Реферат: Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях

ОСНОВНЫЕ.

Учебныевопросы.

Характеристика поражений хирургического профиля, особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени

повреждения головы и шеи

повреждения груди и живота

повреждения таза и тазовых органов

повреждения позвоночника и спинного мозга

переломы костей верхних и нижних конечностей.

Виды кровотечений и острая кровопотеря.Тактика лечения и показания к трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации

определение групповой и резус-принадлежности крови

техника выполнения внутривенных вливаний и новокаиновых блокад

Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение.

медико-тактическая характеристика аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах

противопожарная защита на объекте

общее перегревание организма и ожоги

ожоговый шок, клиника, диагностика и лечение

травматический шок, клиника, диагности и лечение

Синдром длительного сдавления. Клиника, диагностика, лечение.

Особенности оказания хирургической помощи детям. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами.

Характеристикапораженийхирургическогопрофиля, особенностихирургическойтактики и этапноелечение пораженныхв ЧС мирногои военноговремени.

Хирургическаяпомощь в ЧС какмирного, таки военноговремени, будетявляться ведущейв системе медицинскойпомощи. Оказываетсяна том этапемедицинскойэвакуации, гдеимеется хирург.

Хирургическаяпомощь по своемусодержаниюможет квалифицированнаяи специализированная.

Посрочностиоказания мероприятияквалифицированнойхирургическойпомощи делятсяна три группы:

первая группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пораженного в ближайшие часы.

вторая группа: вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений.

третья группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям.

Специализированнаяхирургическаяпомощь оказываетсяврачом-хирургом, получившимспециализированнуюподготовкув узких илиспециальныхразделах иприменяющиеспециальноеоборудование.Оказываетсяв профилированныхбольницах.

Механическиеи термическиефакторы являютсяодними из основныхпоражающихфакторов природныхи искусственныхкатастроф.Механическаяи ожоговаятравма ведутк поражениям, требующимнеотложнойхирургическойпомощи, ведутк высокомуудельному весулетальности.

Механическиефакторы катастров(взрывнаяволна, метательноедействие, вторичныеснаряды, придавливаниеразрушеннымиконструкциямизданий, шахт, обвалы, оползни, ураганы, смерчи, наводненияи др.) ведут ктяжелым травматическимпоражениям.

Характеризуяочаг поражения, возникающийв результатемеханическихфакторов, следуетподчеркнуть, что в структурепотерь по локализациипервое местопо частоте, какправило, занимаетчерепно-мозговаятравма.

Травмыконечностейи раны мягкихтканей обычноделят второеи третье место.На четвертомместе травмыс синдромомдлительногосдавления(«краш-синдром»).70% — пораженныес множественнымии сочетаннымитравмами. Средипричин смертина первом местенаходитсятравма- несовместимаяс жизнью, навтором-травматическийшок, на третьем-остраякровопотеря.

ПОВРЕЖДЕНИЯГОЛОВЫ И ШЕИ.

Черепно-мозговаятравма — это:

повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

закрытые ЧМТ: не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза

открытые: имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:

проникающие: при нарушении целостности твердой мозговой оболочки

непроникающие: без нарушения ее целостности.

Различаютследующиеклиническиеформы ЧМТ:

сотрясение головного мозга

ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)

сдавление мозга.

Со т р я с е н и еголовногомозга. Основнойклиническийпризнак — потерясознания (отнесколькихсекунд до несколькихминут). Частотошнота, рвота.После восстановлениясознания обычножалобы на головнуюболь, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливыкрови к лицу, потливость, нарушение сна.Нередко — амнезия(больной непомнит ниобстоятельствтравмы, ни короткогопериода событийдо и после нее).Общее состояниеулучшаетсяв течение 1-2 недель.

Уш и б головногомозга. Отличаетсяот сотрясенияналичием участковповреждениявещества мозга, субарахноидальногокровоизлияния, а в ряде случаеви переломовкостей сводаи основаниячерепа.

Ушибл е г к о й степени: потерясознания отнесколькихминут до 1 часа.После восстановлениясознания жалобына головнуюболь, головокружениеи др. Может бытьбрадикардияили тахикардия, иногда повышениеАД. Отмечаетсянистагм, ассиметриясухожильныхрефлексов, менингиальныесимптомы и др., которые обычноисчезают через2-3 недели.

Ушибс р е д н е йстепени: потерясознания отдесятков минутдо 4-6 часов. Выраженаамнезия, иногдарасстройствапсихики. Возможнамногократнаярвота, преходящиенарушенияжизненно важныхфункций. Очаговыеневрологическиерасстройства.Исчезают обычночерез 3-5 недель.

Ушибт я ж е л о йстепени: потерясознания отнесколькихчасов до несколькихнедель. Угрожающиенарушенияжизненно важныхфункций срасстройствамидыхания, сердечно-сосудистойдеятельности, лихорадкой.Проявляетсястволоваясимптоматика.Выражена очаговаясимптоматика.Иногда судорожныеприпадки.Общемозговыеи особенноочаговые симптомырегрессируютмедленно, частоотмечаютсяостаточныедвигательныенарушения, изменения впсихическойсфере.

Сд а в л е н и еголовногомозга. Средипричин — внутричерепныегематомы, вдавленныепереломы костейчерепа, очагиразмозжениямозга. Онохарактеризуется: усилениемголовной боли, многократнойрвотой, психомоторнымвозбуждением, гемипарезом, одностороннимрасширениемзрачка, судорожнымиприпадками, брадикардией, повышениемАД, нарушениемсознания достепени сопораили комы.

Призакрытой ЧМТ:

первая медицинская и доврачебная помощь:

при наличии коматозного состояния — удаление рвотных масс, мокроты, слизи, инородных тел из полости рта и носа

при остановке дыхания — ИВЛ методом «рот в рот»

при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/кожно

при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно

при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)

эвакуация — на жестких носилках в положении лежа на животе

неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

удаление рвотных масс из дыхательных путей

при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/кожно

при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина

при судорожном синдроме и травматическом психозе — смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки

при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря

при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно

при сдавлении головного мозга 40мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м,1-2мл 20% кофеина,2мл кордиамина п/к.

квалифицированная медицинская помощь:

неотложные мероприятия

при нарастающем сдавлении головного мозга — трепанация черепа

при отеке головного мозга — дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки

при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки

при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки

при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина

при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно

при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря

мероприятия, которые могут быть отсрочены:

введение антибиотиков

Поврежденияшеи бываютоткрытыми изакрытыми. Приранениях шеимогут наблюдатьсяповреждениякрупных кровеносныхсосудов и нервныхстволов, полыхорганов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовиднойжелезы, грудногопротока, шейногоотдела позвоночника.

Ранениякрупных кровеносныхсосудов шеивлекут за собойопасные дляжизни кровотечения.При поврежденияхшейных венможет возникнутьвоздушнаяэмболия. Ранениящитовиднойжелезы такжемогут сопровождатьсязначительнымкровотечением.Ранения крупныхсосудов могутповлечь засобой нарушениекровообращенияв головноммозге.

Поврежденияблуждающегонерва, сопровождающеесяего разможением, ушибом иличастичнымнадрывом, атакже сдавлениеего гематомойили инороднымтелом могутповлечь засобой серьезныенарушениясердечнойдеятельностии дыхания вплотьдо рефлекторнойостановкисердца. Простойперерыв нерваобычно не вызываетникаких расстройств.Ранение обоихвозвратныхнервов приводитк асфиксии.

Припроникающихранениях гортании трахеи нередконаблюдаютсякровохарканьеи нарушениядыхания, фонации, глотания.

Перваяпомощь приранениях шеизаключаетсяв наложениидавящей повязки.При нарастающемзатруднениидыхания производяттрахеостомию.

Вподходящихслучаях можноограничитьсявместо трахеостомиивведениемтрахеостомическойтрубки в гортаньили трахеючерез зияющуюнаружнуюрану.Обычно трахеостомиюпроводят подместной инфильтрационнойанестезией0,25% растворомновокаина.

Техникапродольно-поперечнойтрахеостомиипо Воячеку: продольныйразрез кожии фасции. Мышцышеи и вертикальнорасположенныевены отодвигаютсяв стороны. Послеотсепаровкиперешейкащитовиднойжелезы производятгоризонтальныйразрез перстне-перешеечнойсвязки по нижнемукраю перстневидногохряща. Обнажаетсяпередняя стенкатрахеи. Производятпоперечныйразрез мембраныв одном из верхнихмежкольцевыхпромежутков.В отверстиевводится канюля.

Переченьмероприятийдля восстановленияпроходимостиверхних дыхательныхпутей:

Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.

Очищение полости рта и глотки.

Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине.

Искусственная вентиляция легких

При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей — трахеостомия.

ПОВРЕЖДЕНИЯГРУДИ И ЖИВОТА.

Повреждениягрудной клеткиделятся наоткрытые изакрытые. Приизолированныхранениях мягкихтканей грудипострадавшиеобычно находятсяв удовлетворительномсостоянии.

Повреждениескелета груднойклетки утяжеляетсостояниераненых.

Переломыребер и грудинывозникают привоздействиипрямой травмыбольшой силы.Различаютосложненныеи неосложненныепереломы. Принеосложненныхпереломах реберлегкие и плевране повреждаются.

Принеосложненныхпереломах реберв отличие отушиба грудиболевой синдромрезко выраженпри движениигрудной клеткина вдохе, выдохе, а также прикашле и чихании.Отмечаетсяотставаниеповрежденнойполовины груднойклетки придыхании.

Изолированныепереломы грудинывозникают, какправило, вследствиепрямого удараили давленияна грудину впереднезаднемнаправлении.

Сопровождаетсярезкой болью, усиливающейсяпри вдохе ипальпации, затруднениидыхания. Наиболеехарактернопереднезаднеесмещение смещениеотломков, определяющеесяв первые минутыпри пальпации.При подозрениина переломгрудины пострадавшегоукладываютна носилки сощитом в положениина спине.

Принепроникающихранениях грудивозможныразнообразныеи иногда тяжелыеосложнения: околораневыефлегмоны, остеомиелитповрежденныхкостей, сепсис, анаэробнаяинфекция, травматическиеплеврит и пневмония.

Средипроникающихранений грудиразличают:

без открытого пневмоторакса

с открытым пневмотораксом

с клапанным пневмотораксом

Пневмоторакс — патологическоесостояние, прикотором воздухскапливаетсямежду внутренними наружнымлистками плевры.

Закрытыйпневмотораксчаще наблюдаетсяпри осложненныхпереломахребер. Поврежденноеребро можетповредить тканьлегкого, изкоторого воздухпопадает вплевральнуюполость и сдавливаетлегкое. Какправило, имеетместо пневмогематоракс(в плевральнойполости вместес воздухомскапливаетсяи кровь). Пострадавшийжалуется наболи в поврежденнойполовине груднойклетки, усиливающиесядаже при поверхностномдыхании, чувствонехватки воздуха.При пальпацииопределяетсяразлитая подкожнаяэмфизема вобласти повреждения, а при дыхательныхдвижениях — грубый хруст, обусловленныйсмещениемкостных отломковребер. При снятииодежды в первыеминуты можнона глаз определитьсмещение «реберногоклапана» придыхании. Впоследующемразвиваетсявыраженнаяприпухлостьза счет скоплениявоздуха в подкожнойклетчатке имежмышечныхпромежутках.

Перваямедицинскаяпомощь: наложениезащитной повязки, анальгетики, сердечныесредства.

Перваядоврачебнаяпомощь: обезболивание, исправлениеповязок, дачакислорода, симптоматическиесредства.

Перваяврачебнаяпомощь: исправлениеповязок, остановканаружногокровотечения, противошоковыемероприятия.

Квалифицированнаяпомощь: зависитот общего состоянияпострадавшегои характераповреждений.

Открытыйпневмотораксхарактеризуетсятаким патологическимсостоянием, когдаплевральнаяполость имеетпостоянноесообщение сатмосферой.В момент вдохаповрежденноелегкое спадаетсяи отработанныйвоздух перекачиваетсяв здоровоелегкое. Во времявыдоха частьвоздуха изздоровоголегкого попадаетв поврежденное, приэтом развиваютсяколебательныедвижения средостения, что приводитк кардиопульмональномушоку. Из общихсимптомовследует отметитьвыраженнуюдыхательнуюнедостаточность.Число дыханийдостигает 26 иболее в минуту, дыханиеповерхностное, характернокровохарканье.Тахикардия, снижение АД.Выделяют местныепризнаки: вобласти раныслышны хлопающие, чмокающиезвуки, возникающиекак при вдохе, так и при выдохе.На выдохе израны усиливаетсякровотечение, кровь пенистая.В окружностикраев раныопределяетсяподкожнаяэмфизема.

Перваямедицинскаяпомощь: наложениегерметичной(окклюзионной)повязки.

Доврачебнаяпомощь: исправлениеповязки, обезболивание, борьба с гипоксией.

Перваяврачебнаяпомощь: контрольгерметичностиповязки. Привыраженномрасстройстведыхания — ваго-симпатическаяблокада. Обезболивание, сердечно-сосудистыесредства.

Квалифицированнаяпомощь: зависитот характераповрежденияи состоянияпострадавшего.

Клапанныйпневмоторакс- прогрессирующеескоплениевоздуха в плевревследствиеобразованияклапана изповрежденнойткани легкого, который закрываетразорванныйбронх при выдахе.Поступающийв плевральнуюполость атмосферныйвоздух с каждымвдохом повышаетвнутриплевральноедавление, всеболее поджимаяткань легкого, а затем смещаетсредостениев здоровуюсторону. Поэтомуклапанныйпневмоторакспринято называтьнапряженным.Резко нарушаетсядеятельностьсердца: развиваетсязастой в маломкруге кровообращения, резко нарушаетсянасыщение кровикислородом.Нарастаетдыхательнаянедостаточность.Над раной впроекции грудивыслушиваютсязвуки вхождениявоздуха в плевральнуюполость толькона вдохе. Резконабухают венышеи, быстрораспространяетсяподкожнаяэмфизема нашею, лицо, туловище.Лицо становитсялунообразным, при разговорезаметна гнусавость.С каждым последующимвдохом состояниепострадавшегоутяжеляется.

Наэтапе первоймедицинскойпомощи клапанныйпневмотораксобычно недиагностируется.Первая доврачебнаяпомощь заключаетсяв наложениигерметизирующейокклюзионнойповязки, дачеислорода, анальгетиков.Срочная транспортировкана носилкахс приподнятымголовным концомс кислороднымингалятором(кислороднойподушкой).

Перваяврачебнаяпомощь: срочнаяпункция плевральнойполости толстойиглой и отсасываниевоздуха.

Квалифицированнаяпомощь: дренажплевральнойполости. Торакотомияпоказана припродолжающемсякровотеченииили безуспешностидренированияплевральнойполости.

Травматическиеповрежденияорганов брюшнойполости относятк тяжелымповреждениям.

Закрытыетравмы животав 30% случаевсопровождаютсяразрывамиселезенки, печени илисочетаниемих повреждений.

Ведущимв клиническойкартине разрывапечени являютсясимптомокомплексы шокаи внутреннегокровотечения.Больные бледны, возбуждены, отмечаетсяцианоз конечностей, частый малыйпульс, снижениеАД, в тяжелыхслучаях — прострация.Больные лежатна правом боку, изменениеположения теларезко ухудшаетсамочувствие.

Приразрыве селезенкипреобладаютявления шокаи внутреннегокровотечения.Симптомы остройкровопотеринарастаютбыстро и доминируют.Пострадавшиежалуются наболи в левойполовине живота, отдающие влевое

плечои область плечевогопояса. Дыханиеповерхностное, глубокий вдохобрываетсяв результатеусиления болей.Положениевынужденноена левом бокус приведеннымик животу ногами.Отмечаютсявыраженнаябледность, головокружение, нарастающаяслабость, частыйпульс, АД низкое.Живот напряженв левой половине, резкоболезненный, выявляютсясимптомы раздражениябрюшины.

Тупаятравма животачасто сопровождаетсяразрывамижелудка, двенадцатиперстнойкишки, тонкойи толстой кишки.Клиническаякартина характеризуетсябыстрым развитиемвоспалениябрюшины. Появляютсярезкие боли, распространяющиесяпо всему животу, позжеприсоединяетсярвота. Отмечаетсязадержка стула, вздутие живота, неотхождениегазов. Отмечаетсяповышениетемпературытела, напряжениеи болезненностьпередней брюшнойстенки, появлениепризнаковперитонита.

Больныхс подозрениемна повреждениеполого илипаренхиматозногооргана необходимоэкстреннодоставить вхирургическоеотделение.Противопоказанысогреваниеживота и очистительныеклизмы. Транспортироватьтаких больныхнужно на носилкахв положениилежа, к животуцелесообразноприложитьпузырь со льдом.

Открытыеповреждениявнутреннихорганов брюшнойполости возникаютпри колото-резаныхили огнестрельныхранениях живота.

Открытыеповрежденияпечени, селезенки, полыхорганов проявляютсяпризнакамиперитонита, наружного ивнутреннегокровотечения.Достоверныйсимптом повреждениявнутреннихорганов — истечениеиз раны желчипри разрывепечени, съеденнойпищи или желудочногосока — при травмежелудка, кишечногосодержимого- при поврежденияхкишки.

Вклиническойкартине открытыхповрежденийживота превалируютсимптомы перитонита, через ранумогут выпадатьвнутренниеорганы. Открытыеповрежденияполых органовпротекаютостро, с быстропрогрессирующимтечением воспалениябрюшины.

Перваядоврачебнаяпомощь сводитсяк следующему: кожуживота вокруграны необходимообработатьантисептическимраствором, выпавшую петлюкишки или органне вправлять, абережно обернутьстерильнойсалфеткой, обильно смоченнойизотоническимраствором NaCl, наложить асептическуюповязку. Раненымв живот нельзядавать питьи есть, необходимосрочно транспортироватьв хирургическийстационар лежана щите.

ПОВРЕЖДЕНИЯТАЗА И ТАЗОВЫХОРГАНОВ.

Повреждениятаза делятсяна открытыеи закрытые.Ранения тазамогут распространятьсятолько на мягкиеткани тазовойи ягодичнойобластей либосопровождатьсяпереломамикостей таза, атакже повреждениембрюшных и тазовыхорганов.

Приранениях мягкихтканей тазавозможны повреждениякрупных кровеносныхсосудов, сопровождающиесяопасным внутреннимили наружнымкровотечением.В ряде случаевобразуютсяпульсирующиегематомы, а впоследующем- и травматическиеаневризмы.

Переломытаза могут бытьс повреждениеми без повреждениявнутреннихорганов; полокализациипереломы могутбыть подвздошной, лобковой иседалищнойкости, вертлужнойвпадины, крестца, крестцово-подвздошногосочленения, копчика.

Ранениятаза нередкосопровождаютсяповреждениеммочевого пузыря, прямой кишкии других отделовкишечника, задней уретры, предстательнойжелезы.

Повреждениямочевого пузыряделятся навнутри- и внебрюшинные, изолированныеи сочетающиесяс ранениемдругих внутреннихорганов. Привнутрибрюшныхповрежденияхпузыря наблюдаютсяобычные симптомы, свойственныепроникающимранениям живота.Ранения пузыряхарактеризуютсязадержкоймочеиспускания, частымии болезненнымипозывами кмочеиспусканию(иногда припустом мочевомпузыре), а в случаевыделения мочиопределяетсягематурия.Выделение мочииз наружнойраны относитсяк числу достоверныхпризнаковповреждениямочевого пузыря.Внутрибрюшныеранения пузырянередко осложняютсяшоком и кровотечением.При внебрюшныхранениях органачасто наблюдаетсяпропитываниемочой околопузырнойжировой клетчатки.

Раненияуретры оченьчасто сочетаютсяс повреждениемсоседних органов- мочевого пузыря, прямой кишки, переломамитаза и др. Ранениямуретры сопутствуютвыделение кровииз наружногоотверстиямочеиспускательногоканала, задержкамочеиспускания, выделение мочииз раны во времяпопыток мочеиспускания, сопровождающихсяжгучими болями.

Раненияпрямой кишкиделятся навнутри- и внебрюшинные.Достовернымпризнакомранения прямойкишки являетсявыхождениекала черезнаружную рану.Важнейшеезначение длядиагностикиимеет пальцевоеисследованиепрямой кишки.Интраперитонеальныеранения прямойкишки осложняютсяперитонитом.

Принципыэтапного леченияпри поврежденияхтаза и тазовыхорганов:

первая помощь — закрытие ран повязками, при переломах таза -введение анальгетиков

первая врачебная помощь — введение анальгетиков, проведение комплекса противошоковых мероприятий, при задержке мочеиспускания и наполненном пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря. Все пострадавшие с симптомами кровотечения, шока, а также с повреждением органов таза подлежат первоочередной эвакуации. При переломах таза раненых эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазо-бедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами.

Объеммедицинскойпомощи приповреждениитаза и тазовыхорганов ( 2-ясортировочнаягруппа):

Закрытые повреждения или ранения таза с повреждением уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, внутренних половых органов уженщин. Ранение наружныхполовых органов. Закрытыеповреждения или ранениятаза без повреждения внутренних органов, но сопро-вождающиеся шоком

Состояние тяжелое. Часто развивается травматический шок. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря — наличие свободной жидкости в брюшной полости, при внебрюшинном — истечение мочи через рану или задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы, гематурия, признаки мочевой инфильтрации клетчатки таза: боли — внизу живота, болезненность при пальцевом ректальном исследовании, пастозность тканей промежности, внутренних поверхностей бедер, над лобком. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки — клиника перитонита. При пальцевом ректальном исследовании — наличие крови на перчатке. Кровотечение из ран наружных половых органов, кровотечение из влагалища у женщин
--PAGE_BREAK--

Перваяврачебнаяпомощь

Обезболивание (в/в промедол, омнопон — 2%-1,0)

При наличии шока или кровопотери — инфузионная терапия

Временная остановка кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны или оставлением в ней кровоостанавливающего зажима

При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из влагалища — его тампонада

При переломе таза — внутритазовая блокада по Школьникову

При разрыве уретры — надлобковая пункция мочевого пузыря

При повреждении мочевого пузыря и целости уретры — введение постоянного катетера

При переломах таза — укладка на твердые носилки или щит с валиком под коленными суставами

Эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите

Квалифицированнаяхирургическаяпомощь

1.Приналичии шокаили кровопотери- инфузионнаятерапия.

2.Оперативноелечение.

Показанияи техника выполненияпункции икатетеризациимочевого пузыря:

Призадержке мочии перенаполнениимочевого пузырянеотложнаяпомощь заключаетсяв скорейшемвыведении мочииз мочевогопузыря, приэтом способее выведениязависит отзаболевания, вызвавшегозадержку мочи(катетеризация, пункция, цитостомия).

Катетеризациямочевого пузыря.

Взависимостиот состояниямочеиспускательногоканала и предстательнойжелезы у мужчиниспользуютрезиновые, пластмассовыеили металлическиекатетеры, имеющиеразличныйдиаметр просвета(катетеры разныхномеров), длинойдо 25 см.

Длякатетеризациимочевого пузыряу женщин применяютспециальныйженский (короткий)катетер длинойдо 15 см. Металлическиеи резиновыекатетеры стерилизуюткипячениемв течение 30-40 минутпосле их предварительногомытья в теплойводе с мылом, а непосредственноперед введениемсмазываютвазелиновыммаслом илиглицерином.Катетеризациямочевого пузыряу женщин непредставляетособых техническихсложностей.Важно соблюдатьправила асептикии антисептики, проводитьтщательныйтуалет наружныхполовых органов.После мытьярук с мылом, обработкиих спиртом исмазываниемкончиков пальцевспиртовымраствором йодапротираютнаружное отверстиемочеиспускательногоканала ватнымтампоном, смоченнымдезинфицирующимраствором(например, 1%растворомриванола), азатем правойрукой с помощьюпинцета вводяткатетер вмочеиспускательныйканал. Катетеризвлекаютпрежде, чемвыделится всямоча, чтобыоставшаясяструя мочипромыла мочеиспускательныйканал.

Прикатетеризациимочевого пузыряу мужчин больногоукладываютна спину с несколькоразведенныминогами и ставятмежду ног резервуардля сбора мочи.Вначале правойрукой дезинфицируютнаружное отверстиемочеиспускательногоканала, затембольшим иуказательнымпальцами левойруки раздвигаютгубки мочеиспускательногоканала, а правойрукой с помощьюпинцета вводяткатетер. Появлениеиз катетераструи мочиподтверждаетего нахождениев мочевом пузыре.

Еслиневозможнокатетеризоватьмочевой пузырь(повреждениеуретры, сдавлениеее аденомойили опухольюпредстательнойжелезы) прибегаютк надлобковойпункции мочевогопузыря илиналожениюискусственногоотверстия(цитостомии)с введениемцитостамическойтрубки.

Капиллярная(надлобковая)пункция мочевогопузыря

Кожунад лобком посредней линиисмещают пальцемна 1,5-2 см кверхуи тонкую иглувкалываютстрого перпендикулярнона глубину 5-6см. Если мочане вытекает, ее отсасываютшприцем. Передпункцией необходимоубедиться(перкуторноили пальпацией), что мочевойпузырь выстоитнад уровнемлобковых костей.

ПОВРЕЖДЕНИЯПОЗВОНОЧНИКАИ СПИННОГОМОЗГА.

Всеповрежденияпозвоночникаделятся наоткрытые(огнестрельныеи неогнестрельные)и закрытые.Среди открытыхповрежденийпреобладаютогнестрельныеранения.

Огнестрельныеранения позвоночникав зависимостиот вида снарядаделятся напулевые и осколочные, а по характерураневого канала- на сквозные, слепые, касательные.

Припроникающихранениях имеетсянарушениецелости костныхстенок позвоночногоканала. Приэтом частонарушаетсяцелость твердоймозговой оболочкии повреждаетсяспинной мозг.

СогласноклассификацииН.С.Косинскойвсе огнестрельныеранения позвоночникаи спинногомозга разделяютсяна 5 типов:

сквозное ранение — раневой канал пересекает позвоночный канал и при этом разрушается спинной мозг

слепое ранение — раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале

касательное ранение — раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала

непроникающее ранение — повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала

паравертебральное ранение — раневой канал проходит рядом с позвоночником.

Вклиническомтечении огнестрельныхранений позвоночникаи спинногомозга выделяютчетыре периода:

начальный (острый), продолжается 1-3 суток от момента ранения.

Клиникахарактеризуетсятяжелым состояниеми сравнительнойоднообразностьюневрологическихвыпадений, аименно явлениямиполного нарушениянервной проводимостиспинного мозга(параличи ианестезии нижеочага поврежденияспинногомозга, задержкамочеиспусканияи др.)

начальный период, в течение последующих 2-3 недель после ранения. Также выражены явления полного нарушения нервной проводимости

промежуточный период, начинается спустя 3 недели после ранения и длится 2-3 месяца. Ликвидируется спинальный шок и становится возможным определить на основании неврологической картины истинные размеры и характер повреждения спинного мозга. В этот период при частичном повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления утраченных функций

поздний период, длится несколько лет. В этот период продолжаются процессы восстановления утраченных функций.

Принциныэтапного леченияпри раненияхпозвоночника:

Перваяпомощь сводитсяк наложениюасептическойповязки иобезболиванию.

Перваяврачебнаяпомощь: исправлениеповязки, транспортнаяиммобилизация(пострадавшегоукладываютна импровизированныйщит), при нарушениидыхания центральногогенеза — трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующиесредства, противошоковыежидкости, призадержкемочеиспускания- катетеризациямочевогопузыря, антибиотикии ПСС.

Квалифицированнаяпомощь:

окончательная остановка наружного кровотечения

ламинэктомия (при обильном истечении спиномозговой жидкости)

симптоматические средства.

Средиз а к р ы т ы хповрежденийспинного мозгаразличают: сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлиянияв оболочки ив веществоспинного мозга.

Со т р я с е н и еявляется наиболеелегким повреждениемспинного мозга.Возникающиев этих случаяхневрологическиевыпадения(слабость вногах, нарушениечувствительности, задержкамочеиспусканияи др.) довольноскоро проходят.

Уш и б характеризуетсявыраженнымирасстройствамисо стороныспинного мозгавплоть до синдроманарушенияпроводимостив виде параличаи потери чувствительностиниже уровняповреждения, задержкимочеиспусканияи дефекации.

Сд а в л е н и еспинного мозгаможет произойтив результатекровоизлиянияв оболочки.Синдром компрессииможет развитьсякак сразу послетравмы, так испустя некотороевремя посленее.

Принципыэтапного лечения:

Перваяпомощь заключаетсяпреимущественнов бережномвыносе и обеспечениищадящей эвакуации.

Наэтапе первойврачебнойпомощи главноевнимание уделяюттранспортнойиммобилизации.По показаниям- противошоковаятерапия. Принарушениидыхания центральногогенеза — трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующиесредства, противошоковыежидкости, призадержкемочеиспускания- катетеризациямочевого пузыря.

Квалифицированнаяпомощь заключаетсяв проведениикомплексапротивошоковыхмероприятий.

ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ ВЕРХНИХИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Переломомназываетсяполное иличастичноенарушениецелости костипод воздействиемвнешней силы.Различаютзакрытые иоткрытые переломы.При открытыхпереломахкостные отломкичерез поврежденныемягкие тканисообщаютсяс внешней средой.

Признакипереломовкостей:

положение тела пострадавшего может быть вынужденным, т.к. с помощью здоровой конечности пытается уменьшить нагрузку на поврежденную

боль усиливается при осевой нагрузке

нарушение функции опороспособности

деформация и укорочение конечности

подвижность на протяжении кости

крепитация костных отломков (под руками оказывающего помощь определяется грубый костный хруст), но специально выявлять симптомы патологической подвижности и крепитации не следует, т.к. усиливается боль

при открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.

Припереломах безсмещения костныхотломков, атакже при неполныхпереломах изназванныхпризнаковтипичнымиявляются:

нарушение функции

усиление болей при осевой нагрузке.

Судьбапрострадавшегово многом зависитот своевременностии правильностиоказания первоймедицинскойпомощи.

Следуетпомнить, чтотяжелые травмысопровождаютсяразвитием шока, пострадавшийв состояниивозбужденияможет совершатьнекоординированныедвижения.

Перваямедицинскаяпомощь припереломахдолжна бытьнаправлена:

на купирование болей (использовать анальгетические средства)

создание покоя поврежденной конечности (проведение транспортной иммобилизации)

предотвращение вторичного инфицирования раны и остановку кровотечения ( при открытых переломах), выступающие костные отломки нельзя погружать в рану.

Транспортнаяиммобилизация:

Слово«иммобилизация»происходитот латинского«неподвижный».Под иммобилизациейпонимают созданиенеподвижностиповрежденнойчасти тела дляобеспеченияее покоя.

Транспортнаяиммобилизация, или иммобилизацияна время доставкибольного встационар имеетбольшое значениекак для жизнипострадавшего, так и для дальнейшеготечения и исходаповреждения.Осуществляетсятранспортнаяиммобилизацияпосредствомспециальныхшин или изготовленныхиз подручныхматериаловшин, а такжепутем наложенияповязок.

Транспортныешины делятсяна шины фиксирующиеи шины, сочетающиефиксацию свытяжением.

Изфиксирующихшин наибольшеераспространениеполучили шиныфанерные, проволочныелестничные, дощатые, картонные.К шинам с вытяжениемотносят шинуДитерихса.

Основныепринципы транспортнойиммобилизации:

шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома, а иногда и три сустава ( при переломах бедра, плеча)

отмоделирование шины необходимо проводить по здоровой конечности

при иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое положение, а если это невозможно, то такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется

при открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в каком она находится в момент повреждения

при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно; при открытых переломах на рану необходимо наложить стерильную повязку

нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить мягкую прокладку (вата, полотенце и т.п.)

во время перекладывания больного с носилов поервжденную конечность должен держать помощник

надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации.

Правильнойиммобилизациейпри поврежденииб е д р а следуетсчитать такую, которая захватываетвсе суставынижней конечности.Шина Дитерихсапригодна длявсех уровнейперелома бедраи тазобедренногосустава. Длиннуюпланту накладываютна наружнуюповерхностьбедра от подмышечнойвпадины, а вторую- на внутреннююповерхность.Планкам можнопридаватьразличную длинув зависимостиот роста пострадавшего.

Кстопе прибинтовывают«подошву», которая имееткрепление дляшнура; на внутреннейпланки шинышарнирно закрепленупор с отверстием, через котороепроводят шнур.После наложенияшины закручиваютшнур до натяжения.Шину фиксируютк телу мягкимибинтами. Приодновременныхпереломахлодыжек, поврежденияхголеностопногосустава и стопышины Дитерихсанакладыватьнельзя. Дляиммобилизациилестничнойшиной при переломахбедра используют3 шины: две изних связываютпо длине отподмышечнойвпадины до краястопы с учетомее загибанияна внутреннююповерхностьстопы; третьяшина идет отягодичнойскладки докончиков пальцев.Также осуществляетсяиммобилизацияфанернымишинами. Приотсутствиидля иммобилизациидаже подручныхсредств, можноприбинтоватьповреждненнуюногу к здоровой.

Припереломах го л е н и шиныприбинтовываютс наружной ивнутреннейсторон голенис расчетомзахожденияих за коленныйи голеностопныйсуставы.

Припереломах пл е ч е в о й к ос т и в верхнейтрети рукусгибают в локтевомсуставе так, чтобы кистьлегла на сосокпротивоположнойстороны. Просятнаклонитьтуловище всторону поврежденнойконечности, в подмышечнуюямку на сторонеповреждениякладут ватномарлевыйвалик, прибинтовываютплечо к груднойклетке, предплечьеподвешиваютна косынке.Иммобилизациялестничнойшиной производитсяпри переломахдиафиза плечевойкости. Лестничнуюшину обертываютватой и моделируютпо здоровойконечности: на расстоянии, равном длинепредплечья, шину изгибаютпод прямымуглом, второйконец шиныпригибают кспине. В подмышечнуювпадину кладутватно-марлевыйвалик. Бинтамишину фиксируютк конечностии туловищу.Можно рукуподвесить накосынке. Иммобилизациюфанерной шинойпроизводятналожениемее по внутреннейстороне плечаи предплечья.

Прииммобилизациип р е д п л е ч ья шину выгибаютжелобом и обкладываютмягкой подстилкой, накладываютпо наружнойповерхностиот серединыплеча до пястно-фаланговыхсочленений.Локтевой сустав

сгибаютпод прямымуглом. В ладоньвкладываютплотный валик.Руку подвешиваютна косынке.

Приповрежденияхп а л ь ц е в к ис т и шины накладываютот дистальныхфаланг до локтя.

Приповрежденияп о з в н о ч н ик а пострадавшегоукладываютна носилки состандартнымили импровизированнымщитом. Иммобилизацияшейного отделапозвоночникапроводитсяс помощьюватно-марлевойповязки илишины Еланского.

Приповрежденияхк о с т е й т а за пострадавшегоукладываютна жесткиеносилки, придавему положениес полусогнутымии слегка разведеннымиконечностями.Под коленныесуставы подкладываютвалик — «положениелягушки».

Техниканаложениягипсовых повязок:

Медицинскийгипс выпускаетсяв виде порошка.При его соединениис водой начинаетсяпроцесс отвердения(через 5-7 мин.).Полную прочностьгипс приобретаеттолько послевысыхания всейповязки. Еслигипс плохозастывает, егонужно замачиватьв теплой воде(35-40 град.). В водуможно добавитьалюминиевыхквасцов (5-10 г на1 л воды) илиповареннуюсоль ( 1 ст.л. на1 л воды ). 3 % растворкрахмала, глицериназадерживаетсхватываниегипса.

Гипсовыебинты изготовляютиз обычныхмарлевых. Дляэтого бинтпостепенноразматываюти на него наносяттонкий слойпорошка гипса, после чего бинтрыхло скатываютв рулон. Удобныдля работыготовые гипсовыенеосыпающиесябинты.

Пр и г о т о в л ен и е п о в я з ок: Гипсовыебинты опускаютв воду. При этомвидны выделяющиесяпузырьки воздуха.В этот моментне следуетнадавливатьна бинты. Через2-3 минуты бинтывынимают, слегкаотжимают ираскатываютна гипсовальномстоле или женепосредственнобинтуют поврежденнуючасть телабольного. Длятого, чтобыповязка быладостаточнопрочной, нужноне менее 5 слоевбинта. Следуетпомнить, чтов течение 10 минутбинты затвердеваюти будут непригоднык применению.

Пр а в и л а н а ло ж е н и я:

перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности

в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа; поврежденную часть тела поднимают над столом при помощи различных приспособлений

необходимо придать конечности функционально выгодное положение: стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень — в положении легкого сгибания в коленном суставе (165 градусов), бедро — в положении разгибания в тазо-бедренном суставе; на верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением 1 пальца, кисть — в положении тыльного разгибания под углом 45 градусов в луче-запястном суставе, предплечье — под углом 90-100 градусов в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15-20 градусов при помощи ватно-марлевого валика в подмышечной впадине

гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов

места, подверженные наибольшей нагрузке (область суставов, подошва стопы и пр.) дополнительно укрепляются

периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавления конечности

еще до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована, путем поглаживания повязке придают форму накладываемой части тела

после наложения повязки проводят ее маркировку, т.е. наносят на нее химическим карандашом схему перелома, дату перелома, дату наложения и снятия повязки, фамилию врача

Поспособу наложениягипсовые повязкиразделяютсяна:

подкладочные: часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты

бесподкладочные: накладывают непосредственно на кожу, но костные выступы изолируют тонким слоем ваты.

Длянекоторыхповязок потребноеколичествогипсовых бинтов:

бинты шириной 20 см:

корсет 20-25 шт.

большая тазобедренная повязка 40 шт.

малая тазобедренная повязка 25-30 шт.

торако-брахиальная повязка 20 шт.

бинты шириной 15 см:

гипсовый «ошейник» 15 шт.

циркулярная повязка до в/трети бедра 12 шт.

гипсовый «сапожок» до в/трети бедра 6 шт.

бинты шириной 10 см применяют для повязок на предплечье и кисть.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Видыкровотеченийи острая кровопотеря.Тактика леченияи показанияк трансфузионнойтерапии наэтапах медицинскойэвакуации.

Всякоенасильственноеповреждениеткани тела, какоголибо органаили всего организмав целом называетсятравмой. Ушибыи ранения мягкихтканей, переломыкостей, сотрясениямозга, ожоги- все это различныевиды травм.Травма, прикоторой происходитнарушениецелостностикожных покрововили слизистыхоболочек, называетсяраной. Рана — повреждение, связанное снарушениемцелости кожи, мышц, слизистыхоболочек.

Раныбывают: рвано-ушибленные, разможенные, резаные. Всякаярана, кромеоперационнойсчитаетсяинфицированной, так как на телевсегда находятсямикробы, которыев момент ранениявносятся врану. Крометого при неправильноймедицинскойпомощи, оставлениераны открытой, при несоблюденииправил асептикипри перевязкевсех ран могутвести ко вторичномузаражению раны.

Заживлениераны возможнопутем первичногонатяжения, когда происходитсращение краевее при плотномих соприкосновении,(это возможнолишь послехирургическойобработки сглухим швомпри неосложненномзаживлении).Если края раныне соприкасаются, заживлениепроисходитвторичнымнатяжениемпутем заполненияпространствамежду краямираны грануляционнойтканью с последующимобразованиемрубца. Заживлениераны первичнымнатяжениемнаиболее выгодноорганизму: принем происходитболее быстроеи более полноевосстановлениетканей. Имеетзначение ихарактер ран(резанные илиушибленные, чистые илиинфицированные, связанные сповреждениемкостей, сосудов, нервов, или неосложненые).Наиболее тяжелымиявляются ушибленно- рваные раныот сдавливания.

Основнымпредупредительнымсредствомпротив развитиявсех осложненийранений являетсяранняя хирургическаяобработка ран.

Припервичнойобработке раннаиболее важновоспрепятсвоватьпроникновениюв рану микробовспособныхвызвать заражение, обеспечитьудаление попавшихв рану грязи, мелкихосколков, омертвевшихчастей кожныхпокровов.

Обычновсякая ранасопровождаетсякровотечением.

Основнымпроявлениемранений кровеносныхсосудов являетсякровотечение.КРОВОТЕЧЕНИЕМназываетсяизлияние кровииз кровеносныхсосудов илипаренхиматозныхорганов. Различаюткровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное.В зависимостиот того, куда

истекаеткровь, различаюткровтечения:

наружное: кровь истекает во внешнюю среду

внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани

скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, сонливость).

Вр е м е н н ы еспособы остановкинаружногокровотечения:

давящая повязка: капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен останавливаются давящей повязкой

возвышенное положение конечности: кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного (выше уровня сердца) положения

максимальное сгибание конечности: артериальное кровотечение из дистальных отделов конечности целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик

прижатие артерии пальцем: показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове — ниже

наложение жгута: это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения. В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра. Существуют правила наложения жгута:

кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда

центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягких тканей (без складок)

для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см

жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой — на 30-40 см ближе к середине

жгут растягивают руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром

контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов

не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке

к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения жгута (в крайнем случае можно сделать надпись на лбу пострадавшего его кровью) — конечность со жгутов хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают — он должен быть хорошо виден

пострадавшего с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь

в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют.

Времяобескровливанияконечностиограниченодо 2-х часов летоми до 1-1,5 часовзимой. В случаепродолжительнойтранспортировки, превышающейуказанноевремя, пальцамипережимаютмагистральныйсосуд, а жгутснимают и накладываютна новое место.

Дляостановкикровотеченияиз сонной артериииспользуютметод Микулича: сдавлениераненых сосудоврастянутымжгутом черезватно-марлевыйвалик, установленныйв точке пальцевогоприжатия соннойартерии; жгутфиксируют назапрокинутойна голову руке.

Прииспользованииматерчатогожгута сдавлениесосуда производятпостепенно, по мере закручиваниядеревяннойпалочки.

Приотсутствиикровоостанавливающегожгута можнопользоватьсяподручнымисредствами, используя ихкак закрутку.Нельзя применятьжесткие тонкиеструктуры(проволока, шнурок).

Вн у т р е н н е екровотечениетравматическое.Наблюдаетсяпри закрытыхтравмах груднойи брюшной полости, когда поврежденыпаренхиматозныеорганы илимагистральныесосуды и кровьизливаетсяв плевральнуюи брюшную полость, а также призакрытых травмахчерепа. Пострадавшийбледен, покрытхолодным потом, губы, коньюктивы, ногтевые ложабледные. Пострадавшийжалуется наголовокружение, шум в голове, мелькание«мушек передглазами», проситпить. Головокружениеусиливаетсяв вертикальномположении, прифизическомнапряжении.Пульс частый, мягкий, систолическоеАД снижено, дыхание учащено.

Привнутригрудномкровотечениибольному необходимопридать положениес приподнятымизголовьем, чтобы облегчитьдыхание. Пострадавшемудают кислородчерез маску, вводят 2 млкордиамина,2 мл сульфокамфокаинаподкожно. Привнутрибрюшномкровотечениипострадавшегоукладываютна носилки наспину, даютхолод на живот, вводят подкожно2 мл кордиамина.Наркотическиеанальгетикивводить нельзя.

Определениевеличины кровопотери:

ИндексАлговера (соотношениечастоты пульсак уровню систолическогоАД):

0,8- объем кровопотери10%

0,9-1,2- объем кровопотери20%

1,3-1,4- объем кровопотери30%

1,5- объем кровопотери40%

(объемкрови у мужчин5200мл у женщин3900мл)

Следуетпомнить о развитиишока в ответна кровопотерю.

Пришоке 1 степени( компенсированнаякровопотеря, обычно в объеме5-10 мл/кг) явныхнарушенийгемодинамикиможет не быть.

Пришоке 2 степени(субкомпенсированнаякровопотеря, обычно в объеме11-18 мл/кг) систолическоеАД снижаетсядо 90-100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливаетсябледностькожных покровов, периферические

веныспавшиеся.

Пришоке 3 степени(некомпенсированнаякровопотеряобычно в объеме19-30 мл/кг) состояниетяжелое, истолическоеАД 60-80 мм рт.ст., пульс учащендо 120 ударов вминуту, слабогонаполнения.Резкая бледностькожных покровов, холодный пот.

Пришоке 4 степени(декомпенсированнаякровопотеря, обычно больше35 мл/ кг массы)состояниекрайне тяжелое.Сознание становитсяспутанным иугасает. СистолическоеАД ниже 60 мм рт.ст.Резкая тахикардия- до 140-160 ударов вминуту. Пульсопределяетсятолько на крупныхсосудах.

Неотложнаяпомощь пришоке.

Мероприятия на месте происшествия:

остановка кровотечения

инфузионная терапия

при шоке 1-2 степени инфузия крупномолекулярных растворов — 400-800 мл полиглюкина или желатиноля при шоке 2-3 степени после переливания 400 мл полиглюкина перелить 500 мл раствора Рингера или 5 % глюкоза, а затем возобновить инфузию полиглюкина ( общая доза его не должна превышать 1,6 л ). В растворы можно добавить 125-250 мг гидрокартизона. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25 -0,5 % новокаином в область переломов по 150-200 мл, проводниковой, футлярной анестезии

при шоке 3-4 степени обезболивание следует проводить только после переливания 400-5-- мл полиглюкина. После введения 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов. Показано одномоментное в/в введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.

Неследует стремитьсябыстро подниматьАД как можновыше. Противопоказановведение прессорныхаминов (мезатон, норадреналини др.), так называемыхпротивошоковыхжидкостей.Нельзя вводитьнаркотическиеанальгетикипри подозрениина повреждениевнутреннихорганов иливнутреннеекровотечение, а также приуровне систолическогоАД ниже 60 мм рт.ст.Вообще введениеанальгетиковдлительногодействия, т.е.малоуправляемых, на месте происшествияи во времятранспортировкинецелесообразно.Особенно этоотносится кнейролептиками нейролептанальгетикам.Осторожнеевсего следуетотноситьсяк больным спсихомоторнымвозбуждением, так как последнееможет бытьобусловленогипоксией илитравмой мозга.Методом выбораявляетсяингаляционныйнаркоз (закисьазота с кислородомв соотношении2:1, метоксифлюран).

МЕРОПРИЯТИЯВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИБОЛЬНОГО: должнобыть продолженовливание полиглюкинаили желатиноля.При множественныхтравмах и шоке3-4 степени пострадавшегоцелесообразнотранспортироватьпод закисно-кислороднымнаркозом. Привыраженныхрасстройствахдыхания показанаинтубациятрахеи и проведениеискусственнойвентиляциилегких. Еслиинтубациюпровести невозможно, искусственноедыхание проводятпри помощимаски.

Еслисостояниебольного тяжелоеи предстоитдлительнаятранспортировка, спешить неследует. Желательнопредварительнохотя бы частичновосполнитькровопотерю, провестиобезболивание, надежнуюиммобилизациюи т.д. Однакопри подозрениина внутреннеекровотечениегоспитализациюследует провестикак можно быстрее.

МЕРОПРИЯТИЯВ СТАЦИОНАРЕ:

Однимиз основныммероприятийявляетсяокончательнаяостановкакровотечения.

Восполнениеобъема циркулирующейкрови нарядус инфузиейкристаллоидныхратсовровосуществляютпутем гемотрансфузийпри шоке 2-3 степенине менее 75 % кровопотери, а при шоке 4 степенидо 100 % и более.

Послепереливаниякаждых 500 мл кровивводят 10 мл 10 %глюконатакальция. Присохраняющейсягипотонии идлительном(более 30 мин.)периоде снижениясистолическогодавления ниже70-80 мм рт.ст показанывнутриартериальнаятрансфузияи введение90-180 мг преднизолона.Введение прессорныхаминов противопоказано.

Переливаниекрови следуетчередоватьс введением5 % глюкозы ираствора Рингерапо 250-500 мл. ПослестабилизациисистолическогоАД на уровнениже 100 мм рт.стпоказано в/ввведение смесиполиглюкина( или 5 % глюкозы)с 0,25 % новокаиномв равных количествахпри контролеза АД, пульсом, почасовымдиурезом (!) ицветом кожныхпокровов; до500-1000 мл в первыесутки.

Дляустраненияметаболическогоацидоза послевозмещенияОЦК вводят200-600 мл 4 % гидрокарбонатанатрия.

Втечение первыхсуток показанов/в введение6-12 г хлорида калия: калий следуетвводить в 20 %глюкозе с инсулиномиз расчета неболее 1,5 г калияна 200 мл раствораи 1 ЕД инсулинана 2 г сухой глюкозы.

Полезнотакже введениевитаминовгруппы В иаскорбиновойкислоты. Обычносо вторых сутокпосле травмывозникаютпоказания кприменениюгепарина, аиногда и фибринолизина.

Показанияк переливаниюкрови и еекомпонентовв больничнойбазе в первые10-12 дней будутотмечатьсяу 60% пораженных.Для леченияодного пораженногос травматическимиповреждениямина 2 месяца лечениятребуется 1-1,2л крови (0,25лкрови, эритромассы- 0,75л, плазмы 0,33л, альбумина — 0,1л, фибриногена- 1г, протеина0,25л).

Ме т о д ы о к о нч а т е л ь н о йостановкикровотечения.

Окончательнаяостановкакровотеченияиз крупныхсосудов илипаренхиматозныхорганов проводитсяхирургами.Обязательноеусловие — строжайшеесоблюдениеправил асептики.Большое значениеимеет освещениехорошего качества.Для препаровкитканей и выделениясосудов применяютспециальныехирургическиеинструменты.В качествешовного материалаиспользуюткапрон, нейлон.Используютатравматическиеиглы, которыеудобно держатьиглодержателямисо специальнообработаннойдержащей поверхностьюинструмента.Для сшиваниясосудов могутприменятьсяспециальныеаппараты различныхмодификаций, которыми можнонакладыватьна сосуд танталовыескрепки. Вподавляющембольшинствеслучаев накладываютручной сосудистыйшов атравматическойиглой. Существуетнесколько видовсосудистыхшвов:

непрерывный обвивной

непрерывный матрацный

узловой П-образный.

Чащевсего комбинируютперечисленныевиды сосудистогошва. Как правило, шов ведут двумяиглами с двухсторон. Во времяналожениясосудистогошва просветсшиваемыхсосудов повторнопромываютрастворомгепарина.При восстановлениипроходимостисосуда, еслирана свежая, малозагрязненная, в ней нет азможненныхтканей, то еезашивают наглухо.В противномслучае в ранеоставляютдренажи дляаспирации.

Пораженныйучасток сосудаможно заменитьсосудистымипротезами.

Обезболиваниепри операцияхна сосудахможет бытьобщим и местным.

ОПРЕДЕЛЕНИЕГРУППОВОЙ ИРЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИКРОВИ.

Вэритроцитахчеловека находятсяаглютиногены, которые обозначаютсябуквами А и В.В сывороткекрови имеютсяантитела, которыеназывают агглютинины, их обозначаюта и в. Агглютининымогут вступатьв реакцию содноименнымиагглютиногенами( А и а), ( В и в), врезультатечего происходитих склеивание(Агглютинация)с последующимрастворением(гемолиз). Взависимостиот наличия илиотсутствиятого или иногоагглютиногенаи агглютининавыделяют четырегруппы крови:

первая группа 0 (I): в эритроцитах нет агглютиногенов, в сыворотке агглютинины а и в.

вторая группа А (II): в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин в.

третья группа В (III): в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а.

четвертая группа АВ (IY): в эритроцитах агглютиногены А и В, в сыворотке нет агглютининов.

Дляопределениягруппы кровиприменяютстандартныесыворотки, которые имеютмаркировкус указаниемназвания, N серии, срока годностии титра (степениразведения).Сывороткивыпускаютразличнойокраски: 0 (I) — желтогоцвета, А (II) — синего, В (III) — красногоцвета.

Всоответствиис обозначениямигруппу кровина белую фарфоровуютарелку, разделеннуюна 4 части суказанием группкрови пипеткойнаносят поодной каплестандартнойсыворотки I-IIIгрупп однойсерии, отступя3-4 см — сывороткигрупп кровидругой серии.Кровь дляисследованияберут из пальца, который тщательнообрабатывают.Исследуемуюкровь наносятв центр тарелки.Затем сухимистекляннымипалочкамипоследовательнопереносят капликрови ( каждаяв 10 раз меньшеколичествасыворотки) ксыворотке итщательно ихперемешивают.Следует помнить, что каждуюкаплю сывороткии крови нужноперемешиватьновой сухойи чистой палочкой.Тарелку периодическипокачивают.Результатоценивают через5 минут, хотяагглютинацияможет начатьсяуже через 30 секунд.В той каплесыворотки икрови, где произойдетагглютинацияэритроцитов, появляютсяхорошо видимыекрасные глыбкии зернышки; там, где агглютинациине происходит, капля кровии сывороткиравномерноокрашена врозовый цвет.

Определениегруппы кровиследует проводитьпри температуре15-20 градусов.Агглютинацияиногда бываетложной. Для ееисключенияв каждую каплюсывороткидобавляют каплюизотоническогораствора хлриданатрия и продолжаютнаблюдениепри периодическомпокачиваниитарелки доистечения 5минут.

Приоценке результатовисследованиясначала сравниваютрезультатыреакции в капляхс сывороткамиодной и той жегруппы серий.Они должны бытьодинаковыми.Различаютследующиекомбинациирезультатов:

если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию (т.е. все капли остались равномерно окрашенными, без признаков агглютинации), то исследуемая кровь не содержит агглютиногенов и является 1-й группы;

если агглютинация произошла в сыворотках групп I и III, а в сыворотке группы II остается равномерное окрашивание, то кровь содержит агглютиноген А и принадлежит ко II-й группе;

если агглютинация произошла в сыворотке крови групп I и II, а в сыворотке группы III остается равномерное окрашивание, то эта кровь содержит агглютиноген В и относится к III-й группе

если агглютинация произошла во всех трех сыворотках, исследуемая кровь содержит агглютиногены А и В, т.е. относится к IY группе; необходимо для контроля провести дополнительное исследование со стандартной сывороткой группы IY.

Установлено, что у большинствалюдей в эритроцитахсодержитсярезус-фактор.Их кровь называютрезус-положительной(Rh+). Следует помнить, что людям срезус-отрицательной(Rh-) кровью можнопереливатьтолько резус-отрицательнуюкровь.

Определениерезус-принадлежностиможно проводитьс использованиемуниверсальнойсывороткиантирезус иконтрольнойсыворотки.Кровь дляисследованияберется изпальца одновременнос определениемгрупповойпринадлежности.На фарфоровойбелой тарелкеделают разметкус обозначениемконтрольной(К) и антирезус(А) сыворотки.В соответствиис маркировкойнаносят поодной капле(0,1 мл) сывороток.Рядом с нимипомещают поодной капле(в 2 раза меньшекапли сыворотки)исследуемойкрови и перемешиваютотдельнымистекляннымипалочками.Тарелку периодическипокачивают.Через 3-4 минутыв обе каплидобавляют по1 капле изотоническогораствора хлориданатрия дляпредупрежденияложной агглютинациии продолжаютнаблюдениедо истечения5 минут:

если в капле с сывороткой антирезус имеется агглютинация, а вконтрольной ее нет, то исследуемая кровь резус-положительная;

при отсутствии агглютинации в обеих каплях исследуемая кровь резус-отрицательная.

Еслинаступилаагглютинацияв контрольнойсыворотке, тонеобходимоповторноеисследованиекрови в условияхлаборатории.

Передпереливаниемкрови, кровеопределениягрупповой ирезуспринадлежности, проводят пробына индивидуальнуюи биологическуюсовместимость:

проба на индивидуальную совместимость: в чашку Петри вносят 2 капли сыворотки крови больного и малую каплю (0,1 мл) крови донора и тщательно перемешивают. Чашку ставят на водяную баню (40-42 градуса) на 10 минут. Если агглютинации нет, то кровь индивидуально совместима;

биологическая проба: в/в струйно вводят 25 мл крови, системы перекрывают на 10 минут и вводят кровезаменители. Если нет признаков несовместимости (беспокойств, затрудненность дыхания, чувство давления, боли в пояснице и животе, озноб, учащение пульса и дыхания, снижение АД), то еще дважды проводят подобную пробу и затем выполняют трансфузию до конца.

Переливаниекрови можетбыть:

прямое: кровь донора в неизмененном виде при помощи специальных аппаратов переливают реципиенту

непрямое: используется консервированная кровь

Путипереливанияпри непрямомметоде:

внутривенно: можно переливать капельно и струйно. Струйно лучше переливать в подключичную вену

внутрикостно: капельно в губчатое вещество костной ткани (крыло подвздошной кости, грудина)

внутриартериально: нагнетание крови производят путем повышения давления во флаконе с кровью за счет соединения длинной иглы флакона с резиновой грушей тонометра; чаще используют лучевую артерию.

Дляопределенияпригодностик переливаниюотстоявшейсякрови необходимоисключитьналичие в нейгемолиза:

в две пробирки наливают по 10 мл дистиллированной воды, в одну из них вносят 2 капли исследуемой крови и встряхивают. Если цвет воды остается одинаковым в обеих пробирках — явного гемолиза (явного) нет;

для определения скрытого гемолиза кровь отливают в пробирку и центрифугируют. Окрашивание плазмы после центрифугирования в розовый цвет говорит о наличии скрытого гемолиза (доброкачественная кровь имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы, граница между ними четко выражены).

Хранящуюсякровь ежедневнопросматриваютс целью выявлениявозможныхизменений. Припоявлениихлопьев, сгустков, розового окрашиванияплазмы, а такжепо истечениисрока хранения(10-21 день) кровьне годна кпереливанию.

Существующиезаменителикрови можноразделить надве группы:

естественные заменители, являющиеся препаратами человеческой крови ( нативная и сухая плазма и сыворотка крови, альбумин сыворотки крови человека)

искусственные плазмозаменяющие средства.

Для переливания крови и кровезаменителей возможно использование одно- и многоразовых систем.

Преждевсего необходимоубедиться вцелости упаковки, сроке сохранности, стерильностисистемы длятрансфузии.Проверяютисправностьфиксаторовдля флакона.С флакона снимаютнаружныеметаллическиедиски пробок, дважды обрабатываютйодом. Флаконукрепляют вштативе. Рукиобрабатываюткак для обычнойхирургическойоперации. Вовремя переливаниякрови следятза тем, чтобывоздух не попалв вену.

Первые4-6 часов послепереливаниякрови иликровезаменителейнеобходимстрогий постельныйрежим. Наблюдениевключает измерениетемпературытела, АД, частотыпульса и дыханиякаждый час собязательнойих регистрацией.Тщательноизмеряетсяколичествопринятой жидкостии выделенноймочи. Послекаждого переливанияна следующийдень необходимоделать анализыкрови и мочи.

Кровезамещающиежидкости делятся:

гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке, гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица) прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10 % хлорида кальция, 20 мл 40 % глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу;

дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного возраста 5-10 мл/кг

препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и аминокислотные смеси)

регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

Кровезамещающиежидкости, применяемыес лечебнойцелью, должныбыть апирогенны, нетоксичны, стерильны. Припомутнении, изменениицвета, появленииосадка из взвесиво флаконераствор применятьнельзя. Категорическизапрещаетсяпереливатьсодержимоефлакона несколькимбольным.

ТЕХНИКАВЫПОЛНЕНИЯВНУТРИВЕННЫХВЛИВАНИЙ ИНОВОКАИНОВЫХБЛОКАД.

Длявнутривеннойинъекции чащевсего используютодну из венлоктевогосгиба. Инъекциипроизводятв положениибольного сидяили лежа. Разогнутуюруку помещаютна стол, кверхулоктевым сгибом(под локотьподкладываютподушечку, покрытую легкомоющимся материалом- клеенкой). Наплечо накладываютжгут так, чтобысдавить толькоповерхностныевены и не перекрытьприток артериальнойкрови. Пульсна лучевойартерии приналоженномжгуте долженхорошо определяться.Для ускорениянабухания венбольного просятэнергичносгибать пальцыкисти, при этомвены предплечьянаполняютсяи становятсяхорошо видимыми.Обрабатываюткожу локтевогосгиба ватнымшариком, смоченымэтиловым спиртом, затем пальцамилевой рукинатягиваюткожу и фиксируютвену. Держаиглу под углом45 градусов, прокалываюткожу и продвигаютиглу по ходувены. Затемуменьшают уголнаклона иглыи прокалываютстенку вены, после чего иглупочти горизонтальнопродвигаютв вене нескольковперед. Припопадании иглыв вену в шприцепоявляетсякровь. Еслиигла не попалав вену, то приподтягиваниипоршня кровьв шприц поступатьне будет. Привзятии кровииз вены жгутне снимают доконца процедуры.

Привнутривеннойинъекции жгутснимают и, медленнонадавливаяна поршень, вводят лекарственноевещество ввену. Постоянноследят за тем, чтобы из шприцав вену не попалипузырьки воздухаи чтобы растворне попал в подкожнуюклетчатку.

Припереливаниикрови иликровезаменителейиглу соединяютс канюлей системыи фиксируютк коже полоскамилейкопластыря.

Поокончаниивнутривеннойинъекции иглуплавно извлекают, место проколакожи смазываютйодонатом, накладываютдавящую повязку(асептическую)для предупрежденияобразованиягематомы.

Основнойпричинойпостинъекционныхосложненийявляются ошибки, допускаемыепри выполненииинъекции. Наиболеечасто это нарушениеправил асептики, в результатечего могутразвитьсягнойные осложнения.Поэтому перединъекциейнеобходимопроверитьцелостностьфлакона илиампулы, убедитьсяв их стерильностипо маркировке.Пользоватьсянужно толькостерильнымишприцами ииглами.

Ампулыс лекарственнымивеществами, крышки флаконовперед употреблениемтщательнопротираютэтиловым спиртом, пилки для вскрытияампул должныбыть стерильными.Руки необходимотщательно мытьи обрабатыватьэтиловым спиртом.

Другаяпричина осложнений- нарушениеправил техникивведениялекарственныхсредств. Перединъекциейследует внимательноосмотреть иглу, особенно вместе соединениястержня с канюлей, где чаще всеговозможен переломиглы. При неправильновыбранной иглепроисходитчрезмернаятравматизациятканей. Попаданиеряда лекарственныхвеществ в подкожнуюклетчатку можетпривести квозникновениюнекроза.

Новокаиновыеблокады проводятсякак с цельюобезболивания, так и в порядкелечения с добавлениемк новокаинуантибиотиков, спирта и другихлекарств.

Больногоукладываютв положение, удобное дляпроведенияблокады. Кожуобрабатываютантисептиками.Врач надеваетстерильныеперчатки, обкладывает«операционноеполе» стерильнымисалфетками.Тонкой иглойвводят новокаинв/ кожно дообразованияограниченногоучастка «лимоннойкорочки». Черезнего затем нанеобходимуюглубину проводятдлинную иглу, все время предпосылаяпродвижениюее растворновокаина.Периодическиследует оттягиватьпоршень шприцав обратномнаправлениидля контроля, не попала лиигла в просветсосуда илипаренхиматозныйорган. На заданномуровне вводятнеобходимоеколичествоновокаина. Поокончаниивведения местопрокола закрываютмарлевым шариком, который приклеиваютклеолом.

Производитьблокаду черезмецерированнуюили загрязненнуюкожу не следуетиз-за опасностизанесениямикробов вглубину тканей.

Но в о к а и н о ва я б л о к а д ам е с т а п е р ел о м а на уровнеперелома иглупроводя черезкожу до кости, стремясь попастьв гематому, окружающуюкость. В этомслучае приоттягиваниипоршня в шприцпоступаеткровь. В гематомувводят 30-50 мл 1 %новокаина. Примножественныхпереломахприходитсяблокироватькаждый переломв отдельности.Общее количество1 % новокаинане должно превышать100 мл.

Ци р к у л я р н ая новокаиноваяблокада поперечногосечения конечности- производятпри открытыхпереломахдлинных трубчатыхкостей а такжеперед снятиемдлительнонаходившегосяна конечностижгута в целяхпрофилактики«турникетного»шока и синдромадлительногосдавления.Проксимальнееместа перелома(жгута) циркулярноиз несколькихточек вводятв мягкие тканина всю глубинудо кости 0,25 % новокаин250-300 мл. Каждыйраз иглу проводятк коже перпендикулярнов радиальномнаправлениик кости.

Фу т л я р н а яновокаиноваяблокада поА.В.Вишневскому- новокаин вводятв мышечныйфутляр из двухили одногопрокола иглойв количестве50-100 мл 0,25 % новокаина.

Ме ж р е б е р н ая новокаиноваяблокада — применяютпри переломахребер. На уровнеперелома иглупроводят доупора в нижнийкрай ребра, затем продвигаютпод него на 0, см. Вводят 8 мл1 % новокаина.Для пролонгированияобезболиваниявводят 2 мл этиловогоспирта.

Па р а в е р т е бр а л ь н а я новокаиноваяблокада межреберныхнервов — показанапри множественныхдвойных переломахребер. Нескольколатеральнеепаравертебральнойлинии под каждоеребро, периферическиеотделы, которыесломаны, а такжена одно ребровыше и нижеповрежденныхвводят по 6-8 мл1 % новокаина, добавляя по2 мл спирта.

Ше й н а я вагосимпатическаяновокаиноваяблокада: показанапри тяжелойтравме грудив порядке неотложнойврачебнойпомощи, еслитранспортировкапораженноговынужденозадерживается.В положениибольного наспине под лопаткиподкладываютпоперечныйвалик, головуповорачиваютв противоположнуюсторону, надплечьеопускают вниз.Указательнымпальцем левойруки надавливаютна задний крайсерединыгрудино-ключично-сесцевидноймышцы, смещаяее и глублежащиемагистральныесосуды кпередии медиально.Рядом с пальцемпроводят иглув мягкие тканишеи по направлениюк переднейповерхностител шейныхпозвонков. Наглубине 4-5 смигла проникаетв околососудистуюклетчатку, вкотору. вводят30-40 мл 0,5 % новокаина.Признакомэффективностиблокады служитпоявлениесиндромаБернара-Горнера(птоз, миоз,

энофтальм)на сторонеблокады.

Па р а н е ф р а ль н а я новокаиноваяблокада показанапри травмахорганов животаи забрюшинногопространства, ожоговом шоке, синдроме длительногосдавления, еслитранспортировкабольного встационарзадерживается.Положениебольного напротивоположномблокаде бокус валиком междуХII ребром и крыломподвздошнойкости. Нижняяконечностьна сторонеблокады вытянута, противоположнаясогнута в коленноми тазобедренномсуставах.Указательнымпальцем левойкисти врачопределяетместо пересеченияХII ребра с наружнымкраем мышцы, выпрямляющейпозвоночник.Иглу проводятперпендикулярнок поверхностикожи в глубьтканей, постояннопредпосылаяигле струюновокаина.Периодическиоттягиваютпоршень шприцадля контроля, не попала лиигла в просцетсосуда или впочечную паренхиму.Проникновениеиглы в жировуюкапсулу почкиопределяетсяпо появившемусяощущению уменьшениясопротивлениядвижению поршняпри введениираствора новокаина, а при отсоединениишприца раствориз иглы обратноне вытекаетв отличие отрасположенияконца иглы вмышце. В жировуюкапсулу почкивводят 60-80 мл 0,25% новокаина.Особое вниманиеследует обращатьна удержаниеиглы на установленномуровне придавлении напоршень и вовремя сменышприца, заполненногоновокаином.Если иглойпроникли впросвет кишки( при отсасываниив шприц поступаютгаз и кишечноесодержимое), иглу извлекаюти другой иглойи шприцем вводятв жировую капсулупочки большиедозы антибиотиковширокого спектрадействия.

Травматическийи ожоговый шок.Клиника, диагностика, лечение.

Врезультатевзрыва газовогоконденсатана продуктопроводевблизи ж/д станцииУлу-Теляк (Башкирия)в 1989 году пострадалоболее 1000 человек- пассажиров2-х поездов, чтосоставило более97% от числа людей, находившихсяв этих поездах.Приэтом у 38,3% пораженныхплощадь ожоговбыла от 41 до 60%поверхноститела.У 33% ожогикожи сочеталисьс ожогами верхнихдыхательныхпутей.Термическиеожоги кожи, верхнихдыхательныхпутей и механическиетравмы былипочти у 17%.Легкопораженныесоставили3%, средней тяжести- 16,4%, тяжелопораженные- 61,6% и крайне тяжелые- 19% от общего числапораженных.

Привзрывах в замкнутыхпространствах(шахты, производственныездания) почтиу всех, находящихсятам людей возможныожоги, площадькоторых у половинысоставит 20-60%поверхноститела, а у остальных- меньшейплощади.Термическиеожоги кожибудут сочетатьсяс ожогами верхнихдыхательныхпутей (у 25%) и смеханическимитравмами (у12%).Кроме того, у 60% пораженныхвозможны отравленияпродуктамигорения.

Медико-тактическаяхарактеристикааварий на пожаро-и взрывоопасныхобъектах (ПВОО).

Объекты, накоторыхпроизводятся, хранятся, транспортируютсяпожаровзрывоопасныепродукты илипродукты, приобретающиепри определенныхусловиях способностьк возгораниюи (или) взрыву, называютПВОО.

Какизвестно, горение- это экзотермическаяреакция окисления, сопровождающаясявыделениембольшого количестватепла и обычносвечением.

Длявозникновенияпроцесса горениянеобходимы:

горючее (это вещество, способное самостоятельно гореть после удаления источника зажигания)

окислитель (чаще это кислород; если количество кислорода в воздухе уменьшается до 14-15% — горение прекращается)

источник зажигания (пламя, электрический разряд и др.).

Прогнозированиепожаро- и взрывоопаснойобстановкиобъектамиздравоохраненияпроводитсяв случаях, когдаони могут оказатьсяв зонах воздействияпоражающихфакторов врезультатеаварий на пожаро-

ивзрывоопасныхобъектах илисами представляютопасность.

Припрогнозированиипожаро- и взрывоопаснойобстановкиучитываютсяследующиеисходные данные:

наличие, размещение и характеристика пожаро- и взрывоопасных объектов, степень (категория) их опасности

характер застройки по месту расположения здравоохранения и пожаро-, взрывоопасных объектов (плотность застройки, этажность зданий, ширина улиц, наличие водоемов и др.)

наличие транспортных коммуникаций, по которым перевозятся пожарои взрывоопасные вещества

метеорологические условия.

Всоответствиисо строительныминормами и правиламиздания и сооруженияв зависимостиот их особенностейи предназначенияпо пожаро- ивзрывоопасностиподразделяютсяна 5 категорий(А, Б, В, Г, Д):

А: Нефтеперерабатывающиезаводы, химическиепредприятия, склады ГСМ, предприятияискусственныхволокон, АЭС, предприятияпо переработкеметаллическогонатрия и др.

Б: Предприятияпо хранениюи переработкеугольной пыли, древесной муки, сахарной пудры, кинопленкии др.

В: Древесныесклады, столярныемастерские, мебельныефабрики, электростанции, текстильныепредприятияи др.

Г: Металлургическиезаводы, термическиецеха и др.

Д: Металлообрабатывающиепредприятия, станкостроительныецеха и др.

Пожар- неконтролируемыйпроцессгорения, сопровождающийсяуничтожениемматериальныхценностей исоздающийопасность дляздоровья ижизни людей.

Отдельныепожары — этопожары в изолированныхзданиях, сооружениях.Совокупностьотдельныхпожаров, охватывающихболее 25% зданий, называют массовымипожарами. Внаселенныхпунктах с деревяннымипостройкамипри сильномветре в течение30-40 минут из отдельныхочагов могутвозникнутьучастки сплошныхпожаров. Приопределенныхусловиях вгородах можетвозникнутьтак называемыйогненный смерч.Он характеризуетсяналичием восходящихпотоков сильнонагретых газов, а также притокомс перифериивоздушных массс ураганнойскоростью(50-100км/час). Притаком ветреразрушаютсяздания, вырываютсяс корнем деревья.При огненномсмерче в пожарвовлекаетсяболее 90% зданий.Даже при отдельныхпожарах температурав зоне горенияможет достигать1000 градусов. Авдыхание нагретоговоздуха дажепри t 60град.вызываетожог слизистойверхних дыхательныхпутей. В закрытыхпомещенияхконцентрацияпродуктовгорения достигаеттоксическихвеличин.

Приавариях наобъектах группА, Б возможнысплошные пожары, охватывающиевсю территориюс распространениемна прилегающуюгородскуюзастройку

Приавариях наобъектах группВ, Г, Д могут бытьотдельнорасположенныеочаги пожаров, а их распространениена прилегающуюзастроеннуючасть городавозможно толькопри определенныхметеорологическихусловиях, характерезастройки истепени огнестойкостизданий.

Похарактерувозгораемостиздания и сооруженияподразделяютсяна

четырестепени огнестойкости:

1-йи 2-й степениогнестойкости- это железобетонныесооруженияс несгораемымиконструкциями

3-йстепени огнестойкости- это кирпичныездания с деревяннымиперекрытиями

4-йстепени огнестойкости- это деревянныездания и сооружения.

Характерраспространенияпожаров зависитот плотностизастройки, степени огнестойкостизданий, метеорологическихусловий временигода и суток.Большоезначение имеетширина улици наличие разрывовмежду застроеннымитерриториями.При ширине улицменее 30 м с застройкойзданиями 3-й и4-й степениогнестойкостипожары могутносить сплошнойхарактер. Приэтом ввод пожарныхи других формированийпо этой улицезатруднен, требуетспециальныхсредств защиты.При ширинеулицы от 30 до50 м степеньтеплоизлученияв серединеулицы при пожаременьше и вводформированийвозможен сопределеннымипредостороженностями.При ширине улицболее 50 м вводформированийдля тушенияпожаров, проведенияспасательныхработ и оказаниямедицинскойпомощи пораженнымбезопасен.

Разрывымежду зданиямиболее 100 м резкоуменьшаютпожароопасностьрайона.

Присухой погодев дневное время, когдаскорость ветра10-20м/сек, пожарраспространяетсядо 40-70км/час, аночью интенсивностьего распространенияснижаетсяпримерно в 2раза.

Важноучитывать времяразвития пожарав здании до егополного охватаогнем:

степень огнестойкости зданий

характер застройки зданий (этажность)

время развития пожара (час)

4-я

3-я

2-я

1-я

1-5 этажные

2-х этажные

5-и этажные

5-и этажные

5-и этажные

до 0,5

до 1

до 1,5

до 3 — 4

более 4

    продолжение
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--

фаза

I ст.

II ст

III ст.

Психический статус Возбуждение Нередко возбуж-дение Заторможенность Сознание спутано Кожный по кров Гиперемирован Нормальный Бледный Бледный с серым оттенком Пульс Напряжен, удовлет-ворител. наполнения 90-100 в мин., удов-летворит. наполнения 100-120 в мин, слабого наполнения 120-140 в мин, нитевидный Систолическое АД Нормальное или повышено Нормальное 95-90мм рт.ст, лабильное 90-85мм рт.ст, лабильное Дыхание Учащено, глубокое Нормальное Учащено, поверхностное Частое, поверхностное t тела Нормальная Нормальная Понижена Понижена Рвота Нет Редко Часто Часто

Травматическийшок.

Однимиз наиболеетяжелых воздействийна организммеханическойсилы являетсяразвитиетравматическогошока. Частотаего возникновенияколеблетсяот 20 до 50%, при этомлетальностьот травматическогошока достигает30-40%.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙШОК — своеобразнаяобщая реакцияорганизма наранение илиповреждение, котораясопровождаетсянарущениеми неуклоннымухудшениемжизнедеятельностиорганизма врезультатевоздействиячрезвычайногомеханическогораздражителя.Этот патологическийпроцесс касаетсяпрактическивсех системорганизма, впервую очередькровообращения.В основе патогенезашока лежат:

гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

анемический фактор

боль

нарушение целости костных образований

повреждение внутренних органов (могут быть)

Всемногообразиеизменений ворганизмепострадавшегопри шоке можносвести к 5 основнымгруппам нарушений:

нейро-эндокринной системы

гемодинамики

дыхания

обмена веществ

структуры клеток и тканей.

Вотличие отколлапсатравматическийшок протекаетв форме фазовогопроцесса. Вначаленаступаетцентрализациягемодинамикиза счет спазмапериферическихсосудов, затемих парез и такназываемыйкризис микроциркуляции.Жидкость начинаетперемещатьсяиз тканей вкровеносноерусло. Наступаетвнеклеточная, а затем и клеточнаядегидратация.Если больнойдлительнонаходился всостояниисосудистойгипотонии безоказанияквалифицированнойпомощи, у неговследствиедлительногоспазма, а затемпареза и шунтированияпериферическихсосудов развиваютсянеобратимыеизменения: образованиеприжизненныхмикротромбов(«сладжей») — конгломератовиз форменныхэлементов кровив капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводитк дистрофиипаренхиматозныхорганов. В такихслучаях больныхили не удаетсявывести изсостояния шока, или, будучивыведенными, они на 3-4 суткипогибают отострой почечнойили дыхательнойнедостаточности.

Втечении травматическогошока различаютдве фазы: эректильнуюи торпидную.

Эр и к т и л ь н ая фаза продолжаетсяот несколькихминут до получаса.Для нее характернавыраженнаяреакция состороны ЦНСи симпатико-адреналовойсистемы. В этотпериод, особенноесли травмепредшествовалосильное нервноеперенапряжение, имеет местоповышениечувствительностик внешнимраздражителям, двигательноеи речевоевозбуждение, колебанияартериальногои венозногодавления, бледностькожных покровов, учащение инередко аритмияпульса, дыхания, активизацияобменных процессов.Пострадавшийможет бытьвозбужден, эйфоричен, несознаватьтяжести своегосостояния иполученныхповреждений.Эта фаза кратковременнаяи на этапахмедицинскойэвакуациинаблюдаетсяредко.

То р п и д н а я фазапродолжаетсяот несколькихминут до многихчасов. Характерноснижение реакциина окружающеевплоть до адинамиии безучастности, уменьшениестепени выраженностикожных и сухожильныхрефлексов, снижениеартериальногои венозногодавления, учащениеи уменьшениеглубины дыхания, изменениецвета и состояниякожных покровов(бледность, цианоз, холодныеноги). Сознаниеможет бытьсохранено врезультатецентрализациикровообращения.

Клиническивыделяют 3 степенитяжести шока:

показатель

торпидная фаза шока

1 степень

2 степень

3 степень

Психический статус Сознание сохранено, легкая заторможенность Сознание сохранено, умеренная заторможенность Сознание часто Кожные покровы Бледность, нередко с синюшным оттенком Бледные, с синюшным оттенком Бледно-серые с си- нюшным оттенком Ногтевое ложе Нормальной окраски или с синюшным оттенком; пос-ле нажатия на ноготь кро-воток восстанавливается быстро С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно Синюшное, после на- жатия кровоток восстанавливается медленно Пульс 90-100 в мин, удовлет- ворительного наполнения 110-120 в мин, слабого наполнения Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный Систол АД 100-90 мм рт.ст. 90-70 мм рт.ст Ниже 70 мм рт.ст Соотн. пульс/ сист. АД 0,8-1 1,1-1,5 Более 1,5 Дыхание Несколько учащенное, ровное, глубокое Поверхностное, учащенное Поверхностное, частое Рефлексы Ослаблены Ослаблены Резко ослаблены Тонус скелет. мышц Понижен Понижен Резко понижен t тела Нормальная или пони- жена Понижена Понижена

Кожно- ректальный t-

градиент

5-6 град. 7-9 град 10-16 град. Диурез Не нарушен Снижен Снижен до анурии

Особенноститечения травматическогошока диктуютнеобходимостьначала лечебныхмероприятийкак можно раньше, уже на местетравмы.

Приоказании доврачебнойпомощи:

восстановить внешнее дыхание

остановить наружное кровотечение

введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол)

транспортная иммобилизация

при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1,0 эфедрин, 2мл кордиамина

ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности)

эвакуация в первую очередь.

Перваяврачебнаяпомощь направленана поддержаниежизненныхфункций организма, длячего используютуказанныемедикаментозныепрепараты, выполняютновокаиновыеблокады, проводятинфузионнуютерапию. Стандартнаясхема инфузионнойтерапии:

полиглюкин 400мл

лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл

гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг

глюкоза 20%-600мл

раствор Рингера 1000мл

инсулин 40ЕД (20ЕД в/в с глюкозой,20ЕД п/к).

Послепроведенияпротивошоковыхмероприятийпораженногонемедленноэвакуироватьдля оказанияквалифицированноймедицинскойпомощи.

Синдромдлительногосдавления.Клиника, диагностика, лечение.

Средиразнообразныхзакрытых поврежденийособое местозанимает синдромдлительногосдавления(СДС), которыйвозникает врезультатедлительногосдавленияконечностии отличаетсятяжелым течениеми высокойлетальностью.В патогенезеведущее значениеимеют следующиефакторы:

травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей

плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей

болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС

Взависимостиот обширностии длительностиздавливанияразличают 4формы тяжести:

1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности

2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 %

3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 %

4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.

Вклиническойкартине выделяют3 периода:

1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче — протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие№), после которого состояние ухудшается и развивается

2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интиенсивную терапию.

3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ.

Оказаниемедицинскойпомощи начинаютдо полногоосвобожденияпострадавшегоиз-под сдавливающихпредметов илипроводят параллельно:

очищают дыхательные пути

освобождают сначала туловище

прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении — жгут оставить)

транспортная иммобилизация поеврежденной конечности

местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой)

если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды)

обезболивающее средство

Перваяврачебнаяпомощь заключаетсяв налаживанииинфузионнойтерапии (независимоот уровня АД), проверке икоррекциииммобилизации, продолженииобезболиванияи проведенииседативнойтерапии попоказаниям.В качествепервых инфузионныхсредств желательноиспользоватьреополиглюкин,5 % раствор глюкозы,4 % раствор гидрокарбонатанатрия. ВводитсяПСА. По показаниям- сердечно-сосудистыеи антигистаминныесредства. Прежде, чем снять жгут, проводитсяновокаиноваяблокада вышежгута (200-250 0,25 % растворомновокаина).Эвакуироватьлежа на носилкахв 1-ю очередь.

Особенностиоказанияхирургическойпомощи детям.Особенностиоказания экстренноймедицинскойпомощи детямс механическимии термическимитравмами.

Диагностикамеханическихи термическихтравм у детейпредставляетобъективнуюсложность, связанную сневозможностьюполучить отпострадавшегоребенка достоверныхданных о травме, выявитьжалобы. Сложнооценить и тяжестьсостояния.

Первоочередноетактическоезначение упострадавшегоребенка имеетдиагностикашока. Ориентацияна традиционные(»взрослые")признаки шокаприводит кнесвоевременнойдиагностике, азначит и запоздалойтерапии.

Длядиагностикиожогового шокаможно использоватьдиагностическуюскриннинг-программу:

показатели

степень тяжести шока

I (легкий)

II(сред.тяжести)

III (тяжелый)

Частота сердеч- превышает возрастную норму ных сокращений на 10% на 20% на 30% АД норма норма или повышено снижено Центр.венозное давление норма или снижено от 20 до 0 мм ниже 0 водного столба Гемоглобин 120-140 г/л 140-160 г/л более 160 г/л Гематокрит до 0,45 ед. 0,45-0,50 ед более 0,50 ед. Почасовой снижен по сравнению с возрастной нормой диурез до 1/3 от 1/3 до 1/2 более чем на 1/2

Оценкатяжести шокабудет достоверна, еслиодновременноучитыватьзначение неменее 3-х признаков.

Ожоговыйшок развиваетсяпри площадиожога более10% поверхноститела (измеритьможно по правилуладони и девяток), а у детей до3-х лет возможенпри существенноменьшем (5%) поражении.

Основныелечебныемероприятия, направленныена восстановлениеи поддержаниеважнейшихжизненныхфункций у детейс тяжелымимеханическимии термическимитравмами, начинаютсяс оказания 1-ймедицинскойпомощи и последовательнорасширяютсяна этапах медицинскойэвакуации.

Говоряоб оказании1-й медицинскойпомощи, следуетотметить, чтоздесь выпадаетв большинствеслучаев такоймомент, каксамопомощь.

Объемывидов медицинскойпомощи соответствуютобъемам помощи, оказываемойвзрослым. Однаконеобходимопомнить о дозировкахлекарственныхсредств, которыедолжны соответствоватьвозрасту ребенка.

Возрастныедозы лекарствдля детей:

1 месяц — 1/10 часть дозы взрослого

6 месяцев — 1/5 — " —

1 год — 1/4 — " —

3 года — 1/3 — " —

7 лет — 1/2 — " —

12 лет — 2/3 — " —

Естьнекоторыеособенностив оказаниинеотложнойпомощи детям:

начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 кв.м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки ( солевые и коллоидные растворы суммарно).

Количествосолевых растворов:

1 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг

Количествоколлоидныхрастворов:

1,5 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг

Половинусуточной дозыжидкости вводятв первые 8 часов, а затем остальную, следует учитыватьгематокрит, диурез. Эффективныммочеотделениесчитаетсятогда, когдаребенок в возрастедо 1 года выделяетмочи 10-25 мл/час, а дети старшеговозраста — 20-30 мл/час. Все манипуляциипроводят поднаркозом. Дляулучшениямикроциркуляциивводят реополиглюкин, глюкокортикоиды.Для снятияпсихическогонапряженияназначаютдроперидол, седуксен, промедол.