Реферат: Лечение вялотекущей шизофрении

Вялотекущаяшизофрения(ВШ) — одно из частовстречающихсяпроявленийэндогеннойпатологии. Поданным Н.М.Жарикова, распространенностьвялотекущейшизофрении(ВШ) составляетоколо 1/3 от всехучтенных психическибольных.
В МКБ-10, адаптированной, согласнорекомендациямКомиссии приМинздравеРоссии, в рамкахшизотипическогорасстройства(F-21), там выделяютсяследующиеварианты ВШ: псевдоневротическая, псевдопсихопатическаяи бедная симптомами.
Общиезакономерноститерапии ВШнаиболее полноиллюстрируетмодель, представленнаяна рис. 1. Согласноэтой модели, существуютнеспецифическиепозитивныерасстройства: астенические, соматоформные, истерические, тревожнофобические, обсессивно-компульсивные, аффективные, деперсонализационные, расстройстваличности ит.д., которые, ассоциируясьс шизофреническимпроцессом, образуют коморбидныесимптомокомплексы, включающиекакпродуктивные, так и негативныепроявления.Так манифестируютшизоастения, ипохондрическиесостояния, дефектнаядеперсонализация, эволюционирующаяшизоидия, шизообсессивныерасстройства, завершающиесяпри отсутствииадекватнойтерапии формированиемдефекта. Изэтого следует, что хотя ВШассоциируетсясрасстройствамипограничногоуровня, по существуречь идет омедленнопрогрессирующемэндогенномпроцессе; соответственносредства, применяемыеприлечениипограничныхсостояний, целесообразносочетать снейролептиками.
Какиеже нейролептикиприменяют прилечении ВШ(рис. 2)? Здесь можнопривести двегруппы препаратов- это так называемыетипичныенейролептики, обладающиевысокой психотропнойактивностью; к их недостаткампритерапииВШ относятсяпобочные эффекты, отрицательновлияющие нафункционированиеи качествожизни пациентов, что иногдаприводит к такназываемому“антилекарственномуклимату”, когдабольные попростуотказываютсяприниматьлекарства.Значительныепреимуществав этом планеобнаруживаетгруппаатипичныхнейролептиков: эти препаратыэффективныкак при позитивных, так и при негативныхрасстройствах, они улучшаюткогнитивныефункции; вместес тем ихприменениесопровождаетсяминимальнойвыраженностьюэкстрапирамидныхи других побочныхэффектов. Атипичныенейролептикиоблегчаютсотрудничествоврача сбольным, что особенноважно при длительномлечении. Нарис. 3 представленыатипичныенейролептики, известныеотечественнымпсихиатрам.На рис. 4 отраженыпреимуществаатипичныхнейролептиковперед традиционными(хлорпромазин-аминазин, галоперидол)типичными. Каквидно из рисунка, этипреимуществанаблюдаютсяпо всем параметрам, включая побочныеэффекты, числокоторых значительноуменьшается.Это относитсяи к рисперидону(рисполепт), иколанзапину(зипрекса) всопоставлениис галоперидолом.Следующийрисунок (рис.5) демонстрируетзначение адекватногоподбора дозыпрепаратов.Так, например, еслипациент получаетсуточную дозурисперидона(рисполента)в размере 4 мг, то положительнаяреакция напрепарат наблюдаетсяв половинеслучаев (50,3%), еслисуточныеколичестваменьше илибольше, то процентреспондеровзначительноуменьшается.Вновь обратимсяк сравнениюрисполентас галоперидолом.Данные, представленныена рис. 6, достаточноясно показывают, что как прямое(непосредственное), так и непрямое(опосредованное)воздействиерисполентананегативнуюсимптоматикувыше, чем угалоперидола.Рис. 7 прекрасноиллюстрируетположение отом, что применениеатипичныхнейролептиков(рисперидониоланзапин)сопровождаетсязначительноменьшим числомэкстрапирамидныхрасстройств, чем у традиционногогалоперидола.Рис. 8 демонстрируетвыборпрепаратов, которые применялипсихиатрыразных странпри лечениисвоих родственников.Доминирующаядоля атипичныхнейролептиковздесь достаточнокрасноречива.
Рис.1. ДинамикапсихопатологическихпроявленийВШ

Рис.2. Нейролептикипри ВШ

Рис.3. Атипическиенейролептики

Рис.4. Эффективность: результатысравненияатипичныхнейролептиковс хлорпромазином(ХПЗ) и галоперидолом(ГАЛ)

Рис.5. Адекватныесуточные дозы(% распределения)

Рис.6. Сравнениеэффектов (прямогои непрямого)рисперидонаи галоперидолана негативныесимптомы

Рис.7. Пропорцияпациентов, требовавшихлекарственнойкоррекцииэкстрапирамидныхсимптомов(Marder и Meibach, 1994;Beasley и соавт.,1996)

Рис.8. Предпочтенияпсихиатров(% врачей) привыборе нейролептиковдля своих психическибольныхродственников(Murray,1999)

Рис.9. Динамика исходногобалла PANSS (суммарногои по подшкалам)через 8 нед терапии

Рис.10. Сравнительнаяхарактеристикапрофилей побочныхэффектов атипичныхнейролептиков(Kasper и соавт., 1999)

Рис.11. Динамика среднегобалла шкалыЭПС через 8 недтерапии

Рис.12. Пропорцияпациентов спобочнымиэффектамиатипичныхнейролептиковв виде судорожныхсостояний

Рис.13. Принципы терапииВШ

Рис.14. Продромышизофрении(латентнаяшизофрения)

Рис.15. Раннее началопсихофармакотерапиишизофрении

Рис.16. Варианты динамикиВШ

Рис.17. Стратегиятерапии вялотекущей(по типу простой)шизофрениис преобладаниемнегативныхрасстройств

Рис.18. Уровни позитивныхрасстройств

Рис.19. Стратегиятерапии ВШ спреобладаниемпозитивныхрасстройств(невротическийуровень)

Рис.20. Стратегиятерапии ВШ спреобладаниемпозитивныхрасстройств(субпсихотический/квазипсихотическийуровень)

Теперьобратимся ксравнительнойхарактеристикесамих атипичныхнейролептиков.На рис. 9 можновидетьэффекты рисполентаи зипрексычерез 8 недельтерапии (в оценкепо шкале PANSS). Можноотметить, чтопо некоторымпозициям рисполентвыглядитнесколькопредпочтительнее.Рис. 10 демонстрируетсопоставлениеуказанныхнейролептиковпо уровню побочногодействия. Оланзапинбольше влияетна прибавкув весе иобладаетбольшим седирующимэффектом, поостальнымпоказателямоланзапин срисполентомпримерно равны.Оцениваяэкстрапирамиднуюсимптоматику(рис. 11), мы такженаблюдаемпримерно одинаковоедействие обоихпрепаратов.Побочные действияв виде судорожныхсостояний уатипичныхнейролептиковразличны: чащевсегоони проявляютсяпри терапииклозапином, наименее выраженыпри терапиирисперидоном(рис. 12).
При выбореатипичныхнейролептиковследует обращатьвнимание наиндивидуальнуюпереносимостьпрепаратов.При этом нельзязабывать, чтоэглонили сероквелобладаютантитревожнымдействием, вчастностивоздействуютна генерализованнуютревогу и нарушениясна. В значительноменьшей степениэтипрепаратывлияют на негативнуюсимптоматику.
Переходя отчастного кобщему, попытаемсясформулироватьобщиепринципы терапииВШ (рис. 13). Лечениедолжно проводитьсядлительнымикурсами, какправило, в рамкахкомбинированнойтерапии. Приподборепрепаратовпредусматриваетсяминимизацияпобочных эффектов.Лишь продолжительнаятерапия обеспечиваетпрофилактикурецидивов иулучшает исходзаболевания.Лечебноевоздействиепри ВШ направлено, с одной стороны, на синдром, т.е. на позитивнуюсимптоматику, ассоциированнуюс эндогеннымпроцессом, ас другой — нанегативныеизменения.
ЛечениеВШ надо начинатькак можно раньше, уже на продромальномэтапе заболевания.Хотя психическиерасстройствана этом этапеэндогенногорасстройствамалоспецифичны, а их квалификациянередко ограничиваетсяповеденческимуровнем (рис.14), первоначальныеклиническиепроявленияВШ чаще всегоопределяютсяшизофреническимиреакциями.
Подобныесостоянияхорошо известныпсихиатрамдетских иподростковыхполиклиник.Это и реакцияотказа (от сдачиэкзаменов, отвыхода из дома), это избегание(особенно приявлениях социофобии), это хорошоизвестныесостоянияюношескойнесостоятельности.Доказано, чтораннее началопсихофармакотерапиишизофренииоказываетблагоприятноевлияние наразвитиезаболеванияв целом, обоснованокак патофизиологически, так и эмпирически(рис. 15).
Стратегиятерапии наэтапе активногоразвития ВШопределяетсявариантомтечения заболевания.Существуютразличныеварианты динамикиВШ (рис. 16), с преобладаниемнегативных, позитивныхрасстройств, а также реметтирующийвариант, прогностическинаиболееблагоприятный.Стратегиятерапии ВШ спреобладаниемнегативныхрасстройств- заболеваниедебютируетявлениямиюношескойастеническойнесостоятельности, затем присоединяетсяаутохтоннаяастения, завершающаясяпризнакамипростого дефицита(рис. 17). Лечениеначинаетсяс атипичныхнейролептиков(рисполент, флюансол, зипрекса), при недостаточномэффекте возможноприсоединениеантидепрессантовгруппы СИОЗС(прозак- флюоксетин, ципрамил, золофт, паксил, феварин), которые помимоположительноговлияния накогнитивныепроцессы обладаюти стимулирующимдействием.Если и это сочетаниене помогает, то возможноназначениеазалептина, как наиболеемощного атипичногонейролептика, а также традиционныхнейролептиков(стелазин, пипортил, галоперидол).
Стратегиятерапии ВШ спреобладаниемпозитивныхрасстройствопределяетсяуровнем психопатологическойсимптоматики.Базируясь напредставленияхKernberg (рис. 18), в кругепозитивныхрасстройствВШ можновыделитьневротическийи субпсихотический/квазипсихотическийуровни. Возьмемдля примераистерошизофрению.С одной стороны, она может развиватьсянаневротическомуровне (афония, контрактуры, писчий спазм), затем возможноформированиеистероипохондриис истерофобиямии вегетативнымирасстройствамиинаконецсенестоипохондрии.На психотическомуровне развитиезаболеванияпротекаетследующимобразом: диссоциативныйпсихоз с магическиммышлением, бреди галлюцинациивоображения, ментизм с явлениямипсихическогоавтоматизма, истерокататония.Сходную картинуможно наблюдатьи при обсессивнойшизофрении.Невротическийуровень (фобииэкстракорпоральнойугрозы — системазащитных ритуалов), психотическийуровень (паническиеатаки — панагорафобияилинавязчивыесомнения, помешательствосомнений). ЛечениеВШ, позитивныерасстройства(рис. 19) которойограниченыневротическимуровнем, начинаетсяспроизводныхбензодиазепина(альпразолам, клоназепам, лоразепам), особенно еслизаболеваниеначинаетсяс паническихатак или генерализованнойтревоги. Еслисостояниепредставляетсяменее острым, терапию начинаютс СИОЗС (прозак, золофт, паксил, феварин, ципрамил) илиСАОЗС (коаксил), СБОЗН (леривон), СНСА (ремерон).
Приэтом речь идето комбинированнойтерапии — сочетаниесэглонилом, сероквелемили другимиатипичныминейролептиками.При отсутствииэффекта показаныТЦА в сочетаниис атипичныминейролептиками.
ТерапияВШ с преобладаниемпозитивныхрасстройствпсихотическогоуровня (рис.20) начинаетсяс ТЦА, сочетающихсяс атипичныминейролептиками.При отсутствииэффекта возможноиспользованиеТЦА путемвнутривенныхкапельныхвливаний, причемнередко в комбинациис традиционныминейролептикамигалоперидола, клопиксола, стелазина идр. В отдельныхслучаях используетсяэлектросудорожнаятерапия.
Взаключениенеобходимоеще раз подчеркнуть, что ВШ — этохроническийпроцесс, требующийдлительнойтерапии. Изэтого следует, что врач, с однойстороны, недолжен позволятьпациенту терятьтерпение, а сдругой — самдолжен научитьсябыть болеетерпеливым.В этом заключаетсясекрет успехалеченияшизофрении.