Лекция: Ориентировочные объемы для первичной регидратации

Поить ребенка следует по 2–3 чайные ложки каждые 3–5 мин. Поить из рожка нужно дробно, не более 100 мл за 20 мин. При возникновении рвоты приходится прекратить прием раствора на 5–10 мин, а затем возобновить его введение.

Через 4–6 ч используют три возможных варианта:

1. перейти на поддерживающую терапию;
2. если еще есть признаки обезвоживания (частый стул, сильная жажда, запавшие глаза), еще 4–6 ч продолжают оральную регидратацию с введением глюкозо-солевых растворов из расчета 50–90 мл/кг;
3. при отсутствии эффекта жидкость вводят внутривенно.

II этап — поддерживающая регидратация — за каждые последующие 6 ч вводят столько раствора, сколько больной потерял жидкости за предыдущие 6 ч.

Определяют объем потерь жидкости со рвотой и испражнениями. Важно также учитывать диурез. Определяют потерю жидкости путем взвешивания чистых, а затем использованных пеленок. При невозможности учета потери жидкости за предшествовавший 6-часовой период детям в возрасте до 2 лет следует давать по 50–100 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации, а старше 2 лет по 100–200 мл. Для детей, страдающих гипотрофией, рекомендуют чередовать прием глюкозо-солевого раствора с введением воды или чая (2:1).

Регидратацию продолжают до нормализации стула.

Питание при легких и среднетяжелых формах коли-инфекции организуют следующим образом.

Ребенка на естественном (грудном) вскармливании продолжают кормить грудным молоком с сохранением режима по возрасту.

Больным на искусственном вскармливании проводят разгрузку в питании на 6–8 ч, а затем дают смеси в половинном объеме от обычной нормы (“Роболакт”, ацидофильные смеси “Бифилин”, “Биолакт”, “Линолак”). Отмечено, что даже при инфекционном поражении кишечника сохраняется не менее 60% его адсорбционной функции. Через 2–3 дня объем пищи доводят до нормы.

Эффективность оральной регидратации оценивают по исчезновению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи или уменьшению объема испражнений, восстановлению диуреза, а также по прибавке массы тела. Хороший показатель регидратации — увеличение массы тела на 7–9% за 24 ч.

Лечение.Этиологическая терапия сводится к назначению антибиотиков (ампициллин, амоксиклав, полимиксина М сульфат) или таких препаратов, как бисептол или бактрим; препаратов нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин и др.). При тяжелых формах назначают цефалоспорины III–IV поколений, амикацин. Все указанные препараты при легкой и среднетяжелой форме применяют внутрь в максимальных возрастных дозах на протяжении 7 дней. При тяжелой форме антибиотики вводят внутривенно.

В качестве патогенетической терапии назначают ферменты (абомин, фестал, пепсин с хлористоводородной кислотой, панкреатин), поливитамины (С, В1, В2, В6, В15, никотиновая и фолиевая кислоты). После курса антимикробной терапии назначают бактерийные препараты — бифидумбактерин, бификол, лактобактерин 2–3 нед.

При тяжелой форме медикаментозную терапию начинают с оказания неотложной помощи, лучше в условиях палаты интенсивной терапии детского стационара. Поступившему в стационар ребенку срочно одноразово вводят внутривенно 10% раствор глюкозы с раствором Рингера в соотношении 1:1 в максимально допустимой по возрасту ребенка дозировке, после чего сразу же начинают инфузионную дезинтоксикационную терапию внутривенно капельным путем. При крайне тяжелых состояниях во вводимой жидкости детям старше 6 мес должен преобладать раствор Рингера (1 часть глюкозы и 2 части раствора Рингера). Для детей первых 2–3 мес соотношение основных растворов должно быть обратным из-за несовершенства мочевыделительной системы (2 части глюкозы и 1 часть раствора Рингера). К основным растворам в капельницу периодически добавляют инсулин, 2 ЕД на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы.

Отдельно капельно добавляют гемодез или реополиглюкин в дозе 5-10 мл/кг массы тела и белковые препараты: 10% раствор альбумина или плазму крови из расчета 10 мл/кг массы тела. Общий суточный объем вводимых растворов составляет 150-180 мл/кг массы тела, но не более 1000-1200 мл. Капельницу ставят не менее чем на сутки. Ребенку вводят иммуноглобулин — 1,5-3 мл внутримышечно, парентерально никотиновую кислоту (для уменьшения спазма сосудов). С целью устранения гипокалиемии вводят панангин, калия хлорид с учетом суточной потребности и дефицита. Назначают витамины С, В1, В2, В6. Как средства этиотропной терапии используют полимиксина М сульфат, карбенициллин, цефалоспорины парентеральные III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), аминогликозид (амикацин, нетилмицин). В тяжелых случаях антибиотики вводят внутривенно 3-5 дней. По мере улучшения состояния ребенка, исчезновения токсикоза и прекращения рвоты можно переходить на пероральное введение антибактериальных препаратов.

Курс антибиотикотерапии проводят 7-10 дней со сменой препаратов с учетом чувствительности флоры. У больных с тяжелым течением хороший эффект дает одновременное назначение антибиотика и антибиотикорезистентного бифидум-бактерина (по 10 доз в сутки). В период инфузионной терапии ребенка не кормят и не поят, обеспечивая тем самым полный покой желудочно-кишечному тракту. Слизистую оболочку ротовой полости орошают из пипетки небольшими количествами чая, 5% раствора глюкозы или отвара изюма, кураги. При крайне тяжелом состоянии ребенка рекомендуют назначить кортикостероиды из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 3-5 дней. После отмены антибиотиков проводят курс лечения ферментами (абомин, хлористоводородная кислота с пепсином, фестал), профилактику дисбактериоза проводят назначением бифидум- и колибактерина.

Большое значение в лечении имеют уход, выхаживание больного. Необходимо установить индивидуальный сестринский пост, привлечь к уходу за ребенком мать.

В палате необходимо поддерживать температуру воздуха +22...+23 °С. В период выраженного токсикоза, гемодинамических нарушений необходимо согревать ребенка.

Требуется менять положение больного в постели для профилактики гипостазов и пневмоний. Огромное значение имеет уход за кожей, особенно ягодиц и промежности, подвергающихся загрязнению, тем более, что в связи с нарушением функции центральной и вегетативной нервной системы и микроциркуляции возникает угроза трофических расстройств.

С целью профилактики гнойных поражений кожи белье ребенка необходимо чаще менять. Меняя белье ребенку, находящемуся под капельницей, медсестра должна сначала приготовить все необходимое (теплую воду, пеленки, чистое белье, масло для смазывания или присыпку и т. д.), только после этого ребенка подмывают, обсушивают, кладут под него чистую подстилку, не допуская образования грубых складок. Грязное белье, пеленки помещают в специальный бачок или клеенчатый мешок и затем выносят в специально отведенное помещение для грязного белья.

В процессе наблюдения за ребенком с коли-инфекцией необходимо обеспечить точность взвешивания ребенка до постановки капельницы и после снятия ее, ежедневное взвешивание. Медсестра обязана не только фиксировать частоту стула, но и описывать характер его: цвет, запах, консистенцию, распространение мокрого пятна на пеленке, имеются ли зелень, слизь, кровь или другие примеси. Следует отметить и характер дефекации: натуживание, покраснение лица, беспокойство, плач.

Кал для лабораторных исследований надо забирать сразу же с пеленки после акта дефекации.

Комплекс лечебных мероприятий и ухода с учетом индивидуальных особенностей ребенка определяет исход заболевания.