Отчет по практике: Механические и хирургические методы контрацепции

Введение

20-й век ознаменовался появлением химических, механических и хирургических методов контрацепции, обладающих большой эффективностью.Выбор метода предохранения менялся с появлением все более эффективных и безопасных для здоровья женщины методик, среди которых сегодня одной из наиболее совершенных является оральная гормональная контрацепция.

Факт, что Россия занимает 2-е место по частоте искусственных абортов, говорит об отсутствии системы сексуального образования, достаточной информации о контрацепциии службе планирования семьи. Аборт являлся для женщины наиболее доступным методом регулирования рождаемости.Поэтому более половины случаев гибели женщинв связи с беременностью и родами составляют осложнения, связанные с абортами.Наблюдается значительная частота гинекологических заболеваний, развитие которых имеет прямую связь с перенесенными абортами .

Опыт ряда ближневосточных и европейских стран показывает, что наличие сильной правительственной власти может серьезно влиять на распространение контрацепции. Особенно это выражено при наличии отрицательного отношения к этому доминирующей в стране религии. Другим важным фактором отношения к контрацепции служит экономическая политика правительства в условиях перенаселения или же в условиях экономического спада .

II. Критерии выбора методa контрацепции

Спектр современныхметодов контрацепциивключает различныегормональныеконтрацептивы(комбинированныеэстроген-гестагенныеи только прогестагенныесредства), внутриматочную, хирургическую, барьернуюконтрацепцию, спермицидыи естественныеметоды плани­рованиясемьи.

В составкомбинированныхоральныхконтрацептивов(КОК) вхо­дятсинтетическиеаналоги женскихполовых гормонов— эстрогенови прогестерона.СовременныеКОК — это низкодозированныепрепа­раты, содержащиене более 35 мкгэтинилэстрадиола.Применявшие­сяранее средствас высоким содержаниемэтинилэстрадиола, значи­тельноповышавшиериск тромбоэмболическихосложнений, в настоя­щеевремя с цельюпредохраненияот беременностине используются.К только прогестагеннымконтрацептивамотносятся: оральныепроге­стагенныеконтрацептивы(мини-пили), инъекционныепрепараты икап­сулы дляподкожноговведения Норплант.Все эти средстване содер­жатэстрогенногокомпонента.

Для внутриматочнойконтрацепциив настоящеевремя преимуще­ственноприменяютсямедьсодержащиевнутриматочныесредства (ВМС).Также существуютгормоновыделяющиевнутриматочныекон­трацептивыс левоноргестрелом.Стерилизацияотносится кнеобрати­мымметодам хирургическойконтрацепции.Добровольнаястерилиза­ция, при соответствующихусловиях, разрешенав нашей странес 1993г. Средствамибарьернойконтрацепции, предохраняющимине только отнежелательнойбеременности, но и от заболеваний, передающихсяполовым путем(ЗППП), являютсямужские и женскиепрезервативы, влагалищныедиафрагмы.Некоторуюзащиту от ЗПППобеспечиваюттакже спермициды, в состав которыхвходят вещества, инактивирующиесперматозоиды.Естественныеметоды планированиясемьи (ЕМПС)включают календарный, симптотермальный, метод лактаци­оннойаменореи инекоторыедругие.

При подбореспособа контрацепцииучитываютсямногие критерии:

эффективность, безопасностьдля конкретнойпациентки, побочные действия, неконтрацептивнысэффекты, обратимостьметода, доступ­ность, стоимость идругие критерии, в том числе, социальногои лич­ногохарактера.

Ведущимкритериемвыбора методаконтрацепцииявляетсяэф­фективность.Для характеристикиэффективностиметода принятоиспользоватьиндекс Перля, показывающийпроцент контрацептив­ныхнеудач прииспользованииметода в течениеодного года.На рисункепредставленыиндексы Перлядля различныхметодов контра­цепции.

Для некоторыхметодов ожидаемаяи реальнаяэффективностьсу­щественноразличается, что связанос соблюдениемправил использо­ванияметода. Наибольшиеразличия междуожидаемой иреальнойэффективностьюимеют барьерныесредства, спермицидыи ЕМПС.

/>Ожидамыйи реальныйиндекс Перляпри примененииразных методовконтрацепции

Высокуюнадежностьобеспечиваютгормональная, внутриматочнаяконтрацепция, стерилизация.Реальная иожидаемаяэффектив­ностьполностьюсовпадают прииспользованииДепо-Провераи Норпланта.

При выбореметода контрацепцииследует учитывать, что в зави­симостиот механизмадействия надежностьпредохраненияот вне­маточнойбеременностиможет не совпадатьс эффективностьюпре­дупрежденияматочнойбеременности.Из обратимыхметодов кон­трацепциизащиту от внематочнойбеременностинаиболее надеж­нообеспечиваютсредства, которыеподавляютовуляцию, аименно — КОКили инъекционныйконтрацептивДепо-Провера.Напротив, негормональныеВМС и некоторыечисто прогестагенныепрепара­ты,(мини-пили иНорплант) вменьшей степенизащищают отвне­маточнойбеременности.

Безопасностьконтрацептиваявляется следующимважным кри­териемвыбора. Для ееоценки необходимовыяснить наличиеабсо­лютныхпротивопоказанийдля использованияопределенногомето­да, а такжесостояний, требующихдополнительныхисследованийперед назначениемили в процессепримененияконтрацептивногосредства.

При отсутствиикаких-либоспецифическихпроблем, современ­ныеконтрацептивныеметоды, заисключениемВМС и доброволь­нойстерилизации, не требуютдополнительногообследованияпа­циенткиперед началомих использования.Это связанос тем, что современныенизкодозированныеКОК и прогестагенныеконтрацеп­тивыне вызываютсерьезныхосложненийи могут применятьсяздо­ровымиженщинамивплоть до наступленияменопаузы.

За последниегоды детальноизучено влияниенизкодозирован­ныхКОК на тромботическийи атеросклеротическиймеханизмыразвитиясердечно-сосудистойпатологии.Установлено, что эти пре­паратыне приводятк серьезнымнарушениямв системе гемостаза, так как возникающееповышениенекоторыхфакторов свертывания(фибриногена, тромбина, факторов7 и 10) полностьюкомпенсиру­етсяускореннымфибринолизом.

Современныегормональныеконтрацептивыв большинствеслу­чаев неоказываютвыраженноговлияния налипидный профиль, а низкодозированныеКОК с прогестагенамитретьего поколениямо­гут дажеснижать егоатерогенность, что объясняетсянизкой андрогеннойактивностьюпрогестагенови частичнымпреобладаниемэстрогенныхэффектов этихпрепаратов.

Не следуетзабывать, чтоженщины ссоматическимипроблема­миособо нуждаютсяв контрацепции.И хотя при этоммогут бытьограниченияв выборе методовконтрацепции, необходимопомнить, чториск, связанныйс использованиемопределенногоконтрацепти­ва, должен бытьсоотнесен сриском беременности.Для пациенткис экстрагенитальнойпатологиейнаступлениенезапланированнойбеременностиможет явитьсяболее опаснымдля здоровьяи жизни.

Для пациенткис экстрагенитальнойпатологиейнаступлениенезапланированнойбеременностиможет явитьсяболее опаснымдля здоровьяи жизни.Побочныедействияконтрацептивов, как правило, не представ­ляютопасности дляздоровья женщины.При применениисовремен­ныхнизкодозированныхКОК побочныедействия (тошнота, нагрубание молочных желез, изменениенастроения, нарушениеменст­руальногоцикла) встречаютсянечасто и, какправило, проходятв течение первыхтрех цикловприема препарата.Однако онимогут существенновлиять на отношениепациентки кметоду.

Применениепрогестагенныхсредств сопровождаетсяболее зна­чительнойчастотой побочныхэффектов в виденарушенийменстру­альногоцикла (продолжительныеили обильныекровянистыевы­деления, аменорея). Всеони связаныс механизмомдействияпроге­стагенныхпрепаратов, являются обратимымии не опасны дляздо­ровьяженщины.

При подбореметода контрацепцииважно учитыватьположитель­ныенсконтрацептивныеэффекты. Наиболеешироким спектромнсконтрацсптивныхэффектов обладаютсредства гормональнойкон­трацепции.При длительномприеме препаратовснижаетсяотноси­тельныйриск рака эндометрия, доброкачественныхи злокачествен­ныхновообразованийяичников, доброкачественныхзаболеваниймолочных желез, миомы матки, эндометриоза.Использованиегор­мональныхконтрацептивовпредохраняетженщину отвозникнове­нияострых воспалительныхзаболеванийорганов малоготаза. Кро­мепрофилактическогоэффекта, этипрепараты имеютлечебное дей­ствиепри анемии, предменструальномсиндроме, дисфункциональныхматочныхкровотечениях.

Важнымнеконтрацептивнымэффектом барьерныхметодов яв­ляетсязащита от ЗППП, в том числе, отгонореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетичсскойи цитомегаловируснойинфекции, гепатитаВ, СПИДа. Барьерныеметоды контрацепцииобеспечиваютпрофилактикузаболеванийшейки матки, в том чис­ле, злокачественныхновообразований, в развитиикоторых важноезначение имеетвирусная инъекция.

Обратимостьметода учитываетсяв связи с репродуктивнымипланами супружескойпары. Необратимымиметодамиконтрацеп­цииявляютсяхирургические.Все остальныеметоды обратимы, при­чем фертильностьпосле отменыпрепаратавосстанавливается, как правило, быстро. ИсключениесоставляетинъекционныйпрепаратДепо-Провера, после применениякоторого обычнонаблюдаетсяза­держкавосстановленияфертильностисроком от 6 месяцевдо 1,5 лет.

Наряду смедицинскими, определенноезначение имеюткрите­рии, влияющие наличное отношениепациентки кметоду контра­цепции, такие, какконфиденциальность, цена, отношениеполового партнера, удобствоиспользования.Их также необходимоучитывать прииндивидуальномподборе методаконтрацепции.

III.Комбинированнаяоральная контрацепция

С целью гормональнойконтрацепциииспользуютсясинтетичес­киеаналоги женскихполовых гормонов— эстрогенови прогестерона, структуракоторых близкак натуральным, а активностьзначи­тельновыше. Это позволяетполучитьконтрацептивныйэффект припримененииих в очень низкихдозах. В зависимостиот состава иметода примененияразличаютследующиегормональныесредства:

комбинированныеоральныеконтрацептивы(КОК) и препараты, содержащиетолько прогестагены(оральныепрогестагенныекон­трацептивы, пролонгированныйинъекционныйконтрацептивДепо-Провера, подкожныйимплант Норплант).Гормональныепрепара­тывходят такжев состав гормоновыдеяяющихвнутриматочныхкон­трацептивови некоторыхсредств барьернойконтрацепции.

Благодарясвоей эффективностии удобствуиспользованиягор­мональнаяконтрацепцияшироко распространенаво всем мире.По данным ВОЗ, ее ежегодноприменяют от100 до 120 млн. женщин.Комбинированныеоральныеконтрацептивыявляютсявысокоэффек­тивнымии обратимымисредствамипредохраненияот беременнос­ти.Индекс ПерлясовременныхКОК составляет0,05—1,0 на 100 женщин/лет и зависит, главнымобра­зом, отсоблюденияправил приемапрепарата.

1. Преимущества метода

ДостоинствамиКОК являютсявысокая эффективность, просто­таприменения, обратимость, наличие благоприятныхнеконтрацеп­тивныхэффектов. Поданным многолетнихэпидемиологическихисследованийотмечено, чтоприем КОК ведетк значительномусни­жению числагинекологическихи некоторыхдругих заболеваний.В частности, уменьшаетсяотносительныйриск развитиярака эндо­метрия(в среднем на60%), рака яичников(в среднем на40%), доб­рокачественныхновообразованийяичников, эктопическойберемен­ности, миом матки, эндомстриоза, альгодисменореи, предменстру-альногосиндрома, воспалительныхзаболеванийорганов малоготаза, мастопатий, железодефицитнойанемии. Имеютсяданные о снижениириска ревматоидногоартрита, пептическойязвы желудкаи постменопаузальногоостеопороза.

Одной изпредполагаемыхпричин развитиярака яичниковявля­ется такназываемая«непрерывнаяовуляция», т.е.состояние, отра­жающеевысокую функциональнуюактивностьяичников. Постоян­ныеизменения вэпителии, ростфолликулов, происходящиев ак­тивно«работающих»яичниках, могутпривести кнеконтролируе­момуросту эпителияи, в конечномитоге, к развитиюрака. КОК подавляютактивностьяичников, предотвращаяразвитиезлокаче­ственныхновообразованийв течение 10 иболее лет послеоконча­нияприема препарата.Условием длядлительнойзащиты от ракаяичников являетсяприем препаратав течение одного-двухлет. В ряде случаевзащитный эффектКОК наблюдаетсяу женщин, при­нимавшихпрепарат всегов течение 6 месяцев. Рак яичниковявляется ведущейпричиной смертностиу женщин отзло­качественныхновообразованийгениталий, всвязи с чемиспользо­ваниеКОК у женщинс высоким рискомэтого заболеванияоткрыва­етширокие перспективыдля снижениячастоты ракаяичников.

При применениинизкодозированныхКОК эндометрийнаходит­сяв относительнонеактивномсостоянии, поэтому у женщин, при­нимающихконтрацептивныепрепараты, рискрака эндометриязна­чительноснижен. ПриемКОК даже в течениеодного годазащища­ет отрака эндометрияна протяжении15 лет послеокончанияис­пользованияметода.

Большинстводоброкачественныхобразованийяичников уженщин молодоговозраста являютсяфункциональными(фолликулярныекис­ты или кистыжелтого тела).ПрименениеКОК ведет кснижению ак­тивностияичников, аследовательно, и к уменьшениючисла функцио­нальныховариальныхобразований.

Ранее существовалаточка зрения, что КОК за счетэстрогенногокомпонентамогут стимулироватьрост миоматозныхузлов. Однако, достаточновысокий уровеньэндогенныхэстрогенов, продуцируемыхяичниками втечение обычногоменструальногоцикла, болеесуще­ственновлияет на ростмиомы матки, чем низкие дозыгормона, вхо­дящегов состав КОК.По рекомендациямВОЗ (1996), миомаматки не являетсяфактором, ограничивающимприменениенизкодозированныхКОК.

Симптомыальгодисменореив значительнойстепени обуслов­ленысокращениемматочной мускулатурыв ответ наувеличиваю­щийсяуровень простагландинов, вырабатываемыхв эндометрииперед началомменструации.При примененииКОК уровеньпро­стагландиновповышается незначительнои поэтому у40—50% пользователейКОК наступаетоблегчениесимптомовальгодисме­нореи.

В развитиипредменструальногосиндрома имеютзначение иземенеаиеуровней эндогенныхэстрогенови прогестерона, реакция наматочные сокращенияи, возможно, увеличениеуровня простаг­ландинов, поступающихиз эндометрияв кровяноерусло. Примене­ниеКОК облегчаеттечение предменструальногосиндрома засчет снижениявыработкиэндогенныхполовых стероидови уменьше­нияместной продукциипростагландиновв эндометрии.

До настоящеговремени невыявленоотрица­тельногоили положительноговоздействияКОК на рискразвития ракамолочных желез.

Уплотнениецервикальнойслизи, связанноес влияниемпрогестагенногокомпонентаКОК, снижаетриск развитияострых бакте­риальныхзаболеванийорганов малоготаза на 50%.Этот эффектменее выраженв отношениихламидийнойинфекции. Однако, воздействиена цервикальнуюслизь держитсянедолго, поэтомузащитное действиев отношениивоспа­лительныхзаболеванийорганов малоготаза заканчиваетсявместе с прекращениемприема КОК.

Внематочнаябеременностьдо сих пор остаетсяодной из причинматеринскойсмертности.ИспользованиеКОК ведет кснижению рискаразвития этогосостояния на90% по сравнениюс женщинами, не использующимиконтрацептивныхсредств.

КОК с прогестагенамитретьего поколениямогут использовать­сядля леченияакне. Активностьсальных железстимулируетсяандрогенамии подавляетсяэстрогенами.Появление акнесовпадает сувеличениемуровня андрогеновв крови у подростков.Однако, ис­чезновениеакне в постпубсртатномвозрасте несоответствуетпро­тивоположнымизменениямв гормональномстатусе. Большинствобольных с акнеимеют нормальныйуровень циркулирующихандро­генов.У женщин с тяжелымтечением акнеотмечаетсянизкий уро­веньциркулирующегоГСПС (глобулина, связывающегополовые стероиды).Так как акненаблюдаютсятолько у отдельныхиндиви­дуумов, резонно предположить, что имеет местоповышеннаямест­наячувствительностьсальных железк андрогенам.Определеннуюроль в развитииданного заболеванияиграет такжеускоренныйпериферическийпереход тестостеронав более активнуюформу — дигидротестостерон.В связи с тем, что повышеннаяандрогеннаяактивность(или чувствительностьк андрогенам)является однимиз этиологическихфакторов, совершеннозакономерноиспользованиеантиандрогснныхпрепаратовдля леченияакне.

Антиандрогенныйэффект КОК, содержащихпрогестагенытретьего поколения, объясняетсяснижениемсинтеза андрогеновиз-за ингибицииовуляции, атакже превалированиемэстрогенныхэффектовэтинилэстрадиоланад андрогенными(антиэстро-генными)эффектамипрогестагенов.Действие препаратовсвязано сэстрогенобусловленнымповышениемуровня глобулина, связывающегополовые стероиды, в результатечего проис­ходитснижение уровнясвободноготестостеронав крови.

--PAGE_BREAK--

Поэтому, несмотря нато, что акне неявляется показаниемк назначениюКОК, представляетсярезоннымрекомендоватьКОК женщинам, страдающимакне, особенноесли им требуетсяконтрацепция.

2. БезопасностьОГК

Одним изважных требуемыхдля ОГК показателейявляется безопасность— подбезопасностьюОГК подразумеваетсястепень ихвлияния на рядорганов и системорганизма.Каковы же этинаиболее важныеорганы и системы? Их можно перечислитьв следующемпорядке:

ѕлипидный метаболизм;

— карбогидратныйметаболизм;

— системагемостаза;

ѕсистема регуляцииартериальногодавления.

Пристальноговнимания дляоценки безопасностипрепаратазаслуживаютсосудисто-циркуляторнаясистема, минеральныйобмен, иммуннаяи центральнаянервная системыи ряд других.

Отмечено, что у женщин, принимающихОГК, наблюдаютсяизменения вплазме кровитаких функциональныхпоказателейактивностищитовиднойжелезы, какпротеиносвязывающийиодин (РВI), а также глобулина, связывающеготироксин (ТВG), что объясняетсявоздействиемэстрогенногокомпонентаОГК. Однако, даже при длительномприеме современныхнизкодозныхкомбинацийне отмеченопоявлениясимптомов гипо-или гипертиреиодизма.

В первые2—3 месяцаприема ОГКвозможны измененияв сторону повышенияплазменногоуровня гормоновкоры надпочечников, но спустя4—5 месяцевпосле началаприема восстанавливаетсяих изначальный.уровень. Проспективныеклиническиеисследования, посвященныевлиянию ОГКна функцию корынадпочечников, позволяютсделать заключениео практическомотсвтствиитакового влиянияпри длительномприеме современныхОГК .

Изменениякарбогидратногометаболизмапри приеме ОГКимеют весьмаважное значение.В литературетакже можновстретитьуказания наизменение приприеме ОГКтаких биохимическихпоказателейкарбогидратногометаболизма, как гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм, увеличениеуровней меди, цинка и железав сывороткекрови, а такжеповышениеспособностисыворотки кровисвязыватьжелезо и др.Известно, чтоприем эстрогенов, входящих всостав стероидныхпротивозачаточныхкомбинацийповышает уровеньглюкозы и, соответственно, инсулина вкрови и снижаеттолерантностьк ней, что, в рядеслучаев можетпривести крезистентностик инсулину— факторувысокого рискасердечно-сосудистыхосложнений.Многочисленныеисследования, проведенныеотечественнымии зарубежнымиавторамипродемонстрировали, что при назначенииОГК, содержащихменее35 мкг ЕЕ, практическоеотсутствиеизмененийсахарной кривой.

Несмотряна некотороеувеличениеобщего уровняглюкозы кровипри приеме ОГК, метаболическийее профиль неизменяется, демонстрируяобычную сахарнуюкривую. Практическоезначение этогосостоит в том, что сегоднясахарный диабет, который донедавнеговремени являлсяабсолютнымпротивопоказаниемк назначениюОГК, на основанииданных о практическомотсутствиивлияния современныхнизкодозныхпрепаратовна карбогидратныйметаболизм, может бытьпереведен изразряда абсолютныхв разряд относительныхпротивопоказаний.

В противоположностьэстрогенам, прогестагеныповышаюттолерантностьк глюкозе, причемстепень этогоповышениязависит и оттипа гестагена, и от его дозы— наибольшееувеличениеприходитсяна долю стероидовс повышеннойандрогеничностью— например, дериватовнандролона, в частности, на медроксипрогестеронаацетат. Подобныекомбинациив ряде случаевспособныпровоцироватьклиническоеразвитие ранеелатентно протекавшегосахарногодиабета, чтов два разаувеличиваетриск инфарктамиокарда. Препараты, содержащиегестагенытретьего поколения, обладают минимальным(по мнении) некоторыхавторов необладают вовсе)влиянием накарбогидратныйметаболизм, т.е. на уровниглюкозы крови, инсулина, гемоглобинаА1С… Однако следуетучитывать ито, что эти препаратыспособствуютповышениюпотребностив инсулине уженщин с сахарнымдиабетом. Темне менее, необходимостьнебольшогоувеличениядозы инсулинаявляется малойценой для женщин, которым беременностьобычно противопоказана.

Некоторыеизмененияфункциональныхпоказателейщитовиднойжелезы такжемогут иметьместо при приемеОГК— обычноэто повышениеуровней йодосвязывающегопротеина (РВI)и тироксиносвязывающегоглобулина вплазме крови— последнеенапрямую связанос действиемэстрогенногокомпонентаОГК. Тем не менее, не существуетдоказательствразвития гипо-или гипер-тиреиодизмапри использованииданного методаконтрацепции.

Как уже указывалосьвыше, важнымв оценке степенибезопасностиОГК являетсяи определениеизмененийвеличиныартериальногодавления. Известно, что в течениепервых3 месяцевприема возможноувеличениеконцентрацииальдостеронав плазме кровии отдельныеслучаи повышенияартериальногодавления засчет активациисистемыренин-ангиотезин-альдостерон.Однако, в дальнейшем, уровень альдостеронанормализуетсяи при приеменизкодозныхпрепаратов, особенно третьегопоколения, величина АДпрактическине изменяется, что позволилоперевестигипертонию1 ст. изразряда абсолютныхпротивопоказанийк приему ОГКв разряд относительных.

Некоторыеиз гестагеновтретьего поколенияиз-за антиминералокортикоидногодействия необладают подобнымэффектом имогут снижатьриск развитияартериальнойгипертонии.При наблюденииза женщинойв течение первыхтрех месяцевприема ОГК, вадаптационнуюфазу, можновыявить пациентокс подобнойсклонностьюк гипертензивнымэпизодам ивовремя сменитьим метод контрацепции, тем более, чтоданная склонностьвсегда являетсяобратимой.

Интересныенаходки былиобнаруженыпри исследованиивлияния ОГКна структуруэндометрияпри приеменизкодозныхОГК. Приэлектронномикроскопическомисследованиибиопсий эндометрияпри приемелевоноргестрелсодержащихпрепаратовбыло обнаруженоналичие значительногоотека стромы, метоплазии, кровоизлияний, формированиятромбов, деструкцииэпителиальныхи стромальныхклеточныхэлементов, повышеннойпродукциикарбогидратов.Это демонстрируетотсутствиекомпенсаторноговоздействияэстрогеновна негативноевлияние левоноргестрелана эндометрий.При исследованииобразцов тканиот пациенток, принимавшихдезогестрел-или норгестиматсодержащиеОГК картинабыла несколькоиной: незначительныйотек стромы, кровоизлиянияи тромбы практическиотсутствовали, а формированиямикрополиповне отмечалось.

Секреторнаятрансформацияэндометриине нарушалась, отсутствовалиповерхностныеповрежденияи дефектыформированиямикрососудов.Гистохимическийанализ подтвердилналичие минимальныхповрежденийклеточныхсекреторныхэлементов иколлагеновыхфибрилл стромы.Также в полезрения отсутствовалиатрофическиизмененныеэндометриальныежелезы. Вышеизложенноедемонстрируетуникальныйклиническийэффект препаратов, содержащихпрогестагенытретьего поколенияна эндометрий, он может служитьобъяснениемнизкой частотыразвития аменорреипри приемеданных гормональныхкомбинаций.Возможны приприеме ОГК:

— гипертриглицеридемия;

— повышениесекреции гормонароста;

— увеличениеуровней плазменноймеди, цинка ижелеза,

а также железосвязывающейспособностиплазмы;

— повышениеуровней макроглобулинов, трансферрина, альбумина ииммуноглобулинов.

3. Противопоказания к применению.

Абсолютные противопоказания к ОГК

Период лактации менее 6 недель после родов ( для комбинированных ОГК )

Подтвержденная или предполагаемая беременность ( Несмотря на то, что некоторые авторы считают, что беременность, наступившая на фоне приема ОГК, должна быть прервана, если женщина моложе 30 лет, прием ОГК на фоне беременности, по мнению большинства, никак не может служить показанием для производства аборта )

Сердечно-сосудистые заболевания ( в том числе заболевания клапанного аппарата сердца, легочная гипертензия, ИБС, стенокардия, атерогенные нарушения липидного обмена, артериальный и венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей )

Поражения сосудов головного мозга, особенно сосудов Вилизиева круга из-за увеличения риска инсульта .

Заболевания печени ( симптоматическая желтуха, вирусный гепатит, синдром Дюбина-Джонсона, синдром Ротора )

Опухоли печени ( гепатоцеллюлярная аденома, гепатома и т.д. )

Мигрени неясной этиологии и очаговые неврологические симптомы .

Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения их причины.

Гипертоническая болезнь 2А-3 степени .

Заболевания почек ( гломерулонефрит, пиелонефрит )

Злокачественные новообразования половых и эндокринных органов .

Длительная иммобилизация .

4 недели до и 4 недели после лечения ( хирургического, склеротерапии ) при варикозном расширении вен нижних конечностей .

4 недели до предстоящего полостного оперативного вмешательства .

Наличие тромботического анамнеза или заболеваний системы гемостаза, врожденная гемофилия, наличие волчаночного антикоагулянта, состояние после спленэктомии, тромбоцитопения .

Гемолико-уремический синдром .

Заболевания, предрасполагающие к тромбозам .

Избыточная масса тела ( от 30 % ) .

Прогрессирующий или длительно протекающий ( более 20 лет ) сахарный диабет с неврологическими и сосудистыми осложнениями, а также ринопатией .

Курение в возрасте 35 лет и старше ( т.к. курящие более 15 сигарет в день женщины относятся к группе повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний ) .

А также: рассеянный склероз, хорея, отосклероз, порфирия, гестационный герпес

Большинство авторов считают более целесообразным считать абсолютными: тяжелую степень ревматоидного артрита, волчаночный эритроцитоз, ангиомы, тяжелые иммунные заболевания, рост менее 150 см .

Относительные противопоказания к ОГК

Трофические язвы голеней.

Неосложненный сахарный диабет .

Гипертоническая болезнь 1ст. (ВОЗ класс 2) .

Заболевания печени, после которых не произошло нормализации параметров ее функций (персистирующий гепатит В и т.п. ).

эстрогенозависимые доброкачественные опухоли .

Перенесенный 5 и более лет назад рак молочной железы без признаков рецидирования .

Гиперхолистеринемия .

Гиперпролактинемия .

Эпилепсия .

Заболевания почек со снижением фильтрирующей их способности .

Желчно-каменная болезнь в остром периоде или же периоде медикаментозной терапии .

Избыточная масса тела (10-30%).

Недавно перенесенное трофобластическое заболевание .

Употребление ряда наркотических веществ .

Состояния, при которых пациентка не способна адекватно воспринять и следовать порядку приема ОГК ( олигофрения, психические заболевания в периоде обострения, алкоголизм ).

Заболевания, наличие которых требуется особого внимания, при назначении метода контрацепции

бронхиальная астма ;

болезнь Джильберта( врожденная гипербилирубинемия);

болезнь Ходжкина ;

рассеянныйсклероз ;

миастения;

пигментный ретинит ;

ревматоидный артрит ;

почечный диализ;

тиреотоксикоз;

саркоидоз;

талассемия.

4.Осложненияпри приеме ОГК

Наиболеесерьезнымиосложнениямипри приеме ОГКпри­нято считатьразвитие нарушенийциркуляторнойи коагуляционнойсистем организма(венозный тромбози тромбоэмболия, субарахноидальныекровоизлияния, инфаркт миокардаи т.д.), а такжепоражениепечени (аденома).Спустя 4 годапосле началаширокого примененияОГК были опубликованыданные иссле­дованийоб измененииуровней коагуляционныхфакторов приназначениипровышениеуровней тестостеронаможет явитьсяпричиной т. н.«внезапнойсмерти»,, в товремя, как назначениеневысоких дозэстрогенов(эстрадиолавалериата)оказываетантитромботическоеи сосудопротективноедейст­вие.Многочисленнымиэпидемиологическимиисследованиямибыла доказанасвязь междуприемом противозачаточныхпрепа­ратови повышеннымриском тромбоэмболическихосложнений.Однако, следуетпомнить, чтолюбое эпидемиологическоеиссле­дованиев состоянииустановитьлишь связьмежду двумясобы­тиями, но не прямуюпричиннуюзависимость.

Понятие«сердечно-сосудистыеосложнения»при приеме ОГКвключает в себядовольно широкийспектр заболеванийсердца и сосудов— тем не менее, многие авторывключают«тромбо-эмболическиеосложнения»в эту подгруппу

Также снизилсяи риск цереброваскулярныхпоражений, которые сталипротекать ввиде субарахноидальныхкровоизлияний.

До настоящеговремени сложнойостаетсясвоевременнаяклиническаядиагностикавенозноготромбоза илилегочнойтромбоэмболии— в силусвоей неспецифичности, только около1% всехвенозных тромбозовдиагностируютсяна ранней стадиисвоего развития.Поэтому обычнообнаруживаетсясвязь междуприемом ОГКи фатальнымитромбоэмболическимиосложнениями.

До недавнеговремени считалось, что при приемеОГК третьегопоколения рискразвития какартериальных, так и венозныхтромботическихосложненийисключительнонизкий дажепо сравнениюсо стероиднымикомбинациямипредыдущихпоколений.Исключениесоставляликурящие женщиныстарше35 лет. Былоопределено, что использованиенизкодозныхОГК имеет лишьвесьма короткоеповышение рискасосудистыхосложнений(особенно инфарктамиокарда), объясняемоепотенциальнымпрогрессированиематеросклеротическихизмененийсосудистыхстенок. Такимобразом, основнойпричиной развитиятромботическихосложненийсчиталасьповышеннаядоза эстрогенного

компонентаОГК.

В1988 годупоявилисьданные о том, что доза эстрогеновне являетсяединственнымопределяющимповышенныйриск венозноготромбоза исердечно-сосудистыхосложненийфактором— определеннуюроль можетиграть и прогестаген. Эти данныевключали в себявыводы о том, что если эстрогенывызывают повышениекоагуляции, то гестагеныспособнынеблагоприятновоздействоватьна метаболизмлипидов.

Появившиесяв1995 годуданные некоторыхэпидемиологическихисследованийбыли обращенык роли прогестагеновво влиянии нариск сосудистыхосложненийу женщин, применяющихоральныеконтрацептивы.Эти изменениявключали в себяподъ­ем уровняпротромбинаплазмы крови, проконвертина(фактор VII), действующегов префазе коагуляцииантигемофильногогло­булина(фактор VIII), а такжефакторов Кристмасаи Стюарт-Провера(IX и Х соответственно).Проведенныев Великобри­таниимультицентерныеисследованияпоказалистатисти­ческидостовернуюзависимостьчастоты развитиявенозноготромбоза, пульмональнойтромбоэмболии, церебральногои корональноготромбозов отприема ОГК.

Были опубликованыданные о том, что риск развитияцеребральнойишемии и ин­сультау женщин, принимающихОГК в 9 раз вышетакового уженщин, неприменяющихгормональныхпрепаратов.Было до­казано, что основнуюроль в развитииподобных осложненийиграет количественныйфактор входящихв состав ОГКэстрогенов.Причем количествоэтих осложненийснижалосьодновре­менносо снижениемдозы эстрогеновсо 150 мкг этинилэстради-олаили местраноладо 50 мкг. Дальнейшееснижение дозыэстрогенногокомпонентадо принятыхсегодня 30—35 мкгсвело рискразвитиятромботическихосложненийдо минимума.Пока­зано, чториск смертиот вышеназваннойпричины приприеме ОГКсущественнозависит и отвозраста пациентки: так, если в возрасте15—25 лет этот рискоцениваетсяв 1,3, то у 35-летнихон уже равен6,9, а в 40—44 годасоставляет24,5.Интереснойнаходкой явилсятакже и тотфакт, что женщиныс I(0)группой кровиимеют в трираза большешансов избежатьтромботическихосложненийпри приеме ОГК, чем пациенткис другими группами.

Таким образом, риск развитиятромботическихосложненийпри приеме ОГКзависит, в первуюочередь, отдозы входящихв их составгормонов (восновном эстрогенов), а также от наличиядругих факторовриска (курениев возрастестарше 35 лет, гиперлипидемия, повышениеартериальногодавления ит.д.).

Негативнаяроль тестостеронав развитиисердечно-сосудис­тыхзаболеванийи высоком уровнесвязанной сними смертнос­тивпервые былаописана в 1948 г…Позже былиприве­деныдоказательстватого, что подахисследовательскойгруппы ВОЗ, сделанных назаседании вноябре1997 года.В приведенныхниже выводахсодержитсяосторожнаяи, можно сказать, противоречиваяоценка, отражающаяжаркие спорыученых по этомувопросу. Хотяв выводах отмечается, что прием ОГКс прогестагенамитретьего поколенияможет бытьсвязан с несколькоболее высокимриском венозноготромбоза, также отмечается, что употреблениеОГК практическине создаетдополнительнойугрозы длянекурящихженщин и тех, кто не подвергаетсявоздействиюдругих факторовриска возникновениясердечно-сосудистыхзаболеваний. Последниеисследованияне подтвердилипервоначальноемнение о якобыболее высокомриске венозноготромбоза дляпрогестагенов3-го поколения.

5. ОГК и гемостаз.

Эпидемиологическаясвязь междуОГК, особенноранних поколенийи тромбоэмболическимипоражениямибыла подтверожденамногочисленнымиклиническимии экспериментальнымиработами, посвященнымивлянию последнихна системугемостаза.

На сегодняшнийдень выясненаприрода артериальныхповреждений— онасвязана собразованиемкровяных агрегацийв результатеповреждениястенки сосуда.Более частойпричинойтромбоэмболическихпораженийявляется, бесспорно, атеросклероз.Тромбоз вен, особенно нижнихконечностей, где чаще имеетсязамедлениекровотока, восновном связанс нарушениямив системе гемостаза, хотя склеротическиебляшки такжеиграют определеннуюроль в его развитии.В литературеимеются указанияна различныефакторы, определяющиегиперкоагуляцию, которые могутучаствоватьв развитии какартериального, так и венозноготромбозов.Например, снижениеуровней антитромбинаIII можетбыть одной изпричин развитиякак венозного, так и артериальноготромбоза. Темне менее, известно, что артериальныйтромбоз чрезвычайноредок у пациентокс конгенитальнымдефицитомантитромбинаIII. Такимобразом, действиеэстрогенови гестагеновдолжно бытьосновано навоздействии, как на эндотелийили формированиесосудистыхбляшек, так ина системукоагуляциив целом дляобъяснениявозможнойпричины развитиясердечнососудистыхосложненийпри приеме ОГК.Однако былодоказано, чтопрямая рольОГК в формированииатеросклеротическихбляшек весьмамала. Еще в 70-хгодах былопоказано, чтов крайне редкихслучаях экзогенноевведение эстрогеновспособно вызватьпролиферациюэндотелия безобразованиятромбов, однакоиз-за единичностиподобных наблюденийтеория прямогодействия половыхстероидов былаотвергнута.Позже былаопределенавесьма существеннаяроль клетокэндотелиясосудов в местнойрегуляциигемостаза. Насегодняшнийдень известно, что поверхностьнеповрежденногососудистогоэпителия имеетантикоагуляционныйпотенциал, обусловленныйналичиемтромбомодулинаили гепариноподобныхмолекул. Приповрежденииантикоагуляционныйпотенциалэпителия меняетсяна прокоагуляционныйс высвобождениемряда тканевыхфакторов, возможновлияющих набелки межклеточногопространства, которые играютроль в клеточнойадгезии иформированиитромбов. Насегодняшнийдень вопрос— какововлияние эстрогеновили гестагенов(в том числеряда таковыхтретьего поколения)на данный механизмрегуляциигемостаза— остаетсянедостаточновыясненными требует дальнейшегоизучения.

Как известно, гемостаз состоитиз двух взаимоуравновешивающихдруг другакомпонентов— этосвертывающаясистема, способствующаяобразованиюфибрина ифибринолитическаясистема, растворяющаяэтот фибрин.Прием гормональныхпротивозачаточныхтаблеток повышаетактивностьсвертывающейсистемы, но этоповышениезависит от дозыгормонов. Рассмотримвлияние ОГКна обе эти системы.

Свертывающаясистема кровив основномдействует путемактивацииперехода протромбинав тромбин содновременнымпревращениемфибриногенав фибрин. Активаторамиподобногоперехода служатряд ставшихэнзимами проэнзимов(протромбин, факторыX, IX, VII, XI, XII ипрекалликреин), а также кофакторы, регулирующиеферментнуюспецифичность(факторыV, VIII, тканевойфактор, высокомолекулярныйкинино-ген). Впротивовесэтим изменениямодновременновключаютсядва ингибирующихфактора— ингибиторпротеиназыантитромбинIII и белковС иS. Нарушениеэтого механизмана каком-либоэтапе ведетк развитию про-или антикоагуляционногопатологическогосостояния, чтоподтверждаетсяповышениемриска тромбозау пациентокс врожденнымдефицитомданных факторов.

Еще в начале70-х годов былоописано снижениеуровня антитромбинаIII у женщин, принимавшихОГК, однако, вдальнейшембыло доказано, что этот уровеньдаже при длительномприеме половыхстероидов редкодостигает60% от нормы.С появлениемв арсеналеврача новыхнизкодозныхОГК эти измененияи вовсе сталиисключительноредки .

Таким образом, минимальныеизмененияуровней антитромбинаIIIи свободногопротеина8 (до10% и20% соответственно), а также отсутствиезначимых измененийфибринопептидаА (наиболееинформативногомаркера коагуляционнойактивности)при приемепрепаратовтретьего поколенияне вызываетувеличенияриска тромбоза— не обнаруженосущественныхразличий вовлиянии нафакторы гемостазамежду последними.

Фибринолитическаясистема являетсявторой составнойчастью гемостатическогобаланса организма, в которой плазминогенпревращаетсяв плазмин. Однимиз основныхактиваторовэтого процессаявляется энзимклеток эндотелия— активатортканевогоплазминогена(Т-РА). Рядомисследователейбыло обнаружено, что снижениеуровней плазминогенаТРА и повышениетакового ингибитораактиватораплазминогена(РАI)обуславливаетувеличениериска развитиятромбоэмболическихосложненийпри приеме.Такая активностьможет бытьпроконтролированапутем измеренияколичестваконечногосубстратагемостатическогопроцесса— продуктовдеградациифибрина (FbDPs). Вработах, в которыхэто количествобыло определено, был сделанвывод о том, что у женщин, принимавшихвысокодозныеОГК (50и более мкгЕЕ), уровеньFbDPs повышалсяболее, чем на100%, что подтверждалозаявление озависимостириска развитиятромбоэмболическихосложненийот дозы гормоновв ОГК .

Таким образом, исследованияпоследних летне дают основанияпредположить, что прием ОГКобуславливаетактивацию лишьсвертывающейсистемы. Однако, такая активацияв большей степениимеет местопри назначениипрепаратов, содержащих50 мкг ЕЕ.В то же времяне имеетсядостаточныхобъясненийэпидемиологическойсвязи междуих приемом иувеличениемчисла тромбоэмболическихпоражений, дажепри использованииновейших низкодозныхкомбинаций.Одним из предположенийможет служитьнераспознанныйврачом дефектсистемы гемостаза, например врожденныйдефицит антитромбинаIIIи протеиновС иS, которыйможно было быпредположитьпри тщательномсборе анамнеза, особенно семейнойего части. ВрекомендацияхЕвропейскогообщества контрацепциитакже дан советдля минимизациириска тромбоэмболическихосложненийназначатьтолько низкодозныесовременныепротивозачаточныепрепараты, атакже отменятьприем этихкомбинацийперед предстоящимиоперативнымивмешательствами.

6.Сосудистыеосложнения

Они, как правило, связываютсяс изменениямилипидногообмена. Рядгестагенов, особенно производных19-нортестостерона, повышают содержаниев сывороткекрови фракциилипопротеиновнизкой плотности(ЛНП) при одновременномснижении фракциилипопротеиноввысокой плотности(ЛВП), что являетсяпризнаннымфактором рискаразвитиясердечно-сосудистыхзаболеваний.

Риск развитиясердечно-сосудистыхосложненийпри приеме ОГКнапрямую связываетсяс изменениямиуровней липопротеиновсыворотки крови— в последнеедесятилетиебыло опубликованоболее 100работ, посвященныхэтим изменениям.

В экспериментальныхисследованиях, посвященныхроли липопротеиновв формированииразличныхсердечно-сосудистыхосложнений, было продемонстрировано, что избыточныйуровень ЛНПобладает атерогеннымдействием насосудистуюсистему, стимулируяобразованиеатеросклеротическихбляшек интимысосудов и, какследствие, тромбообразованиев области пораженныхчастей сосудов, приводя в конечномитоге к инфарктами инсультам.ЛВП, в противоположностьпервым, обладаютсосудопротективным, антиатерогеннымдействием, способствуяэлиминацииатеросклеротическихналожений иснижая, такимобразом, рисквышеуказанныхзаболеваний.

Полученныеданные о негативномдействиипрогестагеновна липидныйметаболизм(повышениеуровней ЛНПс одновременнымснижениемтаковых ЛВП)были подтвержденыцелым рядомработ, в основномэти выводыотносилиськ устаревшимвысокодознымОГК первогои второго поколений, содержащимвысокоандрогеничныепрогестагены.

По полученнымв результатеисследованийданным следует, что все современныенизкодозныеОГК, вне зависимостиот фазности, снижают уровеньЛНП, а трехфазныеноргестиматсодержащиекомбинациидополнительноснижают на3—4% и соотношениеЛНП/ЛВП, котороеявляется важнейшимфактором рискаразвитиясердечно-сосудистыхосложнений(чем ниже этосоотношение, тем ниже риск).Также былопродемонстрированодостоверноеснижение уровнейЛНП и незначительное, но постоянноеповышениетаковых ЛВПв течение первыхтрех цикловприема препаратовтретьего поколения.

Следуетзаметить, чтозависимостьмежду изменениямилипидногометаболизмапри приеме ОГКи повышениемриска сердечно-сосудистыхзаболеванийне являетсяпрямой, т.е. каждыйиз трех основныхклассов липопротеиновсодержит целыйряд отдельныхсубфракций, обладающихразличнымибиологическимихарактеристиками, а большинстворабот, посвященныхих роли в развитиисердечно-сосудистойпатологии, былопроведено восновном намужчинах, гораздочаще, чем намолодых женщинах.Известно, чтоэстрогеныобладают прямымзащитным действиемв отношениисосудистыхстенок, чтопредохраняетих от атероматозныхпоражений. Привведении эстрогеновсущественноувеличиваетсяуровень ЛВП, что также являетсязащитным факторомпротив сердечно-сосудистыхзаболеваний.Таким образом, положительноедействие эстрогеновна метаболизмлипидов можетсбалансироватьнеблагоприятноедействие гестагенов, особенно обладающихвысокой степеньюандрогеничности.

СовременныенизкодозныеОГК созданына основе балансасосудопротективного действия эстрогеновпо отношениюк действиюгестагенногокомпонентаОГК— препаратыпоследнегопоколенияотличаютсявысокой степеньюбезопасностив отношениисердечно-сосудистыхзаболеваний, обусловленнойих хорошейкомпонентнойсбалансированностью.

Изменениявеличиныартериальногодавления такжеявляется однимиз важных параметровв оценке безопасноститого или иногопрепарата. Этообусловленотесной взаимосвязьюмежду повышениемАД и развитиемразличныхсосудистыхосложнений(от кратковременнойишемии тканиголовного мозгадо тяжелыхинсультов исубарахноидальныхкровоизлияний).Стоит вспомнить, что еще относительнонедавно вруководствахпо гинекологииповышенноеартериальноедавление описывалоськак абсолютноепротивопоказаниек применениюОГК. Это предписаниебыло оправдановысоким содержаниемстероидныхкомпонентовв препаратахи опытом наблюденийза возникающимиосложнениямив первые десятилетияширокогоиспользованиякомбинированныхпротивозачаточныхпрепаратов.Однако, с появлениемв арсеналеврача ОГК, содержащихвысокоселективныепрогестагеныпоследнегопоколения(гестоден, норгестимати дезогестрел), а также низкиедозы эстрогенов, подобное однозначноеотношение ких применениюу пациентокс повышеннымартериальнымдавлениемизменилось— в рядеслучаев этосостояниеперешло изразряда абсолютныхв разряд относительныхпротивопоказаний.Это обуславливалосьпоявлениемданных о практическомотсутствиивлияния современныхОГК на параметрыкак систолического, так и диастолическогоартериальногодавления .

Аллергическиеосложненияпри использованииОГК (как правило, это экзема илиуртикарнаясыпь) встречаютсяне чаще, чемпри приемедругих медикаментов, и предотвращениеих появлениятребует лишьвнимательногосбора анамнеза.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

7.Побочныеэффекты приприеме ОГК

Побочныеэффекты— эторазвивающиесяпри использованииконтрацептивовсимптомы илисостояния, которые, хотяи причиняютнеудобства, тем не менее, не способныугрожать здоровьюпациенток.Проведенныйнами опросврачей женскихконсультацийв ряде крупныхгородов Россиипоказал, чтозачастую дажеони не видятчеткой разницымежду осложнениямии побочнымиэффектами приприеме ОГК. Насегодняшнийдень, к сожалению, не существуеткакого-либоконтрацептива, не обладающеготем или инымпобочным действиеми основнымпринципоминдивидуальногоподбора ОГКявляется назначениепациенткеминимальнойдозы стероидов, которая, в тоже время обеспечивалабы высокуюнадежностьи безопасностьметода.

Несмотряна весьма существеннопониженнуюдозировкувходящих всостав ОГКстероидов, обусловившуюснижение частотыразвития побочныхэффектов, поданным различныхавторов, в ВосточнойЕвропе частотаих появленияпри применениисовременныхОГК в среднемсоставляетот3% до30%.

По существующейобщепринятойклассификациипобочные эффектыОГК можноподразделитьна малые (минорные)и серьезные(мажорные) состояния.

Малые(минорные)побочныеэффектыОГК

головныеболи;

кровянистыемежменструальныевыделения икровотечения;

нагрубаниемолочных желез;

тошнота;

анорексия;

аменорея;

головокружение;

увеличениемассы тела;

гирсутизм;

метеоризм;

акне;

хлоазма,

кожные высыпания;

судорогив икроножныхмышцах и мышцахживота;

лабильностьнастроения;

пастозностьконечностей.

Достоверночаще встречаютсяпобочные эффектыгастроин-тестинальной, нервной игормональнойприроды. Нафоне подавленияовуляции ОГКне вызываетудивления тотфакт, что многиежалобы пациентокв первых циклахих приема сходныс таковыми убеременных(тошнота, анорексия, а также вегетативнаясимптоматика— головнаяболь, лабильностьнастроенияи проч.).

Боли и судорогив икроножныхмышцах и мышцахживота встречаютсядовольно редко(2% от всехпобочных эффектов).

Возможнымкожным побочнымэффектом можетявиться появлениетелеангиоэктазий, узелковойэритемы ифотосенсибилизации.Крайне редкоможно наблюдатьалопецию. Всеперечисленныесостояния такжебыстро проходятпосле отменыпрепарата.

В отношенииинфекций внастоящее времяимеется предположение, что женщины, применяющиегормональныеконтрацептивы, чаще страдаютот таких вирусныхинфекций, какветряная оспа, инфекцийреспираторногои мочевоготракта, а такжетеносиновиитамии некоторымиформами аллергическогополиартрита.Однако работыпоследних летпоказали отсутствиеподобных побочныхэффектов наорганы мочевоготракта. Ранеевысказывавшиесяпредположенияоб увеличениичастоты заболеванияболезнью Крона(негрануломатознойформы) не нашлисвоего подтверждения.Одним из наименеежелательныхмалых побочныхэффектов вглазах женщиныявляется изменениямассы тела, какправило, в сторонуего увеличения.Это объясняетсятем, что большинствопрогестагеновпервого и второгопоколенийобладают довольновысокой анаболическойактивностью— появлениегестагеновтретьего поколения, практическине обладающимуказаннымдействием, вомногом можетопределитьчастоту сниженияэтого побочногоэффекта. Отекии пастозности конечностейтакже частичноимеют в своейприроде анаболическийэффект стероидовна водно-солевойбаланс организма, также, как инагрубаниемолочных желез, вызываемоегиперэстрогенемией.Следует помнить, что подобнаясимптоматикаможет являтьсяи ранними признакамибеременности.Для веденияуказанныхпобочных эффектовнеобходимав ряде случаевсмена ОГК наболее прогестагендоминантнуюкомбинацию, а при выраженномпроявлениинеобходиморешить вопросо смене методаконтрацепции.

Известно, что ряд входящихв состав ОГКпрогестагеновобладают идовольно выраженнойандрогеннойактивностью— особенноэто характернодля высокодозныхОГК первогои второго поколений.Тем не менее, при приемеподобных ОГКмаскулинизациянаблюдаетсяисключительноредко, болеечастым побочнымэффектом даннойприроды являетсяпоявлениеугревой сыпи.Препаратытретьего поколения, особенно содержащиенор-гестимати дезогестрел, не только невызывают подобныхэффектов, нои обладаютблагоприятнымантиандрогеннымпрофилем.

Появлениемажущих межменструальныхвыделений илипрорывныхкровотеченийтакже являетсяодним из часторазвивающихсяпобочных эффектов.Именно кровотеченияявляются однойиз наиболеечастых причинпрекращенияприема ОГК. Оничаще наблюдаютсяу женщин, принимающихнизкодозныеОГК, однакореже, чем у женщин, не принимающихгормональныхконтрацептивоввовсе.

Известно, что состояниедепрессии можетотражать дефицитсвязываниякатехоламиновс андрогеннымирецепторамиголовногомозга. В данномслучае этотдефицит вполнеобъясним повышениемактивностимоноаминооксидазыв тканях головногомозга. В некоторыхработах отмечалось, что подобноеувеличениеактивностимоноаминооксидазывызываетсявлияниемпрогестерона.В этих исследованияхбыло показанобольшое увеличениеактивностимоноаминооксидазыплазмы кровипри одновременномназначениикак эстрогенов, так и прогестагенову женщин с аменореей, по сравнениюс таковым приприеме однихэстрогенов.Однако, следуетучитывать, чтоактивностьплазматическойили тканевоймоноаминооксидазыне всегда коррелируетс таковой центральнойнервной системы.Более того, насегодняшнийдень существуетмнение, чтотеория зависимостичастоты развитиядепрессии отстепени андрогеничностипрогестагенногокомпонентаОГК являетсявесьма дискутабельнойи нуждаетсяв дальнейшемуглубленномисследовании.

Другая теорияразвития депрессиипри приеме ОГК, выдвинутаяеще в1973 году, ставит ее появлениев зависимостьот сниженияв тканях ЦНСуровня 5-гидрокситриптамина.Ряд авторовотмечал выраженноеизменениеметаболизматриптофанана уровне продукциикинуренинаниацинас повышениемпочечной экскрециинекоторыхметаболитов, в частности, ксантиуриновойкислоты у женщин, принимавшихкомбинированныеОГК.Сопутствующимфактором этомуявляются измененияпревращенияпиродоксальфосфата извитамина В6. Наоснованиизависимостиразвития депрессиис недостаткомвитаминаВ6 былопредложенокомпенсироватьдефицит этоговитамина женщинам, имеющим предрасположенность к развитию этого состояния, а также использоватьэтот метод каклечебный факторв терапии ужеразвившейсядепрессии упациенток, принимающихОГК. В качествесхемы лечениябыло предложеноснижение дозыпрогестагенаи назначениепиродоксина(В6) по50 мг/сут.

Как и любойдругой побочныйэффект ОГК, депрессияявляется обратимымсостоянием, ее симптомыисчезают приотмене препарата, и на сегодняшнийдень точноопределено, что прием ОГКне связан сразвитиемхроническихпсихозов. Болеевероятно, чторазвитие депрессиипри приемеподавляющиховуляцию половыхстероидовявляется следствиемне только прямоговлияния гормонов, но и повышеннойиндивидуальнойчувствительностипациентки изависит от дозыгормонов (особеннопро-гестагенов), входящих всостав ОГК.Снижение либидо, по мнению однихавторов, являетсявторичным поотношению кразвившейсядепрессии. Подругой теории, изменениясексуальноговлечения являютсяотражениемпрямого действияэкзогенныхгормонов(прогестагенов)на уровеньмоноаминоксидазыЦНС. Также имелисьвысказыванияо том, что снижениелибидо можетбыть объясненоснижениемпродукцииандрогеновв яичниках подвоздействиемстероидов.В некоторыхнаблюденияхпри приеме ОГКимело ме стоне снижение, а усилениелибидо, вызванноечувством защищенностиот нежеланнойбеременности, что являетсядополнительнымдоказательствомпсихогеннойприроды этогосостояния.

Этиологией аменореи послеприема ОГКпринято считатьнарушениециклическойсекреции релизинггормоновгипоталамусоми гонадотропныхгормонов переднейдолей гипофиза, которая развиваетсяпод влияниемобратной связипри введенииэкзогенныхстероидов всочетании снекоторымиэндометриальнымифакторами. Кэтим факторамотносится иистончениеэндометрияпри длительномприеме некоторыхОГК.

Отмечено, что эти побочныеэффекты чащевсего встречаютсяв первые месяцыприема препаратаи являютсяадаптационнойреакцией организмана введениестероидов. Приразвитии минорныхпобочных эффектовпрекращенияприема ОГК, какправило, нетребуется.Однако, в случаеналичия техили иных симптомов, доставляющихнеудобстваи беспокоящихпациентку свыше3 месяцев, необходиморешить вопросо целесообразностипримененияданной гормональнойкомбинации, заменив еедругой или жепредложитьдругой методконтрацепции.

Многочисленныепроведенныеисследованияпродемонстрировалипрямую зависимостьчастоты развитияпобочных эффектовот дозы и типасодержащихсяв ОГК гормонов.В таблицепредставленазависимостьчастоты развитияпобочных эффектовот дозы стероидов.

Частотаразвития побочныхэффектов взависимостиот дозы

стероидовв ОГК

Гестаген, Эстроген Тошнота Прибавка Кровотечения Аменорея мкг мкг
веса

500

150

+++++

+++++

++

+++++

250

75

+++

+++

+++

+++

150

50

++

+

++

+

150

35

+

+

++

+

Из приведенныхданных следует, что при снижениидозы гормональныхкомпонентовнаблюдаетсяпрогрессирующееснижение развитияпобочных эффектов, имеющих какэстрогенную, так и прогестагеннуюприроду.

Не менеепоказательнымявляется иснижение ихчастоты развитияи интенсивностипри применениисовременныхнизкодозныхпрепаратов, содержащихпрогестагенытретьего поколения, особенно вотношенииандрогенозависимыхпобочных эффектов, которые, понекоторымданным являютсяпричиной отказаот продолженияприема ОГК в20—25% случаев.

Известно, что показательизмененияуровней глобулина, связывающегополовые стероиды(SHBG)является индикаторомстепени андрогенноститого или иногопрогестагенаи напрямуюсвязан с уровнемсвободноготестостерона, от величиныкоторого, всвою очередь, зависит проявлениеряда побочныхэффектов (увеличениемассы тела, появление акнеит.п.).

Прогестагеныс большейандрогенностьюподавляютиндуцированноеэстрогенамиувеличениеуровня SHBG.Комбинации, содержащиепрогестагенытретьего поколения(гестоден, дезогестрели норгестимат), которые обладаютминимальнойандрогенностью, напротив, обуславливаютувеличениеуровней последнего.ПреимуществоОГК, содержащихименно прогестагенытретьего поколенияочевидно выражаетсяна примересниженияпроявленийгиперандрогении(акне, себорея), что обуславливаетсявышеназваннымхарактернымименно для этихпрогестагеновминимальнымандрогеннымдействием.

Серьезные(мажорные) побочныеэффекты

односторонниеболевые ощущенияи отек икроножнойобласти;

острые болевыеощущения вобласти грудины;

боли в мезогастральнойобласти;

сильные идлительныеголовные болипо типу мигрени, гемикрания;

затруднениедыхания, кашельс мокротой, содержащейпрожилкикрови;

коллаптоидныесостояния;

выпадениеполей зрения;

обильныеи болезненныевысыпания накоже;

затруднениеречи;

желтуха;

резкие повышенияартериальногодавления.

Имеютсясведения, чтоприем ОГК повышаетчастоту развитиямигреней— этодействие связываютс изменениямиуровней половыхстероидов приприеме противозачаточныхтаблеток. Этиизменения могутоказыватьсущественноевлияние насимпатическийконтроль тонусамозговых сосудов.Особо опаснымиявляются мигрени ограниченной(фокальной)локализации, гемикраниис признакамиишемии тканиголовногомозга.

Настораживатьдолжно ужепоявлениепервого серьезногоприступа мигрени, особенно протекающейпо типу «крещендо»(т.е. усиливающиесяпо времени).Довольно частоподобные мигренисопровождаютсяодностороннейпотерей болевойи тактильнойчувствительности, сужением полейзрения, дисфагией.Само по себепоявление болейпо типу мигрени, обуславливаемоесужением мозговыхсосудов, ужеявляется факторомриска развитиятромботическогоили геморрагическогоинсульта тканейголовногомозга.

Женщины, анамнестическипредрасположенныек мигреням, приконсультированиидолжны получатьОГК с наименьшейдозой эстрогенногокомпонента, а также должныбыть предупреждены, что некоторыеОГК, содержащиедезогестрели гестоден, понекоторымданным, имеютповышенныйриск развитиявышеописанныхосложнений.

Известно, что применениеингибиторововуляции, имеющихв структуреатом углеродав позиции17 в рядеслучаев способнооказыватьгепатотоксическийэффект, чтоможет бытьклиническиопределеножелтухой, кожнымзудом, а такжеизменениемлабораторныхпоказателейуровней печеночныхтрансаминази фосфатаз.Пораженияпечени приприеме ОГК какправило, манифестируетсяпоявлениемжелтухи (стероиднаяиктеричность), однако этопобочное действиеОГК являетсядовольно редкимсобытием… Учитываязависимостьфункций печениот метаболизмагормонов ворганизм, следуетпомнить, чтоналичие патологиипечени в анамнезепациенткитакой, какидиопатическаяжелтуха, кожныйзуд при беременности, синдромы Ротораили Дюбин-Джонсона, наличие хроническогоперсистирующегогепатита Вмогут спровоцироватьманифестациюданного побочногоэффекта и ихнеобходимоучитывать впроцессеконсультированияпо вопросамназначенияОГК.

Следуетпомнить, чтопоявление дажеодного из мажорныхпобочных эффектовтребует немедленногопрекращенияприема ОГК итщательногообследованияпациентки.Рекомендуетсяисследоватьв обязательномпорядке уровнибилирубинасывороткикрови, печеночныхтрансаминаз, холестеринаи его фракций, активностиантитромбинаIII, а такжепровести тестыкрови с нагрузкойментолом, двойнойсахарной нагрузкой.При возможностижелательнои определениетимоловойпробы, общегоанализа кровии мочи.

Несмотряна то, что перечисленныеминорные побочныеэффекты (в отличиеот мажорных)не представляютугрозы здоровьюженщины, темне менее они, наряду с канцерофобией, являются наиболеечасто встревающейсяпричиной отказаот выбранногометода предохранения.Не следуетзабывать и то, что довольночасто некоторыепобочные эффектыпри приеме ОГКимеют чистопсихическуюприроду, связаннуюс получениемнеадекватнойинформациио сущности иособенностяхметода. Оральнаягормональнаяконтрацепцияявляется относительноновым методомконтроля рождаемостии, как все новое, нередко подверженанападкам каксо стороныученых и врачей, так и со стороныобывателей.

Особой проблемойявляетсяквалифицированноеконсультированиев клиникахпланированиясемьи и женскихконсультацияхпо вопросупобочных эффектов.Персонал, дажебудучи знакомс методамиконтрацепции, зачастую недостаточнокомпетентенв вопросе терапиипобочных эффектов, вызванныхприменениемэтих методов.Это приводиткак к недооценкезначения побочныхэффектов дляпациентки, таки к чересчуррадикальнымметодам лечения(кюретаж прикровянистыхвыделенияхи кровотечениях, отмена препаратов).Необходимымиявляются знанияособенностейпроявленияпобочных эффектовОГК, ибо несвоевременнаяи неквалифицированнаяпомощь ставитне только

под угрозуздоровье пациентки, но и репутациюврача, лечебногоучрежденияи программупланированиясемьи в целом.

Обязательнымявляетсяинформированиепациентки впроцессе рекомендациитого или иногометода контрацепциине только о егопреимуществах, но и о побочныхэффектах, причемнеобходимымявляется объяснениеих природы ирекомендуемоепри развитииданных эффектовповедение. Рядавторов показали, что женщины, информированныео возможныхпобочных эффектах, в3 раза режеотказывалисьот примененияметода, чем те, кто не был поставлено них в известность.Положительноевлияние надлительностьприменениявыбранногометода контрацепцииможет иметьрекомендацияпростых решенийдля леченияпобочных эффектов, например, приеманальгетиковпри головныхболях или теплыйкомпресс применструальныхболях. Крометого, следуетобъяснить, вкаких случаяхследует обратитьсяза консультациейк врачу (наличиесимптомовпобочных эффектовсвыше3 месяцев, стойкая аменореяи т.п.).В практикеМеждународнойассоциациипланированиясемьи применяется3-х этапный подходк терапии побочныхэффектов .

Этап1. Установлениевероятнойпричины симптомов.Необходимоисключитьдругие состояния, способныевызвать сходнуюклиническуюкартину (беременность, инфекционныеи воспалительныезаболеванияорганов малоготаза). При выявлениитакого состояния'необходиморешить вопросо целесообразностидальнейшегоприема ОГК иназначитьсоответствующийкурс лечения.

К примеру, в случае развитияаменореи, тошнотыи подтвержденнойбеременности, следует объяснить, что подобноевозможно, проинформироватьоб отсутствиивреда для плода, прекратитьприем ОГК ирешать вопросо пролонгированиибеременности.Если тесты набеременностьоказалисьотрицательными, а тошнота беспокоитженщину, ейследует объяснить, что тошнотавозможна втечение первых3-х месяцев приемаиз-за адаптацииорганизма кгормонам, содержащимсяв ОГК и датьсовет приниматьтаблетки послееды или передсном, когдамала вероятность, что она заметиттошноту. Еслив анамнезепациентки, жалующейсяна тошноту, имеются указанияна заболеванияжелудка, желчныхпутей или печени, следует провестиклиническоеобследованиеэтих системдля исключенияих влияния нагенез симптома.Также при появлениитошноты следуетпоинтересоватьсясоставом принимаемыхОГК— препараты, содержащиеболее35 мкгэтинилэстрадиола, достоверночаще вызываюттошноту посравнению снизкодознымикомбинациями.При подтвержденииприема высокодозногопрепаратарекомендуетсяпереход на ОГКс более низкойдозой гормоновили на чистыйпрогестаген.

Этап2. Приуточненииприроды симптомови окончательномрешении об ихсвязи с ОГК, необходимотщательноразъяснитьпациенткепричину развитиятого или иногосимптома (например, адаптация кэкзогеннымстероидам), возможнуюдлительностьего проявленияи попытатьсясовместно найтиспособ уменьшитьпсихологическоеи прочее беспокойство.Особенно важнымявляется объяснитьженщине нецелесообразностьпрекращенияприема препарата.При необходимостиможно рекомендоватькурс симптоматическойтерапии с помощьюлекарств.

Этап3. Еслиженщина продолжаетпредъявлятьжалобы на побочныеэффекты илинастаиваетна прекращениипримененияОГК, необходимодать ей полнуюинформациюо доступныхальтернативныхметодах контрацепции(эффективность, механизм действия, побочные эффекты), чтобы тем самымпомочь ей сделатьосознанныйвыбор.

В повседневнойклиническойпрактике терапиипобочных эффектов, связанных сприемом ОГК, необходимоориентироватьсякак в причинеразвития тогоили иного симптомав зависимостиот его гормональнойприроды, таки в путях нивелированиянежелательногоэффекта. УчитываяособенностиРоссии (значимыегеографические, экологическиеи проч. территориальные)различия, вряде случаевпри развитиипобочных эффектовпоказано изменениерекомендованногоОГК в зависимостиот гормональногогенеза симптомов.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

8. Терапия побочных эффектов ОГК в зависимости от причины их развития

Побочный эффект Возможная причина развития Лечение депрессия действие гестагенов ОГК с низкой до-

зой гестагенов, пи-

родоксин (В6) по 50

мг в течение 2 мес.

прибавка веса

быстрая, действие эстрогенов ниакодозные ОГК незначительная

(3 поколение)

умеренная, но действие андрогенов ОГК с низкой существенная
дозой гестагенов акне действие андрогенов ОГК с низкой

андрогенностью

гестагена (3 поко-

ление) тошнота действие эстрогенов низкодозные ОГК

(3 поколение)

приливы дефицит эстрогенов, ОГК с большим
высокая доза гестагенов содержанием

эстрогенов и

пониженной дозой

гестагенов мигрень высокая доза эстрогенов низкодозные ОГК

(3 поколение)

сухость влагалища дефицит эстрогенов высокодозные ОГК нагрубание молочных избыток эстрогенов низкодозные ОГК желез

(3 поколение)

гипертрихоз действие андрогенов препараты с

низкой андроген-

ностью гестагенов

(3 поколение)

утомляемость действие гестагенов ОГК с низким

содержанием

гестагенов

IV. Прогестагенныесредства контрацепции

Прогестагенныесредствапредохраненияот беременностиобъеди­няютгормональныеконтрацептивы, в состав которыхвходят толькопрогестагены.К этой группеотносятся:

— оральныеПрогестагенныеконтрацептивы(ОПК), называемыемини-пили;

— инъекционныепрепараты (вРоссии зарегистрированпрепаратДепо-Провера);

— подкожныйимплант Норплант.

Прогестагенныеконтрацептивыотносятся ксовременным, высо­коэффективными безопаснымсредствампредохраненияот беремен­ности.

Состав препаратовопределяетряд преимуществэтой группыкон­трацептивов:

— возможностьиспользованияпри наличиипротивопоказанийк применениюэстрогснов;

— возможностьпримененияв период лактации;

— наличиенеконтрацептивныхэффектов, наиболееважными изкоторых являютсяпрофилактикапатологииэндометрия, в т.ч. рака эндометрия; снижение рискавоспалительныхзаболеванийорганов малоготаза, доброкачественныхзаболеваниймолочных желез; Про­гестагенныеконтрацептивымогут уменьшатьболи в периодмен­струаций, а также имеютзначение впрофилактикеи лечениижеле-зодефицитнойанемии;

— использованиеинъекционныхконтрацептивови Норплантадля пролонгированнойконтрацепции.

V. Внутриматочныесредства контрацепции

Внутриматочнаяконтрацепция— это методпролонгированногго и обратимогопредохраненияот беременностис помощьюспе­циальныхсредств, введенныхв матку. За счетвысокогоконтрацеп­тивногоэ4)фекта (индексПерля составляетменее 1,0 на 100 жен­щин)и возможностиих использованияот 2—5 до 10 лет, взависи­мостиот модели, медьсодержащиевнутриматочныесредства (ВМС)являются однимиз наиболеераспространенныхметодов контрацеп­ции.ВМС используютболее 100 миллионовженщин, причем70% из них проживаютв Китае. Методтакже распространенв странах Азии, некоторыхскандинавскихстранах, в России.

Первое упоминаниеоб использованииВМС с цельюпредохра­ненияот беременностиотносится кантичным временам.В 1909 году немецкимгинекологомРихтером впервыеописано ВМСв виде коль­цаиз кишки шелковистогочервя. В последующемформа ВМС быласамой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы«Т» и т.д. Материалы, из которыхизготавливалиВМС, были такжераз­личны —от стали допластмассы.В 1965 году Липпсприменил дляВМС гибкуюпластмассу, что позволиловводить контрацептивбез предварительногорасширенияцсрвикальногоканала. В дальнейшемэкспериментальныеисследованияпоказали, чтодобавлениемеди в ВМСобеспечиваетдополнительныйконтрацептивныйэффект. Этопривело к созданиюцелой сериимедьсодержащихВМС: СиТ-200 и СиТ-380, МультилоудСи-375, Нова-Т. Цифра, входящая вобозна­чениеВМС, указываетплощадь медив кв.мм. Чем большепло­щадь меди, тем длительнеесрок использованияВМС. Введениемеди позволилоуменьшитьразмеры ВМС, что повлеклоснижение час­тотыболевого симптомаи нарушенийменструальнойфункции. С 1989 года, согласнорекомендациямВОЗ, применение«петель» Липпса и другихинертных ВМСне рекомендуетсяв связи с болеениз кой эффективностьюи высокой частотойразличныхосложненийпрг. ихвведении ииспользовании.В 1970 году возниклаидея внутриматочноговведенияпрогестсрона, что явилосьпредпосылкойдля комбинациидвух видовконтрацепции— внутриматочнойи гормональной, с цельюуменьшениянедостаткови увеличенияпреимущества

каждого изних. Так появиласьВМС «Прогестасерт».Эта ВМС не получилараспространенияиз-за кратковременностииспользования(1 год) и достаточнодорогой цены.С 1975 по 1990 годразрабатыва­ласьновая гормональнаясиликоноваяспираль, названная«Лево-нова», выделяющая20 мкг левоноргестрелав сутки, чтообеспечи­ваетмаксимальныйконтрацептивныйэффект в течение5 лет и уст­раняетмногие нежелательныепобочные эффектыинертных имедь­содержащихВМС.

Преимуществамивнутриматочнойконтрацепцииявляются:

— высокаяэффективность,

— немедленныйконтрацептивныйэффект,

—долговременноеиспользование(для Соррсг-Т380А— 10 лет),

— быстроевосстановлениефсртильностипосле извлеченияВМС,

— отсутствиесвязи с половымактом,

— возможностьпримененияв период лактации,

— конфиденциальностьметода,

— низкаястоимостьметода,

— прогестиновысВМС уменьшаютменструальныеболи и кро-вопотсрю, снижают рисквозникновениявнематочнойбеременнос­ти, воспалительныхзаболеванийорганов малоготаза а такжепролиферативныхпроцессовэндометрия.

Механизмдействия ВМС

Большинствоисследователейсчитают, чтоВМС предотвра­щаютоплодотворение, препятствуясоединениюяйцеклеткисо сперматозоидамиза счет уменьшениячисла и активностиспер­матозоидов, достигающихматочных труб.Суммируяпредполо­жительныемеханизмыдействия ВМС, можно заключить, что до наступленияоплодотворенияВМС оказываетследующиекон­трацептивныеэффекты:

— уменьшаетактивностьи выживаемостьсперматозоидов, при­чем добавлениемеди усиливаетсперматотоксическийэффект;

— усиливаетспермицидныйэффект слизиэндометрияза счет увеличенияколичествализоцима ипродуктов егораспада, чтопро­исходитв связи с полиморфноядернойлейкоцитарнойинфильтра­циейэндометрияв ответ на инородноетело;

— уменьшаетсрок жизнияйцеклетки.В случае оплодотворенияяйцеклеткинаступлениюбеременнос­типрепятствуютследующиемеханизмы:

— ВМС вызываетусилениеперистальтикиматочных труб, что ведет кускоренномупопаданиюяйцеклеткив матку, когдаеще нет готовноститро4юбластаи слизистойматки к имплантации.

— ВМС вызываетасептическоевоспаление, приводящеек акти­вациифосфатаз, изменениюконцентрациигликогена инарушениюимплантациияйцеклетки.

КонтрацептивноедействиегормоносодсржащихВМС обуслов­ленопостояннымвыделениемгсстагснов, что ведет кугнетениюпроли4)еративныхпроцессов вэндометриивплоть до атрофии.Суп-рессияэндометриявызывает уменьшениеменструальнойкровопо­териот 60 до 80 %,ay 15 %женщин дажеразвиваетсяаменорея, проходящаяпосле удаленияВМС. Снижениеменструальнойкро­вопотериприводит кулучшениюбаланса железаи повышениюге­моглобина.Снижение кровопотери,«неактивное»состояниеэндо­метрия, увеличениевязкости слизипод действиемгсстагсновобес­печиваютснижение рискавоспалительныхзаболеванийорганов малоготаза. Ингибирующсевлияние левоноргестрслана эндомет­рийи продукциюпростагландиновобъясняетуменьшениесимптомовальгодисменореи.Кроме того, особенно впервый годпримене­ния, нарушаетсяовуляция, поэтомучастота наступленияберемен­ностипри применениигормоновыделяющихВМС еще ниже, чем у медьсодержащих(Luukkainen Т. 1993).

Недостаткиметода

— увеличениеменструальнойкровопотери, а иногда и болей(для негормональныхВМС) в первыемесяцы послевведения ВМС,

— возможнымажущие кровянистыевыделения дои после месячных,

— у женщингруппы рискапо ЗППП возможновозникновение

взот,

— недостаточноепредохранениеот внематочнойбеременности(кроме гормоносодержащихВМС),

— возможнаперфорацияматки (1—1,5 на 1000введений),

— возможнаэкспульсияВМС,

— требуетсяосмотр гинекологаи обследованиена инфекциюперед введениемВМС,

— требуетсяпроцедуравведения иудаления ВМСв условияхгинекологическогокабинета -

Выводы

В связи с особенностями механизма действия гормональных контрацептивов, для длительного применения, рекомендуется обследование гормональной и иммунной системы женщины, а также тщательное изучение анамнеза .

С точки зрения эффективности комбинированные оральные контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте, однако учитывая безопасность, переносимость и доступность метода наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам контрацепции в сочетании со спермицидами. Для женщин старшего репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор методов и средств контрацепции, позволяющий оптимально удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины, а также осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии, обусловленной гормональными изменениями .

3. Числолиц возрастаочень низки.В этом же планеупотреблениеоральныхконтрацептивовпрактическине создает до полнительной, страдающихсердечно-сосудистымизаболеваниями, и смертностьот них средиженщин репродуктивногоугрозы длянекурящихженщин и тех, кто не подвергаетсявоздействиюдругих факторовриска возникновениясердечно-сосудистыхзаболеваний.В этой группеженщин, пользующихсяоральнымиконтрацептивами, степень рискавозникновенияинфаркта миокардане повышаетсянезависимоот возраста.Имеющиесяданные исключаютвывод о том, что риск развитияинфаркта миокардасвязан с типомпрогестагенав комбинированныхоральныхконтрацептивах.

Среди некурящихженщин, не страдающихгипертонией, относительныйриск возникновенияишемии и инсульта, сопутствующийприменениюоральныхконтрацептивов, в полтора разавыше, чем средиженщин, непользующихсяими.

Среди нестрадающихгипертониейнекурящихженщин в возрастедо35 летвероятностьзаболеванияинсультом невозросла; применениеоральныхконтрацептивовповышает степеньвероятностиинсульта свозрастом.

Среди женщин, пользующихсяпротивозачаточнымитаблетками, риск заболетьВТЭ невысок, но все же он в3—6 развыше, чем у тех, кто ими непользуется.Степень рискаявляется наивысшейв первый годпримененияоральныхконтрацептивови остаетсявысокой послепрекращенияих применения.

Исследованияпоследних летне дают основанияпредположить, что прием ОГКобуславливаетактивацию лишьсвертывающейсистемы. Однако, такая активацияв большей степениимеет местопри назначениипрепаратов, содержащих50 мкг ЕЕ.

В работах, посвященныхновейшим гормональнымкомбинациям, отмечалось, что их приемне влияет насодержаниеобщего холестеринакрови, но повышаетконцентрациютриглицеридови уровень ЛВП.

Эстрогеныобладаютсосудопротективнымдействием вотношенииатеросклеротическихизмененийкровяногорусла.

На основанииданных можносделать заключениеоб отсутствиивлияния современныхОГК на величинуартериальногодавления, чтозначительнорасширяетгруппу пациенток, для которыхможет бытьрекомендованих прием.

4. На сегодняшнийдень, к сожалению, не существуеткакого-либоконтрацептива, не обладающеготем или инымпобочным действиеми основнымпринципоминдивидуальногоподбора ОГКявляется назначениепациенткеминимальнойдозы стероидов, которая, в тоже время обеспечивалабы высокуюнадежностьи безопасностьметода. Известно, что побочныеэффекты оказываютвыраженноевлияние навыбор пациенткамиметода контрацепции, хотя выраженностьих проявленияво многом зависитот индивидуальнойчувствительности.Одним из основныхобъясненийпрекращенияприема препаратаявляется именноналичие беспокоящегоженщину тогоили иного побочногоэффекта.Использование контрацептивов требует регулярного врачебного контроля.

.

.

Изменениенастроениянаблюдаетсячаще при приемевысокодо-зированныхКОК. Эта жалобаможет бытьобъясненаизменениямиметаболизматриптофана.В этих случаяхпоказано применениепи-ридоксинав среднихтерапевтическихдозах. Применениенизкодо­зированныхКОК значительнореже вызываетразвитиедепрессив­ныхсостояний.Более того, некоторыеженщины с депрессиейчув­ствуютоблегчениепри приеме КОК, т.к. у них исчезаетстрах неже­лательнойбеременности.

Транзиторнаяартериальнаягипертензиявозникаетпримерно у 5%женщин. Послеотмены препаратадавление, какправило, быст­роснижается.Патогенезгипертензиисвязан с воздействиемэстро-гсновна системуренин-ангиотензин-альдостерон.

Повышениесодержаниябилирубинаи щелочнойфосфотазы нафоне приемаКОК возникаетне более чему 2% женщин. Приис­пользованииКОК встречаютсявременныенарушениятолерантнос­тик глюкозе. Этиизмененияобратимы ибыстро исчезаютпосле отменыКОК.

КОК и факторыриска сердечно-сосудистыхзаболеваний

В настоящеевремя не вызываетсомнений, чтовоздействиеКОК на сердечно-сосудистуюсистему зависитот доз стероидныхгормо­нов, входящих в ихсостав (5,20,41). Результатыпервых исследова­ний, выполненныхв конце 60-х — начале70-х годов, показали, что применениевысокодозированныхКОК в 2—5 разувеличиваетот­носительныйриск развитиясердечно-сосудистыхзаболеваний(4, 53, 56). Выявленноеповышениечастоты сердечно-сосудистойпатоло­гииизначальносвязывали сотрицательнымвоздействиемвысокой дозыэстрогенногокомпонентана показателигемостаза (10,53).

При изучениикоронарныхангиограмму женщин, перенесшихинфаркт миокарда,Engel и соавт.(31) нашли распространенныйате­росклерозу 36% женщин, использовавшихКОК. В то же времяу женщин, неприменявшихгормональнуюконтрацепцию, атероск­лерознаблюдалсяв 80% случаев (тоесть в 2 разачаще). Эти дан­ныеподтверждаютведущую рольтромботическогофактора в раз­

витии инфарктамиокарда уженщин, получавшихвысокодозирован-ныеКОК. Мнение отом, что патологиясердечно-сосудистойсис­темы приприменениивысокодозированныхКОК имеет скореетром-ботический, чем атеросклеротическийгенез, поддерживаетболь­шинствоисследователей(20, 44, 60).

В последнеевремя с контрацептивнойцелью используютсятоль­ко низкодозированныеКОК, в которыхсодержаниеэтинилэстради-олане превышает35 мкг. Влияниюэтих препаратовна тромботи-ческийи атеросклеротическийфакторы рискаразвития патологиисердечно-сосудистойсистемы посвященобольшое числоисследо­ваний, результатыкоторых представленыниже.

Как известно, гемостаз, т.е.остановкакровотеченияпри поврежде­ниикровеносногососуда, достигается, главным образом, благодаряобразованиюкровяноготромба в результатевзаимодействиякомпо­нентовплазмы, тромбоцитови сосудистойстенки. К основнымкомпо­нентам, ведущим к образованиютромба, относятся13 факторовсвер­тываниякрови, в томчисле, фибриногени тромбин, являющийсяос­новнымферментом врасщеплениифибриногенаи превращенииего в нерастворимыйфибрин — основукровяноготромба (2, 34).

Образованиетромба и возможностьего спонтанноголизиса за­висятне только отактивностифакторов свертывания, но и от состо­янияфибринолитическойсистемы и содержанияестественныхан­тикоагулянтов.Центральнымв звене ферментативногофибриноли-заявляется процессактивацииплазминогенас образованиемактив­ногоплазмина, который, в свою очередь, вызывает деградациюфиб­рина. Основныминдукторомэтого процессаслужит тканевойакти­ваторплазминогена(ТАП), а основнымингибитором— а2антиплазмин, который быстрои необратимонейтрализуетцир­кулирующийплазмин. Кестественнымантикоагулянтамотносятся:

антитромбин-Ш, главной задачейкоторого являетсяинактивациятромбина, атакже системапротеин С —протеинS. Две системы— коагуляцияи фибринолиз— действуютсбалансирование, поддер­живаянормальныйкровоток ворганах и тканях.

В ряде исследований, выполненныхв начале 90-х годов, было показано, что при применениинизкодозированныхКОК увеличива­етсясодержаниефибриногена(по данным разныхавторов, от 10%

до 20%), тромбина, факторов VII иХ. Было установилено, что возрастаетне только количествофактора VII, нои его функциональнаяактивность.Эти изменения, вероят­но, являются результатомстимулирующегодействия эстрогеновна синтез протеиновв печени. Увеличениекоагуляционнойактив­ностикрови за счетповышенияуровней фибриногена, тромбина, факторовVII и Х влияет наотносительныйриск развитиясердечно-­сосудистыхзаболеваний.

В то же времяимеются сведения, указывающиена то, что припри­менениинизкодозированныхКОК возрастаетактивностьТАЛ, основ­ногоиндукторафибринолиза. Это объясняетсязначительнымснижениемактивностии количестваингибитораактиватораплазминогена(ИАП). Балансмежду активностьюТАЛ и его специфичес­когоингибиторасклоняетсяв пользу ускоренияфибринолиза.

Таким образом, низкодозированныеКОК влияют наувеличениеуровней фибриногена, тромбина, факторовVII и X. Принципиаль­новажно, чтонаблюдающиесяизменениякомпенсируютсяускорен­нымфибринолизом.Данные современнойлитературыо влиянии КОКна содержаниеестественныхантикоагулянтовдоста­точнопротиворечивы.АнтитромбинIII обеспечиваетполовинуантикоагуляционнойактивностикрови. Со снижениемего уровня неменее, чем на50% связываютвозможностьразвитиятромботическихосложнений.По данным некоторыхисследователей, при­менениевысокодозированныхКОК приводитк снижениюактивно­стиантитромбинаIII на 80 %, тем самымзначительноувеличиваяриск развитиятромбоза. ПрииспользованиинизкодозированныхКОК содержаниеантитромбинаIII снижаетсяне более, чемна 10%. КОК, в составкоторых входятпрогестагенытретьего поколе­ния, практическине вызываютизмененийуровня антитромбинаIII. Наряду с этимнекоторыеавторы в ходеприема низко­дозированныхКОК отметилиувеличениесодержанияантитромби­наIII и протеинаС. Таким образом, можно утверждать, что низко­дозированныеКОК с прогестагенамитретьего поколенияне ока­зываютзначимоговлияния насодержаниеестественныхантикоа­гулянтов, либо даже увеличиваютих концентрацию, чем достигает­сякомпенсацияповышеннойкоагуляционнойактивностикрови.

Следуетподчеркнуть, что измененияпоказателейсвертывающейсистемы кровивозникают, восновном, впервый месяцприема КОК, иостаются наэтом уровненезависимоот длительностипримене­нияпрепарата.Показателисвертывающейсистемы кровивоз­вращаютсяк своему первоначальномууровню черездва месяцапос­ле отменыконтрацептива.В настоящеевремя являетсяобщеприз­нанныммнение о том, что измененияв системе гемостаза, возника­ющиепод воздействиемнизкодозированныхКОК, не имеютклини­ческогозначения дляздоровых женщин.

В последнеевремя появилисьсведения омалоизвестныхфакто­рах риска.К ним относятсяврожденныеаномалии системыгемос­таза: дефицит ингибиторовкоагуляции(антитромбинаIII, протеи­новС и S), а также мутациягена, ответственногоза синтез фактораV. При сочетанииврожденныханомалий системыгемоста­зас назначениемКОК относительныйриск тромботическихослож­нений, по данным некоторыхавторов, увеличиваетсяв 8 раз. В этихслучаях приемКОК провоцируетпроявленияскрытого дефи­цитаингибиторовкоагуляции.Предложенияо проведениискринингаврожденныханомалий системыгемостаза ненашли практическогопримененияв связи с низкойчастотой даннойпатологии. Врезуль­татепроведенныхстатистическихрасчетоввыявили, что из 5,5 миллионовжительницГермании, использую­щихКОК, только у92 женщин существуетвероятностьразвитиятромботическихосложненийв связи с врожденнымианомалиямисистемы гемостаза.

Роль прогестагенногокомпонентаКОК в развитиитромботичес­кихосложненийактивно обсуждаетсяв последнеевремя. Вопросо том, влияютли прогестагенына показателигемостаза, досих пор остаетсянеясным. В декабре1995 г. — январе1996г. были опубли­кованырезультатынесколькихисследований, посвященныхвозмож­номувлиянию прогестагеновтретьего поколения(гестоден, дезоге-стрел)на риск венознойтромбоэмболии. Большое вни­маниеобсуждениюданной проблемыбыло уделенона 4-м Конгрес­сеЕвропейскогообщества контрацепции(1996 г.). Отмечено, что при изучениизависимостириска венознойтромбоэмболииот вида КОК непринималисьво вниманиенекоторыеобъективныефакто-

ры, способныесущественноповлиять нарезультатыпроведенныхисследований. Так, например, после появленияна миро­вомфармацевтическомрынке КОК спрогестагенамитретьего по­коления, обладающихцелым рядомбесспорноположительныхха­рактеристикпо сравнениюсо своимипредшественниками, эти пре­паратыстали широконазначатьсяженщинам, имеющимфакторы рисказаболеванийсердечно-сосудистойсистемы. Кромеэтого, многиеженщины, применявшиеКОК с прогестагенамивторого по­коленияи имевшие ванамнезетромботическиеосложненияв связи с приемомэтих препаратовили в связи сбеременностью, прекрати­липрием контрацептивови, таким образом, не вошли в статистикуданных исследований.

Большинствоисследователейи врачей вовсем миреобеспокое­ныосвещениемв средствахмассовой информацииданных о связиКОК, в составкоторых входятпрогестагенытретьего поколения, с повышеннымриском тромбоэмболическихосложнений, так как пе­реходпациенток отиспользованияКОК с прогестагенамитретьего поколенияк использованиюКОК с лсвоноргестреломможет при­нести, несомненно, больший вредздоровью женщин.

В развитиисердечно-сосудистыхзаболеваний, наряду с тромботи-ческим, важным являетсяатеросклеротичсскийфактор. Развитиеатеросклеротическогоповреждениясосудов вомногом связанос наруше­ниембаланса липопротеидовплазмы крови, являющихсятранспорт­нойформой липидов.Выделяют следующиеклассы липопротеидов:

— липопротеидывысокой плотности(ЛВП), которыеосуществ­ляюттранспортхолестеринаиз тканей организма, в частности, из стенки артерийи обладаютдоказаннымантиатерогеннымэффектом;

— липопротеидынизкой плотности(ЛНП), которыепереносятхолестериниз печени вткани организма, в том числе, встенку арте­рий, и оказываютзначительноеатерогснносдействие;

— липопротеидыочень низкойплотности(ЛОНП), имеющиенаи­большуюатсрогенность.

Белковыемолекулы, принимающиеучастие вформированиили­попротеидов, называютсяапопротеинами.Апопротеины-Al, явля­ющиесянаиболее важнымбелковым компонентомЛВП, обладаютантиатерогеннымэффектом, аапопротеины-В, участвующиев по­

строениимолекул ЛНП, являются атерогеннымифакторами .

УвеличениехолестеринаЛНП являетсяведущим фак­торомразвитияатеросклероза.Низкий уровеньхолестеринаЛВП отражаетповышенныйриск и, наоборот, высокий егоуро­веньсвидетельствуето состоянии, препятствующемразвитиюате­росклерозаи ИБС. Наиболеенеблагоприятнымявляется сочетаниевысокого уровняЛНП с низкимуровнем ЛВП.

Многимиавторами былопоказано, чтона липидныйобмен влия­еткак доза эстрогсна, так вид и дозапрогестагена, входящих всо­став гормональногоконтрацептива. КОК с прогестагенамивторого поколениямогут оказыватьнеблагоприятноевоздействиена липидныйпрофиль, котороеобусловлено, в первую очередь, вли­яниемпрогестагенногокомпонента.У женщин, применявшихКОК с лсвоноргестреломв дозе, превышающей0,15 мг, отмечалосьдос­товерноеувеличениеЛНП и снижениеЛВП. Механизмэтих изменений, скорее всего, связан с высокойандрогеннойактивнос­тьюданного прогестагена, вызывающегоактивациюпеченочныхлипаз и замедленныйсинтез апопротеина-А1.

Наряду с этимбыло отмечено, что эстрогенныйкомпонент КОКблагоприятновоздействуетна липидныйпрофиль, вызываяснижение ЛНПи рост ЛВП. Рольэстрогеновв профилактикеатеросклеротическихосложненийшироко обсуждаетсяв современнойлитерату­ре.В экспериментена животных, несмотря наотрицательноедействиепрогестагенногокомпонента, проявляющеесяв снижении ЛВП, использованиеКОК не увеличи­ваетриск развитияатеросклероза.Количествоатеросклеротическихбляшек в коронарныхсосудах у животных, получавшихКОК с этини-лэстрадиолом, было в 4 разаменьше, чем уживотных, неполучавшихКОК, что свидетельствуето протективномвлиянии этинилэстрадиола.Считается, чтоэстрогеныобладают выраженнымстимулирующимвлиянием нарецепторы, связывающиеЛНП в печени.Кроме того, ониобладают защитнымдействием наартериальнуюстенку, предотвра­щаяфиксацию наней ЛНП .

При изучениивлияния современныхнизкодозированныхКОК, содержащихпрогестагенытретьего поколения(дезогестрел, гестоден, норгестимат), было показано, что они обладаютминимальным

влияниемна метаболизмлипидов.Исследования показали, чтопри примененииКОК с прогестагенамитретьего поколениясодер­жаниеЛНП не изменяется, либо даженезначительноснижается (59).В первую очередь, это связанос низкой андрогеннойактивно­стьюпрогестагеновтретьего поколения.Кроме того, частичноепре­обладаниеэстрогенныхэффектовнизкодозированныхпрепаратовположительновлияет на содержаниеХЛВП.

Таким образом, данные литературыубедительнопоказывают, что применениенизкодозированныхКОК у здоровыхженщин не приво­дитк клиническизначимым изменениямв гемостазе, так как увели­чениекоагуляционнойактивностикомпенсируетсяускореннымфибринолизом.В большинствеслучаев этипрепараты неоказываютвыраженноговлияния и налипидный профиль, а КОК с прогестаге­намитретьего поколенияв некоторыхслучаях дажеснижают егоатерогенность.

ОральныеПрогестагенныеконтрацептивы(мини-пили)

В настоящеевремя в большинствемини-пилииспользуютсяпроге­стагены, являющиесяпроизводными19-норстероидов(норэтистерон, линестренол, этинодиолдиацетат, атакже левоноргестрел).Доза син­тетическихгсстагеновв составе большинствамини-пили внесколько разменьше, чем вкомбинированныхоральныхконтрацептивах(табл.7).

64

Таблица 7Состав оральныхпрогестагенных контрацептивов

препарат фирма/страна производитель прогестагеи содержание, мг Микролют Schering Германия левоноргестрел 0,03 Микронор Cilag Швейцария норзтистерон 0,35 Оврет Wyeth-Ledcrle США норгестрел 0,075 Экслютоп Organon Нидерланды линестренол 0,5

Прогестагенныеоральныеконтрацептивыотносятся квысоко­эффективнымсредствамконтрацепции.Индекс Перлядля мини-пилисоставляет0,9—4,0 на 100 женщин/лет.В связи с тем, что максимальныйконтрацептивныйэффект наступаетчерез 3—4 часапосле приематаблетки ипрекращаетсячерез 24 часа, для достиже­нияэффективностиочень важнособлюдениережима приемапрепа­рата.Примерно половинабеременностейна фоне приемамини-пили наступаетвследствиенарушенияправил их приема.Отмечена за­висимостьэффективностиметода от возрастаженщины. ИндексПсрля прииспользованиимини-пили женщинамив возрасте 25—29 лет составляет3,1 на 100 женщин/лет, а в возрастнойгруппе 45 лет истарше — 0,3 на100 женщин/лет.

Механизмдействия мини-пиливключаетморфологическиеиз­мененияэндометрия, сгущение цервикальнойслизи и подавлениеовуляции (6, 12).Прием мини-пиливызывает ановуляциюпример­но в60% менструальныхциклов за счетчастичногоили полногоподавленияпика ЛГ. Морфологическиеизмененияэндометриясо­здаютнеблагоприятныеусловия дляимплантацииоплодотвореннойяйцеклетки.Под влияниемпрогестагенов, входящих всостав мини-пили, происходитсгущение цервикальнойслизи, препятствующеепроникновениюсперматозоидовв полость матки.Некоторые авто-

/>/>

Изменения величины артериального давления при приеме ОГК, содержащих прогестагены третьего поколения

Средняя До начала приема

3 цикла

6 циклов

величина АД ОГК

Систолическое

давление (ммНg)

112.7

113.7

Диастолическое

давление (ммНg)

71.4

72.0

72.3