Реферат: Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких

Министерствоздравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации

ВладивостокскийГосударственный Медицинский Университет

Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких.

клинический ординатор кафедрыхирургии №3 с курсом морской медицины, Криницкий А.С.

Владивосток   2003

ВСТУПЛЕНИЕ

Малые(до 3 см) периферические образования легких обнаруживаются в 1 – 2 случаях на1000 рентгенологических обследований гр. клетки. До 30% из них оказываютсязлокачественными, в то время, как только 2 – 5% составляют доброкачественныеопухоли легких [Minna JD]. Ежегодно вРоссии заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания.Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого умужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области(96,3 0/0000), Калмыкии (92,7 0/0000),Омской области (92,6 0/0000). На уровне 80 – 89 0/0000эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской,Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской,Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровскомкраях [В. И. Чиссов, В. В. Старинский].Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин Россиипрактически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 0/0000.У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 0/0000).В структуре онкологическойзаболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, долярака легкого среди женского населения – 4,3%. Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 60 000 человек,что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчинрак легкого составляет более 31%. В 1998 г. смертность мужскогонаселения от рака легкого составила в грубых показателях 74,6 0/0000,в стандартизованных – 62,6 0/0000; у женщин этипоказатели соответственно составили 11,5 0/0000 и 6,2 0/0000.Свертывание работы по вторичной профилактике злокачественных новообразованийлегких в последнее время, несомненно, отразится на показателях выживаемостиэтой группы онкологических больных. К концу 2000 г. в России прирост числа заболевшихвсеми злокачественными новообразованиями составил 25,4% по сравнению с 1985 г.,число же больных раком легкого возрасло при этом на 44,4%, а смертность – на34,4%. В целом в мире ежегодная смертность от этого заболевания составляетоколо 1 миллиона человек.

Наиболееперспективным путем улучшения результатов лечения рака легкого остаетсявыявление опухоли на ранней стадии, поскольку на стойкое 5-летнее излечение у60–80% больных можно рассчитывать только после радикальной операции приразмерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарныхлимфатических узлах, т. е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря наприменение современных инструментальных, морфологических и лабораторныхметодов, I стадия рака выявляется только у 5–8% заболевших.

Малыепериферические опухоли легких (МПОЛ) обычно обнаруживаются случайно  при рентгенологическом обследовании больногопо другому поводу, часто при флюорографическом скрининге населения — ввидумалых размеров и периферического расположения МПОЛ обычно развиваютсябессимптомно, клинические проявления – кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди, появляются в случае прорастанияопухолью соседних структур, окклюзии воздухоносных путей. Именно поэтомуогромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», чтоподразумевает активную диагностику у не предъявляющих жалоб людей.

Целью данной работыявляется поиск диагностического и, в особенности, лечебного алгоритма,направленного на наиболее рациональное ведение пациентов малыми периферическимиопухолями легких.

ДИАГНОСТИКА

Флюорография, являясьнаиболее массовым скрининговым методом, тем не менее ограниченно пригодна длявыявления МПОЛ, особенно – злокачественной природы, в первую очередь этообуславливается  тем, что это обследованияохватывают, в основном, население трудоспособного  возраста с постоянным местом работы, чтосоставляет не более 50 % населения, 2/3 которого значительно младше 50 лет,  в то же время почти 90% больных ракомлегкого составляют больные в возрасте  старше50 лет. К отрицательным моментам  флюорографического  исследования относится значительная лучевая нагрузка (до 2300 мкЭв [PelletS.; GieziF], малое разрешение, плохое отражениеполутонов, как следствие малых размеров, что негативно влияет на качестводиагностики.

Цифровая флюорография, принципдействия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучениетрансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей,в значительной мере лишена недостатковпленочной. Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась более чем в 40100 раз,изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера.Возможно также и многоосевое исследование – получение изображения в боковой икосой проекциях [Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Юкелис Л.И. и др].Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерныхтехнологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменениеконтрастности, измерение размеров тени и др.). Изображение хранится на цифровыхносителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние потелекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощьюпринтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для заменыпрофилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочнойфлюорографии. Помимо функций профилактического исследования органов груднойклетки, заменяющих флюорографию, цифровая рентгеновская установка можетвыполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную флюорографию и дажерентгенографию. При использовании цифровых установок для определениядинамических сдвигов применяется сравнение изображений на экране компьютера.Существуют программы, позволяющие определить динамические изменения иколичественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок,имеющийся в виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютерахарактеризуется высоким разрешением, что позволяет не только полностью заменитьрентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять патологию, плоховизуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки(например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же времяотпечатки на бумаге, полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных),теряют до 30% деталей изображения, поэтому в практической работерентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоватьсяизображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут бытьлишь документом для направления в другие учреждения при впервые выявленной патологииорганов грудной клетки. Такая ситуация требует оснащения диспансеровкомпьютерами для каждого врача — рентгенолога, заведующего отделением,заместителя главного врача по лечебной работе [Горбунов Н.А., Шурыгин В.П.].

Следуетучитывать, что томограммы и другие рентгеновские снимки на пленке также могутбыть трансформированы в цифровое изображение специальными сканерами. Учитывая,что компьютерные томограммы являются цифровыми, оптимальные срезы их такжемогут сохраняться в памяти компьютера. Таким образом, все рентгенологическиеданные о пациенте могут быть сконцентрированы, сохранены и использоваться помере необходимости, полностью заменяя архив пленок.

 Обзорная рентгенография является, наряду сфлюорографией, основным методом  диагностики опухолей легких. Исследованиеснимков позволяет судить о количестве патологических образований, долевой и сегментарнойтопографии, взаимоотношениях с корнем легкого, плеврой,  о форме, размере, морфологии, присутствиикальцификатов и спикул, что позволяет уже на этом этапе делать предположения одоброкачественности или злокачественности поражения (так, для доброкачественныхопухолей характерно накопление кальция в виде более упорядоченных структур – попериферии, в центре, концентрично, в то время, как для злокачественныхобразований  более характернаэксцентрическая кальцификация [])  тем неменее ограниченно пригодна для выявления малых образований, особенно, если диаметртаковых не превышает 1,6см. [] также затруднена диагностика образований,расположенных  в области верхушкилегкого, тени средостения и сердца, что составляет около 25% объема легких.Осложняет диагностику и тот факт, что представленное плоское изображениеявляется суммарным отображением, что не позволяет уверенно судить о истинныхразмерах, форме и структуре опухоли.  Вышеуказанные недостатки присущи также ифлюорографическому исследованию.

Ультразвуковоеисследование органов грудной клетки до настоящего времени считаетсямалоинформативным вследствие отражения звука легочной тканью и используетсянезаслуженно редко. Однако в настоящее время появились работы, которыепозволяют считать, что эхография является методом, способным давать полезнуюинформацию о состоянии плевры, плевральной полости и субплевральных отделовсобственно паренхимы легких. Использование ультразвукового метода позволяетуменьшить число проводимых рентгенологических исследований и тем самым снизитьлучевую нагрузку на пациентов. Эхография позволяет выявить утолщение идеформацию листков париетальной и висцеральной плевры, наиболее четко видимыена фоне свободной жидкости. При ультразвуковом сканировании можно такжеустановить наличие плевральных спаек (шварт), которые визуализируются какэхоплотные (гиперэхогенные) структуры различной, но чаще, линейной формы.Визуализация собственно паренхимы легких затруднена из-за ее воздушности иотражения от нее ультразвука, однако в ряде случаев (когда из-за отека ткани иусиления ее кровенаполнения прохождение через нее ультразвука улучшается,инфильтрированная легочная ткань становится эхогенной) возможно эхографическиоценить состояние периферических отделов легочной ткани.

Компьютерная томография позволяетсудить об истинной форме, структуре, состоянии окружающей ткани, междолевой ипристеночной плевры, а также состоянии лимфатических узлов средостения. В планедиагностики стандартная компьютерная томография превосходит проекционные методырентгенодиагностики тем, что отражает трехмерную картину патологическогопроцесса, позволяет визуализировать “немые” зоны, расположенные в области верхушкилегкого, междолевых щелей, тени средостения и сердца, разрешение такжезначительно выше и позволяет диагностировать образования не более 1смдиаметром. Спиральная компьютерная томография позволяет еще больше увеличить чувствительностьметода, хотя и за счет некоторого снижения специфичности.

Компьютерная томографиявысокого разрешения, поставляя более детализированную картинку,  позволяет выявить патологический очаг размеромот 5мм, независимо от его структуры, но и с большой уверенностью говорить оструктуре опухоли и ее взаимоотношениях с окружающей тканью и бронхиальнымдеревом(PorettiFP). Кроме того, по данным, полученным в результате анализа 64случаев периферической аденокарциномы легкого (размер 5 – 20мм)   TakashimaS, MaruyamaM, компьютерная томография высокого разрешения может иметь прогностическоезначение при прогнозировании послеоперационной выживаемости больных  с малыми (≤20мм) аденокарциномамилегких, что подтверждается данными исследований KodamaK, HigashiyamaM, проведенными на 104 пациентах.

Компьютерная томографияиспользуется при трансторакальной пункционной биопсии, локализациипериферических опухолей легких как этап подготовки к видеоторакоскопии – спомощью трансторакального введения гибкого зонда с крючком [PorettiFP, BrunnerE, VorwerkD] или металлического маркера (дляопераций под контролем флюороскопии) [LizzaN, EucherP], что позволяет оперировать обычнонедоступные образования.

Магнитно-резонансная  томография по ценности предоставляемогоматериала примерно эквивалентна компьютерной томографии, однако более выгоднадля динамических наблюдений, так как не дает лучевой нагрузки на пациента.

Позитрон – эмиссионнаятомография позволяет с очень высокой чувствительностью и специфичностьюобнаружить и идентифицировать злокачественные опухоли. В организм вводитсянекоторое количество меченой глюкозы (2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose). В основе исследования – болеевысокая метаболическая активность клеток злокачественных образований посравнению со здоровыми клетками. Недостаток метода – дороговизна,  ложно-негативная реакция у больных сахарнымдиабетом и ложно-позитивная при грануломатозе и воспалительных заболеваниях,степень которой, однако, можно уменьшить, применив другой маркер .

Виртуальная бронхоскопияпредоставляя изображение, сходное с таковым при использованииволоконно-оптической техники, добавляет новые возможности – изображениереконструируется на основании данных компьютерной томографии и  является полностью трехмерным, позволяетоценить поверхность и проходимость воздухоносных путей, а применив режимполупрозрачного изображения — соотношение и топографию структур легкого.Возможно цветовое кодирование изображения по многим параметрам. Достоинствомданного метода является, помимо малой инвазивности, доступность дляисследования дистальных  воздухоносныхпутей, расположенных за стенозом, независимо от его степени, возможностьвизуального исследования его причины со всех сторон. Отрицательными моментамиявляются невозможность оценить истинный цвет слизистой и выполнения лечебныхманипуляций. [Hoppe H, Dinkel HP, Thoeny H, Gugger M, Vock P]

Разработанные насегодняшний день методики рационального использования ригидной бронхоскопии,бронхофиброскопии и по показаниям – сочетанного их применения, а также дополнениеметодик бронхоскопии результатами современных научных, технических достижений итехнологическими приемами (оптические, видео-, электронные эндоскопы и системы,лазерная техника) сделали доступными для осмотра бронхи 5-6-го порядка.Бронхологическоеобследование преследует следующие основные цели:

   *Диагностика опухолевого поражениятрахеобронхиального дерева и легких, дифференциация его с неопухолевойпатологией; определение границ распространения процесса по трахеобронхиальномудереву, морфологическая верификация центральных и периферических образованийлегких.

   *Оценка эффективности лечения опухолевогопоражения трахеобронхиального дерева.  

   * Лечебная бронхоскопия, включающаяэндоскопическую деструкцию опухолевой патологии трахеобронхиального дерева,санационную бронхоскопию при воспалительной патологии и хирургическихосложнениях.

Значимость методик забораматериала различна и зависит от ряда причин – макроскопической формы ихарактера роста, локализации опухоли, выраженности воспалительных изменений поее поверхности, расположения опухоли по отношению к слизистой оболочке.Периферическое расположение опухоли, не определяемое при бронхоскопии, требуетсвоего набора методик получения материала для морфологического изучения.Выполняется катетеризация периферических ветвей бронхиального дерева с учетомрентгенологических данных, а при образованиях небольшого размера, расположенныхсубплеврально, под рентгенологическим контролем. Забор материала нацитологическое исследование производится путем аспирации, трансбронхиальнойтонкоигольной биопсии, соскоба щеткой или выполняется бронхоальвеолярный лаваж.Процент морфологической верификации диагноза периферического рака легкого, поданным литературы, колеблется от 30 до 50%,  в зависимости от размера и топологии опухоли[Б.К. Поддубный, Г.В. Унгиадзе и др.].

Ангиопневмонография, вчастности селективная анги­ография ветвей легочной артерии и бронхиальныхартерий, имеет относительно небольшое значение в дифференциальной диагностикепериферического рака легкого, особенно в сопоставлении с большими возможностямикатетеризационной или трансторакальной пункционной биопсии.

Трансторакальная биопсияв случае малых периферических опухолей затруднена и поэтому проводится подконтролем УЗИ, КТ или флюороскопии, чувствительность ее может достигать 79 — 85% (в комбинации с бронхоскопической биопсией) [DholakiaS, RappaportDC, 1996] и тем не менее дажеотрицательный результат не может полностью исключить рак вследствие малогоколичества получаемого материала и того факта, что зачастую (по данным МНИОИим. П. А. Герцена — до 60%) исходным фоном развития периферического ракалегкого является рубец (посттуберкулезный, постинфарктный), а такжедоброкачественные опухоли и хронические воспалительные процессы. Профилактикаметастазирования достигается радиочастотной коагуляцией по ходу канала,электродом служит сама игла.

ЛЕЧЕНИЕ

Хотя некоторыеавторы  рассматривают возможность ведениянекурящих пациентов молодого возраста без оперативного вмешательства, приусловии что время удвоения опухоли(ВУО) не менее года и на рентгенограммах непоявляются признаки малигнизации [], тем не менее, ВУО зависит от топологии,гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки кле­ток. ВУО дляперифе­рического рака колеблется от 20 до 300 дней, для доброка­чественныхопухолей, как правило, превышает 400 дней [Марморштейн С. Я., 1979]. По даннымдругих авторов, этот показатель варьирует от 27 до 240 дней [Балмуханов С. Б.,1981], от 19 до 990 дней [Гуревич Л. А., 1980; WeissW. etal., 1966; MattsonA., HolstiR., 1980]. Так, при плоскоклеточномраке ВУО опухоли состав­ляет в среднем 146 дней, при аденокарциноме — 72: примелко клеточном раке — 66 и крупноклеточном — 111 дней [Кегг К., LambD., 1984]. Широкий диапазон значенийэтого показателя, во-первых, исключает возможность пользоваться усредненнымивеличинами, во-вторых, их применение для всей массы наблюдений окажется некор­ректным,и, в-третьих, что самое главное, если при опухоли размером до 1 смлимфатические узлы фактически никогда не бывают поражены [BabaM, IyodaA, YasufukuK], то при диаметре опухоли 2 смметастазы в лимфоузлах обнаруживаются в 65% случаев, в том числе, в 60% случаевcN0 [WatanabeS, OdaM], что свидетельствует о том, что приподозрении на периферический рак выжидательная тактика недо­пустима.

Тактику оперативного леченияв значительной степени определяют топология, размер и морфология опухоли.

Предоперационная лучеваятерапия, по мнению абсолютного большинства авторов, в данном случае непоказана, так как не только не улучшает отдаленных результатов, но, по даннымнекоторых исследований, ухудшает выживаемость в 5-летний период.

Радикальность операции –в случае малых периферических опухолей пневмонэктомия не может считатьсяоперацией выбора даже в случае подтвержденного диагноза рак легкого, так какпри более высокой послеоперационной летальности и значительном снижениикачества жизни не дает преимуществ в плане 5-летней выживаемости по сравнению сменее инвазивными вмешательствами. Большинство авторов склоняется к мнению, чтопри малых периферических опухолях предпочтительна экономная резекция – так, поданным Московского НИИ диагностики и хирургии Минздравмедпрома РФ, 5-летняявыживаемость  после экономных резекцийколеблется от 71,5 — 74,1% при более объемных образованиях, до 100% приопухолях диаметром до 1,5 см, причем процент послеоперационных осложнений приэкономных резекциях заметно ниже, чем при стандартных – 12 — 14% против 33%. Рискпослеоперационных осложнений уве­личивается пропорционально объему вмеша­тельства.Однако наименьшая частота ослож­нений отмечается после сегментарных резекций (12%).После стандартных резекций процент осложнений достоверно вы­ше (33%, р<,05).

Общая 5-летняявыживаемость после эко­номных вмешательств составляет 74,8%, после лобэктомий-- 68,1%. У женщин этот показатель составляет 82,1%, у мужчин -71,6% (послестандартных операций — соответ­ственно 71,0 и 61,7%). Наилучшие результатыполучены при ди­морфном раке и аденокарциноме. 5 лет после экономных резекцийжили соответственно 85.7 и 73,8% больных. Высокая выживаемость отме­чалась ипосле экономных резекций по поводу рака в рубце. 3 года жили 91,7% больных этойгруппы, 5 и 10 лет — 80,3%. Лучевые изменения также менее выражены и легчепротекают после органосохраняющего лечения по сравнению со стандартнымкомбинированным подходом [Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д. и др.].   Туморэктомия даже при  малом  первич­ном раке легкого — недостаточнорадикальная операция    вследствиевысокой частоты развития осложнений в первые 1-2 года (рак в месте резекции).Клиновидная   резекция   допустима при   небольших  по   размерам   субплевральных поражениях [Харченко В.П.,Кузьмин И.В.].Удалениерегионарных лимфатических узлов при подозрении на рак легкого должнопроизводиться, так как даже при диаметре опухоли до 1,5 см (клинически T1 M0 N0) в 15 – 20% случаев обнаруживалисьметастазы в лимфоузлы средостения (N1 – N3)[].

Торакоскопия, какальтернатива торакотомии является менее инвазивным методом. Преимуществаторакоскопии – снижение травматичности операции и, как следствие, снижениечастоты и тяжести осложнений, болевого синдрома, потребности вмедикаментах,  снижение длительности периоданахождения в стационаре после операции в 2-5 раз, сроков утратытрудоспособности в 3-4 раза и, вследствие всего вышеперечисленного, снижениестоимости лечения. В то же время существуют определенные трудности –опосредованный осмотр и манипуляции с тканями, невозможность пальпации органов,необходимость выключения легкого и опасность смещения средостения и нарушениядеятельности сердца при наложении пневмоторакса, двухмерность изображения, чтозатрудняет ориентацию и локализацию опухоли в ходе операции.[]

 Локализация опухоли может выполнятьсяследующими способами:

— введение красителя вопухоль посредством чрезкожной пункции перед операцией. []

— использование жесткихили гибких якорных зондов, устанавливаемых в опухоль посредством чрезкожнойпункции перед операцией.

— введение рентгенконтрастного вещества [Kondo H, Kobayashi T] и/или металлического маркера вопухоль в случае, если операция выполняется под контролем флюорографии или КТ  [Lizza N, Eucher P, Haxhe JP].

— введение радиактивного вещества (ТС-99) в опухоль, локация ведется с помощью гамма-детектора.[<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

Chella A,Lucchi M]

— пальпация легкого через торакоскопический разрез с последующей инъекциейкрасителя и/или фиксацией якорной иглой. []

Использованиевидеохирургической техники не сокращает продолжительность операции, но и неувеличивает ее существенно, благодаря экономии времени на этапах торакотомии иушивания послеоперационной раны. Средняя продолжительность операции составляет 40мин. (от 20 до 160 мин.) [И.Г. Комаров, Е.А. Богуш]. Противопоказания квыполнению торакоскопии обусловлены, в основном, либо анестезиологическимипричинами (невозможность проведения раздельной интубации бронхов, тяжестьобщего состояния, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), либооблитерацией плевральной полости, делающей невозможным введение торакоскопа иманипуляторов. [Т.М. Кочоян, Д.В. Чураков]

Фотодинамическая терапия– метод, в основе которого лежит повышенная метаболическая активность  клеток злокачественной опухоли. В организмпациента вводится препарат (Photofrin, Фотогем, Фотосенс, Аллосенс), которыйпод действием света с определенной длиной волны, вступает в фотохимическуюреакцию, выделяя кислород, который и убивает клетки опухоли. В качествеисточника света используется светодиодный излучатель или лазер. Глубина лечебноговоздействия на ткани определяется длиной волны света, активирующего препарат, наибольшаяглубина воздействия достигается при использовании света красной и инфракрасноийчасти спектра – до 2-2.5 см. Плюсами данного метода являются  малая инвазивность, высокая специфичность приминимальном токсическом воздействии на организм, эффективность воздействияостается на стабильно высоком уровне, возможность комбинирования с другимиметодами, относительно низкая себестоимость. Фотодинамическая терапия можетиспользоваться при обработке раны после выполнения резекции, для предупрежденияпрогрессирования заболевания, в составе комбинированного лечения, а также каксамостоятельный малоинвазивный метод лечения. Современные возможности методатакже позволяют воздействовать и на доброкачественные опухоли. [OkunakaT, KatoH]

<img src="/cache/referats/15335/image002.gif" v:shapes="_x0000_i1025"> <img src="/cache/referats/15335/image004.gif" v:shapes="_x0000_i1026"> <img src="/cache/referats/15335/image006.gif" v:shapes="_x0000_i1027"> <img src="/cache/referats/15335/image008.gif" v:shapes="_x0000_i1028">

Неинвазивная ультразвуковаядеструкция опухоли с помощью фокусированного ультразвука высокой мощности можетуспешно применяться при лечении опухолей легких у пациентов, отказавшихся отоперативного и химиолечения. В основе метода лежит феномен кавитации,  3-летняя выживаемость после операций по поводурака легкого достигает 87%.

Криодеструкция – методдеструкции опухоли путем охлаждения тканей до сверхнизкой   (-160 – 180 °C) температуры, что вызывает гибель клетокопухоли.  В качестве хладагентаиспользуется жидкий азот, воздействие ведется контактным методом. Глубинаобработки достигает 2 – 2.5см. Отрицательная сторона данного метода – егодороговизна и неизбирательность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.<span Times New Roman"">    

флюорография и рентгенография, хотя иявляются массовыми скрининговыми методиками, тем не менее не удовлетворяюттребованиям ранней диагностики, особенно злокачественных опухолей

2.<span Times New Roman"">    

даже в случае малого (до 1,5см) ракалегкого метастазы в лимфоузлах обнаруживаются в 15 – 20% случаев, в то времякак при размере опухоли  до 1см таковыхнет.

3.<span Times New Roman"">    

в настоящее время не существуетметодик, позволяющих уверенно исключить рак легкого в случае обнаружения МПОЛ,не прибегая к операции

4.<span Times New Roman"">    

радикальные резекции при болеевысокой послеоперационной летальности и значительном снижении качества жизни недают преимуществ в плане 5-летней выживаемости по сравнению с менее инвазивнымивмешательствами

5.<span Times New Roman"">    

сочетание современных методик раннейдиагностики, мониторинга и малоинвазивных техник оперативного лечения позволяетдостичь очень хороших отдаленных результатов в плане повышения каквыживаемости, так и качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виртуальныехирургические операции на основе использования спиральной компьютернойтомографии.   И прочее и прочее www.maddogsclan.narod.ru