Реферат: Методология диагностики торакальных больных
МинистерствоздравоохраненияРФ
Тюменскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Методологиядиагностикиторакальныхбольных
(методическоепособие длястудентов)
Тюмень- 2000г.
Обследованиебольных заболеваниямилегких и плеврыв хирургическойклинике решаетдве основныезадачи:1) диагностикаосновногозаболеванияи оценка связанныхс ним сопутствующихпатологическихизменений;2) выяснениесостоянияосновных системжизнеобеспечения, необходимоедля оценкирезервныхвозможностейорганизмабольного истепени егофункциональнойоперабельности.
Все методыдиагностикив торакальнойхирургии можноразделить наинвазивныеи неинвазивные, основные идополнительные.
ОСНОВНЫЕМЕТОДЫ
Расспросбольного, изучениеего жалоб, особенностейвозникновенияи развитиязаболевания, сведений оперенесенныхболезнях, образежизни и работе, вредных привычкахявляются отправнымпунктом дляпостроенияплана дальнейшегоспециального, более углубленногои направленногообследования, определенияпоследовательностиприменениякак простых(физикальных), так и болеесложных (инструментальных)методов диагностики.
Наиболеедоступныеметоды исследования— осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация— нередкопозволяютотметить совокупностьпризнаков илиотдельныесимптомы, сбольшой достоверностьюхарактеризующиеразвитие изменений, которые в сочетаниис данными анамнезадают возможностьправильнорешить вопросне только одиагнозе, нозачастую— и лечебнойтактике. Полученныесведения позволяютне делать болеесложные, частосопряженныес определеннымриском инструментальныеисследования.
Нарастающаяодышка, расстройствасердечнойдеятельности, появлениеподкожнойэмфиземы, развившиесяв течение короткоговремени вследза болевымиощущениямив груди, сочетающиесяс отсутствиемили резкимослаблениемдыхательныхшумов над однимлегким, коробочныйзвук при перкуссиив этой областигруди даютвозможностьраспознатьспонтанныйнапряженныйпневмоторакс.
Среди основныхспециальныхметодов обследованиябольных заболеваниямилегких ведущееместо принадлежитрентгенологическомуисследованию.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ• ИССЛЕДОВАНИЕ
Обязательнымусловиемрентгенологическогоисследованиябольных заболеваниямилегких следуетсчитать рентгеноскопию.
Рис. 3.Рак верхнейдоли левоголегкого.
а — прямаярентгенограмма: б — боковаярентгенограмма.
В/>
/>
первую очередьрентгенологическаядиагностикавключаеториентировочныйосмотр легочныхполей, при этомопределяютсясторона и объемпоражения.Обращаетсявнимание наподвижностькупола диафрагмы, состояниереберно-диафрагмальныхсинусов, прозрачностьлегочных полей, структурностькорней легких, размеры иконфигурациюсрединной тени, формируемойорганами средостения.
Рис. 2.Электрорентгенограммагрудной клетки.Норма.
Последующеерентгенографическоеобследованиедолжно углублятьи расширятьпредставленияо характереизменений влегких и груднойполости. Этиисследованияпроводят впрямой (переднезадней)и боковой проекциях, дополняя ихпри необходимостиснимками вкосых проекцияхи прицельнымирентгенограммами(рис. 1). Важнымдостоинствомрентгенографииявляютсяобъективностьи достоверностьполученныхрезультатов, возможностьсопоставленияс данными ранеепроведенныхрентгенографическихобследований, т. е. возможностьдинамическогонаблюдения.Последнеенередко являетсяодним из важнейшихфакторов дляустановленияправильногодиагноза.
Рентгенографическоеобследованиев двух проекцияхпозволяет снаибольшейточностьюопределитьлокализациюи распространенностьпоражениялегких, измененияв средостении, состояниемеждолевыхщелей, оценкаи сопоставлениестепени прозрачностиучастков легкогов различныхего отделах, мельчайшиеочаговые тени, что особенноценно при проведениидифференциальногодиагноза междутуберкулезомлегких, саркоидозом, пневмокониозоми другимизаболеваниями, дающими исходныерентгенологическиеизменения.
Для улучшениявизуализациитрахеобронхиальногодерева и уплотненныхлимфатическихузлов средостенияиспользуютсятак называемыепереэкспонированныеснимки груднойполости. На нихособенно четкоопределяютсяэлементы корнялегкого на фонекак бы выведенногона «второйплан» легочногорисунка.
Для полученияпервой, наиболееобщей, информациио характерерентгенологическихизменений влегких и груднойполости (нарядус флюорографией)в некоторыхклиниках сталаиспользоватьсяэлектрорентгенография.Важнейшимдостоинствомметода электрорентгенографииявляются еговысокая экономическаяэффективность, исключениерасходов наоснащениеспециальныхфотолабораторийи реактивов, необходимыхдля рентгенографии.Процессэлектрорентгенографиине зависит отводоснабжения, получениекрупноформатныхснимков происходитна свету. Изображениевоспроизводитсяна селеновойпластине изатем переноситсяна бумагу (рис.2).
Электрорентгенографияимеет неоспоримыепреимуществапри проведениинеотложнойрентгенологическойдиагностики.
Томографическое(послойное)исследование.Томографическоеисследованиеорганов груднойполости такжевыполняетсяв прямой и боковойпроекциях.Количествотомограмм, выполняемыхпри различныхпатологическихизмененияхв органах груднойполости, зависитот поставленныхзадач и определяетсядля каждогобольногоиндивидуально.При необходимоститомограммы, сделанные впрямых проекциях, могут бытьдополненытомограммамив косых проекциях.Оптимальнымисрезами считаютсясрезы в промежуткеот 8до 12см, отступя отостистых отростковпозвонков.Выполнениетомографическогоисследованияпозволяетуточнить данные, полученныепри обзорнойрентгенографии: определяютсяточная локализацияи характерпатологическогопроцесса влегком, егораспространенность, отношение ксосудам и бронхамлегкого, плевреи органамсредостения.С помощью томографииудается оценитьпроходимостьтрахеи и бронхов, выявить в просветедыхательныхпутей новообразования, инородное тело.Томографияслужит важнымвспомогательнымприемом дляизучения характераизменений влимфатическихузлах средостения, в костныхобразованиях, формирующихкаркас груднойполости.
В/>
озможностирентгенологическойдиагностикизаметно расширилисьза счет становленияи клиническогоиспользованиякомпьютернойрентгенотомографии.По сравнениюс обычнойрентгенографиейкомпьютернаярентгенографияимеет в десяткираз большуюразрешающуюспособностьи позволяетразличать тканис разностьюпо плотностидо 0,5 %.Это дает возможностьчетко определятьграницу междунормальнойи патологическиизмененнойлегочной тканью.На компьютерныхтомограммахорганов груднойполости удаетсяне тольколокализоватьпатологическийочаг, но и определитьего размеры, оценить плотностьи однородность, соотношениес соседнимианатомическимиобразованиямии органами.
Рис. 3.Компьютернаятомографияорганов груднойклетки. Норма.
Компьютернаятомографиядает возможностьполучить наиболееполную рентгенологическуюинформациюоб опухоляхи кистах средостения, сосудистыхизмененияхв легких, аневризмах, о состояниитрахеобронхиальногодерева, характереи структуре«шаровидныхобразованийв легких», патологическихизмененияхв плевре, груднойстенке, особеннопри ее злокачественныхпоражениях(рис. 3).
БРОНХОСКОПИЯ
Эндоскопическомуобследованиютрахеобронхиальногодерева придаетсяочень большоезначение, таккак с его помощьюу большинствабольных получаютдостовернуюинформациюо характереизменений втрахеобронхиальномдереве, чтоособенно важнов диагностикеопухолевыхзаболеванийтрахеи и бронхов.
Диагностическиевозможностибронхоскопиирасширялисьпо мере совершенствованияи созданияновых моделейбронхоскопов.БронхоскопыконструкцииБрюнингса, Мезрина постепенноуступили местоболее удобнойи безопасноймодели бронхоскопасистемы Фриделя.
Последнийобеспечиваетадекватнуювентиляциюлегких во времябронхоскопии.Бронхоскопыэтой конструкции(так называемые«дыхательные»)до настоящеговремени широкоиспользуютсяв бронхологической, пульмонологическойи хирургическойпрактике.
Применениеоптическихприставок всочетании снадежной, устойчивойвентиляциейлегких, снабжениедыхательныхбронхоскоповисточниками«холодного»света во многомопределилиширокое применениежестких моделейбронхоскопов.Несомненнымдостоинствомдыхательныхбронхоскоповявляется возможностьвыполненияс их помощьюне толькодиагностических, но и некоторыхлечебных манипуляцийна бронхах(удаление инородныхтел и небольшихдоброкачественныхопухолей припомощи наборащипцов, обработкаслизистойоболочкилекарственнымипрепаратами, в том числелечение бронхиальныхсвищей). Дыхательныебронхоскопыжесткой конструкциипозволяютвыполнитьдлинной иглойпункционнуютрансбронхиальнуюбиопсию бифуркационныхи некоторыхгрупп внутрилегочныхлимфатическихузлов. С помощьюдыхательныхбронхоскоповвыполняютлечебные окклюзиибронхиальногодерева пригнойно-деструктивныхпораженияхлегких, пневмотораксе, а также осуществляютдренированиебронхов.
Вместе с темдиагностическиевозможностижестких моделейбронхоскоповограничиваютсяпределамиглавных, долевыхи начальнымиотделами сегментарныхбронхов, т. е.центральнорасположеннымиотделами дыхательныхпутей. Этообусловленожесткостьюконструкциии относительнокрупными ихразмерами.Оптическиеприставкипозволяюттолько осмотретьначальныеотделы сегментарныхбронхов и исключаютвозможностьвыполнениябиопсии. Крометого, повышеннаятравматичностьисследованиятрахеобронхиальногодерева с помощьюжестких моделейбронхоскоповвынуждаетприбегать приих применениик общему обезболиванию.
Дальнейшееразвитиебронхоскопическойдиагностикипроявилосьв связи с созданиеми использованиемволоконно-оптическихэндоскопов— фибробронхоскопов.
К числунаиболее важныхдостоинствфибробронхоскоповотносятсявысокая эластичностьприбора, небольшиеразмеры диаметрадиагностическоготубуса (до6 мм), надежнаясистема мощногопотока «холодногосвета». Диагностическийканал фибробронхоскопаи набор биопсийныхщипчиков искарификаторовпозволяютполучать материалдля морфологическогоисследованияне только изотделов трахеобронхиальногодерева, доступныхвизуальномуконтролю, нои из болеедистальных.С помощьюволоконно-оптическихмоделей фибробронхоскопастали возможныдетальныйосмотр бронхиальногодерева и получениематериала дляморфологическогоизучения вплотьдо сегментарных, субсегментарных, а для отдельныхдолей (нижней, средней, частисегментовверхних долей)— и суб-субсегментарныхбронхов.
Диагностическаяценностьфибробронхоскопиизаметно повышаетсяпри дополнениивизуальногоисследованиявзятием материаладля морфологического(гистологическогои цитологического)изучения: щипцовойи скарификационнойбиопсией, направленнойаспирациейпромывных водиз участковпредполагаемогопоражениялегкого.
Конструкциясовременныхволоконно-оптическихбронхоскоповпозволяетшироко проводитьобследованиетрахеобронхиальногодерева с использованиемместногообезболивания.
Проведениюбронхологическихобследованийспособствуеттакже появлениеновых терминальныханестетиков, обладающихшироким диапазономтерапевтическогодействия иневысокойтоксичностью(лидокаин, тримекаин). Онипришли на сменуранее использовавшимсядля этих целейпрепаратамтипа дикаина, нередко вызывавшиму обследуемыхтяжелые общиерасстройства.
Основнымдля использованияфибробронхоскопаявляется местноеобезболиваниеингаляциейаэрозолярастворалидокаина.Ингаляционнуюаэрозольнуюанестезиюудобно выполнятьпри помощиаэрозольногоингалятора, который обеспечиваетсоздание аэрозольногопотока раствора.После анестезиираствор лидокаинараспределяетсяна поверхностислизистыхоболочек трахеии бронхов. Какправило, к моментузавершенияобезболиванияпоявляютсячувство «неловкостипри глотании»и своеобразноеощущение «облегченияглубины вдоха».
Несмотряна достоинствафибробронхоскопиипод местнымобезболиванием, полностьюотказатьсяот применениянаркоза приэтом исследованиине представляетсявозможным. Умногих больныхтолько поднаркозом, вусловиях полнойрелаксации, обеспечиваетсядоступностьвизуальнойдиагностикиизменений втрахеобронхиальномдереве. К числутаких больныхотносятся лицас неустойчивой, эмоционально-лабильнойпсихикой, дети, а также больныес признакамиаллергизациик препаратам, используемымдля местногообезболивания.Кроме того, бронхологическоеобследованиецелесообразновыполнять поднаркозом в техслучаях, когдадиагностиказатруднительна: обследованиепродолжаетсядлительноевремя или требуетсясовместныйосмотр и обсуждениевыявленныхизмененийнесколькимиспециалистами.
Распознаваниеизменений втрахеобронхиальномдереве, определениеи оценка признаковразвития заболеванияпредставляютвесьма ответственнуюзадачу и требуютпримененияспециальныхметодическихприемов. Этотем более важно, что информация, получаемаяв процессеосмотра трахеобронхиальногодерева, во многомопределяетвесь ход последующегобронхологическогообследования, а иногда— и лечебнуютактику. Поэтомупри осмотречерез фибробронхоскопследует придерживатьсяединой системы, предусматривающейполучениенаиболее полныхданных о состояниии измененияхв трахеобронхиальномдереве.
В обязательномпорядке оцениваетсясостояние всехдоступныхосмотру отделовтрахеобронхиальногодерева. Особоевнимание уделяетсяобласти техизменений, которые отмеченыпри рентгенологическомобследовании.
После проведениятубуса фибробронхоскопав гортань тщательноосматриваютголосовыесвязки. Приэтом оцениваютхарактер истепень ихподвижности: ограничениеподвижности(парез) голосовойскладки можетсвидетельствоватьо вовлечениив патологическийпроцесс возвратнойветви блуждающегонерва.
В трахеедетально осматриваютее стенки (передняя, задняя, боковые)на всем протяжении— от подскладочногопространствадо бифуркации— местаее деления направый и левыйглавные бронхи.
Информация, получаемаяна этом этапебронхоскопии, может бытьнесколькорасширена засчет приема, позволяющегооценить подвижностьотдельныхучастков трахеии бронхов (стенок, гребешков).Если при проведенииисследованийжесткими моделямибронхоскоповсмещение стеноки гребешковтрахеи и бронховтубусом эндоскопавыполняетсябез особоготруда, то дляэластичныхэндоскоповс волоконнойоптикой этотрудновыполнимо.
Завершивосмотр трахеи, переходят кизучению киляее бифуркации, начальныхотделов главныхбронхов. Приэтом, нарядус оценкой состоянияслизистойоболочки бифуркации, специальноевнимание уделяютее конфигурации.Так, уплощениеили «развертывание»киля бифуркациитрахеи, отклонениеего в сторону, ограничениеили отсутствиеподвижностичаще всегосвидетельствуюто значительныхизмененияхв расположенныхрядом группахлимфатическихузлов средостения: их увеличении, формированииплотных малоподвижныхконгломератов.Все это позволяетсудить о распространенностипатологическихизменений влегких, органахсредостения.
После обследованиябифуркациитрахеи переходятк осмотру бронхов.Методическиправильноначать его сизучения просветадыхательныхпутей легкого, в котором непредполагаетсяпатологическихизменений.Такой подходпозволяетсформироватьобщее представлениео состояниислизистойоболочки просветадыхательныхпутей у данногоконкретногобольного (хроническийбронхит, атрофическийбронхит и т.п.). Тогда, знаяэти «фоновые»изменения, приосмотре слизистойоболочки бронховпораженноголегкого легчеобнаружитьдаже небольшиеизменения, вызванныезаболеванием(признаки воспаления, перестройкирельефа).
В пределахлегкого осмотрглавных бронхов, отходящих отнего долевыхи далее— сегментарных, субсегментарныхи более мелкихосуществляютпо единой системе, с обязательнойрегистрациейсостояниягребешков взонах их деления, а также респираторныхдвижений бронхов, степени сократительнойспособностиих устьев. Осмотрбронхиальногодерева в пределахкаждого легкогопроизводятсверху вниз: от верхнедолевыхбронхов добронхов базальнойпирамиды.
При скоплениив просветедыхательныхпутей патологическогосодержимого, препятствующегопроведениюосмотра, затрудняющегоинтерпретациюполученныхданных, егоудаляют с помощьюэлектроотсоса.При необходимостибронхиальноедерево промываютизотоническимрастворомнатрия хлоридаили растворомантисептика(фурацилин).
Уже наоснованиитолько осмотрапри фибробронхоскопииимеется возможностьполучить точноепредставлениео характерепатологическихизменений влегких болеечем у 60 %больных.Так, при опухолив просветебронха определяется«плюс-ткань»в виде бугристыхгрибовидных, папилломатозных, гранулематозных, полиповидныхразрастаний; при наличииинфильтратовстенки бронхавидно плоскоеили бугристоес гладкой илишероховатойповерхностьювыбухание, атакже сужениепросвета бронхас какой-либостороны иликонцентрическогохарактера. Какправило, в зонеизмененийслизистаяоболочка такжеизменена: рыхлая, легко кровоточащая, лишеннаяреспираторнойподвижности.Документироватьрезультатыосмотра прифибробронхоскопиипозволяетфотографированиевыявленныхизменений втрахеобронхиальномдереве.
Наряду сдетальнымосмотром иопределениемпатологическихизменений втрахеобронхиальномдереве эндоскопическоеобследованиебольных сзаболеваниямилегких обеспечиваетвзятие материаладля морфологическойверификациизаболевания.У большинствабольных этопозволяетуспешно завершитьэтиологическуюи топическуюдиагностикузаболевания.Особенно важнымистановятсярезультатыморфологическойдиагностикипри подозрениина рак легкого.Предпринятыев начальномпериоде обследованиябольного, онидают возможностьв короткоевремя установитьправильныйдиагноз и определитьпоказания кнаиболеерациональномулечению.
Большоепрактическоезначение результатовморфологическихисследованийматериала, получаемогопри бронхоскопии, определилоразработкуи усовершенствованиеспециальныхприспособленийдля его получения.К ним относятсянаборы биопсийныхщипцов, кюретки, щеточки-скарификаторы, иглы для выполнениячрезбронхиальнойбиопсии, всевозможныеаспираторы.
--PAGE_BREAK--ДИАГНОСТИЧЕСКАЯПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙПОЛОСТИ
Пункцияплевральнойполости относитсяк числу широкораспространенныхдиагностическихприемов призаболеванияхлегких и плевры.Получаемаяпри этом информациянередко позволяетсудить о характерепатологическихизменений иопределяетпоследующуюлечебную тактику.Кроме того, освобождениеплевральнойполости отэкссудата иливоздуха чащевсего позволяетпредпринятьпоследующееобследованиес применениемболее сложныхприемов и методовкак за счетулучшениясостояниябольных, таки вследствиевосстановлениянормальныханатомическихвзаимоотношенийорганов груднойполости, расправленияколлабированногоили ателектазированноголегкого.
Показанияк пункции определяютпри выявлениифизикальнымии рентгенологическимиметодами обследованияскопленияжидкости илигаза в плевральнойполости. Взависимостиот характераэтих находокуточняютсяместо и задачиплевральнойпункции.
При скоплениив плевральнойполости жидкостипункция выполняетсяв положениибольного сидяс опорой-подставкойпод руку создоровой сторонытуловища. Местодля пункциинамечают сзади, в нижних отделахгрудной полости, чаще всего— по ходуседьмого межреберьямежду средне-подмышечнойи лопаточнойлиниями.
В намеченнойдля пункцииточке выполняютпослойнуюанестезиютканей груднойстенки. Обязательнымусловием плевральнойпункции являетсяпредупреждениесообщенияполости с внешнейсредой— в плевральнуюполость недолжен попастьвоздух.
Вид и характержидкости вполости, ееколичествоуже в процессепроведенияпункции нередкорешают многиевопросы диагностики(гной, хилезнаяжидкость, кровь, серозный экссудат).Тем не менеепринципиальноважным являетсяспециальноеизучение жидкости.Определяютсяее плотность, биохимическийи цитологическийсостав, характермикрофлорыи чувствительностьее к антибиотикам.Часть жидкостирекомендуетсяоставить впробирке насутки длямакроскопическойоценки осадка.
При наличиив плевральнойполости воздухапункцию выполняютспереди вовтором межреберьепо среднеключичнойлинии. Использованиепри этом пневмотораксногоаппарата позволяетне только удалитьиз плевральнойполости воздухи установитьего количество, но и уточнитьхарактер сообщенияплевральнойполости своздухоноснымипутями. Эточасто являетсяопределяющимпри решениивопросов последующейлечебной тактики.Для этой целииспользуютплевроманометрию, дающую возможностьна разных этапахэвакуациивоздуха определитьстепень иустойчивостьотрицательногодавления вплевральнойполости.
При скоплениив плевральнойполости воздухаи жидкости чащевсего требуетсявыполнениеплевральныхпункций изнесколькихточек. Выборместа пункцииопределяетсяобластью скопленияжидкости илигаза, диагностированныхпри рентгенологическомисследовании.Пункцию плевральнойполости рекомендуетсязавершатьконтрольнымрентгенологическимисследованием, которое позволяетсудить обэффективностипункции, а такжеможет датьдополнительнуюинформациюо характереизменений влегких илиплевральнойполости, получениекоторой ранее— на фонеэкссудата иливоздуха— былозатруднительно.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙПНЕВМОТОРАКС
Диагностическийпневмотораксприменяетсядля уточненияместа расположениясолидных образований, изучение которыхпри рентгенографииили томографиине позволяетрешить: исходятли они из средостенияи других образований, формирующихгрудную полость, или располагаютсяв легком. С помощьюдиагностическогопневмотораксаможно уточнитьналичие илиотсутствиесращений вплевральнойполости, степеньфиксации имилегкого.
На рентгенограммах, выполненныхпосле наложенияпневмоторакса, удается установить, отошло ли образованиевместе с легким, или же осталосьсвязанным сгрудной стенкой, диафрагмой, средостением.
Наиболееудобным местомдля пункцииплевральнойполости с цельюналожениядиагностическогопневмотораксаявляются второемежреберьепо среднеключичнойлинии (в положениибольного сидя)или третье— пятоемежреберьяпо среднейподмышечнойлинии (в положениибольного лежана здоровомбоку).
В намеченнойточке на всюглубину груднойстенки выполняетсяпослойнаяместная анестезия.На то, что игланаходится вплевральнойполости, указываютсвободноепоступлениеанестезирующегораствора изшприца, самопроизвольныеперемещенияего поршня вритме дыханиябольного; наподключенномпневмотораксномаппаратерегистрируютсяперепады давленияна манометре.
Убедившисьв том, что игланаходится вплевральнойполости, с помощьюпневмотораксногоаппарата в неедозированновводится750 — 1000 мл воздухаили кислорода.При этом наманометререгистрируется«положительное— положительное»давление. Иглаизвлекается.Больному придаетсяположение, необходимоедля оттеснениялегкого газомот той или инойчасти стенкигрудной полости.Затем выполняетсярентгенологическоеисследование.После завершенияисследованиягаз из плевральнойполости удаляется.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ
Показаниемк введениювоздуха иликислорода вбрюшную полостьс последующимрентгенологическимобследованиемявляются образования, прилежащиек нижним долямлегких и куполудиафрагмы, когда не удаетсяответить навопрос: располагаютсяли они в легком, исходят издиафрагмы илинаходятся вподдиафрагмальномпространстве, например впечени (рис.4).
М/>
етодиканаложенияпневмоперитонеумасостоит в следующем.В положениибольного наспине в точке, располагающейсяна 2—3см выше и левеепупка, на всюглубину брюшнойстенки выполняетсяпослойнаяместная анестезия.В момент проколапариетальнойбрюшины появляетсяощущение свободного, без сопротивлениявытеканияобезболивающегораствора изшприца дажепри отсутствиидавления напоршень. Послеэтого иглуприсоединяютк пневмотораксномуаппарату и вбрюшную полостьдозированнов течение3—5 мин вводят1000—1200мл кислорода, воздуха илизакиси азота.Последнийудобен ввидубыстрого рассасыванияи некоторогоанальгезирующегоэффекта. Больномуна 20—30мин придаетсяположение наздоровом бокус несколькоприподнятойверхней частьютуловища. Приэтом введенныйгаз перемещаетсяпод купол диафрагмы, оттесняя егокверху. Нарентгенограммахудается четкодифференцироватьнижнюю поверхностьдиафрагмы. Вудалении газаиз брюшнойполости необходимостинет. В течение3 — 8суток воздухрассасываетсясамостоятельно.Кислород изакись азотаисчезают раньше, обычно к исходупервых суток.
Рис.4. Доброкачественнаяопухоль правоголегкого в условияхискусственногопневмоперитонеума.
а —прямая рентгенограмма; б —боковая рентгенограмма.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Пневмомедиастинографияприменяетсядля уточнениярасположенияобразований, которые нарентгенограммахи томограммахприлежат корганам средостения, сливаясь сними. Крометого, этот методможет бытьиспользовандля более четкоговыявленияразличныхновообразованийсредостения, уточнения ихвзаимоотношенияс расположеннымиздесь органами.Оттесняямедиастинальнуюплевру со сторонысредостения, удается уточнитьрасположениеновообразованийпо отношениюк легкому вслучаях, когдасращения вплевральнойполости непозволяютналожитьпневмоторакс.
Для наложенияпереднегопневмомедиастинумабольного укладываютна спину с небольшимваликом подлопатками иотведеннойкзади головой.В области яремнойвырезки грудиныделают местнуюанестезию кожии подкожнойклетчатки. Загрудину вводяттонкую иглу, предпосылаяраствор анестетика.Убедившись, что конец иглынаходится вклетчаткесредостения, а не в сосуде, к павильонуее присоединяютпневмотораксныйаппарат и медленно, дозированнов течение7—10 мин, вводят500—750мл воздуха иликислорода.Больному придаетсяположение наспине с приподнятымножным концом, а затем— на здоровомбоку, что необходимодля болеенаправленногораспределениягаза в пределахклетчаточныхпространств.После этоговыполняетсярентгенологическоеобследование.
При наложениизаднего пневмомедиастинумаиспользуютпресакральныйдоступ, откудагаз по клетчаткезабрюшинногопространствадостигаетзадних отделовсредостения.
Для этогов положениибольного наживоте нижеверхушки копчикавыполняютместную послойнуюанестезию.Длинную тонкуюиглу, предпосылаяраствор анестетика, проводят подкопчик и далеевыше в направлениик переднейповерхностикрестца. Убедившисьв том, что конециглы располагаетсяв пресакральнойклетчатке, ане в прямойкишке, с помощьюпневмотораксногоаппарата поэтапновводят до1500— 2000 мл воздуха(не кислорода!).После завершенияэтого этапаисследованиябольной в течениечаса находитсяв вертикальномили полусидячемположении.Периодическирентгенологическимметодом уточняетсяперемещениегаза в восходящемнаправлениик заднемусредостению.После достиженияим клетчаточныхпространствзаднего средостениявыполняетсярентгенологическоеобследование.
бронхография
Основнымипоказаниямик применениюэтого методав настоящеевремя являются: подозрениена аномалиютрахеи и бронхов, бронхоэктазии, другие хроническиенагноительныезаболеваниялегких, туберкулез, некоторые формыпневмосклерозов.
Для успешноговыполнениябронхографиитребуетсяспециальнаяпредварительнаяподготовкабольных, особенноотделяющихзначительноеколичествомокроты, таккак в этом случаеполучить хорошеезаполнениебронхов непредставляетсявозможным.
Для освобождениятрахеобронхиальногодерева отпатологическогосодержимогоприменяютсякак медикаментозныесредства(отхаркивающие, мокроторазжижающие, спазмолитические), так и специальныеметоды— паровыеингаляции, ингаляции смуколитиками, ферментами, эндотрахеальныевливания, лечебныебронхоскопии.Только убедившисьв полноценностии эффективностипредпринятойподготовки, приступаютк исследованию.В качествеконтрастноговещества наиболееудобной являетсясмесь сульфатабария и порошкаиз корня алтея.Перед введениемсмесь подогреваетсядо 36—37°С. В большинствеслучаев исследованиепроводитсяпод местнымобезболиванием.Для этой целииспользуютпрепаратыдикаина, растворыновокаина, тримекаина.
Для введенияконтрастнойсмеси применяютстандартныеуправляемыекатетеры Розенштрауха— Смулевича.
После анестезииверхних дыхательныхпутей проводитсяобезболиваниебронхиальногодерева исследуемойстороны в различныхположенияхбольного: наспине, на животе, на боку с опущеннымголовным концом.В дальнейшем, в зависимостиот поставленныхзадач, проводятисследованиебронхиальногодерева всеголегкого, егодоли или сегмента.Заполнениебронхов производитсяпод контролемрентгенотелевизионногоэкрана. Рентгенограммывыполняютсяв прямой, боковойи косых проекцияхв положениибольного стояили лежа налатероскопе.
После завершенияисследованиябронхиальноедерево с помощьюэлектроотсоса, присоединяемогок введенномув просвет бронховкатетеру, повозможностимаксимальноосвобождаютот контрастноговещества, промываюттеплым антисептическимраствором. Втечение последующихсуток больномувыполняютсяпаровые ингаляции.На следующийдень целесообразнаконтрольнаярентгеноскопия.Она позволяетсудить о полнотеосвобождениябронхиальногодерева отконтрастноговещества, атакже, что неменее важно, может выявитьизменения, необнаруженныев ходе исследования(остаточныеполости, кисты, в которыхзадерживаетсяконтрастноевещество).
Бронхографиялегких можетбыть выполненапод наркозом.Особенностьее проведениязаключаетсяв том, что больнойлежит на спине, осуществляется искусственнаявентиляциялегких в условияхмиорелаксации.Контрастноевещество вводятчерез интубационнуютрубку и в периодкратковременногоапноэ выполняютрентгенограммыобоих легкихв прямой и косыхпроекциях (рис.5).
П/>
рименяютсятакже аэрозольныебронхографиис использованиемв качествеконтрастноговещества порошкатантала. Тантал, покрывая слизистуюоболочку трахеии бронхов, позволяетс большой четкостьювыявить деталиее строения— складки, железистыйаппарат. Контрастноевещество в видемелкодисперсногопорошка вводитсяв просвет дыхательныхпутей при помощиспециальногоустройства— распылителя.Отмечены хорошаяпереносимостьпроцедурыбольными, высокаяинформативностьполученныхрезультатов.Аэрозольнаябронхографияособеннопредпочтительнав тех случаях, когда необходимоточно оценитьрельеф слизистойоболочкитрахеобронхиальногодерева, диагностироватьстенозы трахеии крупных бронхов, особенно убольных с низкимифункциональнымирезервами, втом числе улиц, перенесшихоперации налегких.
Рис.5.Поднаркознаябронхографияу ребенка. Косаяпроекция. Норма.
Плеврография— методисследования, с помощью которогоудается выявить, точно локализовать, определитьразмеры иконфигурациюостаточнойплевральнойполости приэмпиемах, ригидномлегком, спонтанномпневмотораксеи т. п.
Фистулографиявыполняетсядля определениянаправленияи протяженностисвищевых ходов, распознаванияподдерживающихих причин (инородноетело, остеомиелитребра), а такжедля выясненияформы и размеровостаточнойполости присообщении еес просветомбронхиальногодерева.
В качествеконтрастноговещества используютсяводорастворимыевещества— кардиотраст, уротраст и др.
В плевральнуюполость контрастноевещество вводятпутем пункциив точке, ранеенамеченнойпо рентгенограммамили при рентгеноскопии, а в случаеплеврокожногосвища— черезвведенный всвищевой ходкатетер илииглу с булавовиднымконцом. Послезаполненияполости наружноеотверстие свищазакрываютполоскойлейкопластыря.
Рентгенографиювыполняют стоя(в двух проекциях)и лежа на латероскопе.Плеврографияи фистулографияв настоящеевремя являютсянаиболеераспространеннымииз методов, дающих возможностьопределить, локализоватьи оценить размерыостаточнойплевральнойполости. Необходимоиметь в виду, что размерыполостей, какправило, превышаютих контрастноеизображениена рентгенограммах
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
Ангиопульмонография— способконтрастногоисследованиясосудов малогокруга кровообращения.Чаще всегопоказания кангиопульмонографииопределяютсякак дифференциально-диагностические: при порокахразвития легкого, нагноительныхзаболеваниях, бластоматозномпроцессе. Онадает такжевозможностьопределитьфункциональноесостояниепаренхимылегкого, оценитьгемодинамикуРазличаютчетыре способаангиопульмонографии:1) общуюангиопульмонографию, выполняемуюпутем внутривенноговведения контрастноговещества илипосредствомангиокардиографиииз правогожелудочкасердца;2) селективнуюангиопульмонографию, выполняемуюиз ствола иливетвей легочнойартерии; 3)суперселективнуюангиопульмонографию, включающуюконтрастированиеиз долевых, сегментарныхветвей легочнойартерии;4) окклюзионнуюангиопульмонографию, выполняемуюпри заклиниваниисубсегментарнойили лобулярнойветви легочнойартерии концевойчастью сердечногокатетера илипри блокированиибаллоном катетерамагистральнойветви легочнойартерии.Ангиопульмонографияпроизводитсяв рентгенооперационных, обеспечивающихтелевизионныйрентгенологическийи физиологическийконтроль, оснащенныхавтоматическимиинъекторамидля быстрого, дистанционногои синхронногос рентгенографиейвведения контрастноговещества (уротраст, верографини др.) в сосудыи сердце. Сердечныйкатетер вводитсяв сосуды, какправило, чрескожно-чрезбедреннымспособом.
Б/>
/>
ронхиальнуюартериографиюцелесообразновыполнять всочетании скатетеризациейлегочной артериии изучениемпоказателейдавления, оксиметриейв регионах вышеи ниже выявляемыханастомозовдвух системкровообращениялегких.
Рис.6.Ангиопульмонография.
а/>
— артериальнаяфаза; б— капиллярнаяфаза; в— венознаяфаза.
Рис. 7.Селективнаяангиографиябронхиальныхартерий.
При контрастномисследованиисосудов средостенияможно установитьпризнаки поражениярасположенныхздесь лимфатическихузлов при ракелегкого.
Контрастноеисследованиесосудов средостениявключает в себяфлебографиюи аортографию.Флебографиявыполняетсяс учетом характерапатологическогопроцесса, выявляемогопри помощирентгенографии, томографии, бронхографии.При указаниина вероятноепоражениелимфатическихузлов переднегосредостениявыполняютверхнюю кавографиюи контрастноеисследованиевнутреннихгрудных вен, а при подозрениина поражениелимфатическихузлов заднегосредостения— азигографию.При анализеангиопульмонограммобращают вниманиена пофазовоепродвижениеконтрастноговещества поразличнымрегионам легкого: легочной артерии, капиллярногорусла, венознойсистемы малогокруга кровообращения(рис. 6).
По комбинацииангиографическихпризнаковпредставляетсявозможнымохарактеризоватьвид и распространенностьпатологическогопроцесса (придвухпроекционнойсериографии— посегментарно)в легком, приэтом обращаетсявнимание наналичие деформациисосудов, смещение, контуры, разреженностьсосудистогорисунка (рарефикацию), степень развитиясосудов отдельныхсегментов, долей, легкого, характер расположениякамер сердца, ротацию сердцаи др.
Комплекснаяоценка рядапоказателей(давление вправых камерахсердца и системелегочной артерии, насыщениекислородомартериальнойи смешаннойвенозной крови, а также в различныхрегионах малогокруга и др.)позволяетопределитьрезервныевозможностималого кругакровообращенияи рациональнопланироватьлечение пульмонологическихбольных. В сочетаниис количественнойоценкой регионарноголегочногокровотока, определениелегочных объемовкрови значительнорасширяет иуглубляетпредставленияо резервныхвозможностяхорганизма.
При селективнойангиографиибронхиальныхартерий катетервводится вгрудную аортуи далее— до устьябронхиальныхсосудов; введениеконтрастноговеществаосуществляетсяс помощьюавтоматическогоинъектора.Сериография, проводимая, как правило, в переднезаднейпроекции, можетбыть дополненарентгенограммамив боковой иликосой проекцияхв зависимостиот задач исследования(рис. 7).
При анализебронхиальныхангиограммопределяютсяуровень и типанатомическоговетвлениясосудов, положение, форма, диаметр, характер контуровсосуда, извитостьего и проходимость, характер иуровень окклюзии, степень развитияколлатеральныхветвлений иих взаимосвязьс легочнойартерией. Учитываютсяуровни анастомозированиядвух системкровообращениялегких (субсегменты, сегменты, долиили л/>
обулярныеветви легочнойартерии).
продолжение
--PAGE_BREAK--
Рис. 8. Верхняя кавография. Контрастированы верхняя полая вена, безымянная вена и правое предсердие.
Рис. 9. Флебограмма внутренних грудных вен.
Верхняякавографиянаиболее частовыполняетсяпутем пункциилоктевых венили их катетеризации.Другим вариантомверхней кавографииявляется ретрограднаякатетеризацияверхней полойвены черезнижнюю полуювену и правоепредсердие.При введенииконтрастноговеществарегистрируетсяпродвижениеего по венампереднегосредостения, а также сосудаммалого круга(рис. 8).
Контрастноеисследованиевнутреннихгрудных венвыполняетсявведениемконтрастноговещества вгрудину науровне четвертогомежреберья.На флебограммахвнутренниегрудные венывидны в видедвух контрастируемыхсосудов, расположенныхпараллельнообеим сторонамгрудины (рис.9). Признаками, указывающимина наличиеувеличенныхлимфатическихузлов парастернальнойобласти, считаютлокальныесужения просветавен вплоть дополного блока, появлениеретроградногокровотока, коллатеральныхветвей, участковрасширениявен на ограниченномпротяжении.
Контрастноеисследованиенепарной иполунепарнойвен —азигография— можетбыть выполненокак с помощьювнутрикостноговведения контрастноговещества, таки посредствомпрямой катетеризацииустья непарнойвены. Для внутрикостноговведения обычноиспользуютостистый отростокодного изнижнегрудныхпозвонков, атакже задниесегментыIX и Х ребер.При этом контрастноевещество заполняет, кроме непарнойвены, полунепарнуюи вены позвоночныхсплетений. Припрямой катетеризацииустья непарнойвены катетерс проводникомвводится внижнюю полуювену, правоепредсердие, верхнюю полуювену. Проводникудаляется.Концевая частькатетера, имеющаядвойной изгиб, в верхней полойвене принимаетисходно приданнуюему форму. Конецкатетераустанавливаютв устье непарнойвены, а затемпроизводятретроградноезаполнениеее. Тугое иинтенсивноезаполнениевсей системынепарной иполунепарнойвен, а такжевосходящихпоясничныхвен получаютпри введении20—30 мл контрастноговещества собъемной скоростьюдо 15мл/с.
При аортографииудается определитьотношениепатологическогопроцесса всредостениик аорте и еемагистральнымветвям. В соответствиис данными флебографиисредостения(кавографии, азигографиии др.) это даетвозможностьболее полнооценить степеньраспространенностипроцесса влимфатическихузлах переднегои заднегосредостения.Наиболее характерныеангиографическиепризнаки, указывающиена увеличениелимфатическихузлов средостения, можно по даннымфлебографии, охарактеризоватьследующимобразом: дефектынаполнения, блок сосуда, сужение различнойстепени ипротяженности, изменениеконфигурациисосуда, смещениеи вынужденнофиксированноеего положение, различные формыобструкциисосудов, развитиеколлатеральногокровотока истепени еговыраженности, сопровождающеесярасширениемсосудов, повышеннойих извитостью.
Флебографияпозволяетдифференцированнооценить органическиеи функциональныеизменения венсредостения, однако дляэтого необходимоотчетливопредставлятьфизиологическиеместа суженийверхней полойвены (у меставпадения вправое предсердие), внутреннихгрудных вен(на уровнегрудино-реберногосочленения)и др. При выявлениидефекта наполненияоцениваетсяего форма (округлыйодиночный илиполициклический, ровный илиизъеденныйконтур сосуда).Если для сдавлениявены характеренровный контур, то для прорастанияее стенки— изъеденный, неровный.Полицикличностьконтуров сосудаи циркулярностьсужения веныуказывают нараспространенностьпроцесса всредостении.Полная блокадавены выявляетсяв виде различныхформ ее культи: цилиндрической, конусообразной, округло-выпуклойили с округло-вогнутымконтуром. Формакульти можеткосвенно указыватьна характери причину окклюзии— сдавление, сдавление-тромбозили прорастаниеопухолью. Еслиблок расположенв районе опухоли, то изменениясосуда наиболеевероятно связаныс ней. Обструкциявены на значительномрасстоянииот опухолиуказывает наее тромбоз.Неровностьнижнего контуралевой плечеголовнойвены патогномоничнадля увеличенияпреаортокаротидныхлимфатическихузлов и смещениякверху и кпередидуги аорты.Близкое положениедуги аорты кплечеголовнойвене создаетпередаточнуюпульсацию наее нижнюю стенку, что при ангиографиипроявляетсянеровностьюконтура сосуда.Различнымуровням обструкциисосудов средостениясоответствуютопределенныевариантыколлатеральногокровообращения.
РАДИОИЗОТОПНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯЛЕГКИХ
Радиоизотопныеметоды исследованиялегких основанына регистрацииизлучениярадиоактивныхизотопов, введенныхв организмбольного черездыхательныепути или кровеноснуюсистему. Припроведениивентиляционнойрадиографиилегких используютрадиоактивныйизотоп ксенона.Вдыхание смесиксенона с кислородомдает возможностьсудить о состояниибронхиальногодерева, оценитьучастие в вентиляцииразличныхотделов паренхимылегкого. Однакоприменениерадиоактивныхгазов не позволяетполучить картинусосудистогорусла легких.
Об интенсивностилегочногокровотока, диффузионнойспособностиальвеол судятпо сканнограммам, полученнымпри введениирадиоактивныхпрепаратовв кровеносноерусло. Для этойцели используетсяальбумин человеческойсыворотки, меченныйрадиоактивнымиизотопами.Сразу же послевнутривенноговведения меченыйальбумин счастицамиразмерами неболее10 мкм задерживаетсяв капиллярномрусле легких.Излучениеизотопа, которыммечен альбумин, регистрируетсясканером. Врезультатеисследованияполучают точнуюинформациюо характерекапиллярногокровотока вразличныхучастках легкого.
Радиоизотопноесканированиелегких позволяетоценить различныенарушениякровообращения, особенно притромбоэмболическихпораженияхсосудов, прибластоматозныхпоражениях.В этих случаяхна сканограммахобнаруживаютсясужение легочныхполей и разрежениеили полноеотсутствиезаписи в зонерасположенияопухоли, чтоможет бытьрешающим длядиагноза.
При тромбоэмболияхсосудов малогокруга кровообращенияв остром периодесканированиепозволяетдиагностироватьи оценить объемнарушениялегочногокровообращения.Повторныеисследованиядают возможностьконтролироватьстепень и характервосстановлениялегочногокровообращения.
Возможностиотдельныхметодов, используемыхпри обследованиибольных заболеваниямилегких, могутбыть расширеныза счет ихсочетанногоиспользования.
Следуетотметить, чтовыполнениеподобных исследованийпока еще ограничиваетсяспециализированнымипульмонологическимистационарами, имеющими необходимоеоснащение иподготовленныйдля проведениятакого обследованияперсонал.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕОПЕРАТИВНЫЕВМЕШАТЕЛЬСТВА
Показаниемк выполнениюпункционнойбиопсии плеврычаще всегоявляетсяпредположениео туберкулезномили бластоматозномее поражении.
В точке, намеченнойпо рентгенограммами томограммам, проводитсяпослойноеместное обезболиваниегрудной стенки, после чего спомощью специальнопредложеннойдля этой целииглы Эбрамса[М. Abrams], имеющей наружныйдиаметр4 мм, вращательнымдвижениемвысекаетсяцилиндрикмягких тканейгрудной стенкис париетальнойплеврой. Полученныйматериал направляетсядля гистологическогоизучения.
Принципиальнымнедостаткомэтого методаявляется то, что выполняетсяон, по существу, вслепую. Поэтомупри свойственномплевральнымлисткам очаговомхарактерепоражения приопределенииэтиологическогодиагноза учитыватьследует лишьположительныйрезультатисследования.
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯПУНКЦИОННАЯБИОПСИЯ ЛЕГКОГО
Показаниемк пункционнойбиопсии являетсяформированиев периферическихотделах легкоготак называемых«шаровидныхобразований», морфологическаяструктуракоторых неясна, а торакотомиясопряжена сповышеннымриском.
Биопсиявыполняетсяв рентгеновскомкабинете подконтролемэкрана электронно-оптическогопреобразователя.Определяетсякратчайшеерасстояниеот поверхностикожи до образованияв легком, и внамеченнойточке выполняетсяпослойнаяанестезиятканей груднойстенки. Дляпункции используютсяигла Сильверменаили различныеее модификации.Для этой целитакже применяетсяигла-троакарс концом, заточеннымв виде фрезы.Под контролемрентгеновскогоэкрана иглас троакаромвводится вобразованиев легком. Убедившисьв правильномрасположенииконца иглы, троакар извлекают, а иглу медленнопродвигаютвперед, вращаяпо часовойстрелке. Режущийфрезевой конецвысекает участокобразования.Затем с помощьюшприца создаетсянебольшойвакуум, удерживающийв просвете иглыбиопсийныйматериал, иигла извлекается.Полученныйматериал подлежитморфологическомуизучению.
Из наиболеечастых осложненийтрансторакальнойбиопсии легкогоследует отметить: пневмоторакс, небольшоекровохарканье; при инфицированномисследуемом образовании(формированиив нем абсцесса)возможен переносинфекции походу иглы сразвитиемфлегмоны груднойстенки. Возникновениеимплантационныхметастазовпри пункциизлокачественнойопухоли относитсяк числу оченьредких осложнений.
ТОРАКОСКОПИЯ
Этотдиагностическийприем имеетзначение приобследованиибольных туберкулезомлегких, спонтаннымпневмотораксом.Кроме того, спомощью торакоскопиивозможны уточнениелокализациии характерабронхоплевральныхсвищей прихроническойэмпиеме плевры, а также осмотрпариетальнойи висцеральнойплевры приподозрениина поражениеих опухольюс направленнымвзятием материаладля морфологическогоизучения.Исследованиевыполняетсяв перевязочнойили операционной.Перед торакоскопиейна сторонепоражениянакладываетсяпневмоторакс.Больной укладываетсяна здоровыйбок с заведеннойза голову рукой.Наиболее удобнымместом длявведения прибораявляется областьпересечениятретьего— пятогомежреберийсо среднейподмышечнойлинией, но взависимостиот целей исследованияи характерарентгенологическихизменений ономожет бытьсоответственноизменено. Присформировавшемсяплеврокожномсвище эндоскопвводится вплевральнуюполость поэтому каналу.Кожа послеобезболиванияпрокалываетсяостроконечнымскальпелем, а через остальныеслои груднойстенки проходятв плевральнуюполость с помощьютроакара смандреном изкомплектаторакоскопа.После извлечениямандрена черезтроакар проводитсяторакоскоп.Вращая торакоскопвокруг оси иизменяя уголего наклона, производятосмотр легкого, висцеральнойи париетальнойплевры. С помощьюбиопсийныхщипчиков направленно, под контролемзрения, беретсяматериал дляморфологическогоизучения.
В качестветоракоскопаможет бытьиспользованфибробронхоскоп, небольшойнаружный диаметркоторого, системынадежного иинтенсивногоосвещения иуправления, а также устройствадля выполнениябиопсии расширяютвозможностиметода.
После окончанияисследованияэндоскоп итроакар извлекаются, на груднуюстенку накладываютсяшвы. Удаляетсявоздух из плевральнойполости. В числевозможныхосложненийторакоскопиииногда отмечаютформированиереактивноговыпота, лечениекоторогоосуществляетсяпункциями.
Волоконно-оптическийэндоскоп можетбыть использовандля оценкисостоянияполости абсцессалегкого, осмотрадренирующегобронха, динамическогоконтроля запроцессамиочищения изаживлениягнойной полости.
Для выполненияисследованияэндоскоп вполость абсцессавводится черезсформировавшийсясвищевой ходили путемторакоцентеза.
Перед проведениемтроакара следуетубедиться втом, что легкоев зоне расположенияабсцесса спаянос париетальнойплеврой. Послеэтого выполняетсяпункция полостиабсцесса. Походу иглы черезстенку груднойполости проводитсятроакар с мандреном.После извлечениямандрена спомощью резиновогокатетера иэлектроотсосаудаляетсягнойное содержимое, промываетсяполость. Черезтроакар проводитсяэндоскоп. Полостьосматривается, берется материалдля морфологическогои микробиологическогоисследований.
БИОПСИЯНАДКЛЮЧИЧНЫХЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ
Показаниемк выполнениюэтого диагностическогоприема чащевсего являетсяоценка распространенияопухоли легкогоили другихорганов груднойполости. Определенноезначение биопсиянадключичныхлимфатическихузлов имеетдля дифференциальнойдиагностикис заболеваниями, при которыхимеются внешнесходные измененияв лимфатическомаппарате(лимфогранулематоз, туберкулез).
Для выяснениясостояниянижних шейныхлимфатическихузлов применяютпрескаленнуюбиопсию.При этом подместным обезболиваниемили под наркозомудаляетсяклетчатка срасположеннымив ней лимфатическимиузлами второгоклетчаточногопространствашеи. Эта анатомическаяобласть ограниченавнутреннейяремной иподключичнойвенами у местаих слияния вплечеголовнойвенозный стволи нижним брюшкомлопаточно-подъязычноймышцы. Располагающиесяздесь лимфатическиеузлы (нижниеглубокие яремные)иссекаютсяи подвергаютсягистологическомуисследованию.
Возможнымвариантомморфологическойоценки состояниянадключичныхлимфатическихузлов являетсяпункционнаябиопсия. Этотменее травматичныйприем используетсяглавным образомдля исследованияизмененныхлимфатическихузлов— увеличенных, четко пальпируемых.
Выполнениемедиастиноскопиипредназначенодля решениявопроса о состояниилимфатическихузлов средостения(паратрахеальных, трахеобронхиальных, претрахеальных, бифуркационных)путем их визуальногоисследования, инструментальнойпальпации ивзятия пункционнойили прямойбиопсии. Такимобразом, основнойзадачей медиастиноскопииявляется оценкахарактера истепени распространенностибластоматозногопроцесса.
Исследованиевыполняетсяпод наркозом.В положениибольного наспине, с валиком, подложеннымпод лопатки, и отведеннойкзади головойнад яремнойвырезкой грудиныделается поперечныйразрез кожи, рассекаютсяфасциальныеобразования.Тупо, с помощьюпальца и инструментоврасслаиваетсяклетчатка загрудиной и впереднем средостении, формируетсяканал для введенияэндоскопа(медиастиноскопа).Осматриваютсяанатомическиеобразованияпереднегосредостения, расположенныездесь группырегионарныхлимфатическихузлов. С помощьюиглы, биопсийныхщипчиков илизажимов измененныеили подозрительныев отношениипораженияпатологическимпроцессом ткании лимфатическиеузлы берут дляморфологическогоизучения.Исследованиезавершаетсягемостазом, наложениемшвов на рану.
Медиастиноскопияможет сопровождатьсярядом осложнений.По данным возникалитяжелые кровотечения, парез возвратногонерва, повреждениепищевода. Имелисьслучаи развитиямедиастинита, пневмоторакса.
Однако необходимоиметь в виду, что медиастиноскопияне может датьполного представленияо состояниисредостенияна всем протяжении.Затрудненоисследованиезадних егоотделов, лимфатическихузлов области«аортальногоокна»; не всегдавозможно определитьотношениепервичнойопухоли к сосудамкорня легкого, перикарду.
Определеннаянеудовлетворенностьвозможностямии результатамиисследованиясредостенияс помощьюмедиастиноскопииявилась основаниемдля разработкии предложениядиагностическойпарастернальной(передней)медиастинотомии.
Парастернальнаямедиастинотомияобеспечиваетлучший доступк лимфатическимузлам средостения, дает возможностьисследованияклетчаточногопространствавпереди отверхней полойвены и дугиаорты, «аортальногоокна» и корнялегкого, болеесвободноговизуальногоконтроля, широкогопальпаторногоисследованиясредостенияи взятия дляизучения несколькихлимфатическихузлов из различныхучастков регионарныхколлекторов.
Исследованиевыполняетсяв операционной.В большинственаблюдений, когда примедиастинотомиипринимаетсярешение о радикальнойоперации, сразуже после еезавершенияприступаютк торакотомии.
Под наркозом, в положениибольного наспине, с валикомпод плечамии головой, справаили слева открая грудины, параллельнои отступя отнего кнаружина 1см, выполняетсявертикальныйразрез кожимеждуI—IIIребрами. Послойнодостигают хрящаIIребра, которыйподнадхрящничнорезецируетсяна протяжении2,5—3см. При необходимостиуглубленногоисследованиянижнего краякорня легкогои околопищеводныхгрупп лимфатическихузлов дополнительнорезецируетсятакже хрящIII ребра.Выделяютсяи перевязываютсявнутренниегрудные артериии вены. Тупоотслаиваетсякнаружи медиастинальнаяплевра. Изобразованногодоступа проводитсяобследованиесредостенияи расположенныхв нем органов(верхняя полаявена, аорта, регионарныелимфатическиеузлы, элементылегкого). Принеобходимостиклетчатка иотдельныелимфатическиеузлы берутсядля гистологическогоисследования.Исследованиезавершаетсягемостазом, а при нарушениицелости медиастинальнойплевры и развитиипневмоторакса— дренированиемплевральнойполости. Послемедиастинотомиипроводитсяконтрольноерентгенологическоеисследование.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯТОРАКОТОМИЯ
В тех случаях, когда инымиметодами установитьточный диагнозили распространенностьпатологическихизменений непредставляетсявозможным, особенно убольных, совокупностьрезультатовобследованияу которых непозволяетисключитьразвитие ракалегкого, оправданадиагностическаяторакотомия.
Во времяторакотомиивыполняютсясрочная биопсияочага поражения, лимфатическихузлов или резекцияизмененногоучастка легкого(лобэктомия, сегментэктомия, атипичнаярезекция) вцелях морфологическогоизучения.
Обнаружениепри этом ракалегкого делаетдиагноз достоверными позволяетсудить о распространенностибластоматозногопоражения. Чащевсего такоедиагностическоеоперативноевмешательствосразу же переходитв лечебное.
По понятнымпричинам выполнениедиагностическойторакотомиипротивопоказаноу больных, неподлежащиххирургическомулечению вследствиетяжести общегосостояния, обусловленнойосновным илисопутствующимизаболеваниями.В этих случаяхдиагностическиетрудностипреодолеваютсяпутем использованияболее щадящихметодов, применяемыхв процессединамическогонаблюденияи симптоматическоголечения.
ДИАГНОСТИКАОТДАЛЕННЫХМЕТАСТАЗОВРАКА ЛЕГКОГО
Метастазырака легкогочаще всеголокализуютсяв печени, почках, надпочечниках, головном мозге, костях. Поэтомуопределениесостоянияорганов брюшнойполости, которыепри раке легкогостоят на второмместе послепоражениялимфатическихколлекторовсредостения, имеет важноезначение.
Средиспециальныхметодов исследованияпечени, предпринимаемыхдля этой цели, наиболее частоиспользуютсярадиоизотопнаягепатографияи гепатосканирование.Метод позволяетобнаружитьв печени образования, имеющие поперечныеразмеры более3 см.
Для определенияметастазированияопухоли в тканьпечени используютсятакже термография, ультразвуковаяэхолокация, ангиография.Хорошимметодом являетсяприменениекомпьютернойрентгенотомографии.
При большихизмененияхв печени, выявленныхс помощьюнеинвазивныхметодов исследования, для установленияэтиологическогодиагноза выполняетсяпункционнаябиопсия. Выявлениеи гистологическаяверификацияметастазовопухоли в печеньвозможны спомощью лапароскопии.Однако существеннымнедостаткомлапароскопииявляетсянедоступностьдля обозренияорганов, расположенныхв забрюшинномпространстве.
Диагностическаялапаротомияпри раке •легкогодает возможностьнаиболее полнооценить состояниеорганов брюшнойполости изабрюшинногопространства.Впервые с этойцелью она былапримененаR. Bell и соавт.в 1963г., а в последующемею пользовалисьи другие авторы.
В последниегоды для оценкисостояниянадпочечникову больных ракомлегкого приподозрениина развитиев них метастазовопухоли предложенапрямая супрареноскопия[Матыцин А. Н„1983].
С помощьюспециальногоприбора— супрареноскопа— удаетсяосмотретьорганы забрюшинногопространства— почки, надпочечники.При необходимостивизуальнаядиагностикаможет бытьрасширенавзятием материаладля морфологическогоизучения.