Реферат: Опухоли полости носа и придаточных пазух носоглотки

КАЗАХСТАНСКИЙМЕДИЦИНСКИЙИНСТИТУТ

РЕФЕРАТна тему: Опухоли полостиноса и придаточныхпазух носоглотки

/>

Алма-Ата 2000

План:

Общие сведения и распространенность

Клиника

Клинические стадии

Гистологические формы

Диагностика

Лечение

Литература

Общиесведения ираспространенность.

Средиразличныхзлокачественныхопухолей верхнейчелюсти центральноеместо занимаетрак. Рак верхнейчелюсти, какправило, являетсявторичнымпоражениемверхнечелюстнойкости опухолью, рост которойначинаетсяиз эпителиальнойткани слизистойоболочкиверхнечелюстнойпазухи, полостиноса, решетчатоголабиринта, альвеолярногоотростка илитвердого неба.Значительнореже опухольраспространяетсяна верхнечелюстнуюкость с кожныхпокровов. Поражениеверхней челюстиметастазамизлокачественныхопухолей издругих органовнаблюдаетсяредко. Первичноепоражение ракомверхней челюсти, как было указано, возможно, засчет одонтогенныхэпителиальныхкомплексов, которые остаютсяв кости еще сэмбриональногопериода развития(островки Малассе).

Верхняячелюсть поражаетсяраковой опухольюу людей в возрасте20 лет и старше.Чаще всего этимтяжелым заболеваниемболеют лицав возрасте40-60 лет. Саркомоймогут бытьпоражены болеемолодые люди.Начиная с первогогода жизни идо 35-40 лет. У лицстарше 40 летсаркома верхнейчелюсти наблюдаетсяотносительноредко.

ВСССР по даннымстатистикина 1966 год, из 204 больныхс поражениемверхней челюстизлокачественнойопухолью у 184(90,2%) был выявленрак и толькоу 20 (9,8%) различныевиды сарком.Среди больных, находившихсяпод наблюдением, преобладалимужчины (69,6%). Однакопроведенныев те годы исследованияне выявилисущественнойразницы в частотезаболеванийженщин и мужчинпри локализациираковой опухолив стенкахверхнечелюстнойпазухи, и толькопоражениераковой опухольюальвеолярныхотростков быловыявлено чащеу мужчин. Былоотмечен высокийпроцент пораженийверхней челюстисаркомой уженщин.

Поданным на 1998 годиз 40 больныхзлокачественнымиопухолямиполости носаи носовых пазухмужчины и женщинызаболевалиодинаковочасто. 70% больныхбыли старше60 лет. В 80% имелиместо поздниестадии опухолевогороста. Преобладалираки (у 28 из 40) сразличнойстепеньюдифференцировки

Клиниказаболевания– Клиническиепроявлениярака верхнечелюстнойпазухи зависитот локализацииопухолевогопроцесса инаправленияпреимущественногороста новообразования.Когда опухольисходит изтканей, расположенныхв толще альвеолярногоотростка, то, кроме начинающегосявздутия кости, отмечают смещениеи прогрессивнонарастающуюподвижностьзубов. Еслиошибочно заподозреноналичие воспалительногопроцесса, что, к сожалению, бывает нередко, то после удаления“причинного”зуба из лункипоявляетсярост опухоли, имеющий видвялых, но быстрорастущих грануляции.

Опухоли, исходящие изверхневнутреннегоотдела пазухи, нередко трудноотличить отновообразований, исходящих изрешетчатоголабиринта ипрорастающихв челюстнуюкость. Уже вранних стадияхзаболеваниябольные отмечаютпроявленияслезотеченияна сторонепоражения, азатем в областивнутреннегоугла глазаотмечаетсяприпухлостьи гиперемиявследствиевторичноразвивающегосядакриоциститаи прорастанияопухоли в слезныймешок и слезныеходы. Больныежалуются наналичие гнойныхвыделений износа с прожилкамикрови, иногдазловонныйзапах, головныеболи. При риноскопииобычно удаетсяувидеть кровоточащие, покрытые гнойнымналетом “грануляций”, расположенныев верхних отделахносовой полости.Иногда из анамнезаудается выяснить, что превымпроявлениемболезни былоизвращениеили исчезновениеобоняния, чтосвязано с поражениемрецепторногоаппаратаобонятельногонерва. Дальнейшийрост опухоливедет к еепроникновениюв глазницу, смещению глазногояблока, ограничениюего подвижности, иногда развитиюдиплопии ипрогрессирующемуснижению остротызрения.

Политературнымданным, частотавовлеченияглазницы прираковых новообразованияхслизистойоболочкиверхнечелюстнойпазухи колеблетсяот 19,2 до 23 процентовот всех случаев.

Опухоли, располагающиесяв верхненаружномотделе верхнечелюстнойпазухи, раньшедругих локализациймогут сопровождатьсяпоявлениемболей или парестезийв зоне разветвленияконцевых веточек2-й ветви тройничногонерва. Но, располагаясьв глубине, подприкрытиемтаких образований, как скуловаякость, опухольдлительноевремя можетоставатьсянераспознаннойи только послеразрушенияверхней илиподвисочной(задней) стенокверхнечелюстнойпазухи и началараспада опухоливыявляютсясимптомы, характерныедля злокачественногороста.

Еслиопухоль разрушаетпередние отделыдна глазницы, то нижнее векостановитсяотечным, гиперемированным, постепенноуплотняетсявследствиеинфильтративногороста опухоли.

Разрушениеподвисочной(задней) поверхностии прорастаниеопухоли в крылонебнуюи подвисочнуюямки вызываетсдавлениерасположенныхздесь венозныхсплетений, затрудняетотток венознойкрови, что, вконечном счете, ведет к лимфостазув ретробульбарнойклетчатке, вскуловой областии нижнем веке.Это проявляетсяв виде отекавека, хемозав сочетаниис экзофтальмом.

Опухолинижненаружногоотдела верхнейчелюсти располагаютсяв нижних отделахверхнечелюстнойпазухи и, разрушаякостные стенкипазухи, могутпроникать вподвисочнуюямку, полостьрта, а такжечерез переднююповерхностьв область щеки.Новообразованияэтой локализациитакже длительноевремя никаксебя не проявляют, только послеразрушениякостей и выходаза пределыпазухи появляютсяпоздние симптомы, характерныедля опухолевогороста. При разрушениипередней поверхностиверхнечелюстнойкости появляетсязаметная всеувеличивающаясяприпухлость, присоединяетсягнилостныйзапах и другиепризнаки гнойногоодностороннегоринита.

Опухоли, исходящие изпередневнутреннегоотдела верхнечелюстнойпазухи, могутразрушатьбоковую стенкуноса и проникатьв полость носаили разрушатьпередний отделальвеолярногоотростка. Припрорастаниипередней поверхностиверхнечелюстнойкости появляетсяприпухлостьщеки. При такомрасположенииопухоли, раньше, чем при другихлокализациях, появляютсясимптомыодностороннегогнойного ринита.Несмотря насильный неприятныйзапах, исходящийот носовойполости, обоняниесохранено.

Опасность, которую таитв себе отсрочкалечебных мероприятийпри злокачественныхопухолях, стольвелика, чтоследует считатьоправданнымво всех неясных, подозрительныхслучаях прибегатько всестороннемуобследованиюбольного.

Метастазированиеэпителиальныхзлокачественныхопухолей верхнейчелюсти в регионарныелимфатическиеузлы или в отдаленныеорганы развиваетсяотносительноредко. В регионарныелимфатическиеузлы раковыеопухоли верхнейчелюсти различнойлокализациидают метастазыу 15-30% больных, причем чащеметастазируютпервичныеопухоли слизистойоболочки полостирта.

Метастазыв отдаленныеорганы наблюдаютсяот 3,4% до 9%.

Клиническиестадии– Злокачественныеопухоли верхнейчелюсти рассматриваютсяпо стадиямразвития процесса.

1-я стадия: небольшая опухоль, ограниченная пределами верхнечелюстной пазухи без деструкции её костных стенок. Метастазов в лимфатические узлы шеи не дает.

2-я стадия: опухоль располагается в гайморовой пазухе, переходит на ее костные стенки, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходит за пределы полости. Метастазов в лимфатических узлах шеи нет.

3-я стадия делится на А) и Б) подстадии: а) опухоль разрушает стенки пазухи верхнечелюстной кости и выходит за ее пределы, прникает в полость рта, носа, решетчатый лабиринт, глазницу или крылонебную ямку. Метастазов в шейные лимфатические узлы не дает; б) опухоль меньшего размера, но при наличии метастазов в регионарные лмфатические узлы (заглоточные, подчелюстные или шейные).

4-я стадия делится на А) и Б) подстадии: а) опухоль распространяется далеко за пределы пазухи верхнечелюстной кости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонебную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи; б) опухоль меньших размеров, но с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Дляполноты характеристикипроцессацелесообразнодополнитьсведения суказаниемточной локализациипроцесса, т.е.мысленно разделитькаждую верхнечелюстнуюкость на четыречасти двумяусловнымивзаимно пересекающимисяплоскостями.Одна их них, фронтальная, проходит черезобе верхнечелюстныекости, оба угланижней челюстии внутренниеуглы орбит.Вторая, длякаждой верхнейчелюсти, проходитвертикально в сагиттальномнаправлении, через серединугайморовойпазухи. Получившиесяусловные отделымогут бытьназваны нижневнутренним, нижненаружным, верхненаружным, верхневнутренним.

Гистологическиеформы– Гистологическаяструктуразлокачественныхопухолей верхнейчелюсти разнообразна.Среди опухолейэпителиальногопроисхожденияпреобладаютплоскоклеточныеороговевающиеопухоли и безпризнаковороговения, реже базальноклеточные, полиморфноклеточные, цилиндромыи др.

Средизлокачественныхопухолейсоединительно-тканногопроисхожденияпреобладаютхондромы иостеосаркомы; значительнореже встречаетсямиксосаркома, фибросаркомаи др.

ПреимуществаКТ в диагностикеновообразований1– Злокачественныеопухоли придаточныхполостей носа, располагаясьв толще костейлицевого черепа, довольно длительноевремя могутне иметь внешнихклиническихпроявлений.Даже выраженнаяклиническаясимптоматикане всегда позволяетрешить вопросо злокачественностипроцесса, посколькув придаточныхполостях носасогласномеждународнойгистологическойклассификацииопухолей встречаетсяболее 65 наименованийпатологическихпроцессовзлокачественнойи не злокачественнойприроды. Этипроцессы вотдельныхсимптомахнакладываютсядруг на другаи отдифференцироватьих на основеклиническихданных в начальныхфазах фазахразвитиязатруднительно.

Всвязи с указанным, одним из обязательныхэтапов исследованиябольных с подозрениемна патологиюпридаточныхполостей носаявляетсярентгенологическийметод.

Анализклиническогоматериала: 78больных злокачественнымиопухолями и47 больных сдоброкачественнымипроцессамипоказал, чтовстречаетсятолько гомогенноебесструктивноезатемнениепазухи, а в некоторыхслучаях “истончение”теневых линейныхконтуров кости.

Рентгенологическине всегда выявлялосьсостояниекостных стенок: из 56 больныхоперированныхпо поводузлокачественногопроцесса придаточныхполостей носа, рентгенологическидеструкцияорбитальнойстенки былаотмечена у 21пациента, аоперационныенаходки составили35 случаев.

Рентгенотомографическоеисследование, включая контрастирование, не позволяетполучить полнуюинформациюо тех патологическихпроцессах, которые происходятв просветепазухи, величинекостно-деструктивныхизменений иинвазии в окружающиеткани. Междутем, выявлениеэтих моментовявляется чрезвычайноважным в планеопределенияраспространенностипроцесса, особеннов глубинныхотделах лицевогочерепа на доступныхдля визуальногообзора, планированиеобъема облучаемойткани и хирургическоговмешательства.

Вэтом планебольшие возможностипри опухоляхпридаточныхполостей носаимеет новоетехническоеи научное достижениев лучевой диагностике– компьютернаятомография(КТ). Компютернаятомографияпозволяетувеличиватьизображениев целом и отдельныхзон, складыватьпоперечныесрезы и получатьпродольноеизображениеили делатьтомографическийснимок, чтоделает возможнымотдифференцироватьотдельныеорганы и мягкиеткани, получать2-4 мм срезы длявыявлениятонких структурныхизменений ивыявить опухолидиаметром 0,5см.

НагляднодемонстрируетразрешающиевозможностиКТ следующийпример: БольнойУ. И., 54 лет, жительгорода Алма-Аты, история болезни№2703. Клиническийдиагноз: Ракверхней челюстисправа T4NMO,IVст. Цитологическоеисследованиеза №3231 от 16.06.98 г. –плоскоклеточныйрак IIстепени зрелости.Местные данныепри поступлении: деформациялицевой стенкиверхней челюсти.При переднейриноскопииносовые ходыне дифференцируются, медиальныестенки верхнейчелюсти в видеединого конгломерата.В нижнем носовомходу имеетсякровенисто-серозноеотделяемое, носовое дыханиеотсутствует.Рот открываетсядостаточносвободно. Приороскопииопределяетсяутолщениеальвеолярногоотростка верхнейчелюсти справас 5 по 8 зубы, имеетсявыбуханиетвердого небадо среднейлинии. Переходнаяскладка деснысглажена. Нарентгенограммахи томограммахлицевого черепа(срезы 2-2,5-3 см)отмечаетсягомогенноезатемнениеправой гайморовойпазухи, снижениепрозрачностинижне-медиальныхгрупп клетокрешетки, сужениеи затемнениеправого носовогохода с образованиемсимптома “кулис”.Контур верхнейстенки пазухичеткий, ровный(нижняя стенкаорбиты), латеральнаястенка сохранена.На томограммахчетко прослеживаетсяконтуры нижнейстенки (альвеолярногоотростка) доуровня 4 зуба.Заключение: Злокачественнаяопухоль, исходящаяиз правой гайморовойпазухи с распространениемв полость носаи частичноклеток решетки.

Накомпьютернойтомограмме: определяетсямягкотканноеобразование, выполняющееполость правойгайморовойпазухи. Отмечаетсядеструкцияальвеолярногокрая кости сналичиеммягкотканногокомпонента(до 2 см) в правыхотделах полостирта. Образованиепролабируетв полость носасправа и слабовыступает вклетчаткуорбиты. В структуреобразованияотмечаютсяучастки газовойплотности, снижениепневматизациирешетчатоголабиринта.

Заключение: Новообразованиеверхней челюстисправа с распространениемв орбиту, полостьноса, решетчатыйлабиринт иполость рта.

ПреимуществаКТ налицо.

Лучевыеметоды лечения– План лучевоголечения каждогоотдельногобольного необходимосоставлятьс учетом локализациии распространенияопухоли и вовсех случаяхдолжно бытьобеспеченоне только равномерноедозное распределение, но и полнаязащита от облученияглаза на непораженнойстороне.

Вовсех случаяхв зону облучениянеобходимовключать всюанатомическуюобласть настороне поражения.Объем облучаемыхтканей определяетсяна основаниипредварительногоклинико-рентгенологическогоисследованиябольного сиспользованиемпри необходимостистереорентгенографииили КТ. Особоевнимание следуетобратить наверхнюю границуполей. Верхняястенка верхнечелюстнойпазухи дочасимеет некоторуювыпуклостьв сторону орбитыи расположенавыше нижнеглазничногокрая. Чтобыизбежать “пропуска”опухоли приоблучении, верхняя границаполя всегдадолжна располагаетсявыше нижнеглазничногокрая, по нижнемукраю зрачка.

Вцелях смещенияязыка, дна полостирта и нижнейчелюсти в сторонуот прямогопучка излучения, лечение следуетпроводить соткрытым ртом(применяютфиксирующие, защитные прикусныеблоки из пластика)что, несомненно, облегчаетпроцедуру. Привовлечениикожи в опухолевойпроцесс на этотучасток накладываютвосковую пластинкуили влажныемарлевые салфетки5-10 мм в зависимостиот энергииприменяемогоизлучения.Щажение поверхностныхотделов глаза(веки, конъюнктива, роговая оболочка)при включенииорбиты в объемоблучениядостигаетсятем, что прилечении с переднегополя больнойне закрываетглаз и смотритв “пучок лучей”.

Припрорастанииопухоли изверхнечелюстнойпазухи в скуловуюкость и орбитуприменениедвух полей(одно носощечное, другое – типабокового) с 500клиновиднымифильтрами даетвозможностьизбежать облучениеглаза на здоровойстороне. Недостаткомподобногорасположенияполей являетсясравнительнонизкая дозав задних отделахполости ртаи носа по среднейлинии.

Припрорастанииопухоли в орбитуи клетки решетчатоголабиринта дляисключенияиз зоны лучевоговоздействияконтралатеральногоглаза лечениеосуществляютс верхнего ипереднего полейс 500клиновиднымифильтрами. Вовремя облученияс переднегополя больнойне закрываетглаза и смотритв “пучок лучей”.При такомрасположенииполей нежелательнымявляется облучениев сравнительновысоких дозахлобных долейголовного мозга(рис.29).

Убольных спрорастаниемопухоли в орбитуи клетки решетчатоголабиринта, полость носаи лобную пазухуоблучениеосуществляютс трех полей– переднегобез клиновидногофильтра и двухбоковых с 500клиновиднымифильтрами (рис.30). Основная доза(5750 – 6000 Р) подводитсяна переднееполе, облучаемоеежедневно. Сбоковых полейлишь выравниваетсяраспределениедоз в заднихотделах верхнечелюстнойпазухи, решетчатоголабиринта иорбиты. Боковыеполя шириной4-5 см располагаютсяот наружногоугла орбиты, что несколькоснижает облучениехрусталикана здоровойстороне. Недостаткомтакого расположенияполей являетсяоблучениеголовного мозгав больших дозахс переднегополя.

Приопухолях, прорастающихв полость носаили за среднююлинию твердогонеба, дополнительновводится полетипа носощечногосо здоровойстороны.

Приновообразованиях, распространяющихсяна орбиту иклетки решетчатоголабиринта, лечение осуществляетсятакже с трехполей: переднегои бокового настороне поражения, а также контралатеральногополя (рис. 32). Передняяграница контралатеральногополя располагаетсяна уровне наружногоотдела глазницы, что дает возможностьснизить лучевуюнагрузку нахрусталикздоровогоглаза. Прирасположенииверхней границыконтралатеральногополя на уровненижнеглазничногокрая здоровыйглаз исключаетсяиз зоны прямогопучка радиации.В этих случаяхдля выравниваниядоз в областирешетчатоголабиринтаоблучение егов конце курсапроводитсяс небольшогопереднего поля.

Убольных с запущеннымизлокачественнымиопухолямиверхней челюстибыстрая реализациятерапевтическогоэффекта достигаетсяпри проведенииметода крупногофракционированиядозы. Положениеполей и их центрацияте же, что и приосуществленииобычного методафракционированиядозы. Используютсятакже три вариантакрупногофракционирования: при разовойочаговой дозе800-1000 рад интервалымежду фракциямисоставляют48-96 ч. Суммарнаяочаговая очаговаядоза составляет2000-3000 рад за неделю,3000-4000 рад в течении1Ѕ нед. и 4000-5000 радза 2-2Ѕ нед. Ограниченнаярадиочувствительностьплоскоклеточныхформ рака, сложностиопределенияраспространенностиопухолевогопроцесса в этойобласти, а такжеотсутствиево многих случаяхуверенностив возможностипоследующегооперативноговмешательствадиктуют необходимостьподведенияво время предоперационногокурса сумарныхочаговых дозв диапазоне4500-5000 рад в течение4-5 нед.

Использованнаялитература:

 СавхатовЯ.Х. “Возможностиклиническойдиагностикизлокачественныхопухолей полостиноса и придаточныхпазух”. Журнал“Вестник Каз.ГМУ”№3 1998. Алма-Ата.стр. 71-73.

 И.И. Ермолаев.“Лечениезлокачественныхопухолейчелюстно-лицевойобласти” Москва.1978. “Медицина”.стр. 176-192.

 ВоробьевЮ.И., ПереслегинО.И., ВоробьевА.Ю. Журнал “Вестникрентгенологиии радиологии”№3 1998. Москва стр.4-6.