Реферат: Здравоохранение и рынок
Трансформациясоветской экономической системы, переход на принципиально иные — рыночные — рельсы затронул нс только производственную, но и непроизводственную сферу — здравоохранение,образование, науку, культуру. Созданная за предшествующие десятилетиягромоздкая социальная сфера в новых условиях оказалась обществу просто не покарману. Не отрицая приоритетности государственного финансированияздравоохранения, образования, науки и культуры, государство ищет новые формы,которые позволили бы более рачительно использовать явно недостаточные средства,имеющиеся в его распоряжении, в частности выделить сегменты, способныесуществовать без бюджетной поддержки. В свою очередь сами работникинепроизводственной сферы, оказавшиеся в тяжелейшей ситуации, занятыаналогичными поисками. Ценность таких поисков, в частности, заключается ввыработке на базе собственного опыта конкретных форм рыночной адаптации вусловиях переходной экономики. Предлагаем беседу с одним из ищущих практиковздравоохранения. Директор Республиканского центра репродукции человекаМинистерства здравоохранения Российской Федерации кандидат медицинских наукАндрей Степанович АКОПЯН ответил на вопросы редактора отделасоциально-экономических проблем Наталии Михайловны ПЛИСКЕВИЧ.
Н.Плискевич: Общеизвестно, что в процессе преобразования советской системы однимииз наиболее уязвимых сфер оказались бюджетные отрасли. Здравоохранение — однаиз них. Правительство видит выход из сложившейся ситуации в реформированииотрасли и уже сделало для этого некоторые шаги: разработана и принята Концепцияразвития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В то жевремя нередко приходится слышать утверждения, что нельзя «подниматьруку» на нашу систему здравоохранения, имеющую свои бесспорные достижения,особенно в условиях, когда подавляющее большинство населения не в состояниисамостоятельно оплачивать услуги врачей. И долг государства -существенноувеличить финансирование медицины из бюджета. Так стоит ли менять сложившуюсясистему?
А.Акопян: Конечно, мне знакома эта позиция: наша система здравоохранения самаягуманная, самая добрая, самая большая и т.п., стоит ли трогать ее вообще? Этотвопрос, как и многие другие вопросы, к сожалению, оказался сильнополитизированным. Темы здравоохранения используют в своих целях и коммунисты, ифашисты, и демократы. С моей точки зрения, чтобы ответить на поставленный вамивопрос, следует посмотреть, почему необходимы системообразующие изменения вэтой сфере. Ведь нужны изменения не ради самих изменений.
Преждевсего зададимся вопросом: устраивает ли нынешнее состояние российской системыздравоохранения — ее качество, ресурсное обеспечение, организационно-правовыеотношения и т.п. — население, удовлетворяет ли оно его запросам по обеспечениюнормального уровня здоровья, продолжительности жизни, соответствующей мировымобразцам. Сокращение средней продолжительности жизни в стране свидетельствует,что ответ на этот вопрос отрицателен. Хотя справедливости ради следуетоговориться, что на долю собственно здравоохранения в общей оценке факторовподдержания здоровья человека приходится 10-15%. Еще 15-20% составляетгенетическая предрасположенность к тем или иным заболеваниям, а 60-65% обусловленыкачеством жизни, состоянием окружающей среды, полноценностью питания, наличиемстрессов и общей культурой человека, т.е. тем, насколько хорошо он сам«содержит» свой организм. Огромное воздействие на показателисмертности и средней продолжительности жизни оказывает у нас алкоголизм, скоторым так или иначе связаны и многие недуги, в частности не менее половинысердечно-сосудистых заболеваний, и значительная доля насильственных смертей.Так что многое зависит от общего состояния социальной среды, которое и не можетбыть удовлетворительным в обществе, оказавшемся в глубоком кризисе.
Новсе же сам факт, что сегодня в России наблюдается устойчивая тенденциядепопуляции, что уровень смертности у нас существенно превосходит уровеньрождаемости, свидетельствует о неблагополучии существующей в стране системыздравоохранения. Расчеты показывают, что даже в случае нормализации ситуации до2005- 2007 года общая численность населения России уменьшится на 4-5 млнчеловек: если же кризис, в том числе и сферы здравоохранения, будутуглубляться, потери могут составить и 10-12 млн человек.
Крометого, мы нередко просто не хотим понять и признать, что сегодня мы уже простоне в состоянии содержать социальную сферу такого огромного размера. Стольогромное здравоохранение нам просто не по карману, да оно нам и не нужно. Ведьструктура сложившейся у нас базы отрасли закладывалась, исходя из представленийо постоянном росте населения, с перспективой решения тех или иных приоритетныхнароднохозяйственных задач, естественно, о каком-то прогнозировании нынешнейситуации не могло быть и речи. Эта структура оказалась архиизбыточной.Например, ни в одной стране мира нет такого, как у нас, соотношениястационарного и амбулаторного лечения: у нас 70% медицинской помощи приходитсяна стационары и только 30% людей лечатся амбулаторно, а во всем мире этосоотношение обратное. Коечный фонд и России в 2,5 раза больше, чем в США. а врезультате нередко получается, что в корпусе, рассчитанном на 1000 мест,сегодня лежат человек 200, из которых 150 по медицинским показателям можновыписать, но они продолжают лежать по соображениям чисто социальным.
Втакой избыточности, на мой взгляд, кроется один из резервов реформированияроссийской системы здравоохранения. И ситуация тут для медиков совсем неуникальна. Ее можно сравнить, например, с ситуацией, когда завод-гигант,продукция которого либо нерентабельна, либо не нужна, все же не закрывают,чтобы сохранить рабочие места для людей, не способных или по каким-то причинамне могущих найти иное применение своим силам. Но так долго продолжаться неможет. Сегодняшнее экономическое положение страны надо признать как данность ис этим считаться. И признав этот факт, мы признаем также необходимостьреформирования старой системы.
Н.П.:А каковы средства, необходимые для поддержания здравоохранения на достойномуровне?
А.А.:По данным обобщенной статистики Всемирной Организации Здравоохранения, чтобыобеспечить потребности общества в современном медицинском обслуживании,восстановлении трудовых ресурсов и сохранении обороноспособности, необходиморасходовать на эти цели не менее 6% валового внутреннего продукта (ВВП).
Н.П.:Эти параметры выдерживались во времена существования СССР, когда, собственно, ибыла создана та самая архизатратная советская система здравоохранения, окоторой вы говорили?
А.А.:Даже в лучшие годы в СССР эта величина никогда не превышала 4% ВВП. В 1989 годуона составляла 3,5% ВВП, в том числе в объеме 2,2% ВВП расходовались средствасобственно госбюджета. К тому времени наша страна уже безнадежно отстала и отЗападной Европы, и от Японии, и от Канады, тратящих на здравоохранение 6-9%ВВП, и особенно от США, где эта цифра достигает 12%. Оговорюсь, что, сравниваяэти показатели, надо учитывать такие факторы, как различия в структуре и организацииздравоохранения разных стран, разную затратность данной отрасли в отдельныхгосударствах, неоднозначность паритета национальных валют, источникифинансирования здравоохранения и т.д. Прошлое руководство Минздрава полагало,что на поддержание отечественной медицины в работоспособном состоянии даже пристрогом исполнении бюджета необходимы суммы, в три раза превышающие те, которыевыделены нам сегодня. И даже при этом, по заключению отраслевыхпланово-финансовых служб, бюджетное финансирование составило бы лишьпятую-шестую часть от необходимого (даже без учета личных средств населения).Следовательно, исходя из такой логики, на нужды здравоохранения необходимовыделять более трети всех средств консолидированного бюджета, учитывая при этомсредства «теневой» экономики. Такие выкладки, на мой взгляд, лишнийраз подтверждают, что ключ к решению проблем здравоохранения лежит не в зонесредств производства и кадров, а в структуре организации медицинской помощи.
Н.П.:А какова сегодня доля затрат в ВВП на здравоохранение?
А.А.:Несмотря на все сложности реформирования с 1990 по 1995 год доля расходовбюджетов всех уровней на эти нужды снизилась ненамного: с 9,7 до 8,5%. Вконсолидированном выражении она остается достаточно высокой. По расчетамэкономистов, из всех источников на здравоохранение в России в 1995 году быловыделено более 4,5% ВВП. Правда, в последующие два года в связи с начавшимсябюджетным кризисом положение ухудшилось. Но на 1998 год прогнозируетсявыделение средств на уровне 5% ВВП.
Н.П.:Здесь стоит напомнить и о том, что за эти годы сам ВВП уменьшился почти вдвое.Поэтому не удивительно, что медицинские учреждения столкнулись с остройнехваткой средств, и многое стало зависеть от рациональности использованияимеющихся минимальных возможностей. Этим, очевидно, и руководствуютсясторонники рыночного реформирования отрасли. Первая попытка такогореформирования была связана с введенной несколько лет назад системойобязательного медицинского страхования. В конце 1992 года был принят закон«О медицинском страховании граждан Российской Федерации»,провозгласивший отказ от принципа остаточного финансирования и создание рынкамедицинских услуг.
А.А.:Формально деньги должны были поступать в медицинские учреждения из двухисточников: из бюджета (через Минздрав и другие ведомства) и из внебюджетныхфондов. Для дополнительного целевого финансирования была создана системаобязательного медицинского страхования на базе специального фонда, в которыйпереводилось 3,6% фонда заработной платы всех предприятий и учреждений. Врезультате бюджет здравоохранения стал «многоканальным» (более илименее крупные министерства имеют собственную систему медицинского управления).Управление медицинскими учреждениями перешло в регионы, в федеральномподчинении осталось только 12% коечного фонда. Разумеется, это вполне отвечаеттребованиям цивилизованного федерализма, но на практике привело к развалусистемы централизованного управления медициной и его дискоординации, что далеконе всегда является благом.
Обязательноемедицинское страхование (ОМС) было введено у нас приказом «сверху», аэтого явно недостаточно. Для его нормального формирования нужен не один год(кстати, Европа шла к этой системе два столетия), нужны, например, такие«мелочи», как открытое общество, основанное на принципах рыночногохозяйствования, развитые институты гражданского общества. Мы же все это толькосоздаем. В результате преобразования, заявленные как реформа системыздравоохранения, оказались сведенными просто к реформе финансирования, а рынокмедицинских услуг — необходимое условие для страховой деятельности — так и несформировался.
Мыполучили еще один механизм по сбору денег — через квазигосударственные фондыОМС (по тем же принципам организованы и пенсионный фонд, и фонды занятости исоциального страхования). Основное его занятие — не медицинское страхование, аперераспределение средств, которое в период смены экономической системыстановится благодатной почвой для коррупции. При этом и чиновничий аппаратразрастается до чудовищных размеров, и расходы на его содержание составляют12-13% собранных на ОМС средств.
Засобственно бюджетом у нас закреплены расходы на закупку и ремонт медицинскогооборудования, содержание и ремонт медицинских учреждений, оплату коммунальныхуслуг, а также на заработную плату, лекарственное обеспечение стационаров ипитание больных. Остальное перешло в компетенцию ОМС. Однако бюджетных денегявно недостаточно, и лечебные учреждения перераспределяют деньги ОМС. Врезультате у нас сложилась некая «бюджетно-страховая» модель, не имеющаяаналогов в мире. Но и суммарно финансирование из бюджета и страховых фондов необеспечивает заявленного финансирования отрасли из-за нерегулярности платежей,нереальности бюджета и в целом нерентабельности экономики. При попытке введенияу нас системы ОМС «забыли» об одном из главных страховых принципов-обеспечении независимости производителя, потому и преобразования достаточнобыстро исчерпали свой реформаторский потенциал.
Н.П.:Таким образом, провозглашение организации системы ОМС не привело к решению дажефинансовых проблем отрасли. Но существующим медицинским учреждениям разногоуровня надо как-то «выживать»...
А.А.:Действительно, без достаточно серьезных экономических изменений ОМС не моглостать полноценной страховой системой, интегрированной в здравоохранение. В тоже время не будем забывать, что благодаря его механизмам удалось привлечь до30% всех средств уменьшающихся бюджетов. Собственно говоря, система ОМС — этоне рынок, в идеале она лишь создает возможности для использования механизмов рыночноготина внутри отрасли. Ясно, что при существующей структуре здравоохраненияповышение доли федерального и иных бюджетов в его финансировании не решитимеющихся проблем. Частичное финансирование бюджетных медицинских учреждений ипредоставленное им в связи с этим право на оказание платных медицинских услугпривели к их «коммерциализации», но существу, к торговле услугами,уже оплаченными из бюджета. Государственные больницы пытаются вводить свои«прейскуранты», чтобы найти средства на уплату и аренды помещений, икоммунальных платежей, средства на содержание недофинансиро-ванныхтысячекоечных больниц, часто находящихся в аварийном состоянии. Повсеместнатенденция к платности даже в звене первичной медицинской помощи, а это прямоугрожает принципу профилактики, принятому сегодня во всем мире. Не будемзабывать, что его родоначальником является именно отечественноездравоохранение.
Хотелосьбы сказать еще об одном. В наших принципах ОМС содержится очевидноепротиворечие: тарифная сетка делит оклады медиков по категориям и по стажу, ностоимость приема больного для всех врачей оценивается одинаково — в 6-8 тыс.рублей. Поэтому врачу высокой квалификации нужно обслужить в два раза большебольных, чем врачу без категории, чтобы оправдать свой должностной оклад. Крометого, оплата медицинских услуг по тарифам ОМС не отражает их реальнойстоимости. Это особенно остро ощущается в дорогостоящих специализированныхотраслях.
Н.П.:Не свидетельствует ли неудача попытки реформирования здравоохранения на базевведения системы ОМС о принципиальной нереформируемости вашей отрасли?
А.А.:Конечно, нет. Она не просто способна реформироваться, но для реформированияесть все предпосылки. Это одна из немногих конкурентоспособных на мировом рынкеотечественных отраслей. Наше здравоохранение, как я уже сказал, по материальнойбазе избыточно. Оно избыточно и по кадрам, и по оборудованию. Например, вМоскве кроме Минздрава здравоохранением занимаются 27-28 ведомств, и каждое изних предпочитает иметь у себя дорогостоящее оборудование практически на всеслучаи жизни. В результате в Москве, скажем, аппаратов по дроблению камней впочках стоит гораздо больше, чем действительно необходимо и чем имеется в любойдругой столице мира. Как показывают расчеты, у нас избыток и площадей, и медицинскихработников.
Н.П.:Какой путь приспособления традиционных медицинских учреждений к работе врыночных условиях вам представляется наиболее разумным?
А.А.:Один из наиболее логичных, с моей точки зрения, способов созданияконкурентоспособного рынка медицинских услуг в рамках сложившейся системывидится в юридическом разукрупнении существующих медицинских мегакомплексов. Япредставляю его как юридическое разделение форм собственности на бюджетную ихозрасчетную без смены лечебной базы и создание внутри нынешнихбольниц-гигантов 30-^.0-коечных стационаров (кстати, такое разукрупнение — необходимое условие для подлинного успеха принципов медицинского страхования).Хозрасчетным клиникам требуются экономическая и юридическая самостоятельность истатус государственных предприятий с правом долгосрочной аренды на строение илиего часть. Причем важно, чтобы договор на аренду заключался бы напрямую скомитетом по имуществу без промежуточных арендодателей, с установленной закономгосударственной регистрацией. Именно такие небольшие клиники смогутпредоставить больным реальный выбор и создадут действительное поле страховойдеятельности для медицинских страховых организаций.
Н.П.:Ваши предложения совпадают с идеями целого ряда экономистов, что к современнымусловиям лучше других могут приспособиться именно небольшие структуры, а стольлюбимые советской экономической моделью неповоротливые гиганты, с трудомреагирующие на внешние изменения, оказываются самыми уязвимыми. Это относится ик сфере производства, и к таким областям непроизводственной деятельности, какнаука, образование, культура.
А.А.:На мой взгляд, больницы на 500-600 коек в рамках одного юридического лицахозяйственно нежизнеспособны. Сейчас без разукрупнения ситуация не изменитсяпри любой организационно-правовой форме. Целесообразно уже сегодня передать10-15% коечного фонда новым хозрасчетным отделениям без права изменения имивида деятельности и придав им статус унитарных государственных предприятий,медицинских трастов и объединений врачей. Они смогут оказыватьспециализированную помощь нуждающимся, работая по формуле государственнаясобственность в частном управлении. Это уже возможно, согласно действующемуГражданскому Кодексу. Однако органы управления здравоохранением, структурыисполнительной власти пока не обладают необходимой пормативно-правовой базойдля подобного реформирования лечебно-профилактических учреждений и, впрочем, непроявляют особой активности в этом направлении. Хотя без подобной реорганизацииреальное реформирование здравоохранения, на мой взгляд, невозможно.
Ясчитаю также, что для нормального развития новых медицинских хозяйственныхструктур как минимум необходимо предоставление им прав на распоряжениеполученной прибылью, ее вложение в развитие своего дела и прав на привлечение инвестиций.Хотя пока о проблеме привлечения инвестиций говорить бессмысленно из-заотсутствия достаточной залоговой стоимости имущества предприятий. На сегоднятакие источники, как благотворительные взносы, пожертвования, кредитование или«иные источники, не запрещенные законодательством», являются не болеечем фикцией. Между тем регулярность поступления средств в круглосуточноработающие медицинские учреждения, да и в другие, предоставляющиеспециализированную помощь, является одним из основных условий их нормальнойработы.
Сегоднязакон позволяет государственным учреждениям здравоохранения заниматьсякоммерческой деятельностью. Думаю, в итоге это приведет к тому, что иххозяевами станут финансовые структуры типа фондов, функции которых будуттрансформироваться от распредслительно-государственных дономенклатурно-рыночных, в зависимости от удельного веса социалистическихэлементов, определяющих переходный период экономики. А медицинские работникипотеряют свою независимость окончательно, так и не обретя реализации своих правна средства производства. Денег через систему «внебюджетных социальныхфондов» п ближайшей перспективе ждать бессмысленно. Так будет, покасохраняется практически поголовная нерентабельность полубюджетных предприятий,работающих в капиталоемких сферах. Можно констатировать, что реформаздравоохранения сегодня ушла от тоталитарной административно-распределительнойсистемы и до сих пор не подошла к системе рыночной, выработав свойреформаторский потенциал на уровне изменения направления жидких финансовыхпотоков и создания параллельных управленческих структур.
Н.П.:А может ли вообще медицина в условиях рынка приносить нормальную прибыл!.?
А.А.:В принципе может, но только для 7-8% коечного фонда и объема помощи. Я хочу напримере работы моего стационара продемонстрировать возможности самоокупаемоймедицины. Хотя не могу не признать, что сегодня достичь самоокупаемости труднодаже в «коммерческих», дорогостоящих областях. Кроме того, наша сферадеятельности имеет свои особенности, обусловливающие дополнительные трудностипри приспособлении к рынку. Для большинства клиницистов медицина вообще ихирургия в частности — это специальность «по зону сердца».Фундаментом ее является коллектив. Случайный человек хорошим клиницистом нестанет. И права пациента для нас приоритетны. Я считаю, что хозрасчетныймеханизм, включая прямую оплату медицинских услуг, не цель или способизвлечения прибыли, а способ эффективного хозяйствования в условиях рынка. Нодо понимания бизнеса как способа обеспечения жизни предприятия и общества намеще надо дорасти.
Н.П.:Стан во главе коллектива, работающего на рыночных принципах, вы оказались вположении менеджера — руководителя коммерческой фирмы. Как вы считаете. ктосегодня лучше справится с такой ролью — профессиональный экономист пли медик?
А.А.:На мой взгляд, в сложившихся условиях вряд ли можно серьезно рассуждать опередаче части функций по управлению хозрасчетным медицинским центромэкономисту-менеджеру. Я даже не говорю о тех специфических тонких связях,которые объединяют медицинские коллективы, об особых взаимоотношениях в них,обусловленных служением нашей профессии. Для коллективов медицинских учрежденийреструктуризация в виде смены управления (равно как и формы собственности иорганизации труда) будет тяжелым испытанием, особенно в специальностях, гдепредложение значительно превышает спрос. Что же касается чисто хозяйственныхфункций руководителя медицинского центра, то только клиницист, по-моему, точнознает, на чем можно сэкономить, а на чем сэкономить нельзя в принципе.Естественно, нельзя на уровне менеджера определять вопросы ценообразования иценовой политики при предоставлении платных медицинских услуг, ибо этоопределяется комплексно, с учетом характера заболевания, его возможного исхода,а также социального положения, места жительства больного и т.п. Все это лежитза пределами собственно товарно-денежных отношений.
Н.П.:С вашей точки зрения, целесообразно ли дать ход процессам приватизации вздравоохранении?
А.А.:Само слово «приватизация» меня раздражает. Я за изменениеорганизационно-правовых форм, за предоставление коллективам медиков частичныхвещных прав с четко зафиксированными правами и обязанностями сторон, безизменения вида деятельности, без права продажи предоставленного имущества ит.п. В нынешней же ситуации руководителям не выгодна организационнаяопределенность. Главный врач больницы, например, считает себя ее хозяином. Онможет позволить или нс позволить кому-то заниматься тем или иным видомдеятельности на подведомственной ему территории. Все поставлены в ситуациюличной зависимости, и из этой ситуации извлекается какая-то выгода, но, ксожалению, не для дела. Началась «продажа» любых помещений, каждойкомнаты. Когда больницы пошли на продажу услуг населению, каждое место обрелотенденцию к «приватизации» конкретными работниками. И нс надозабывать, что, помимо прочего, в такой ситуации персонал бюджетных учрежденийдеградирует.
Н.П.:Летом 1997 года наше правительство приняло Концепцию развития здравоохранения имедицинской науки в Российской Федерации. Этим актом как бы ознаменован новыйэтан реформирования отрасли. Что бы вы могли сказать об этом документе?
А.А.:С моей точки зрения, эта концепция в целом прогрессивна. По основным блокам онасоответствует реалиям сегодняшнего экономического ноля и действующегозаконодательства, политике государства в сфере здравоохранения. Ее авторы нестали жертвовать долгосрочными целеполагающими приоритетами в угодуэкономической и политической конъюнктуре момента r вопросах системообразующегохарактера. В концепции есть ряд положений, при реализации которых действительновозможно что-то изменить в позитивную сторону.
Н.П.:Что это за положения?
А.А.:Стратегией реформирования отрасли предусматривается создание негосударственногосектора здравоохранения. Важный шаг — признание необходимости сокращениякоечного фонда, приведение его в соответствие с реальными потребностями,реорганизация всей системы стационарной помощи населению. Я уже говорил о егоизбыточности. Ведь у нас, но сути, медико-санитарную помощь перепутали смедико-социальной, а со временем «социальное» перевесило все. Иправильно было бы, если бы многие учреждения, сегодня, по сути, толькочислящиеся как учреждения здравоохранения, официально были бы перепрофилированыпод выполнение социальных функций, под пансионаты и т.н. с соответствующимизменением штатов. Концепция предусматривает также упорядочивание финансовыхпотоков и четкое финансирование не «по койко-местам», а по конкретнымобъемам предоставленных услуг. Предполагается также модернизировать системууправления отраслью и ряд других мер.
Однакоу принятой концепции есть и существенный недостаток, способный свести на нетпсе ее достоинства. В ней не прописаны конкретные механизмы по претворениюпровозглашенных принципов в жизнь. А ведь благодаря подобной«малости» сотни прекрасных программ, проектов, концепций так и канулип небытие. На мой взгляд, сегодня нужны не столько концепции и программы,сколько конкретные действия. Без четких усилий, ясно выраженной политической волилюбые благие пожелания будут погублены чиновниками. А чиновники от медициныстрашнее обычных, потому что они прикрыты белыми халатами и статусом«спасителей».
Н.П.:Но ведь теоретически чиновник должен стремиться к благополучию своей отрасли.
А.А.:В действительности это не так. Чиновничий аппарат подсознательно всегда будетза бедность. Потому что бедность обеспечивает большое количество систем иструктур. Чиновничий аппарат всегда будет за как можно меньшую определенностьситуации. Потому что в этом случае в решении любого вопроса важнейшее значениеприобретает личностный момент, а не четко зафиксированное право (или не менеечеткое отсутствие такового).
Н.П.:В таком случае, какие дополнения вы бы внесли в предложенную Правительствомпрограмму?
А.А.:Представляется. что правительственная концепция может быть дополнена блокомконкретных механизмов реструктуризации, соответствующих заявленной стратегии иидеологии реформирования, а также блоком целей п конкретной ответственности.Надо отдавать себе отчет, что сегодня вещные права медицинских работников насредства производства, управление здравоохранением через механизмысобственности все еще не воспринимаются подавляющим большинством руководителеймедицинских учреждений как экономическая необходимость и реальность. Попыткиясно сформулировать указанные права пока вызывают раздражение, а состояниезаконодательной базы не соответствует задачам реформирования. Нужные законы ещетолько предстоит разработать.
Всложившейся ситуации с учетом важности проблемы повышения экономичностиздравоохранения, снижения нагрузки на бюджет, укрепления материальной базыотрасли представляется целесообразным учесть опыт, полученный нами в процессеработы Республиканского центра репродукции человека Минздрава России — государственного медицинского предприятия экспериментальной формы, работающегов условиях полной экономической самостоятельности, без бюджетногофинансирования (тем более что правительственная концепция предусматриваетвозможность организации пилотных проектов для апробации новых форм).
Нашхозяйственный опыт позволяет предвидеть ряд хозяйственных вопросов, которыемогут возникнуть в ходе реализации концепции. Поэтому мы предлагаем, во-первых,отказаться от «разумного разгосударствления» в виде практикичастичного финансирования государственных медицинских учреждений приодновременном предоставлении им права заниматься коммерческой деятельностью(кроме специально оговоренных случаев и видов медицинской помощи). Во-вторых,передать хозяйственному сектору право распоряжения и пользования средствамипроизводства в пределах 10-15% коечного фонда по формуле государственнаясобственность в частном управлении без изменения вида деятельности и сприданием им утвержденного Гражданским Кодексом статуса государственныхунитарных предприятий с правом долгосрочной аренды строения или его части либополного хозяйственного видения или аренды помещений и лизинга оборудования.Через несколько лет в зависимости от результатов деятельности предприятийхозрасчетного сектора и его жизнеспособности возможно либо закреплениесложившихся правоотношений на новый срок, либо передача прав управления болееэффективным производителям, либо выкуп строения у государства (собственника) спереходом в частную систему здравоохранения.
В-третьих,источниками финансирования хозрасчетного сектора здравоохранения могут бытьпрямая оплата, полис добровольного медицинского страхования, договоры навыполнение медицинских услуг, перечисления предприятий и любые другиенебюджетные инвестиции. В-четвертых, конкретным механизмом, обеспечивающимсоздание рынка медицинских услуг и привлечение средств в отрасль, должно статьразукрупнение гигантских больниц и преобразование их в 30-40-коечные юридическисамостоятельные стационары, существующие на прежних площадях. В условиях избыткаврачей и коечного фонда это позволит мобилизовать на конкурентной основетворческий потенциал коллективов, привести в соответствие спрос и предложение ина персонал, и на коечные места и открыть отрасль для инвестиций. В принципеэто соответствует реально существующему положению ч многопрофильных больницах,фактически представляющих собой совокупность отделений, где работают 20-30человек и имеются единая диагностическая база и вспомогательные службы. Правда,думаю, что такому разукрупнению будут противиться чиновники от здравоохранения:ведь в этом случае то, что сегодня они согласовывают с одним главным врачомкрупной больницы, придется согласовывать с десятком руководителейсамостоятельных подразделений. Но ныне существующие гигантские клиники, оставаясьединым юридическим лицом, по моему убеждению, не смогут стать самостоятельными.Они лишь сформируют институт промежуточных арендодателей для сложившихсяколлективов и поставят их в такие условия, которые, во-первых, исключатравноправие форм собственности при многоукладности организационно-правовых форми, во-вторых, не создадут предпосылок для естественного ценообразования изакрепят высокую стоимость платной помощи. При этом расцветут разного родаквазиформы.
Взаключение я хотел бы подчеркнуть, что предлагаемая форма разукрупнения нелишает государство фактической монополии на здравоохранение. Ведь количествопредприятий, которые смогут работать в новых организационно-правовых формах,будет определяться платежеспособностью населения и общей эффективностью. реформв капиталоемких секторах экономики. И пока, к сожалению, мы не можемпохвастаться высоким платежеспособным спросом на наши услуги.
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.ovsem.com/