Реферат: Лучевая диагностика неотложных состояний в пульмонологии
ПОВРЕЖДЕНИЯГРУДИ И ОРГАНОВГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Повреждениягруди и органовгрудной полостиотносятся к.наиболее тяжелымтравмам, встречающимсякак в мирное, так и в военноевремя. В условияхвоенных действийторакальнаятравма наблюдаетсяу каждого десятогораненого и почастоте уступаетлишь повреждениямконечностей.
В мирныхусловиях тяжелаятравма грудинаряду с повреждениямичерепа занимаетосновное местосреди причингибели пострадавших, особенно надорогах. Примерноу половины из50000—60000 человек, погибающихежегодно врезультатеавтомобильныхкатастроф вСША,. смертьнаступает врезультатеповрежденийорганов груднойполости .
Повреждениягруди разделяютна закрытыетравмы и ранения.Ранения, особеннонанесенныехолодным оружием, более характерныдля боевыхдействий, новстречаютсяи в мирных условиях.Они делятсяна проникающиеи непроникающие, сквозные ислепые. Проникающиеранения грудихарактеризуютсяповреждениемпариетальнойплевры, проникновениемвоздуха в плевральнуюполость черезраневой канали образованиемпневмоторакса.Одновременноопределяетсяскопление кровив плевральнойполости — гемоторакс.
Закрытаятравма грудив мирное времявстречаетсяпочти в 10 разчаще, протекаетзначительнотяжелее, нередкосопровождаетсяповреждениемскелета, а такжеорганов груднойполости иобусловливаетболее высокуюлетальность, чем характерныедля военноговремени проникающиеранения
Классификациятравм груди
(КуприяновП. А., 1950: ШрайберМ. Г., 1973; ШеляховскийМ. В., 1977).
Классификациязакрытых поврежденийи ранений груди
Закрытыеповреждения.
1.Без повреждениявнутреннихорганов.
1.Без повреждениякостей.
2.С повреждениемкостей (безпарадоксальныхили с парадоксальными
движениямигрудной клетки).
2. Сповреждениемвнутреннихорганов.
1. Без повреждениякостей.
2. С повреждениемкостей (безпарадоксальныхили с парадоксальными'движениямигрудной клетки).
Ранения.
1.Непроникающиеранения (слепыеи сквозные).
Без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей;
б) с повреждениемкостей.
С повреждением внутренних органов:
а) без гемоторакса, с малым и среднимгемотораксом;
б) с большимгемотораксом.
Проникающиеранения (сквозные, слепые).
С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а) без открытого пневмоторакса;
б) с открытымпневмотораксом;
в) с клапаннымпневмотораксом.
С ранением переднего отдела средостения: а) без повреждения органов;
б) с повреждениемсердца;
в) с повреждениемкрупных сосудов.
С ранением заднего отдела средостения: а) без повреждения органов;
б) с повреждениемтрахеи;
в) с повреждениемпищевода;
г) с повреждениемаорты;
д) с повреждениямиорганов средостенияв различныхсочетаниях.
В последниедесятилетияв связи с ростомтранспортногои «промышленноготравматизма, а также совершенствованиемогнестрельногооружия в структурезакрытых поврежденийи ранений грудиотмечаетсяувеличениеудельного весатяжелых, в томчисле сочетанных, травм. Раньшелечение пострадавших.данной категориив большинствеслучаев успехане имело. Однаков настоящеевремя благодарясерьезнымдостижениямреаниматологии, а также общейи особенноторакальнойхирургии возможностиоказания неотложнойхирургическойпомощи увеличилисьи исходы лечениятяжелых травмгруди существенноулучшились.В связи с этимважное значениеприобретаетсвоевременнаядиагностикаповрежденийорганов груднойполости и ихосложнений.Однако определениесостоянияскелета и внутреннихорганов, особеннопри тяжелыхсочетанныхтравмах несколькиханатомическихобластей, нередкозатрудненои сопровождаетсябольшим числомдиагностическихошибок
Рентгенологическийметод относитсяк числу наиболееинформативныхметодов диагностикиповрежденийгруди и органовгрудной полости.В работахотечественныхавторов убедительнопоказано, чтометодическиправильнопроведенноерентгенологическоеисследованиепозволяет резкоповыситьэффективностьдиагностикии сократитьчисло диагностическихошибок. Крометого, при динамическомрентгенологическомисследованииобычно удаетсяобъективнооценить течениепатологическогопроцесса, своевременнораспознатьосложненияи определитьэффективностьтерапии. Практическивсе больные, получившиетравму груди, нуждаются впервичном иповторныхрентгенологическихисследованиях, проводимыхобычно многократно.
ОРГАНИЗАЦИЯИ МЕТОДИКИРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ
С практическойточки зрениябольных с травмойгруди целесообразноразделить натри группы:
Больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства;
Больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств;
Больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации.
Пострадавшихпервой группыобследуютнепосредственнов операционнойна рентгенооперационномстоле. Рентгенологическоеобследованиебольных второйгруппы осуществляютв реанимационномотделении накаталке, носилкахили в постели.В острый периодтравмы обследованиебольных обеихгрупп обычноограничиваетсяобзорнойрентгенографиейили электрорентгенографиейгруди и живота.В отдельныхслучаях можетбыть примененотакже рентгенотелевизионноепросвечивание.Снимки грудиво всех случаяхнеобходимостремитьсявыполнять вдвух взаимноперпендикулярныхпроекциях, используяприставки иприспособления, позволяющиеосуществлятьполипозиционноеисследованиебез измененияположениябольного. Снимкив прямой проекциипо возможностиделают в горизонтальномположениипострадавшегос приподнятойверхней частьютела, а такжев латеропозициина здоровомбоку. Рентгенографиюв боковой проекции(при тяжелыхтравмах) необходимовыполнять, применяягоризонтальныйпучок рентгеновскогоизлучения, вположениибольного наспине .
Пострадавшихтретьей группыобследуют вотделениирентгенодиагностикив полном объеме.При удовлетворительномобщем состояниибольного обследованиеначинают спросвечиванияв вертикальномположении, которое должносочетатьсяс обзорной иприцельнойрентгенографией, причем, обзорныеснимки необходимоделать в стандартных(прямой и боковой)проекциях, априцельные—вположениях, оптимальныхдля выявлениятех или иныхпатологическихизменений.
.Переломы ребер(особенно переднихотделов), наличиегаза в плевральнойполости (в томчисле при маломпневмотораксе), подкожная имежмышечнаяэмфизема, атакже малоконтрастныеинородные телана электрорентгенограммахотображаютсяболее отчетливо, чем на обычныхснимках .
Кроме обзорнойрентгенографиии рентгеноскопии, в процессеобследованияпострадавшихприменяютспециальныеметодикирентгенологическогоисследования.
При подозрениина повреждениекрупных бронхови таких осложнениях, как бронхиальныесвищи, скрытыеполости и др., нередко прибегаютк томо-, бронхо-и фистулографии.Для выявленияповрежденийаорты, а такжес целью оценкилегочногокровообращениямогут бытьпримененыангиопульмонография, аортографияи радионуклидноеисследование. Ценная информацияо состоянииорганов груднойполости можетбыть полученас помощьюкомпьютернойтомографии.
Основаниемдля неотложногоповторногорентгенологическогоисследованияможет бытьпоявлениепризнаковострой дыхательнойнедостаточности, симптомоввнутреннегокровотечения, кровохарканья, болей в грудии т. п… Нередкоудается обнаружитьувеличениеколичествавоздуха и кровив плевральнойполости, ателектаздоли или всеголегкого, внезапновозникший врезультатемеханическогонарушенияпроходимостидолевого илиглавного бронха, резкое смещениеорганов средостения вследствиескоплениявоздуха и кровив плевральнойполости, признакиинтерстициальногоили альвеолярноюотека, фокусыпневмоническойинфильтрациии др. Своевременноевыявление ихи назначениеадекватнойтерапии позволяютсущественноулучшить результатлечения травмы.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Закрытыеповреждениягруди чащевсего возникаютвследствиепрямого воздействиятравмирующейсилы, при сдавленияхи ушибах тяжелымитупыми предметами(транспортная, производственнаяили бытоваятравма). Повреждениягруди и органовгрудной полостимогут бытьследствиемвоздействияна организмвзрывной волны, которая характеризуетсяналичием двухфаз: резкимкратковременнымповышениематмосферногодавления ипоследующимего понижениемдо отрицательныхпоказателейв зоне разрежения.В патогенезезакрытых поврежденийгруди важноеместо занимаеткак непосредственныйудар сжатымвоздухом (ударнаяволна в условияхвоенных действий), так и резкийперепад атмосферногодавления(ба-ротравма).
Закрытыеповреждениягруди делятсяна травмы сповреждениеми без повреждениявнутреннихорганов. В своюочередь каждаяиз этих большихгрупп подразделяетсяна две подгруппы— с повреждениеми без повреждениякостей.
ПОВРЕЖДЕНИЯГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При закрытойтравме грудичаще всегоповреждаютсякости груднойклетки, особенноребра.
Переломыребер. Притяжелой закрытойтравме грудиповрежденияребер наблюдаютсяу большинствапострадавших.Характер поврежденийво многом зависитот механизматравмы: прикомпрессиигрудной клеткив переднезаднем, прямом и косыхнаправленияхчаще возникаютпоперечныеи косые, а приударе — оскольчатыепереломы. Удетей и лицмолодого возрастанередко наблюдаютсяподнадкостничныепереломы .
Повреждениянижних реберобычно возникаютпри сочетанныхтравмах грудии верхнегоотдела живота.При этом нередкоповреждаютсяпечень и селезенка.При одиночныхкосых или поперечныхпереломахповреждениялегких и плеврымогут отсутствовать, в то время какмножественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаютсяповреждениямилегких и плевры.
Рентгенодиагностикапереломов реберосновываетсяглавным образомна определениилинии переломаи смещенияотломков. Косвеннымсимптомомповрежденияребер являетсяналичие параплевральнойгематомы, имеющейполуовальнуюформу и располагающуюсявдоль внутреннейповерхностиребер, на уровнеих поврежденияили несколькониже.
На стандартныхпрямых снимкаххорошо видныребра до VIII включительно.IX—XII ребра вследствиеналоженияинтенсивнойтени печениили селезенкиконтурируютсяменее отчетливо, поэтому ихснимают отдельно, используя болеежесткое рентгеновскоеизлучение иотсеивающуюрешетку .
ПОВРЕЖДЕНИЯЛЕГКИХ
Повреждениялегких и плеврыпри закрытойтравме грудипо частотеуступают лишьповреждениямскелета груднойклетки. Болеечем у половиныбольных травмалегких сочетаетсяс переломамиребер, ключици других костейгрудной клетки.Однако нередко, особенно умолодых людей, тяжелые поврежденияорганов груднойполости возникаюти без нарушенияцелости скелетагрудной клетки.
К типичнымповреждениямлегких относятсяушибы и разрывы.
Ушиблегкого
В последниегоды в связис увеличениемв структурезакрытых травмгруди удельноговеса тяжелыхтравм, обусловливающихмассивноевоздействиена всю грудь(транспортныекатастрофы, падение с высоты, воздействиеударной волныбольшой силы), число контузионныхповрежденийлегких значительновозросло.
Патологоанатомическимсубстратомконтузии легкогоявляютсякровоизлияния, циркуляторныенарушения, внутрилегочныеразрывы собразованиемполостей, заполненныхкровью и воздухом(гематоцелеи пневматоцеле), а также спадение(коллапс) или, наоборот, вздутие(травматическаяэмфизема) участковлегочной ткани.Наиболее постояннымпроявлениемушиба служиткровоизлияние, величина ираспространенностькоторого могутварьироватьв широких пределах: от мелкото-чечныхсубплевральныхэкхимозов дообширныхинфильтраций, занимающихбольшую частьлегкого
Чаще всегов легких появляютсяоблаковидныетени очагово-инфильтративногохарактера, размер, количествои локализациякоторых зависятот механизмаи тяжести травмы.При относительнолокализованномударе, сопровождающемсяповреждениемребер, на рентгенограммахчаще всегоопределяетсяодиночныйинфильтратдиаметром от2—3 до 5—6 см, располиженнымв зоне приложениятравмирующейсилы, обычнона уровнеповрежденныхребер.Прираспространеннойтравме среднейтяжести, какправило, определяетсянесколькоинфильтративныхтеней диаметром0,5-3 см расположенныхбольшей частьюв периферическихотделах легких.В тяжелых, неблагоприятныхв прогностическомотношениислучаях возникаютмассивныеинтенсивныетени, захвающиебольшую частьдоли или всеголегкого, иодновременнонебольшиеочагово-инфильтративныетени, разбросанныепо всей поверхностилегких.Особенностьюпатологическихтеней при ушибеявляется несовпадениеих границ сграницами долейи сегментов.Рентгеноморфологическиесопоставленияпоказали, чтоописанныеизмененияявляются главным образом следствиемвыраженнойв различнойстепени геморрагическойинфильтрациилегочной ткании множественныхдольковыхателектазов.
При, преимущественноперибронхиальнойи периваскулярнойгеморрагиина рентгенограммахопределяютсясимптомы характерныедля острых, преимущественноинтерстициальныхпневмоний.Наблюдаютсяусиление ипотеря четкостиизображениялегочногорисунка, уплотнениестенок бронхови инфильтрациямежуточнойткани. Патологическиеизменениялокализуютсякак в нижних, так и в верхнихотделах легких, главным образомна сторонетравмы. Иногдаодновременновыявляютсятени очагово-инфильтративногохарактера
При сочетанииушиба и разрывалегкого (сповреждениемвисцеральнойплевры) очагово-инфильтративныеизменения определяютсяв частичноспавшемсялегком (приналичии пневмоторакса)или после егорасправления, в процессепоследующегодинамического рентгенологическогоконтроля. Иногдатакие полостизаполняютсякровью и имеютвид образованийокруглой формыс достаточночёткими. ровными, местами бугристымиконтурами(гематоцеле).При рентгенологическомисследованиив остром периодетравмы ониобычно выявляютсяна фоне другихизменений, характерныхдля ушиба легкого.В дальнейшем, после исчезновениясопутствующихизменений, особенно попрошествиинесколькихлет, может возникнутьнеобходимостьв дифференциальнойдиагностикегематоцелеи периферическогорака легкого, которая проводитсяс учетом анамнезаи динамикипатологическогопроцесса.
Очагово-инфильтративные тени при пневмонии в отличие от патологических теней, обусловленных кровоизлиянием, как правило (за исключением аспирационных пневмоний), выявляются не раньше чем через 1—2 дня после травмы, имеют большую плотность, локализуются преимущественно в нижне-задних и центральных отделах легких, в большинстве случаев сопровождаются инфильтрацией корня, реакцией прилежаще? к фокусу воспаления плевры, стойким повышением температуры тела и выраженным изменением картины крови.
генологическомисследовании. В таких случаяхрешаю;:;: значениев дифференциальнойдиагностикеимеет динам;-.; патологическихизменений. Приотеке рентгенологическаякартина чрезвычайнобыстро меняетсяне только припрогресси-ровании, но и при обратномразвитиипатологическогопроцесса, особеннопри своевременномназначенииадекватноголечения (дегидратационнаятерапия, ограничениевнутривенноговведениянизкомолекулярныхсоединений).В то же времяпри ушибе легкогои пневмонииотмечаетсяопределеннаястабильностьизменений.Важное значениедля дифференциальнойдиагностикиимеют такжерезультатылабораторныхисследований.
Разрывлегкого
Разрыв легкогос повреждениемвисцеральнойплевры призакрытой травмегруди возникаетпримерно стакой же частоте; как и контузиялегочной ткани.В большинствеслучаев онcочетается спереломамикостей груднойклетки и ушибомлегкого.
Рентгенологическаядиагностикаданного повреждениябазируетсяна выявлениипневмоторакса, а также медиастинальной, межмышечнойи подкожнойэмфиземы.
Пневмоторакс.При рентгенологическомисследованиипневмотораксхарактеризуетсяповышеннойпрозрачностьюлегочного поляи отсутствиемизображениялегочногорисунка в зонахскопления газав плевральнойполости. Обычногаз скапливаетсяв наружныхотделах плевральнойполости. Кнутриот него располагаетсяспавшеесялегкое.
В зависимостиот количествагаза, проникшегов плевральнуюполость, а такженаличия илиотсутствияв ней спаекпневмотораксможет бытьтотальным, частичным иосумкованым.При тотальномпневмотораксегаз заполняетпрактическивсю плевральнуюполость, легкоеприжимаетсяк корню, диафрагмасмещаетсякнизу, а органысредостения— в здоровуюсторону. Приэтом отдельныедоли легкогомогут спадатьсяв различнойстепени. Нафоне газа болееотчетливо, чемобычно, определяютсядетали изображенияскелета груднойклетки, в частности, относительнонезначительныеповрежденияребер.
Частичныйи осумкованныйпневмотораксхарактеризуетсяразнообразиемрентгенологическойкартины, котораязависит отлокализацииповрежденияплевры, количествагаза, проникшегов плевральнуюполость, наличияи расположениясращений междуплевральнымилистками.
Основныерентгенологическиесимптомы разрывалегкого (схема).
1— пневмоторакс:
2 — пневмогемоторакс;
3— эмфиземамягких тканейгруди;
4— эмфиземасредостения.
Эффективностьрентгенологическойдиагностикипневмотораксазависит преждевсего от количествагаза в плевральнойполости, егоместоположенияи методическихприемов, использованныхв процессеисследования. Значительноеколичествогаза в плевральнойполости безтруда выявляетсяпри обычномпросвечиванииили рентгенографии.Для диагностикинебольшогоколичествавоздуха в плевральнойполости необходимопроизводитьрентгенограммы(электрорентгенограммы)высокого качества, причем послефорсированноговыдоха. Приэтом легкоеуменьшаетсяв объеме ипневмотораксотображаетсяболее отчетливо.Особенно хорошовиден газ приисследованиибольного влатеропозициина здоровомбоку.
Определенноезначение длядиагностикипневмотораксаимеет изучениепульсациисердца, а такжеположениесредостенияи диафрагмы.При наличиигаза в плевральнойполости наблюдаютсябыстрые и глубокиесокращениясердца. Крометого, нередкоотмечаетсясмещение диафрагмыи органовсредостения, характер ивыраженностькоторого зависитот вида пневмоторакса.
Закрытыйпневмотораксхарактеризуетсяотсутствиемсообщения сатмосфернымвоздухом. Обычноон возникает
при быстромспаденииповрежденногоучастка легкогос последующейоблитерациейперфоративногоотверстия вплевре. В связис этим в плевральнуюполость проникаетотносительнонебольшоеколичествовоздуха, которыйможет быстрорассосатьсяи при рентгенологическомисследованиине выявляться.В таких случаяхдавление вплевральнойполости остаетсяниже атмосферного.Органы средостения, как правило, занимают обычноеположение ипри глубокомвдохе несколькоперемещаютсяв сторонупневмоторакса.
Однако еслив плевральнуюполость проникаетзначительноеколичествовоздуха, давлениев ней можетпревыситьатмосферное.В этих условияхотмечаетсязначительноеколлабированиеповрежденноголегкого. Средостениеперемещаетсяв направленииздоровоголегкого, гдедавление ниже.При вдохе оносмещается впораженную, а при выдохе—вздоровую сторону.Диафрагмарасполагаетсянизко и нередкоотмечаетсяее парадоксальнаяподвижность.
Закрытыйпневмотораксс высоким давлениемв плевральнойполости можетсопровождатьсясущественнымнарушениемдыхания икровообращения.При этом наснимках выявляютсяпризнаки повышениякровенаполнениясосудов, интерстициаль-ногои даже альвеолярногоотека в здоровомлегком.
Открытыйкнутри пневмотораксобычно возникаетпри наличиибольшого отверстияв висцеральнойплевре. Онхарактеризуетсяпоступлениемвоздуха изповрежденноголегкого илибронха в плевральнуюполость привдохе и перемещениеего в обратномнаправлениипри выдохе.Соответственноэтому органысредостенияво время вдохасмещаются вздоровую сторону, а во время выдохавозвращаютсяв исходноеположение.
Клапанный (вентильный)пневмотораксхарактеризуетсятем, что воздухпри вдохе свободнопроникает вплевральнуюполость черездефект в висцеральнойплевре; привыдохе отверстиеперекрываетсяи он не выходитиз полости.Своевременнаядиагностикаклапанногопневмотораксаимеет особоезначение, таккак представляетсущественнуюопасность дляжизни пострадавших.Обычно клапанныйпневмотораксразвиваетсяпри лоскутномразрыве легкого, через которыйподдерживаетсяодностороннеесообщение сплевральнойполостью. Вовремя вдохалоскут приподнимаетсяи воздух поступаетв полость плевры, а при выдохе—лоскут, закрывающийрану, препятствуетего возвращениюв бронхи. Этоведет к увеличениюколичествавоздуха в плевральнойполости и нарастаниювнутриплевральногодавления. Общеесостояние такихбольных крайнетяжелое.
Рентгенологическаякартина оченьхарактерна: резкий коллапсповрежденноголегкого, значительноесмещение органовсредостенияв здоровуюсторону и низкоестояние куполадиафрагмы настороне поражения.Часто выявляетсяподкожная имедиастинальнаяэмфизема. Вовремя дыханияобъем спавшегосялегкого неменяется, движениядиафрагмыослаблены Прифорсированномвдохе органысредостениянесколькосмещаются всторону пневмоторакса.
Межмышечнаяи подкожнаяэмфизема—частыйдостоверныйсимптом разрывалегкого призакрытой травмегруди Вследствиеодномоментногоповреждениялегкого и плеврыэмфизема мягкихтканей грудиобычно развиваетсяодновременнос пневмотораксом.Однако, еслиплевральныелистки в областиразрыва легкогооказываютсяспаянными, товоздух черезповрежденнуюплевру поступаетнепосредственнов мягкие тканигруди, минуяплевральнуюполость. Пневмотораксв этих случаяхне развивается, скопление жевоздуха в мягкихтканях достигаетзначительнойстепени. Диагностикамежмышечнойи подкожнойэмфиземы обычноне вызываетзатруднений.
При рентгенологическомисследованиимягких тканейгруди определяетсяхарактерный«перистый»рисунок: нафоне продольныхи округлыхпросветленийхорошо видныотдельныегруппы мышечныхволокон.Особенноотчетливо газв мягких тканяхопределяетсяна электрорентгенограммах.
Эмфиземасредостения.
Рентгенологическаядиагностикаэмфиземы средостенияосновываетсяна обнаружениив нем свободногогаза. Обычнона рентгенограммахгаз определяетсяв виде лентовидныхполос просветления, располагающихсяпараллельногрудине. Нафоне этих полоснередко хорошовидны оттесненныекнаружи листкимедиастинальнойплевры, а такжеконтуры органовсредостения: вилочковойжелезы, лимфатическихузлов, трахеии сердца с отходящимиот него сосудами).Из средостениягаз можетперемещатьсяв мягкие тканишеи и распространятьсяна областьгруди.
Гемоторакс.
Кровоизлияниев плевральнуюполость являетсянеизбежнымспутникомразрыва легкогос повреждениемплевры. Приэтом в полостьплевры чащевсего одновременнопроникаютвоздух и кровь, обусловливаякартину гемопневмоторакса.Рентгенологическаядиагностикагемопневмотораксаосновываетсяна выявлениив плевральнойполости газаи жидкости(кровь), сохраняющейгоризонтальныйуровень приизмененииположения телапострадавшего.Однако приобычном обследованиираненого вположении лежана спине илиживоте жидкость(кровь) равномернорастекаетсяпо плевральнойполости и нафоне газа можетбыть нераспознана.При тяжелыхтравмах грудидля наилучшеговыявлениягемопневмотораксанеобходимостремитьсявыполнятьснимки в латеропозициина здоровомбоку или делатьлатерограммыс приподнятойпораженнойполовинойгрудной клетки.
Гемоторакспри травмегруди можетобразоватьсяне только вследствиеразрыва легкого, но и при повреждениисосудов груднойстенки, а такжеорганов средостения.При этом быстропрогрессирующееувеличениеколичествакрови в плевральнойполости обычносвидетельствуето разрыве межреберныхили внутреннейгрудной артериилибо крупныхсосудов средостения.Задачей рентгенологическогоисследованияявляется нетолько выявлениегемоторакса, но и оценкапоследующейего динамики.
Диагностикагемотораксазависит главнымобразом отколичествакрови в плевральнойполости и общегосостоянияпострадавшего.Принято различатьмалый, средний, большой и тотальныйгемоторакс.При малом гемотораксекровь скапливаетсяв пределахреберно-диафрагмальногосинуса, присреднем — достигаетугла лопатки(уровень заднихотделов VI— VIIребер), прибольшом—уровняIV ребра и притотальном—заполняетпочти всю плевральнуюполость (рис.166). Трудностимогут возникнутьлишь прирентгенодиагностикемалого гемоторакса, при которомотмечаютсязакруглениедна реберно-диафрагмальногосинуса и появлениетени жидкостив виде узкойполоски, прилегающейк внутреннейповерхностиребер. Наибольшеескопление кровив плевральнойполости лучшевсего определяетсяпри исследованиипострадавшегов латеропозициина «больном»боку.
Виды гемоторакса(схема).
1—малый(la—вертикальноеположениебольного;16—латеропозицияна «больном»боку): 2—средний;3—большой;4—тотальный.
Средний ибольшой гемотораксхарактеризуетсяинтенсивнымоднороднымзатемнениемнижненаружногоотдела легочногополя с косойверхней границей(линия Демуазо).При обследованиибольного вгоризонтальномположенииопределяетсяравномерноезатемнениевсей поврежденнойполовины груднойклетки, обусловленноерастеканиемжидкости поплевральнойполости. Теньсердца обычносмещается вздоровую сторону.
Повреждениябронхов
Методикарентгенологическогоисследованиязависит отобщего состоянияпострадавшегои времени, прошедшегопосле травмы.И. X, Рабкин и др.(1981) при определениитактики рентгенологическогообследованиябольных спредполагаемымразрывом бронхарекомендуютразличать пятьпериодов: 1)острый—5—8 чпосле травмы:2) ранний—от 8до 7 дней: 3) ближайший— от 7 дней до6 нед- 4) поздний, или отдаленный,— спустя 6 недпосле травмы;5) после оперативноговмешательства.
•В каждомиз этих периодовперед рентгенологомстоят соответствующиезадачи. В остроми раннем периодахнеобходимопрежде всегона основанииданных рентгенографииорганов груднойполости установитьфакт разрывабронха. На обзорныхснимках обычноудается определитьмножественныепереломы ребер(в том числеверхних), пневмоторакс(как правило, напряженный), гемотораксэмфизему мягкихтканей грудии средостения.В тех случаяхкогда рентгенологическоенаблюдениеначато в первыечасы послетравмы, медиастинальнаяэмфизема можетбыть выявленараньше, чемэмфизема мягкихтканей груди.
К характернымособенностямрентгенологическойкартины приразрыве крупногобронха следуетотнести замедленноеи лишь частичноерасправлениелегкого дажепри активнойи длительнойаспирациивоздуха изплевральнойполости.
В ближайшийи поздний периодпосле травмынеобходимостремитьсяопределитьточную локализациюи характерповреждениябронха, протяженностьего сужения, состояниебронхов, расположенныхпроксимальнои дистально, а также состояниевентиляциии перфузиилегкого. Длярешения этихзадач нарядус бронхоскопиейможет бытьприменен комплекссовременныхметодикрентгено-радиологическогоисследования(полипозиционноерентгенотелевизионноепросвечивание, рентгенографияи электрорентгенографияв различныхпроекциях, томография, ангиопульмонография, бронхиальнаяартериогра-фия, ингаляционноесканированиеили сцинтиграфиялегких). Приэтом центральнойзадачей рентгенологическогоисследованияявляется выявлениекульти проксимальногоотдела поврежденногобронха и ателектазасоответствующегосегмента, долиили всего легкого.
В тех случаях, когда повреждениесвоевременноне распознаетсяи проходимостьбронха невосстанавливается, в ателектазированномотделе легкогосоздаютсяблагоприятныеусловия дляразвитиянагноительныхпроцессов, поповоду которыхбольные черезразличныепромежуткивремени (иногдаспустя нескольколет после травмы)обращаютсяв лечебныеучреждения.Перед операцией, направленнойна восстановлениепроходимостибронха, больногонадо тщательнообследовать, причем обязательнооценить легочныйкровоток ивентиляционнуюфункцию легкого.Это положениедемонстрируетсяследующимнаблюдением.
ПОВРЕЖДЕНИЯСРЕДОСТЕНИЯ
Повреждениясредостения, как правило, наблюдаютсяпри тяжелыхтравмах грудии сочетаютсяс повреждениямигрудной клетки, легких и плевры.В последниегоды в связис увеличениемколичестватяжелых травмгруди и разработкойметодов хирургическоголечения поврежденийтрахеи, пищевода, сердца и крупныхсосудов существенновозрос интереск их диагностике.
Рентгенологическая диагностиказакрытых поврежденийсредостенияосновываетсяна результатахобзорнойрентгенографии грудной клетки, а также контрастногоисследованияорганов средостения.При обзорнойрентгенографииведущими симптомамиповрежденияразличныхотделов средостенияявляются гематомаи медиастинальнаяэмфизема, которыенередко выявляютсяодновременно.
Рентгенологическиепризнаки гематомысредостениязависят от ееразмеров илокализации.Из-за значительнойплотности иоднородноститени средостенияместо кровоизлиянияна рентгенограммахопределяетсяне всегда отчетливо.Лишь в тех случаях, когда кровьскапливаетсяв наиболеепроницаемыхдля рентгеновскогоизлученияучастках илизначительнооттесняетмедиастинальнуюплевру, онаможет бытьобнаруженапри обычномрентгенологическомисследовании.Такими относительно «прозрачными»местами являютсяверхний отделзагрудинногопространстваи нижний отделзаднего средостения (ретрокардиаль-ноепространство).При скоплениив них крови нарентгенограммахгрудной клеткив боковой проекциивыявляетсянерезко отграниченнаятень различнойвеличины иинтенсивности.По мере организациии осумкованиягематома уплотняется, приобретаетболее правильнуюформу и четкиеконтуры. Частогематома средостенияшироким основаниемобращена кгрудине илизадней груднойстенке .
Если по отношениюк медиастинальнойплевре гематомазанимаеткраеобразующееположение, тона рентгенограммахв переднезаднейпроекции выявляетсярасширениесоответствующегоотдела средостения, имеющее довольночеткий, ровныйи даже выпуклыйконтур. Характерпоследнегозависит отколичестваизлившейсякрови и срока, прошедшим послетравмы. В частности, при выраженнойимбибициикровью тканейпарамедиастинальногопространстваи медиастинальнойплевры, наружнаяграница тенисредостенияна значительномпротяженииможет бытьнеровной инечеткой. Вряде случаевна присутствиегематомы указываюти косвенныепризнаки: смещениетрахеи, главныхбронхов, пищевода, крупных артериальныхи венозныхстволов. Прирентгенологическомисследованиилучше распознаютсягематомы заднегосредостения.Разрыв нисходящейаорты и межреберныхартерий чащевсего сопровождаетсяобразованиемгематомы вобластиаортально-пищеводногоотдела средостения, что выявляетсялишь на снимкахв боковой проекции(на рентгенограммев прямой проекциитень гематомыперекрываетсяинтенсивнойтенью сердца).
Дополнительнаяинформацияо характереповреждениясредостенияможет бытьполучена приконтрастномисследованиипищевода, смещениякоторого позволяюториентировочносудить о локализациии величинегематомы.
Исходы кровоизлиянияв клетчаткусредостениямогут бытьразличными.Полное рассасываниеизлившейсякрови наступаетсравнительноредко. Чащегематомаотграничивается, уплотняетсяи прорастаетсоединительнойтканью, В дальнейшемздесь нередкооткладываетсяизвесть. Иногдаразрастаниерубцовой тканине ограничиваетсязоной гематомы, а распространяетсяна клетчаткусредостения, вовлекая впатологическийпроцесс пищевод, трахею, главныебронхи, сосуды.Подобные хроническиесклерозирующиемедиастинитыявляются нередкимиосложнениямитравм средостения.
ПОВРЕЖДЕНИЯДИАФРАГМЫ
Повреждениягрудобрюшнойпреграды вбольшинствеслучаев наблюдаютсяпри тяжелых, преимущественносочетанныхтравмах животаи груди. Нередкопри этом выявляютсяи переломы VII—IX ребер.
Распознаваниезакрытых разрывовдиафрагмы, какправило, вызываетсущественныетрудности, связанные сосложной клиническойкартиной травмы, обусловленнойтяжелым общимсостояниемпострадавших.Обычно у больныхнаблюдаютсяболи в грудис иррадиациейв плечо на сторонепоражения, выраженнаяодышка, цианози ослабленноедыхание.
Рентгенологическаядиагностикаповрежденийдиафрагмыосновываетсяна данныхрентгенографиии просвечивания.Обычно определяетсявысокое положениеповрежденнойполовины куполадиафрагмы, нарушение еедвигательнойфункции (ограничениеили парадоксальноедвижение), деформацияи нечеткостьконтуров. Приналичии гемотораксана сторонепораженияоценить состояниедиафрагмызначительнотруднее.
Наиболеехарактерныйсимптом повреждениядиафрагмы—проникновениеорганов брюшнойполости в груднуюс образованиемгрыжи, травматическиегрыжи чащенаблюдаютсяслева, так каксправа выходувнутреннихорганов избрюшной полостипрепятствуетпечень. Травматическаягрыжа можетсформироватьсяв момент травмы, вскоре посленее или же болеепоздние сроки(до несколькихлет). Изменения, выявляемыев этих случаяхпри рентгенологическомисследовании, типичны и зависятот особенностейанатомическогостроения органов, переместившихсяв грудную полость(полые и паренхиматозные).При внедренииразличныхотделов кишечника(преимущественнотолстой кишки)или желудкав грудной полостиопределяютсяотграниченныеот окружающейлегочной тканиобразования, содержащиегаз и жидкостьс горизонтальнымиуровнями. Иногдахорошо видныпросветления(газ с типичнойгаустрацией), тени пищевыхи каловых масс.Рентгенологическаякартина чрезвычайноизменчива, особенно послеприема пищиили переменыположения телав процессерентгенологическогоисследования.
При перемещениив грудную полостьпаренхиматозныхорганов (почка, селезенка, печень) илисальника наддиафрагмойопределяетсяинтенсивное, четко очерченноезатемнениесоответствующейформы. Грыжибольших размеровсдавливаютлегкое и вызываютсмещение органовсредостенияв здоровуюсторону. Иногдапри дифференциальнойдиагностикеиспользуютискусственноеконтрастированиежелудочно-кишечноготракта взвесьюбария, которуювводят внутрьили с помощьюклизмы.Приналичии в плевральнойили брюшнойполости свободногогаза (травматическийпневмоторакс, пневмоперитонеумили пневморетроперитонеум)необходимоследить за егоперемещениемиз брюшнойполости в груднуюили в обратномнаправлениипри переменеположения тела, приподнимаяилиопускаяголовной конецстола рентгеновскогоаппарата. Иногдаэтот методическийприем помогаетобнаружитьповреждениядиафрагмы.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАРАНЕНИЙ
Ранения грудиделят на огнестрельныеи нанесенныехолодным оружием.Первые болеехарактерныдля боевыхтравм, вторыезначительночаще встречаютсяв мирное время.
Рентгенодиагностикаогнестрельныхранений грудии органов груднойполости основываетсяна выявленииглавным образомтех же симптомов, что и при закрытойтравме (переломыкостей груднойклетки, пневмо-и гемоторакс, кровоизлияниев легочнуюткань, подкожная, межмышечнаяи медиастинальнаяэмфизема, кровоизлияниев клетчаткусредостения, гемопери-карди др.), а такжена выявлениии определениилокализацииинородных тел.
В процессерентгенологическогообследованияраненого тщательноизучают состояниемягких тканейи костей груднойклетки. Могутбыть обнаруженымежмышечныеи подкожныескопления газа и инфильтрациятканей, инородныетела, экстраплевральныегематомы, поврежденияребер, грудины,•опаток, ключици грудных позвонков.
Скоплениягаза в мягкихтканях грудичаще всегоявляются следствиемраспространениявоздуха изповрежденноголегкого (припроникающихранениях) илипоступленияего непосредственночерез раневойканал (при зияющейране). Однакогаз может появитьсяв тканях и вследствиеразвития анаэробнойинфекции. Втипичных случаяхклиническаякартина этогозаболеванияпозволяет безтруда осуществлятьдифференциальнуюдиагностику.В начальныхже стадияханаэробнойинфекции, атакже при атипичнопротекающемпроцессе данныерентгенологическогоисследованияприобретаютбольшое практическоезначение. Приэтом решающаяроль принадлежитдинамическому клинико-рентгенологическому наблюдению: постепенноеувеличениеколичествагаза в мягкихтканях (приотсутствиинапряженногопневмоторакса), распространениеего вдоль фасциальныхперегородоки появлениеотека позволяютсделать выводо развитиианаэробнойинфекции.
Методикарентгенологическогообследованияпострадавшихпри огнестрельныхранениях аналогичнарекомендованнойдля закрытыхтравм груднойклетки. Следуетлишь подчеркнуть, что в процессепросвечиваниямогут бытьвыявлены толькогрубые поврежденияскелета, сопровождающиесязначительнымсмещениемотломков. Длявыявленияпереломовнеобходимоиспользоватьобзорную иприцельнуюрентгенографиюв несколькихпроекциях. Приналичии гемотораксапроизводятсяжесткие снимки, переломы реберлучше дифференцируютсяна снимках, выполненныхво время глубокоговдоха.
Чаше всегокак и при закрытыхтравмах, повреждаются ребра. Однаков отличие отзакрытых поврежденийогнестрельныепереломы реберобычно бываютодиночнымии, как правило, оскольчатыми.
При рентгенологическомисследованиинеобходимоне только обнаружитьперелом, но иустановитьточную локализациюкостных осколков, способствующихвозникновениюнагноительныхпроцессов вмягких тканях, образованиюабсцессовлегкогo, бронхиальныхсвищей и другихосложнений.Особенно важносвоевременнодиагностироватьпереломы нижнегокрая ребер, таккак они нередкосочетаютсяс повреждениеммежреберныхсосудов.
ПРОНИКАЮЩИЕРАНЕНИЯ
При проникающихранениях грудиобычно повреждаетсяплевра и легкоеи образуетсяпневмогемоторакс.Однако газ икровь в плевральнойполости обнаруживаютсярентгенологическидалеко не вовсех случаях.Частота выявленияпневмо и гемотораксау раненых спроникающимиранениями грудизависит главнымобразом отхарактераповреждениялегкого и сроков, прошедших послетравмы. Например, небольшойзакрытый пневмотораксможет рассосатьсяв течение несколькихчасов послеранения; дажепосле ушиваниязияющей раныгрудной стенкинередко через1—2 дня не удаетсяобнаружитьгаз в плевральнойполости. Вместес тем при ранениикрупного бронхаили образованиибронхоплевральногосвища напряженныйпневмотораксможет бытьобнаружен дажечерез 3 нед послетравмы.
Важное значениедля выявлениямалого пневмотораксаимеет рентгенографияв момент форсированноговыдоха, а такжеисследованиераненого влатеропозициина здоровомбоку.
При проникающихранениях грудичаще всегоотмечаетсяпневмогемоторакс, диагностикакоторого, каки гемоторакса, обычно не вызываетзатруднений.
Вследствиебыстрого выпаденияфибрина изкрови, особеннопри слепыхранениях груди, уже в первыедни после травмынередко происходитслипание плевральныхлистков собразованиемосумкованногогемоторакса.Чаще всеговстречаютсяпристеночныереберные(паракостальные)осумкования, располагающиесявдоль заднейи боковой стенокгрудной клетки.Они могут бытьодиночнымии множественными.Следует отметить, что рентгенологическаясимптоматикаосумкованногогемотораксаничем не отличаетсяот таковой приосумкованномскоплении вполости плеврыжидкости любогопроисхождения(кровь, экссудат, транссудат, гной и др.). Точнаятопическаядиагностикавозможна лишьв процессеполипозиционногорентгенологическогоисследования.
ИНОРОДНЫЕТЕЛА
При слепыхогнестрельныхранениях грудидиагностикаинородных телявляется однойиз важных задачрентгенологическогоисследования.Своевременноевыявлениеинородных тел, определениеих локализациии величиныпозволяютполучить ценныесведения охарактереповрежденийорганов груднойполости и решитьвопрос о необходимостии срочностиоперативныхвмешательств.В последниегоды в связис развитиемторакальнойхирургии ирасширениемпоказаний кудалению инородныхтел органовгрудной полостизначение точнойтопической диагностикивозросло ещебольше. Еслитень инородноготела проецируетсяв средние отделылегочных полейи находитсяна некоторомудалении отгрудной стенки, средостенияи диафрагмы, то достаточноточная локализацияобычно можетбыть осуществленапри анализедвух снимков, выполненныхв прямой и боковойпроекциях. Вовсех остальныхслучаях прибегаютк многоплоскостнойрентгеноскопии(метод вращения)в сочетаниис прицельнойрентгенографией.Иногда возникаетнеобходимостьв использованиинекоторыхспециальныхметодик исследования(рентгенографиясо сдвигомтрубки, .
Обнаружениедаже оченьмелких металлическихинородных телв грудной полостиобычно не вызываетзатруднений.
В груднойстенке определениеинородных телосновываетсяглавным образомна результатахпросвечиванияи прицельнойрентгенографии.Если при вращениираненого прирентгеноскопиине удаетсяотделить инородноетело от изображениягрудной стенки, можно с уверенностьюутверждать, что оно находитсяэкстраторакально, в мягких тканяхили костяхгруди.
Проще всегообнаружитьинородные тела, расположенныев подкожнойжировой клетчаткеи поверхностномслое мышц. Обычноони смещаютсяпри надавливаниина кожу. Иногдаих удаетсяпрощупать припальпации вовремя просвечивания.Для инородныхтел, находящихсяв толще большойгрудной мышцы, а также в мышцахплечевогопояса, характернызначительныесмещения кверхупри подъемеи отведенииверхней конечности.Инородные тела, расположенныев межреберныхмышцах, во времярентгеноскопииможно вывестив открытыйкнаружи угол, образованныйперекрестомнижнего краявышележащегоребра с верхнимкраем нижележащего. Если же изображениеинородноготела в краеобразующемположениипроецируетсякнаружи отуказанногоугла, то онолокализуетсяв поверхностныхмышцах груди.
Значительныетрудностинередко возникаютпри топическойдиагностикеинородных тел, расположенныхв мягких тканяхпаравертебральнойобласти. Этообъясняетсятем, что анатомическиеособенностиданной зоныне позволяютвывести инородноетело в краеобразующееположение.Иногда в такихслучаях большуюпомощь можетоказать пальпацияпод контролемпросвечивания.Даже незначительноесмещение инородноготела при надавливаниина мягкие тканигруди убедительносвидетельствуетоб экстраторакальнойлокализации.В сомнительныхслучаях производятдва снимка наодну и ту жепленку со сдвигомтрубки пригоризонтальномположениираненого наспине. Послеориентировочногоопределенияместа расположенияинородноготела под раненогоподкладываюткассету такимобразом, чтобыцентр ее совпалс проекциейинородноготела на кожугруди. Затем, смещая рентгеновскуютрубку на 6 смсначала каудально, а затем краниальноот центра кассеты,.елают последовательнодва снимка наодну пленку.При этом нарентгенограммеполучаетсядвойное изображениеинородноготела и ребер.Если расстояниемежду тенямиинородноготела меньше, чем расстояниемежду тенямиближайшегок нему ребра, то инородноетело расположеноэкстраторакально, в мягких тканяхспины. При одинаковомрасстоянииинородное телонаходится вмежреберныхмышцах. В томслучае, когдарасстояниемежду тенямиинородноготела больше, чем расстояниемежду тенямиближайшегоребра, инородноетело расположенов грудной полости.
Локализацияинородных телв костях груднойклетки основываетсяна данныхмногоплоскостнойрентгеноскопии.При внутрикостнойлокализациивывести инородноетело за пределытой или инойкости никогдане удается.Кроме того, наблюдаютсяхарактерныесмещения инородноготела вместес костью придыхании, движенияхи т. п. Например, отчетливоопределяютсяперемещенияинородноготела вместес ребром вовремя глубокоговдоха (кверху)и выдоха (книзу); аналогичнымобразом смещаютсяво время дыханияинородные тела, локализующиесяв мягких тканяхгруди.
Интраторакальноерасположениеинородных телтакже чащевсего устанавливаетсяв процессепросвечивания.Утверждать, что инородноетело находитсяв грудной полости, можно в томслучае, еслипри вращениибольного заэкраном егоне удаетсявывести запределы внутреннейповерхностигрудной клетки.При этом ономожет располагатьсяв плевральнойполости, легком, средостениии диафрагме.На внутриплевральнуюлокализациюуказываетперемещениеинородноготела, прилегающегок внутреннейповерхностиребер, при переменеположенияраненого. Диагностикаоблегчаетсяпри наличиипневмоторакса.