Лекция: Сестринская карта стационарного больного по хирургии.

• По причине возникновения свищи бывают врожденными (при нарушении эмбриогенеза) и приобретенными (в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций, сопровождающихся наложением внутреннего или наружного свища (искусственные свищи).
• По строению различают эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием, губовидные – эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы, гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляционной тканью.
• По отношению к внешней среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой).
• По характеру отделяемого свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными, молочными.

Особенностями строения врожденных свищей является то, что их внутренняя поверхность покрыта эпителием, а отделяемым является слизь (при свище шеи), кишечное содержимое (при свище пупка, вызванном незаращением желточного протока), моча (при пузырно-пупочных свищах, связанных с незаращением желточного протока). Образование таких свищей связано с патологией развития.

Приобретенные свищи внутренних органов формируются в результате механической травмы органов: повреждений при эндоскопии, бужировании или зондировании, повреждения инородными телами, химическими веществами или лучевым воздействием; вследствие операций, связанных с прямой травмой органа; нарушения кровоснабжения органа в результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачественной опухолью; наличия инородных тел (лигатуры, трансплантанты).

Гранулирующие свищи могут закрываться самопроизвольно (после устранения причины свища грануляции замещаются рубцовой тканью и свищевой ход облитерируется). Эпителизированные и губовидные свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию. Содержимое органа, попадая на кожу может вызвать ее раздражение, мацерацию, изъязвление, что наблюдается при дуоденальных, тонкокишечных, панкреатических свищах.

Свищ имеет наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье. Губовидные свищи могут быть полными, когда все содержимое органа выделяется наружу, и неполными – содержимое частично выделяется через просвет свища. Длина свищевого хода зависит от толщины покровов, тканей, через которые проходит свищ, подвижности органа, смещения его воспалительным процессом, наличия сращений между органами. Кожное устье наружного свища может быть различной формы и диаметра – от очень маленького до нескольких сантиметров. Свищи в основном бывают одиночными, реже – множественными. Механизм образования последних иной: обычно около уже существыующего одиночного свища возникают многочисленные затеки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи. Чаще других первично-множественными свищами проявляется актиномикоз.

Клинические проявления свищей складываются из местных симптомов (наличие свища, его локализация, строение, характер отделяемого) и симптомов заболевания, ставшего причиной образования свища (травма, болезнь, пороки развития и др.).

Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход (слюна, кишечное содержимое, желчь, моча, пища, кал и др.) – единственный патогномоничный клинический симптом свища. Пищеводно-респираторные свищи отличаются четкой клиникой: приступообразным кашлем во время еды или приема жидкости, поперхиванием.

Диагностика. Важен анамнез заболевания. Образованию наружных свищей обычно предшествует возникновение болезненного инфильтрата в мягких тканях, брюшной, грудной стенке, в послеоперационной ране, затем появляется гнойное отделяемое, а потом содержимое органа. По характеру отделяемого можно судить о пораженном органе, а по его количеству – о размерах свища. С диагностической целью можно пользоваться различными индикаторами: давать внутрь растворы красителей (например метиленового синего) и отмечать время их выделения через свищ пищевода, желудка, ДПК. Иногда, чтобы обнаружить пораженный орган, приходится исследовать содержимое отделяемого из свища на наличие мочевины, амилазы, билирубина и т.п.

Для обследования больного со свищом применяют рентгенологические методы – фистулографию, фистулоскопию. Через тонкий катетер, введенный в свищевой канал, вливают контрастное вещество и на рентгенограмме отмечают наличие свища, его локализацию, направление, наличие затеков, что позволяет установит пораженный орган, уровень свища, и возможные патологические изменения его стенок. При подозрении на наличие свища внутренних органов применяют рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка, кишечника. В полость этих органов вводят барий и определяют его выхождение через стенку органа в окружающие ткани, полости или наружу.

Для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров отверстия применяют эндоскопические методы (гастро-, колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.). Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, предпринятой по поводу того или иного заболевания.

Общие принципы лечения больных с различными формами свищей включают 3 основных фактора:

• Общее лечение, направленное на ликвидацию причины вызвавшей образования свища, и восполнение потерь белков, ферментов и других потерь, возникающие при полных свищах, например дуоденальных и тонкокишечных.
• Местное лечение. Это лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей. Проводят защиту кожи от раздражения и переваривающего действия отделяемого свищей физическими способами, используя различные мази, пасты, присыпки, которые накладывают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции (паста Лассара, клей БФ-2, БФ –6, полимеризующую пленку, силиконовые пасты и др.). Из химичечских способов защиты кожи применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо (для нейтрализации ферментов отделяемого свища). Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью различных приспособлений (пелоты, обтураторы, специальные аппараты). Лучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но одновременно обеспечивают нормальный пассаж.содержимого органа, например кишечного содержимого. Санация гнойных свищей достигается промыванием их растворами антисептиков.
• Оперативное лечение, которое применяется при губовидных и эпителизированных свищах. Смысл операции заключается в иссечении свища, ушивании отверстия в органе, иногда резекции органа. Операции при гранулирующих свищах направлены на устранение причины из вызвавшей (например удаление лигатуры, костного секвестра, инородного тела). После прекращения отделяемого по свищу, последний закрывается самостоятельно.

Сестринская карта стационарного больного по хирургии.