анулярная сыпь, ревматические узелки)

2. Начало заб-я – острое, постепенное, незаметное. Лихорадка, недомогание, боль в суставах. Выявляются изменения со стороны сердца, суставов БХ-маркеры острой фазы воспаления. Иногда есть хорея.

3. Кардит (основной си-м)

Первичный ревмокардит – чаще поражается миокард (тахи-, брадикардия; расширение границ сердца; ослабление звучности сердечных тонов; систолический шум – чаще на верхушке или в 5 точке; ЭКГ — нарушение ритма, замедление ПЖ проводимости, изменение биоэлектр процессов в мио — ¯ и деформ Т, смещение ST вниз, удлинение электрической систолы)

Часто при первой атаке миокардит сочетается с эндокардитом (вальвулит с поражением митрального клапана – систолический шум дующего х-ра на верхушке, 5 точке; реже аортального – диастолический шум в 5 точке)

Перекардит – в о фазе сочетается с эндо- и миокардитом, и рассматривается как часть Р полисерозита. Может быть сухим (фибоинозным) – боль в сердце, шум трения перикарда, заостренные Р; и выпотным (экссудативным) – ортопноэ, одышка в покое, бледность, пульс слабого наполнения, НК, границы сердца расширенны, тоны глухие, снижение вольтажа зубцов, Rg – расширение границ и конфигурации (треугольник, трапеция шар)

4. Р. Полиартрит. В основе о п\о синовит с нестойкими воспалительными изменениями. Х-но множественное симметричное вовлечение крупных и средних суставов. При назначении лечения боль быстро исчезает. Сейчас чаще имеет место суставной с-м в виде полиартралгий (неск дней – 2-3 нед)

5. Хорея(малая). Специфическое проявление Р поражения ЦНС. Связывают с поражением стриопаллидарной области ГМ. Развивается у 11-13 %. Развивается постепенно – ухудшается самочувствие, сон; появляется раздражение, плаксивость, рассеянность.

Через 2-3 нед появляются признаки хореи:

1) Гиперкинезы – непроизвольные сокращения различных мышц, усиливающиеся при эмоциях, возд внеш раздражителей и прекращающиеся во сне.Сначала короткие сокращения мимических мышц лица, потом – верхних конечностей. Ребенок не может ничего делать. Эквивалент – скандированная речь. Длится несколько нед – 2-4 месяца.

2) Мышечная гипотония – выявляется при пожатии руки, проверке си-ма «дряблых плеч» и си-ма Черни (втяжение живота при вдохе). Часто гиперкинезы уменьшаются. И начинается «мягкая хорея» (Филатов)

3) Гиперрефлексия

4) Нарушение координации движений

5) Нарушение в эмоциональной сфере.

6. Степени активности Р.

— 1 степень – слабовыр клиника и инструментально-лаб признаки; полное «-»эксудативного копонента воспаления.

— 2 степень – более выражена клиника со стороны сердца (кардит), проявления полиартрита, умеренные Rg, ЭХО признаки, л\цитоз – 8-9, СОЭ – 20-40, серомукойд – 0.3-0.6 ед, a2-глобулины – 11-16 %, g-глобулины – 21-23%, С-реактивный протеин (++), титры антистрепток АТ ­ в 1.5-2 раза.

— 3 степень – преобладает экссудативный компонент воспаления. Лихорадка, яркая клиника ревмокардита с полиартритом. Нередко с полисерозитом. Кровь — л\цитоз – >10, СОЭ – >40, серомукойд – >0.6 ед, a2-глобулины – >17 %, g-глобулины – 23-25%, С-реактивный протеин (+++, ++++), титры антистрепток АТ ­ в 3-5 раза.

7. Неактивная фаза.

8. Рецидив.

При перенесении нескольких атак могут сформироваться приобретенные пороки сердца (недостаточность митрального клапана, сужение левого ПЖ отверстия – митральный стеноз, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты).

· Диагностические критерии.

1) Большие

— кардит

— полиартрит

— хорея

— аннулярная эритема

— ревматойдные узелки

2) Малые:

— клинические признаки (артралгии, лихорадка)

— лабораторные тесты (повышение СОЭ, С-реактивного Б)

— данные электофизиологического исследования (удлинение Р-R)

3) Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрепт инфекцию:

4) – выделение из ротоглотки гемолитическтго А-стрепт или обнаруж А-стрепт АГ

5) выявление повышенных или повышающихся титров антистрепт АТ.

Диагноз достоверный:

— наличие 2-х больших критериев

— 1 большого и 2-х малых

— подтверждение стрепт инфекции.

· Лечение (3 этапа):

1. В стационаре. В острую фазу – постельный режим(ревмокардит 2,3 ст активности – строгий постельный режим 1-2 нед ® постельный режим 2-3 нед ® полупостельный). Переход с одного режима на др. с помощью функциональных проб с нагрузкой (Шалков) – возвращение к исходным показателям (ЧСС, АД) через 3-5 мин. Благоприятная р-я, если Пульс после нагрузки не увеличивается >25%, САД умеренно ­, ДАД ¯

Если выраженные изменения со стороны сердца, при поражении клапанного аппарата, НК – постельный режим 6 недель и более.

Со 2-3 недели лечебная физ-ра (дых гимнастика, расширение двигательного режима)

Медикаментозная терапия:

— на инфекционный агент – пенициллин 20000-50000 ЕД\кг в сутки 7-10-14 дней ® бициллин-5 750000 ЕД (дошкольники), 1500000 Ед (школьники) каждые 3 недели. Можно Еm.

— на иммунопатологическую р-ю: ГКГ(преднизолон 0.5мг\кг\сут (умерен акт), 1-2 мг\кг\сут (выраж акт), Снижение дозы при достиж терапев эфф на 5 мг каждые 7-10 дней).НПВС (ацитилсалициловая кислота – 0.2 г на 1 год жизни, но не более 2 г. Полная доза в течении 2 недель, потом 2 нед – 2\3 дозы, а потом 1\3). Сейчас часто используют индометацин (1-3 мг\кг\сут), натрия диклофенак (2-3 мг\кг\сут. Курс 1.5-2 мес)

Лечение в стационаре-1.5-2 мес.

2. ревматологические санатории 1.5-3 мес. Лечение НПВС 1\2 дозе от перврначельной, расширение физ нагрузок, общеукрепляющее лечение

3. диспансерное наблюдение.

· Профилактика:

1. первичная – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития ревматизма, борьбу со стрепток инф (АБ при лечении ангины и др, санации очагов хр инф)

2. вторичная – для предупреждения повторных атак. Вкл все мероприятия, проводимые при первичной проф + каждые 3 недели круглогодично (не менее 2 лет) бициллин-5 750000ЕД (дошкольники), 1500000 ЕД(школьники). Дзы экстенциллина соответственно 600000 и 1200000 ЕД.

При интеркурентных инфекционно-воспалительных заболеваниях – адекватное лечение + НПВС не менее 2 недель.