Лекция: Общие механизмы нарушений мочеобразования. Проявления нарушений образования и выделения мочи (изменения диуреза, состава мочи, ритма мочеиспускания).
Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии мехонизмов образования мочи — а) фильтрации и б) реабсорбции.В настояшее время общепризнанной является фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования теория Ричардсона. Сущность теории Ричардсона — в начале фильтрации, затем обратная рабсорбция веществ в кровь или их концентрация в моче и выделение из организма.
Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление = 1/2 АД, т.е. 60-80 мм ртутного столба вместо 30-40 мм ртутного столба в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и противостоит гидростатическому давлению. Оно равно 25-30 мм. ртутного столба. Кроме того, гидростатическому давлению противостоит внутрипочечное давление — это давление в почечных канальцах, обусловленное находящейся в них мочой — 8-10 мм ртутного столба.Таким образом фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление — коллоидноосмотическое давление и внутрипочечное давление = 80-(30+10) = 40 мм ртутного столба. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм ртутного столба является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения — анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Толщина стенки, отделяющей ток крови от полости капсулы не превышает 1 мм. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата — суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1.0-1.5 литра. Куда же остальное? — на экзамене студент — выделяется с потом!!! К счастью не с потом, а в процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция — т.е. обратное всасывание и поступление веществ в кровь 1) полностью или 2) частично. Ясно, что если бы не было обратной реабсорбции, то организм весь выделился бы с мочой в течении суток и ни какого восполнения ни воды ни солей и белков ему не хватило бы.
Методом микропункции капсулы Шумлянского и канальцев установлен следующий состав: ПЛАЗМА ФИЛЬТРАТ В РЕАБСОРБИ — В 1 литре мочи ????
Некоторые авторы считают, что эпителий канальцев способен избирательно реабсорбировать различные вещества из первичной мочи в кровь. Считают, что эта избирательность определяется специфичностью функции клеток эпителия канальцев, что одни клетки реабсорбируют только глюкозу, другие только натрий и т.д. Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы:
I. высокопроговые — глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нормальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации — например для глюкозы порог — 180 мг% в плазме.
II. низкопороговые вещества — мочевина, мочевая кислота и фосфаты — это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реабсорбция происходит в виде неактивной, а простой диффузии. Особенно обратной диффузии подвергается мочевина до 7 гр. на 90 литров.
III. Беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и сколько бы не было в плазме — все они выделяются с мочой.
Что касается возможности попадания в мочу белка, то это зависит от его молекулярного веса. Результаты электронной микроскопии показали, что капсула Боумена имеет 3 слоя белка и содержит поры. Часть белка через эти поры попадает в мочу (например пепсиноген в виде уропепсиногена с молекулярным весом 6000 (желудок обладает способностью не только секретировать пепсиноген в полость желудка, но и инкретировать его в кровь (0.002 – 0.006 мг%)).
Для оценки 1) фильтрационной 2) реабсорбционной и 3) концентрационной функции почек определяются следующие показатели:
1) Величина диуреза в дневное и ночное время и
2) ее удельный вес 1018-1036,
3) наличие примесей белка, эритроцитов и
4) коэффициент очищения или клиренс, содержание хлоридов и мочевины.
В норме ночной диурез в 2-3 раза меньше дневного. При а) сердечной недостаточности и б) нефрите, нефросклерозе ночной диурез возрастает — никтурия. При более детальном и глубоком исследовании концентрационной способности почек например при решении вопроса об удалении одной почки по поводу ТВС или рака применяется определения коэффициента «очищения» — клиренс (от англ. clear чистый). Клиренсом почек называется 1) количество плазмы в крови в СМ, которое 2) фильтруется через почки и 3) очищается от определенного вещества в еденицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин.Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются — т.е. это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канльцев применяются: 1) фенолрот, 2) диотраст, 3) парааминогиппуровая кислота и другие вещества. Эти вещества выделяются преимущественно только канальцами. Принцип определения клиренса: утром натощак исследуемый выпивает 1 л жидкости, можно с бутербродом, затем в/м вводится фенолрот в виде раствора в количестве 25 мл (75 мл 0.75% NaCl + 0.5 гр. фенолрота +0.6 — )6* ед.Na ????). Через 10 минут после введения краски исследуемый должен опорожнить мочевой пузырь. Затем через каждые 20 минут в течении часа 3 раза собирают мочу и одновременно берут из вены кровь.Определяют концентрацию фенолрота в порциях крови и мочи, сравнивая их, делают расчет — например: концентрация в крови КФ = 0.85 мг%, а в моче МФ = 31.6 мг%, минутный диурез = 12.5 см3, отсюда количество очищенной в 1 минуту сыворотки К=?????????.
В норме величина почечного плазмотока, который почка способна очистить в 1 минуту по фенолроту 400 см3, по диатрасту 700 мл плазмы. Основной причиной нарушения почек является воспалительныеидегенеративные склеротические процессы в самой почечной ткани (это вы разбирали на патанатомии).
Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения.Нарушение мочевыделения может быть обусловлено:
1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек,
2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек,
3) нарушение мочевыделения в результате поражения мочевыводящих путей.
Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах:
1. изменение состава мочи и
2. изменение диуреза.
Изменения состава мочи:
а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме — например уменьшение выделения мочевины ведет к уремии,
б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки → альбуминурия — цилиндрурия, сахар → глюкозурия, крови → гематурия, биллирубинурия.
Изменения диуреза:
а) полиурия,
б) олигурия,
в) анурия.
Причины 1) ренальные и 2) экстраренальные.
Причины и механизмы полиурии экстраренального происхождения: