Реферат: Лечение стабильной стенокардии

ЛЕЧЕНИЕ

СТАБИЛЬНОЙСТЕНОКАРДИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

ТЮМЕНЬ1998

Введение

Стабильнаястенокардияявляется частовстречающимсязаболеванием, при­водящимнередко к потеретрудоспособности.В последниегоды знанияо патофи­зиологии, диагностикеи лечении стенокардиисущественнорасширились.Однако нетединой точкизрения относительнооптимальнойстратегииобследованияи ле­чениябольных стабильнойстенокардией.Кроме того, терапия стабильнойстено­кардиине подвергаласьанализу вмеждународныхпроспективныхисследованияхв той степени, как это былопроведено, например, принестабильнойстенокардиии инфарктемиокарда. Хотяимеются данныесравнительныхисследованийпо оценке влиянияразличныхфармакотерапевтическихподходов насимптомы заболевания, явно недостаточнаимеющаясяинформациио влиянии тех, либо иныхвмеша­тельствна прогнозстенокардии.

В рекомендацияхрассмотренымнения многихэкспертов ипредпринятапо­пытка достиженияконсенсусапо современнымподходам клечению больныхста­бильнойстенокардией.При этом принималисьво вниманиене толькоэффектив­ностьи безопасностьлечения, но иего стоимость.

Определениестенокардиии её патофизиология

Heberden[1] ввел термин«стенокардия»в 1772 году дляхарактеристикисин­дрома сналичием сжимающихболей в груднойклетке, сопровождающихсячувством страха, связанных, какправило, с физическойнагрузкой. Онне определилсвязь по­добныхощущений ссердцем, ночерез нескольколет другиеисследователи[2] по­казали ихсвязь с поражениемкоронарныхартерий нааутопсийномматериале.Сей­час принятосвязыватьсиндром с наличиемишемии миокарда, хотя практическисходные симптомымогут отмечатьсяпри заболеванияхпищевода, легких, грудной клеткии т.д. В настоящихрекомендацияхтермин «стенокардия»используетсядля обозначениядискомфортав грудной клеткевследствиеишемии миокарда, обу­словленнойпоражениемкоронарныхсосудов, хотяимеются другиеважные причи­ныдля возникновениястенокардии, такие как аортальныйстеноз и гипертрофиче­скаякардиомиопатия.

Стенокардиясчитаетсястабильной, если она имеетместо в течениенесколь­кихнедель безпризнаковухудшения.Обычно приступстенокардиивозникает приувеличениипотребностимиокарда вкислороде. Дажепри стабильнойстенокардиисимптомы обычноварьируют времяот времени; этозависит оттаких факторов, как температураокружающейсреды, эмоциональныйстресс и т.д.

Стенокардиясчитаетсянестабильной, если течениестабильнойстенокардиивнезапно ухудшаетсяпо неяснымпричинам, илиимеет местовпервые возникшаястенокардияс относительнонизкой толерантностьюк физическойнагрузке ипри­ступамив покое. Этоформа стенокардиисвязана с наличиемразрываатероскле-ротическойбляшки и последующимвнутрикоронарнымобразованиемтромба. В ря­деслучаев увеличениетонуса коронарныхартерий илиспазм такжеявляются важ­нымифакторами.

У многихпациентовклиническиепроявлениястенокардиине вполне отвечаютуказанномуописанию. Например, в случаях, еслисимптомы стенокардиипоявилисьнедавно, но приэтом не отмечаетсяпризнаков ихпрогрессирования.С точки зренияпатофизиологииони имеют признакикак стабильной, так и нестабильнойстенокардии; при этом прогнозявляетсяпромежуточныммежду этимидвумя со­стояниями.

ВариантнаястенокардияPrinzmetal развиваетсяспонтанно сэлевациейсег­ментаST на ЭКГ. Ее генезсвязан с увеличениемтонуса коронарныхсосудов илиспазмом. Следовательно, подобную стенокардиюможно назватьвазоспастической.

При синдромеХ приступыстенокардиисопровождаютсяобъективнымипри­знакамиишемии миокарда(депрессиясегмента ST наЭКГ), но при этомотсутствуютпроявлениякоронарногоатеросклерозаили другихорганическихзаболеванийэпи-кардиальныхкоронарныхартерий. Вероятно, при данномсиндроме имеетсяпора­жениеболее мелкихветвей коронарныхартерий.

Стенокардиявозникаетвследствиедисбалансамежду перфузиеймиокарда иуровнем егопотребностей.Патоморфологическимсубстратомявляетсяатероскле-ротическоесужение коронарныхартерий. Обычносчитают, чтодиаметр коронар­ногососуда долженбыть сужен до50-70%, прежде чемкоронарныйкровоток стано­витсянеадекватными не соответствуетметаболическимпотребностямсердца, особеннопри нагрузкахи стрессе. Однакогемодинамическаязначимостьстенозов зависитне только отстепени уменьшениядиаметра сосуда, но и от протяженностистенозов и ихчисла. Крометого, диаметрстенозов, особенноэксцентрических, не являетсяфиксированными может менятьсяв зависимостиот тонуса коронарныхартерий прилокальнойвазоконстрикцииили дилатации.Это может происходитьпри высвобожденииразличныхгормонов инейрогенныхстимулах. Оченьредко спазмпроисходитв нормальныхкоронарныхартериях, нодаже в этомслучае, как правило, имеетсянебольшаяатеросклеротическаябляшка илиповреждениеэндотелия.

Начальныйстимул вызываетприступ стенокардиив результатеувеличенияпотребностимиокарда вкислороде илиуменьшениякоронарногокровотока засчет вазоконстрикциив месте атеросклеротическогосужения сосудов; в последующем происходитлокальная илисегментарнаядисфункцияи(или) дилатациялевого же­лудочка.Уменьшениевремени диастолическогонаполненияза счет тахикардиии различныегормональныенарушения могуттакже приводитьк коронарнойвазокон­стрикции.Кроме того, увеличениеЧСС и АД, чтонередко являетсяследствиемишемии миокарда, приводит кдальнейшемуувеличениюпотребностимиокарда вкислороде.Хроническаяишемия или ееповторяющиесяэпизоды могутприводить кадаптивнымпроцессам вметаболизмемиокарда — «гибернации», определяющейсякак хроническая, но обратимаяишемическаядисфункциялевого желудочка.

Пациентыс атеросклеротическимпоражениемкоронарныхсосудов имеют[риск развитияразрыва атеросклеротическойбляшки. В местеразрыва бляшкив по­следующемпроисходитагрегациятромбоцитов, что в дальнейшемведет к еще[большему нарушениюкоронарногокровотока илидаже к тромботическойокклюзии Сосуда.Кроме того, активированныетромбоцитыв области разрывабляшки выде­ляютряд вазоактивныхвеществ, чтоприводит кувеличениютонуса сосудовили бпазму.Клиническиесиндромы, связанныес этими событиями, относятся либок не­стабильнойстенокардии, либо к развивающемусяинфаркту миокарда.

Эпидемиологиястенокардии.

Диагнозстенокардиив недавнеевремя определялсяв основномхарактеристикойболевого приступа.Реальную оценкураспространенностистенокардиитрудно проводить, основываясьтолько на данныханамнеза.

ОпросникRose и Blackburn [3] широкоиспользовалсяв исследованияхпо изучениюраспространенностиИБС в популяциях.Вместе с темпри использованииданного опросника, как показалоодно из исследований, проведенноев Финляндии[4], имеет местопереоценкараспространенностизаболеванияв сравнениис клини­ческимиобследованиями, особенно засчет большогочисла ложноположительныхрезультатову молодых женщин,.Подобные данные, или даже ещес большимколи­чествомложноположительныхрезультатовбыли полученыв других работах[5,6]. Популяционныеисследованияразличнымиметодами встранах с высокойили от­носительновысокой распространенностьюИБС показали, что среди людейсредне­говозрастараспространенностьстенокардиисреди мужчинболее чем в 2раза выше всравнении сженщинами[4,7-10]. Она резковозрастаетс возрастом: у муж­чин от2-5% в возрасте45-54 года до 11-20% ввозрастнойгруппе 65-74 года; сре­ди женщинот 0,5-1% до 10-14% соответственно.После 75 летраспространен­ностьстенокардиисреди мужчини женщин практическиодинакова. Наосновании этихисследованийустановлено, что в странахс высокой илиотносительновысокой частотойИБС распространенностьстенокардиисоставляет30 000-40 000 на 1 миллионвсего населения.Более чем уполовины больныхстенокардиейтяжесть клиническоготечения заболеваниясерьезно ограничиваетежедневнуюактивность, ведя к преждевременнойутрате трудоспособности[4,11].

Информацияпо заболеваемостистенокардиейв основномоснована надан­ных эпидемиологическихисследованийи на основанииповторныхнаблюденийоб­следуемыхгрупп. По результатам10-летнего проспективногоисследованияSeven Countries Studies средняяежегоднаязаболеваемостьстенокардиейу мужчин 40-59 летсоставляет0.1% в Японии, Грециии Хорватии,0.2-0.4% в Италии, Сербии, Ни­дерландахи США, и 0.6-1.1% в Финляндии[12]. Эти данныеположительнокорре­лируютс показателямиуровней смертностиот ИБС в группахнаблюдения.В тече­ние20-летнего периодаФремингемскогоисследованияежегоднаязаболеваемостьстенокардиейсреди мужчинв возрасте45-54 года составляла0.3%, в возрасте55-64 года — 0.8% и в возрастнойгруппе 65-74 года- 0.6% [13]. Среди женщинсоответ­ственновозрасту уровнизаболеваемостисоставили 0.2%,0.6% и 0.6%. Вследствиепреобладанияманифестныхформ ИБС у мужчинотмечаласьразница враспро­страненностиИБС между мужчинамии женщинами(37% и 65% соответственно)по­сле 65 лет[12]. Половина изпациентов спервым инфарктоммиокарда впосле­дующемстрадает приступамистенокардии, в то время кактолько 1/4 из нихимела предшествующиеинфаркту миокардаангинозныеприступы [14]. В5-летнем про-спективномисследованииIsrael Ischaemic Heart Disease Study в группемужчин в возрастеболее 40 лет средняяежегоднаязаболеваемостьнеосложненнойстено­кардиейсоставила 0.7%[15]. Исследование, основанноена опыте практикующихврачей в Лондонена протяжении25 лет [16], показываетрезультаты, близкие кФремингемскомуи Израильскомуисследованиям.ЗаболеваемостьИБС составляет0.5% у лиц в возрастестарше 40 лет, чаще у мужчин, увеличиваетсяс возрастом, разница междумужчинами иженщинами вчастоте заболеваемостис возрастомуменьшается.

Смертностьот ИБС уменьшиласьво многих развитыхиндустриальныхстра­нах вЕвропе. Этоособенно выраженов группах молодыхлюдей и пациентовсред­неговозраста, объясняетсяреальным падениемзаболеваемостиИБС и, частично, улучшениемпрогноза тех, кто заболел.Эти благоприятныесдвиги, однако, сопрово­ждаютсяувеличениемзаболеваемостиИБС в болеестарших группах[17] и в стра­нахс подобнымитенденциямиобусловливаютнеобходимостьпрофилактическихмероприятийв этих группахпациентов.Недавно этобыло документированостатистикойсмертностив Англии и Уэлсепо даннымRoyal College of General Practioners в 1981-1982 годахи 1991-1992 годах [10]. За10-летний периодчастота ИБСвозросла вгруппе 67-74 летна 63% у мужчини на 69% у женщин, в группе старше75 лет на 79% у мужчини на 92% у женщин.

Естественноетечение и прогноз

Стабильнаястенокардияимеет относительноблагоприятныйпрогноз у большинствабольных. В несколькихработах показано, что при стабильнойстено­кардиисмертностьв среднем составляет2-3% ежегодно, частота нефатальногоинфаркта миокардасоставляет2-3% ежегодно[18-20]. Существуютгруппы высокогориска: пациентыс выраженнымпоражениемфункции левогожелудочка, наличием стенозаствола левойкоронарнойартерии поданным ангиографии, проксимальнымстенозом переднейнисходящейартерии [21]. Оченьважно определениестепени рискау пациента дляпроведениясоответствующейтерапии, имеющейцель улучшенияпрогноза.

Вследствиекомплексногои динамическоговоздействияантиангинальной, антитромботической, гипотензивнойи гиполипидемическойтерапии, а такжерева-скуляризациив настоящеевремя вряд лиможно говоритьоб «естественной"эволю­циистабильнойстенокардии, скорее правильнообсуждатьтечение «леченного»за­болевания.Интенсивнаямодификацияфакторов рискаИБС может радикальноиз­менить прогноззаболевания.Показано, чтоуменьшениеуровня липидовна фоне диеты, применениястатинов идругих препаратов, оперативноголечения (идеальноешунтирование)уменьшаетколичество«коронарныхсобытий» ипотребностьв рева-скуляризации.При стабильнойстенокардиикоронарныйатеросклерозпрогрессиру­етмедленно.Атеросклеротическиестенозы «осложненные»и без признаковразрыва имеютразличнуюспособностьк прогрессированию.«Осложненные»стенозы коро­нарныхартерий в большейстепени подверженыбыстрым изменениям.Дальнейшееразвитиеатеросклерозаможет бытьмедленным ипостояннымили эпизодическими быстрым, возможнотакже сочетаниеэтих вариантовтечения заболевания[22]. У пациентовсо стабильнойстенокардиейи проведеннойоперациейкоронарнойан-гиопластикипо данным коронарнойангиографиичерез 73 месяцаимело местопро-грессированиеодинаковогоколичествастенозов, какподвергнутых, так и не под­вергнутыхранее вмешательству(9% и 8% соответственно), что одинаковочасто проявлялосьвозобновлениемклиническихсимптомовболезни [23]. Этинаблюде­ниятакже свидетельствуюто том, что у больныхстабильнойстенокардиейпрогрес-сированиезаболевания, ведущее к появлениеновых клиническихсимптомов, необязательносоотноситсясо степеньювыраженностистенозов коронарныхартерий.

Частов коронарныхартериях имеютсяодновременнокак гемодинамическинезначимые, так и значимыестенозы. Вероятностьразрыва небольшихатероскле-ротическихбляшек превышаетриск разрывовв значимыхбляшках [24].Необяза­тельноинфаркт миокардапроисходитв области наиболеевыраженногостеноза.

В оценкепациентов состабильнойстенокардиейважно определитьбольных высокогориска, чей прогнозможет бытьзначительноулучшен проведениемрева-скуляризациимиокарда. Информацияпо долгосрочномупрогнозу пациентовсо стабильнойстенокардиейможет бытьполучена изрезультатовмногоцентровыхпроспективныхрандомизированныхисследований, имеющих цельюоценку эф­фективностиреваскуляризациимиокарда [25-27].

В целом, прогноз заболеваниянеблагоприятный, а реваскуляризациядаёт наибольшийэффект у пациентовсо сниженнойфункцией левогожелудочка, много­сосудистымпоражениемкоронарныхартерий, спроксимальнойлокализациейсте­нозов, наличием большогоколичествагемодинамическизначимых стенозов, час­тыми приступамистенокардии, низкой толерантностьюк физическойнагрузке, атакже у лицпожилого возраста.

Эпизодыишемии у пациентовсо стенокардиейчасто бываютбессимптом-ными.В некоторыхработах сообщалосьо том, что эпизодыбезболевойишемии имеютпрогностическоезначение, ноэти данные небыли подтвержденыв других работах[28,29]. Являетсяспорным положениео том, что терапиябезболевойишемии миокардаулучшает прогнозбольных [30]. В этомсмысле значениебезбо­левойишемии и еелечение отличаетсяот нестабильнойи постинфарктнойстено­кардии, где уже доказаннымявляется тотфакт, что рецидивирующаяишемия соот­носитсяс худшим прогнозом[31].

Диагнози степень тяжестистенокардии.

Симптомыи признакизаболевания.

Анамнеззаболеванияявляется существеннымдля диагностикии лечениястенокардии.В большинствеслучаев возможнос уверенностьюпоставитьдиагноз наоснованииистории болезни, хотя физикальноеобследованиеи объективныетесты необходимыдля того, чтобыопределитьпричину и оценитьтяжесть заболе­вания.

Классическиесимптомы стенокардииимеют 4 основныеособенности: лока­лизация, связь с нагрузкой, характер, продолжительность.Большинствопациентовхорошо описываетпервые 2-е характеристикибез затруднений, в отличие отпо­следних2-х.

Локализация.В наиболеетипичном случаеболь локализованаза грудиной, может иррадиироватьв обе стороныгрудной клеткии руки (особеннолевую), захва­тываязапястья, атакже в шею, челюсть. Режеболь иррадиируетв спину. Частоболь начинаетсяв какой-нибудьобласти и позднеераспространяетсяв центр груднойклетки, иногдасовсем не затрагиваяобласть грудины.

Отношениек нагрузке.В большинствеслучаев стенокардияпровоцируетсяувеличениемпотреблениякислорода вовремя нагрузки(или другогостресса) и бы­стропрекращаетсяв покое. У некоторыхпациентовотмечаютсяприступы стено­кардиив покое, чтопредполагаетизменениятонуса коронарныхартерий, наличиенарушений ритмаили нестабильнойстенокардии.В некоторыхслучаях приступстенокардиипровоцируетсяотрицательнымиэмоциями.

Характерболи. Хотястенокардиячасто описываетсякак болевойприступ, некоторыепациенты ощущаютдискомфортили чувстводавления, удушья.Интен­сивностьэтих симптомовварьирует отнебольшоголокальногодискомфортадо выраженнойинтенсивнойболи.

Продолжительность.Ангинознаяболь, провоцируемаяфизическойнагруз­кой, обычно проходитчерез 1-3 минутыпосле прекращениянагрузки, номожет продолжатьсяи через 10 минути даже дольшепосле интенсивнойнагрузки. Анги­нознаяболь, провоцируемаяотрицательнымиэмоциями, можетпродолжатьсядольше, чемвызваннаяфизическойнагрузкой.Ангинознаяболь при синдромеХ чаще продолжительнееи в меньшейстепени связанас физическойнагрузкой, чему пациентовс атеросклерозомкоронарныхартерий. Больв грудной клеткеможет со­провождатьсяи даже «маскироваться»такими симптомами, как одышка, слабость.

--PAGE_BREAK--

Классификациястенокардии

Канадскоеобщество кардиологовпредложилоследующуюклассификациюстенокардии[32].

Класс1. «Обычнаяфизическаяактивностьне вызываетприступастенокар­дии».Такая, как прогулкаили подъем полестнице. Стенокардияпровоцируетсявыраженнымнапряжениемпри быстройили продолжительнойнагрузке.

Класс2. «Небольшоеограничениеобычной нагрузки».Приступ стенокардиивозникает приходьбе илибыстром подъёмепо лестнице, во время еды, на холоде, ветре, при психо-эмоциональныхперегрузках, или через несколькочасов послепро­буждения.Прогулка более100-200 м в нормальномтемпе и подъемпо лестницеболее 1 этажане вызываетприступа стенокардии.

Класс3. «Выраженноеограничениеобычной физическойактивности».При­ступыстенокардииимеют местопри ходьбе на100-200 м и подъемена 1 этаж полестнице.

Класс4. «Неспособностьвыполнятькакую-либофизическуюактивностьбез дискомфорта».Симптомы стенокардиимогут возникатьв покое.

Канадскаяклассификацияпопулярна ишироко используется, но допустимыв использованиии альтернативные, такие как«Specific Activity Scale» и«Duke Activity Status Index» [33-35] — классификации, основанныев большей степенина оценке про­гнозазаболевания.

В клиническойпрактике важнымявляется точноеописание факторов, про­воцирующихстенокардиюв каждом конкретномслучае: уровеньнагрузки, дистанцияходьбы, частотаи продолжительностьприступовстенокардии.

Дифференциальныйдиагноз симптомов.Если у пациентаимеются при­знакивсех из 4-х описанныхранее характеристикстенокардии, или первыхдвух, то диагнозстенокардииимеет большуюстепень вероятности.Если клиническаякар­тина нестоль типична, то следуетпредполагатьи другие диагнозы.Главные срединих: пищеводныйрефлюкс и спазм, язвенная болезньжелудка, желчно-каменнаяболезнь, болезненныепроцессы вмышцах, хрящах, ребрах груднойклетки, неспе­цифическиеболи, связанныечасто с чувствомтревоги.

Физикальноеобследование.Не существуетспецифическихпризнаков прифизикальномобследовании, характерныхдля стенокардии.В случае некоторыхва­риантоввторичнойстенокардиимогут выявлятьсяпризнаки, например, аорталь­ногостеноза. Вовремя приступапациенты нередковыглядят бледными, подавлен­ными, покрываютсяпотом. У рядабольных выслушивается3 или 4 тоны сердца, шум временновозникшеймитральнойнедостаточности.

Оценкасопутствующейпатологии.Сопутствующиезаболеваниячасто вы­являютсяу больныхстенокардией.Необходимовыполнитьанализ липидногоспектра плазмыкрови. Провестинеобходимоеклиническоеи лабораторноеобсле­дованиепациентов дляисключенияанемии, артериальнойгипертонии, сахарногодиабета, оценитьфункцию щитовиднойжелезы.

Алгоритмдиагностикистенокардиии выбора методаисследования.

В то времякак анамнеззаболеваниянередко позволяетпоставитьдиагноз стенокардии, дополнительныеисследованияобычно необходимыдля подтвержде­ниядиагноза, оценкипрогноза ивыбора наиболееподходящейтерапии. Выборразличныхстратегийопределяетсяанамнезом, выраженностьюсимптомовзабо­левания.У больных свпервые развившимисясимптомамистенокардииу которых диагнозИБС еще не уточнен, подходы к лечениюбудут отличатьсяв сравнениис больными сранее установленнымдиагнозом.Выделяют 3диагностическиестратегии.

(1). Основанана историиболезни, данныхфизикальногообследованияи ЭКГ в покое.Эта стратегиячаще успешноприменяетсяу пожилых людейс легким тече­ниемзаболевания, когда необходимойявляется толькомедикаментознаятерапия безпроведенияинвазивныхвмешательств.

(2). Другойподход основанна функциональнойоценке наличияи выраженно­стиишемии, котораяможет включатьнагрузочныетесты, изотопнуювизуализациюмиокарда снагрузкамиили без припомощи талияили технеция-99т, стресс-эхокардиографиюи, возможно, нагрузочнуюрадионуклиднуюангиографию.У паци­ентовсо значительнымифункциональнымиизменениямивозможно проведениекоронарнойангиографиидля оценкинеобходимостиинвазивныхвмешательстви их выбора.Показания длякоронарнойангиографииобсуждаютсяниже.

(3). Третьястратегияпредусматриваетбыстрый переходот данных анамнеза, физикальногоисследования, ЭКГ к выполнениюкоронарнойангиографии.Этот подходприменяетсяу больных стипичными ивыраженнымисимптомамиболезни, нестабильнойстенокардией, ранней постинфарктнойстенокардией, у пациентовранним возобновлениемсимптомовстенокардиипосле предшествовавшегоинва-зивноговмешательства[36].

В клиническойпрактике 2-аяиз вышепредставленныхстратегийприменяетсянаиболее часто.У пациентовс частыми ивыраженнымиприступамистабильнойстенокардиифункциональнаяоценка проводитсяранее или вдополнениек ангио­графии.Необходимоучитывать, чтосимптомы стенокардиине обязательносвяза­ны сналичиематеросклеротическогосужения коронарныхартерий. В связис чем, дополнительныефункциональныетесты частобывают необходимыпри обследова­ниипациентов сатипичнойсимптоматикойи незначимымистенозами вкоронарныхартериях. Такоедополнительноеобследованиепоможет выявитьналичие функ­циональныхнарушенийкоронарногокровообращения[37]. Например, упациента сполной обструкциейодной коронарнойартерии (возможноперенесшегоинфаркт миокардаранее) и наличиемумеренно выраженногостеноза в другойартерии, перфузионнаясцинтиграфиямиокарда поможетрешить вопросо целесообразностипроведенияЧТКА в областиумеренно выраженногостеноза илиоперативноговме­шательствана обоих сосудах.

Функциональнаяоценка: многоступенчатыйподход длядиагностикиИБС

У пациентовбез предшествующегоанамнеза ИБСприменяетсяступенчатыйподход дляоценки возможностиИБС, основанныйна комбинированноманализе такихфакторов, каквозраст, пол, характеристикаболевого синдрома, наличие илиотсутствиеизмененийсегментаST на ЭКГ во времянагрузочныхтестов (Таблица1 а, б). Вероятностьзначимогопоражениякоронарныхартерий можетбыть установ­ленаисходя из анализаналичия и степенисмещения сегментаST при физическойнагрузке [38,39]. Изтаблицы видно, что нагрузочныйтест не оченьполезен дляверификациидиагноза стенокардииу мужчин в возрасте64 года с типичнымиангинознымипри­ступами.В этом случаедаже при отсутствииизменений наЭКГ во времянагрузочно­готеста вероятностьИБС составляет79%, в то время какона увеличиваетсядо 99% при депрессиисегментаST 0.2 mV. В то жевремя с помощьютеста можнооп­ределитьтолерантностьк физическойнагрузке, оценитьреакцию АД (какиндика­торафункции левогожелудочка) ипрогноз. Диагностическаяценность измененийЭКГ при нагрузкенизкая у бессимптомныхпациентов.

Наибольшаядиагностическаяценность отмечаетсяу пациентовс промежу­точнойдотестовойвероятностьюИБС, например, в интервале20% и 80%. В по­следующемприменяетсямноговариантныйанализ результатовнагрузочныхтестов [40,41], в которомвероятностьИБС основанана анализепороговой ЧСС, депрессиисегмента ST, наличииили отсутствииприступовстенокардииво время выполнениятеста, достигнутойпороговоймощности и типусмещения сегментаST. Такая ком­плекснаяоценка вероятностиИБС представляетсяболее глубокой, чем простоеде­ление результатовтестов на нормальныеи ненормальные.

У пациентовс низкой вероятностьюИБС (например, менее 20%) и нормаль­нойтолерантностьюк физическойнагрузке нетнеобходимостипроводитьдальней­шиеисследования, даже в случаях, когда наличиеИБС нельзяисключить. Упациен­товс высокойпослетестовойвероятностью(>80%) диагноз ИБСможет бытьвы­ставлен.Если симптомызаболеванияумеренно выраженыили клиническоетечение болезнитяжелое и неконтролируетсяадекватномедикаментознымисредствами, показано проведениекоронарнойангиографиидля определениянеобходимостикоронарныхвмешательств.

У пациентовс промежуточнойпослетестовойвероятностьюИБС (между 20 и80%) после нагрузочноготеста необходимопровести второйнеинвазивныйтест для выделениягрупп пациентовс высокой инизкой вероятностьюИБС. В качествевто­рого тестав зависимостиот оборудованияи опыта исследователярекомендуетсяпроведениесцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, либо стресс-эхокардиографии(Таблица 2).

В принципе, последовательнопроводить тестыдля уточнениядиагноза тре­буетсяв случае, еслиих результатыповлияют наведение больного, включая профилактическиемероприятия.Часто не требуетсяпроведениедополнительныхтестов у пациентовс легкой симптоматикойи нормальнойтолерантностьюк фи­зическойнагрузке. Напротив, дополнительныенагрузочныетесты или проведениеангиографиинеобходимопри тяжелойсимптоматике, в случае достижениянизкой пороговоймощности приотсутствииЭКГ- признаковишемии миокарда.Дополни­тельныенагрузочныетесты с перфузионнойсцинтиграфиеймиокарда илиэхокар-диографиейчасто проводятсяв следующихслучаях.

(1). Пациентыс типичнымиклиническимипроявлениямистенокардиии неин­формативнымрезультатомнагрузочноготеста с ЭКГ(гипертрофиямиокарда левогожелудочка, блокады ножекпучка Гиса); при затрудненияхво время выполненияна­грузки из-заналичия экстракардиальнойпатологии; принормальныхрезультатахнагрузочныхтестов с ЭКГи наличии выраженныхклиническихпроявленийзаболе­вания.

(2). Пациентыс атипичнойстенокардиейили отсутствиемболевого синдромапри наличииположительногонагрузочноготеста с ЭКГ.

(3). Пациентыс типичнымиприступамистенокардиии положительнымре­зультатомнагрузочнойЭКГ в случаях, когда ложноположительныерезультатына­грузочноготеста нередки, например, умолодых женщин.Диагноз ИБСтребует тщательногоуточнения всвязи с появлениемновых эффективныхсредств дляпрофилактикипрогрессированияатеросклерозакоро­нарныхартерий. В дополнениек советам поотказу от курения, лечению сопутст­вующейпатологии — артериальнойгипертониии сахарногодиабета, больнымс ус­тановленнымдиагнозом ИБСрекомендуютпо показаниямгипохолестеринемиче-скиепрепараты, наиболее частоиз группы статинов.Показано, чтоэти лекарствазамедляютпрогрессированиеатеросклерозакоронарныхартерий [43,44], уменьша­ютчисло «коронарныхсобытий» [45-47].Посколькустоимость этихпрепаратовсу­щественна, они должныприменятьсяв основном привторичнойпрофилактикеу больных сдокументированнойИБС. Поэтомуважным являетсяустановлениедиаг­ноза убольных дажес легким течениемзаболевания, которым, вероятно, не будут показаныкакие-либовмешательствана коронарныхсосудах.

НеинвазивныеисследованияЭКГ в покое

Всемпациентам сподозрениемна стенокардиюнеобходимозаписать ЭКГв 12 отведениях.Хотя нередкоЭКГ в покоеможет быть неизменена дажеу боль­ных сочень тяжелымтечением ИБС, ее регистрацияпозволяетвыявить такиепри­знаки, какперенесенныйинфаркт миокарда, нарушенияпроцессовреполяризации.Кроме того, ЭКГпоказываетпризнаки гипертрофиимиокарда левогожелудочка, блокады ножекпучка Гиса, синдромыпредвозбуждения, аритмии илинарушенияпроводимости.Эта информацияявляется важнойдля определениямеханизмов, ответственныхза развитиеболевого синдрома, для идентификациигрупп пациен­товс высоким рискомразвития инфарктамиокарда иливнезапнойсмерти.

Нагрузочныетесты с ЭКГ

Для пациентовсо стабильнойстенокардиейследующимисследованиемпосле клиническойоценки и ЭКГв покое являетсянагрузочныйтест с ЭКГ.Проведениенагрузочноготеста допустимопосле тщательногоклиническогообследованияи анализа ЭКГв покое. ИзмененияЭКГ, возникающиево время нагрузочноготеста, позволяютговорить обИБС с чувствительностьютеста около70% и специфично­стью- около 90%. Результатынагрузочноготеста должныбыть оцененыопытнымиспециалистами[48,49]. В популяционныхисследованияхпри низкойвероятностиИБС может бытьбольшим количестволожноположительныхтестов. Крометого, процентложноположительныхнагрузочныхтестов большойу женщин с низкойве­роятностьюзаболевания.Изменения ЭКГво время выполнениянагрузочноготеста, похожиена ишемические, при отсутствииИБС могут бытьвыявлены присиндроме X, лечениисердечнымигликозидами, электролитныхнарушениях.

Для улучшенияспецифичностии чувствительностинагрузочноготеста с ЭКГ дляидентификацииИБС тест долженбыть стандартизованс учетом такихфакто­ров, каквозраст, пол, конституция.Тест может бытьпроведен и упациентов, при­нимающихантиангинальныепрепараты.Затем принеобходимостиможно провестивторой тестбез препаратов, в зависимостиот клиническойзадачи [48].

Оценканагрузочноготеста требуетучета дотестовойи послетестовойвероят­ностиИБС у пациента, проходящегообследование(смотри таблицы1а и 16). ЭКГ должнанепрерывнорегистрироваться, а запись производитьсяс выбраннымиин­тервалами: желательнокаждую минутуво время нагрузкии 4-10 минут восстанови­тельногопериода. Нагрузочныйтест считается«положительным»при наличииго­ризонтальнойили косонисходящейдепрессиисегментаST более 0.1mV в каком-либоиз отведений.Такое разделениерезультатовисследованияна «положительный"и «отрицательный»должно бытьдетализировано.Следует учитыватьтакже не толькоизменения ЭКГ, но пороговуюмощность, увеличениеЧСС, реакциюарте­риальногодавления, наличиеприступа стенокардии.ИзменениясегментаST, свя­занныес ЧСС, являютсянаиболее надежнымидля оценкиишемии миокарда, осо­бенно ихдинамика вовремени [40,50]. Можетиспользоватьсяпротокол Брюсаили одна из егомодификацийна тредмилеили велоэргометре.Мощность нагрузкина велоэргометредозируетсяв ваттах(W). Интервалнагрузки составляет20 W в те­чение1 минуты, начальнаяступень нагрузкиот 20 до 50 W, интервалнагрузки можетбыть уменьшендо 10W у больныхс сердечнойнедостаточностьюили вы­раженнойстенокардией[48]. При возможностииспользуетсястандартныйпротокол. Вдополнениек диагностическойценности нагрузочнойЭКГ, тест играетважную рольв выявлениибезболевойишемии миокарда, определениипрогноза дляболь­ногостабильнойстенокардиейи оценке эффектапроводимойтерапии.

При наличиикритериев дляпрекращениятеста необходимозаписать ЭКГ.Время началаизменений ЭКГ, возникновенияприступа стенокардии, время нагруз­ки, показателиЧСС, АД, и скоростьвосстановленияотмечавшихсяизменений ЭКГдолжны бытьпроанализированы.Критериямидля прекращениянагрузочноготес­та являютсяследующие.

(1). Симптом-лимитированныйтест: т.е. появлениеболей в сердце, одыш­ки, усталости(рекомендованоиспользованиешкалы Borg[51].).

(2). Комбинациясимптомов созначимымиЭКГ-изменениями.

(3). Соображениябезопасности- выраженныеизменениясегмента ST (особенноего элевация), аритмии, устойчивоеснижение уровнясистолическогоАД.

АмбулаторноемониторированиеЭКГ.

Чувствительностьи специфичностьизмененийсегмента ST длядиагностикиИБС ниже нагрузочноготеста, но посредствомрегистрацииЭКГ выявляютсяпри­знаки ишемиимиокарда, которыене были спровоцированыфизическойнагрузкой[52,53]. МониторированиеЭКГ (холтеровскоеЭКГ-мониторирование)в диагностикестабильнойстенокардииредко даетдополнительнуюклиническуюинформациюсвыше той, чтовыявляетсяпри нагрузочномтесте. Оценкаизмененийпроцессовреполяризациипри мониторированииЭКГ требуетспециальнойаппаратуры.Реги­страцияЭКГ в 2-х или 3-хотведенияхиспользуетсянаиболее частои должна вклю­чатьбиполярноегрудное отведениеV5. Некоторыепреимуществаимеет записьЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиографияв покое

ДвухмернаяЭХО-КГ частоиспользуетсядля оценкиразмера камерсердца, глобальнойи локальнойсократительнойфункции миокардалевого желудочка.Кро­ме того, ЭХО-КГ в М-режимепозволяет точноизмерять размерыкамер сердца, толщину стенокмиокарда, хотягеометрияполостей сердцачасто являетсясложной приинфаркте миокарда, сопутствующихпроцессахремоделированияи наличии аневризмы.Измерениялевого желудочкаво время систолыи диастолывключают определениефракции выброса, временныеинтервалывыброса, систолическийи диастолическийобъемы, напряжениестенки, ударныйобъем, сердечныйвыброс, допплеровскиедиастолическиетоки. ЭХО-КГтакже выявляетклапанныепораже­ния, признакигипертрофическойкардиомиопатии, что важно придифференциаль­нойдиагностикезаболеванийсердца [54].

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиографияразвиваласьодновременнокак альтернативный«классическому»нагрузочномутесту методвыявленияишемии миокарда, а также какдополнительноеисследованиедля диагностикиишемии и еелокализациив ответ на нагрузку.

По меньшеймере 10-20% пациентов, обследуемыхпо поводу болевогосин­дрома вгрудной клетке, не могут выполнитьдиагностическийнагрузочныйтест. У этихпациентовстресс-эхокардиографияс добутаминомпредставляетальтернатив­ныйнагрузочныйтест. Следуетучитывать, чтоу 5% больных имеетсяплохое «ультразвуковоеокно», у 10%, подвергнутыхисследованию, результатытеста с до­бутаминомтрудны в интерпретации(при субмаксимальномтесте). Методи его ин­терпретацияописан в несколькихруководствах[55,56]. Добутаминвводят внутри­венно, начиная с 10 мкг.кг-1. мин-1, увеличиваяна 10 мкг. кг-1. мин-1каждые 3 минутыдо максимальнойскорости 40 мкг. кг-1. мин-1 в течение6 минут. Пациен­там, не достигшихуровня ЧСС, соответствующего85% максимальнойЧСС и не имеющихпризнаковишемии миокарда, вводится атропин(от 0.25 мг до 1.0 мг)и продолжаетсявведение добутамина.ПроводитсямониторированиеЭКГ и регист­рацияЭКГ в 12 отведенияхкаждую минуту.Выполняетсяпоследовательныйанализ двухмернойЭХОКГ в покоеи при нагрузке, проводитсявидеозаписьисследования.В норме во времяпроводимоготеста отмечаетсяутолщениемиокара, увеличивает­сяего подвижность.При развитииишемии миокардаотмечаетсяснижение локаль­ногоутолщениястенки, преходящиелокальныенарушениясократимости.

Необходимоотметить, чтооценка сократимостипри выполнениистресс эхо-кардиографиитребует определенногоопыта, качественнойзаписи и оборудования.В опытных рукахэтот методявляется превосходнымспособом выявлениялокаль­ныхнарушенийсократительнойспособностивследствиекоронарнойболезни сердца.

Перфузионнаясцинтиграфиямиокарда

Перфузионнаясцинтиграфиямиокарда обычнопроводитсясовместно сна­грузочнымсимптом-лимитированнымтестом навелоэргометреили тредмиле.Метод являетсяболее чувствительными специфичнымв диагностикеИБС, чем на­грузочныйтест с ЭКГ ипозволяетопределятьлокализациюишемии во времяна­грузки.Наиболее частоиспользуемымиизотопамиявляются талий201 и технеций-99m.Изотоп вводитсяна пике нагрузки, преимущественново время симптомовишемии миокарда.Визуализацияпроводитсянемедленно(талий) или вскорепо­сле нагрузкии повторяетсячерез несколькочасов, или наследующий деньпосле новойинъекции препарата.У пациентов, которые немогут выполнитьнагрузку адек­ватно, проводитсяинфузия добутаминаили подобногопрепарата длястимуляциимиокарда. Такжевозможноиспользованиевазодилятаторов(дипиридамолили аденозин)для усиленияперфузии в областях миокарда, кровоснабжаемых«нормальными»коронарнымиартериями.

Ишемиямиокарда илинеперфузируемыеобласти миокардапосле введениявазодилятаторовопределяютсякак участкис уменьшеннымзахватом изотоповмиокардом вовремя нагрузкив сравнениис захватомизотопов впокое. Интерпре­тациюрезультатовтеста можноусилить вычислительныманализом итомографи-ческимисследованием(эмиссионнаякомпьютернаятомография).Чувствитель­ностьи специфичностьперфузионнойсцинтиграфиисопоставимасо стрессэхокар-диографией.

Радионуклиднаяангиографияпри нагрузке

Радионуклиднаяангиографияс использованиемэритроцитов, меченных тех­нецием, используетсядля оценкифункции левогожелудочка(глобальнаяи локаль­наясократимость)при нагрузкеи в покое. Дляэтих исследованийиспользуетсяна­грузка вположении лежас пошаговымувеличениемнагрузки каждые3-5 минут. Ви­зуализацияпроводитсяв течение 1-2 минутна каждой ступенинагрузки. Уздоро­выхотмечаетсянормальнаяфракция выбросав покое, котораявозрастаетпри на­грузке.У больных ИБС(или другимитипами левожелудочковойдисфункции)от­мечаетсяотсутствиеувеличенияили уменьшениеглобальнойсократительнойфунк­ции иразвитие нарушенийлокальнойсократимостиво время нагрузки[57,58].

Коронарнаяангиография

Коронарнаяангиографиязанимает важноезначение введении больныхсо стабильнойстенокардией.Исследованиепозволяетнаиболее точноопределитьвыраженностькоронарногоатеросклероза.Однако данныеаутопсии иультразвуко­вые.исследования[61] четко продемонстрировали, что распространенностьатеро-склеротическогопоражениякоронарныхартерий в большойстепени недооценива­етсяэтим методом.При проведенииангиографииотмечаетсянебольшой риск(0.1%) смертности[62]; исследованиедолжно бытьдополненофункциональнымитестами. Показания.

Учитываяразвитие новыхметодов реваскуляризациимиокарда инизкий рискосложненийкоронарнойангиографии, она должнавыполнятьсяпри следующихус­ловиях.

(1). Тяжелаястенокардия(3 класс по Канадскойклассификации), особенно рефракторнаяк проводимойтерапии.

(2). Стабильнаястенокардия(класс 1 и 2) приналичии инфарктамиокарда ванамнезе илиишемии миокардас низкой толерантностьюк физическойнагрузке.

(3). Стабильнаястенокардияс блокадойножек пучкаГиса при индуцирова-ниии визуализацииишемии перфузионнойсцинтиграфиеймиокарда.

(4). Пациентысо стабильнойстенокардией, которым планируютсяоператив­ноелечение бедренныхи сонных артерий, аневризмыаорты; больныес тяжелымижелудочковымиаритмиямисердца.

(6). Пациентыс проведеннойоперациейбалоннойангиопластикикоронарныхартерий илиаортокоронарногошунтированияв анамнезе ирецидивирующимивы­раженнымиприступамистенокардии.

(7). Необходимостьустановлениядиагноза дляклиническихцелей или экс­пертизытрудоспособности.

Полноеобследованиевключает левуювентикулографиюв правой переднейкосой и левойкосой проекциях.Это позволяетоценить функциюлевого желудочка, включая локальнуюсократимость.Левую коронарнуюартерию исследуютв 5 про­екциях, оценивая каждыйсегмент коронарнойартерии, правуюкоронарнуюарте­рию — поменьшей мерев 2-х проекциях.Записи наслаивающихсясегментовнеобхо­димоизбегать, последовательнолевая каудальнаяи правая передняякосая проек­циядолжны чащеиспользоваться.Интерпретацияангиограммдолжна включатьописание морфологиии выраженностиатеросклеротическихбляшек коронарныхсо­судов иналичие коллатеральногокровообращения.

Многиеисследователиимеют тенденциюпереоцениватьстепень стенозадо планируемыхвмешательстви недооцениватьстепень резидуальногостеноза по­слеинтракоронарноговмешательства[63,64]. Количественнаяангиографияв боль­шойстепени улучшаетточность оценкикоронарныхстенозов. Вклиническойпрактике оценкастеноза 50-75% должнабыть дополненаисследованиемего физио­логическойважности сиспользованиемобычных маркеровишемии. Придиффузномсужении сосудаили в небольшомсосуде предпочтительнееописывать нестепень стеноза, а абсолютноезначение (в мм)минимальногодиаметра сосуда.В общем минимальныйдиаметр сосуда

В заключениеследует сказать, что коронарнаяангиографиясчитаетсярутин­нымисследованием.Метод даетнеобходимуюинформациюдля постановкидиаг­ноза иоценки прогнозаИБС. Однако, решение о проведенииэтого исследованиядолжно бытьосновано наклиническихи параклиническихданных, полученныхиз анализаистории болезнис учетом наличияишемии миокарда.

У некоторыхпациентоввнутрисосудистое ультразвуковоеисследованиедает дополнительнуюинформацию, касающуюсясостоянияатеросклеротическихбляшек и наличиятромбоза. Измерениефракционногорезервногокровотока [65]являетсямногообещающимметодом оценкифункциональногозначения стенозов.Эти методикив настоящеевремя продолжаютизучаться.

Лечениестенокардии

Целилечения

Улучшениепрогноза посредствомпредупрежденияинфаркта миокардаи снижениясмертности.С этой цельюдолжны бытьсделаны попыткидля достиже­ниярегрессии илиуменьшенияпрогрессированияатеросклероза, профилактикиосложнений, особенно тромбоза.Изменениеобраза жизнии лекарственнаятерапия играютважную роль; улучшить перфузиюмиокарда можнотакже посредствомраз­личныхвмешательствна коронарныхсосудах.

Уменьшение(устранение)симптомовзаболевания.Изменениеобраза жизни, лекарственнаятерапия и различныевмешательствас этой цельюимеют большоезначение.

Мерыобщего воздействия

Пациентыи их ближайшиеродственникидолжны бытьинформированыо забо­левании, его диагностикеи лечении. Больныедолжны бытьуверены, чтов боль­шинствеслучаев ихсамочувствиеможет бытьулучшено присоответствующемле­чении. Следуетоценить наличиефакторов рискаИБС, особеннотаких, как куре­ниеи нарушениялипидногоспектра плазмыкрови. Особоевнимание следуетуде­лить изменениюобраза жизни, что существенновлияет на прогноззаболевания.Необходимоследоватьрекомендациям«Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice»[66].

Курение.Отказу от курениясигарет следуетпридаватьбольшое значение, так как этотфактор, являясьодним из наиболееважных факторовриска ИБС, по­тенциальнообратим вомногих случаях[67,68]. Отказ от куренияулучшает клиниче­скоетечение и прогноззаболевания.Пациенты нуждаютсяв особой помощи.Трансдермальноеприменениеникотина оказываетэффективнуюи безопаснуюпо­мощь больнымИБС в отказеот курения.

Диета.Пациентовследует убедитьпридерживатьсядиеты с употреблениемовощей, фруктов, рыбы и мясаптицы. Интенсивностьдиеты определяетсяуров­нем общегохолестеринаи наличиемдругих измененийлипидногоспектра [69]. Ли­цамс избыточнымвесом должныбыть данырекомендациипо снижениювеса тела. Умеренноеупотреблениеалкоголя полезно[70], но избыточноеупотреблениеяв­ляетсявредным, особенноу пациентовс гипертензиейили сердечнойнедостаточ­ностью.

Гипертензия, диабет илидругие заболевания.Сопутствующаяпатологиядолжна обязательноучитываться.Особое вниманиедолжно уделятьсяконтролю повышенногоартериальногодавления исахарногодиабета, посколькуэти заболе­ванияувеличиваютриск прогрессированиякоронарногоатеросклероза.При нали­чиианемии следуеткорректироватьее проявления.

Физическаяактивность.Физическаяактивностьв допустимыхдля пациентовпределах должнабыть рекомендована, поскольку онаувеличиваеттолерант­ностьк физическойнагрузке [71], уменьшаетклиническиепроявлениязаболева­ния, оказываетблагоприятноевоздействиена вес, уровеньлипидов плазмы, арте­риальноедавление, толерантностьк глюкозе ичувствительностьк инсулину.Инди­видуальныерекомендациипо нагрузкедолжны учитыватьсостояниебольного ивы­раженностьсимптомов. Наоснове результатовнагрузочноготеста определяетсяначальныйуровень программыфизическихтренировок.Детальныерекомендациипо физическимаспектам реабилитацииописаныESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].

Психологическиефакторы. Хотяроль стрессав генезе ИБСпротиворечи­ва, нет сомненийв том, что психологическиефакторы являютсяважными в прово­кацииангинозныхприступов. Сампо себе диагнозстенокардииведет к повышенно­мубеспокойствупациента. Техникарелаксациии другие методикиснятия стрессамогут бытьполезны. Подобранныепрограммы могутуменьшитьнеобходимостьв лекарственныхпрепаратахи хирургическихпособиях [73].

Вождениемашины. Вбольшинствестран больнымсо стабильнойстено­кардиейразрешеноводить машину, за исключениемвождения средствобществен­ноготранспортаи тяжелогрузныхмашин. Даютсярекомендациипо избежаниюстрессовыхситуаций привождении.

Половаяактивность.Может вызватьприступ стенокардии.Не рекомендует­сявыраженноефизическоеи эмоциональноенапряжение.Предварительныйпри­ем нитроглицеринаможет бытьполезным.

Рекомендациипо работе.Следует приниматьво вниманиевсе физическиеи психологическиефакторы, с которымисвязана работа(включая домашнююрабо­ту). Повозможностинеобходимостремитьсяк возвращениюпациентов ксвоей профессии.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Фармакотерапияхроническойстабильнойстенокардии.

Фармакологическоелечение стенокардиинаправленокак на профилактикуосложненийИБС, так и наоблегчениеклиническихпроявленийболезни.

Профилактикаинфаркта миокардаи смерти

В последниегоды сталоясно, что коррекциялипидногоспектра плазмыи снижениериска тромбозовсущественноулучшает прогноззаболевания, умень­шаявозможностьинфаркта миокардаи смерти. Нитратыи антагонистыкальция непоказалиэффективностьв этом отношении.Многоцентровыепроспективныеиссле­дованияустановили, что у больных, перенесшихинфаркт миокарда, р-блокаторыуменьшаютсмертностьи количествоповторныхинфарктов.

-17-

Гиполипидемическаятерапия. Всемпациентам состенокардиейнапряже­нияследует определятьлипидный профиль.Скандинавскоеисследование4S [45] показало, что статины, которые получаютпациенты состенокардиейи уровнем об­щегохолестерина5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308мг/дл) существенноуменьшает рискинфаркта миокарда, смерти, необходимостьопераций АКШ.Результатыдругих многоцентровыхисследованийпоказываютположительныйэффект гиполипидеми-ческойлекарственнойтерапии приеще более низкихзначенияххолестерина[46,47]. Прежние сомненияо риске гиполипидемическойтерапии признанынесо­стоятельными.Показания длялекарственнойтерапии зависятот оценки общегориска для пациента[66,74]. Если посредствомдиеты не удаетсяуменьшитьуровень холестерина, то лекарственныепрепаратыдолжны бытьназначены сцелью сни­женияобщего холестеринаниже 5.0 ммоль/л(192 мг/дл) и ХС ЛПНПниже 2.6 ммоль/л(100 мг/дл). Выборгиполипидемическогосредства зависитот показателейлипидногоспектра плазмыкрови.

Аспирин.Обзор многоцентровыхисследованийпо терапиидезагрегантамиу 3000 пациентовсо стабильнойстенокардиейпоказал уменьшениена 33% «коронарныхсобытий» [75,76].Рекомендованоназначениеаспирина в дозе75-160 мг в сутки приотсутствиипротивопоказаний.

Заместительнаягормональнаятерапия.Эпидемиологическиеданные по­казываютполезную рользаместительнойтерапии у пациентокбез клиническихпро­явленийИБС. Хотя отсутствуетинформацияо полезностии безопасностизамести­тельнойгормональнойтерапии у пациентокс ИБС, нет причиныотказыватьсяот этих препаратову больных состенокардией.

Антиоксиданты.Теоретическиепредпосылкидля примененияантиоксидан-товне доказаныпрактикой внастоящеевремя. Необходимопровести дальнейшиеисследования, прежде чемрекомендоватьэту терапиюбольным стенокардией.

Препаратыдля облегчениясимптомовболезни.

3 основныегруппы препаратовиспользуютсядля лечениябольных стабиль­нойстенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонистыкальция [77]. Применяемыев определенномрежиме, все этилекарства могутбыть эффективными.Вместе с темследует отметитьиндивидуальныевариации ввыраженностиантиангинальныхсвойств и побочныхэффектовлекарственныхсредств. Цельантиангинальнойтера­пии — уменьшениепотребностимиокарда вкислороде илиувеличениеперфузии миокарда: Часто возможнодостичь обецели.

Нитраты.При сублингвальномприеме нитратовэффект проявляетсяв пре­делахнесколькихминут и длится30-45 минут. Облегчениесимптомовзаболеванияпроисходитв результатедилятации вен, уменьшенияпостнагрузкии дилятациико­ронарныхартерий. Многиенитраты былисозданы дляпрофилактикиприступовстенокардии.У части пациентоввозможно развитиепо меньшей меречастичнойтолерантностик этой терапии.Использованиеболее длительныхинтерваловв их приемеявляется эффективнымсредствомпреодоленияразвитиятолерантности, хотя в тожевремя возможновозобновлениесимптомовзаболевания.Применениепрепаратовдругих классовв этот периодпозволяетизбежать появленияангинозныхприступов впериод отменынитратов. Нитратыне влияли насмертностьи заболе­ваемостьчерез 4-6 недельпосле перенесенногоинфаркта миокардапо результатамисследованийISIS-4 [78] и GISSI-3 [79].Проспективныхисследованийнитратов убольных состабильнойстенокардиейне проводилось.

Основнойпобочный эффектнитратов — головнаяболь, котораяможет беспо­коитьи в последующемуменьшатьсясо временем.Другие побочныеэффекты включаютсинкопальныесостояния.Нитраты в основномиспользуютсядля купиро­ванияили профилактикиприступовстенокардиии также применяютсяу больных ссердечнойнедостаточностьюили противопоказаниямик (З-блокаторам.Часто они эффективны(но не всегда)у больных свазоспастическойстенокардиейи наличи­емсиндрома X.

b-блокаторы.b-блокаторыв основномблокируютpi-рецепторы.Неселектив­ныер-блокаторытакже блокируют(^-рецепторы, но даже «селективные»р-блокаторымогут частичноблокироватьэти рецепторы, особенно вбольшой дози­ровке.Блокада (31-рецепторовзамедляет числосердечныхсокращенийи снижаетсократимостьмиокарда. Посредствомэтих эффектовуменьшаетсяпотребностьмиокарда вкислороде ивыраженностьишемии. Всер-блокаторыв адекватнойдозе предотвращаютприступы стенокардии.

Селективные(b-блокаторыв основномпредпочтительнееу пациентов, стра­дающихбронхиальнойастмой, нарушениямипериферическогокровообращенияи инсулин-зависимымсахарным диабетом, хотя не являютсяпри данномзаболеванииполностьюбезопасными.Некоторыесовременныепрепараты этойгруппы могутвызыватьпериферическуювазодилятациюи быть полезнымипри нарушенияхпе­риферическогокровообращения.Основные побочныеэффекты включаютвыра­женнуюбрадикардию, гипотензию, бронхоспазми, реже, обострениесердечнойнедостаточности, но они встречаютсяне столь частов результатепредварительно­гоотбора пациентов.Многие побочныеэффекты могутостатьсянераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмарыи ощущение«холодныхконеч­ностей».

Влияниеb-блокаторовна прогноз пристабильнойстенокардиине изучалосьспециальнов многоцентровыхпроспективныхисследованиях.Наличие стенокардиибыло выявленоу 1/3 больных, перенесшихинфаркт миокарда, включенныхв ис­следованияпрепаратовэтой группы.В многоцентровомпроспективномисследова­нииThe Beta-Blocker Pooling Project [80] отмечалосьстатистическизначимое уменьшениесмертности.Таким образом, р-блокаторыпредупреждаютвнезапнуюсмерть, развитиеинфаркта миокарда, в том числеповторного.

b-блокаторыпоказаны большинствупациентов сприступамистенокардиипри отсутствиипротивопоказанийк этим препаратам.Особенно онипоказаны боль­ным, перенесшиминфаркт миокарда.

Антагонистыкальция.Антагонистыкальция вызываюткоронарнуюи пери­ферическуювазодилатацию.Кроме того, релаксациюгладкомышечныхстенок со­судаи уменьшениепосленагрузкис отрицательныминотропнымэффектом некото­рыхиз препаратовэтой группыи снижениемпотреблениякислородамиокардом. Вто время какпредставители2 типов антагонистовкальция классапапаверинаи бензотиазепина- верапамил идилтиаземшироко применяются, последниеразра­боткикасаются новыханалогов классанифедипина- производныхдигидропириди-новогоряда. Группаантагонистовкальция являетсяструктурногетерогеннойс вы­раженнымиразличиямифармакологическихсвойств.

Верапамилзамедляетпроводимостьв областиатриовентрикулярногоузла и обладаетвыраженнымотрицательныминотропнымдействием, вызывает релакса­циюгладкомышечныхстенок сосудов, что ведет кувеличениюкоронарногокровотока иснижениюпосленагрузки.Препаратыдигидропиридиновогоряда, такие какнифедипин иамлодипин, также вызываютгладкомышечнуюрелаксацию, но не влия­ютна проводящуюсистему сердца, что выражаетсяувеличениемчисла сердечныхсокращений.У этих препаратовотмечаетсянекоторыйотрицательныйинотропныйэффект, которыйв меньшей степенивыражен, чему верапамила.Эффект дилтиаземана сократительнуюфункцию миокардаподобен верапамилу, но угнетениесократимостивыражено меньше.

Антагонистыкальция в общемдолжны использоватьсяс предосторожностьюу больных ссердечнойнедостаточностьюили снижениемсократительнойфункции левогожелудочка, хотяв этих случаяхболее безопаснымиявляютсядигидропири-диновыепрепаратыдлительногодействия, такиекак амлодипин.

В отличиеот (b-блокаторов, как показалиисследования, антагонистыкальция неуменьшаютсмертностьпосле инфарктамиокарда, хотяесть некоторыеданные о том, что верапамили дилтиаземмогут уменьшитьриск повторногоинфаркта миокарда[81,82]. При назначенииврач долженбыть уверенв безопасностиприме­ненияантагонистовкальция, особеннокороткогодействия [83].Антагонистыкаль­ция могутназначатьсяпри противопоказанияхк (b-блокаторамили их неэффектив­ности.Они особеннопоказаны привазоспастическойстенокардии.

Другиепрепараты.Молсидоминявляется новымклассом препаратовсид-нониминов, действие которыхнапоминаетнитроглицерин.Молсидоминдействует болеемедленнее, чемнитраты, но егоэффект болеедлительный.Никорандил, ак­тиваторкалиевых каналов, также обладаетэффектом, похожимна нитраты. Онрелаксируетгладкомышечнуюстенку сосудов, при длительномприменениине вы­зываетразвитиетолерантность.В терапиииспользуетсятакже препараттримета-зидин.

Комбинированнаятерапия. Вомногих исследованияхпоказан дополнитель­ныйэффект прикомбинации(b-блокаторови антагонистовкальция илипролонгиро­ванныхнитратов. Особаяосторожностьтребуется присочетаниемприменениир-блокаторови верапамилаили дилтиазема, особенно принарушенияхпроводимостимиокарда илидисфункциилевого желудочка.Кроме того, допустимакомбинацияантагонистовкальция ипролонгированныхнитратов.

Эффекткомбинированнойтерапии происходитза счет дополнительногоуменьшениядвойного произведенияв покое и принагрузке, носогласно результа­тамисследованияIMAGE [84] большийположительныйэффект приприменениино­вого препаратапроисходитпри его последовательномдобавлении, чем при ком­бинациилекарств исходно.Синергическоедействие 2-хпрепаратовможет умень­шитьпобочные эффектыкаждого из них.Недостаточнофактов дляподдержикитак­тики использованияпрепаратоввсех трех группв лечении больных.Tolins et al. [85] подчеркивают, что «максимальная»терапия необязательноявляетсяоптималь­ной.

Выборантиангинальногопрепарата.Всем пациентамнеобходимынитра­ты короткогодействиясублингвальноили в виде спрея.Эти лекарстваиспользуют­сяне только длякупированияприступов, нои для их профилактикив случае, когдаих появлениевозможно, например, перед нагрузкой.

Выборпервоначальнойтерапии зависитот ведущегопатофизиологическогомеханизмазаболевания, функции левогожелудочка идругих условий.Пациентам стипичной стенокардиейнапряженияследует предложитьтерапию р-блокаторами, так же как ибольным, перенесшиминфаркт миокарда.Дилтиазем иверапамил такжеполезны в этихусловиях, хотяих примененияследует избегатьпри наличиивыраженнойдисфункциилевого желудочка.В этой ситуациицелесообразнееназна­чениенитратов; b-блокаторыи дигидропиридиныдлительногодействия допустиморекомендоватьс осторожностью.У больных сбронхиальнойастмой и заболевания­мипериферическихсосудов следуетотдать предпочтениепролонгированнымнит­ратам иантагонистамкальция, хотяселективныеb-блокаторымогут применятьсяс осторожностью.Как отмечалосьвыше, различныекомбинацииb-блокаторов, нитратов иантагонистовкальция полезныпри отсутствииэффекта отмонотерапии, но, возможно, целесообразнееоценить эффектлечения другимпрепаратомпреж­де, чемпереходитьк комбинированнойтерапии.

Чрезкожнаятранслюминальнаякоронарнаяангиопластика

Чрезкожнаятранслюминальная коронарная ангиопластика(ЧТКА), вне­дреннаяв 1977 годуGruntzig, широкоиспользуетсяв лечении стабильнойстено­кардии.В настоящеевремя количествопроцедур существенноувеличилосьи пре­высилочисло операцийаорто-коронарногошунтирования.Это увеличениепроце­дур ЧТКАпроизошло врезультатеизмененийтехники, оборудованияи критериеввыбора стенозовдля вмешательства.Усовершенствованиесистем визуализациипривело к улучшениюрезультатов.В большинствеслучаев процедурасостоит в проведениибалона черезпроводящуюструну. Дляопределенныхтипов стенозовмогут бытьпримененыальтернативныеметоды. Большиеэксцентрическиестенозы являютсяпоказаниемдля проведенияпрямой атерэктомии.Аблация припомощи специальногоротаблатораявляется наиболееэффективнойпри наличиитрудно­проходимыхфиброзных икальцифицированныхстенозов, стенозовв области устьясосудов и диффузногоатеросклеротическогопроцесса. Энтузиазмв отношениила­зерной терапииуменьшилсяиз-за частойнеобходимостив последующемпроведе­ниябалоннойангиопластикии большогочисла рестенозов.Напротив, установкастентов используетсявсе больше ибольше. Современноеведение больныхпосле имплантациистентов увеличиваетбезопасностьпроцедуры иведет к снижениюриска тромбозаи сосудистыхосложнений[86]. Стентированиесущественноумень­шилонеобходимостьпроведениянеотложнойоперацииаорто-коронарногошунти­рования, риск развитияинфаркта миокардав результатеосложненияЧТКА, количе­створестенозов.

Успехи риск проведенияЧТКА. У больныхстабильнойстенокардиейуспех процедуры, проведеннойпо показаниям, достигаетсяв 95% случаев [87].Смерт­ностьсоставляетменее 0.2% у пациентовс однососудистымпоражениеми 0.5% -при многососудистомпоражениикоронарныхартерий. Необходимостьсрочного АКШсоставляетменее 1% с внедрениемстентов. Рискразвития инфарктамиокарда сналичием зубцаQ составляетменее 1%.

Вмешательствоможно выполнитьв течение короткогосрока госпитализации.Кроме того, использованиекатетеровнебольшогоразмера(6F) позволяетпрово­дитьвмешательствапри простыхстенозахнепосредственнопри обращенииболь­ных. Возвращениек труду происходитбыстро.

Рестенозы.Образованиерестенозовостается главнойпроблемой.Форми­рованиерестенозовпо даннымангиографическихисследованийимеет местов 35-40% случаев. Внекоторыхслучаях наличиерестенозаопределяетсявозвращениемклиническихсимптомов, ноиногда рестенозклиническипротекаетбессимптомнои определяетсятолько ангиографически.Неинвазивныеисследованияимеют не­большоепрогностическоезначение(предсказующаяценность 50% приположи­тельномтесте, но хорошаяпредсказующаяценность приотрицательномрезуль­тате- 93%).

Существуют2 принципиальныхмеханизмарестеноза: хроническоеремоде-лированиесосуда [88] инеоинтимальнаяпролиферация.Более, чем в 50рандоми-зированныхмногоцентровыхисследованияхне удалось спомощью лекарственнойтерапии предупредитьпролиферативныйпроцесс в интимесосуда, посколькупрепаратывоздействовалиограниченно, как правило, на один из возможныхмеха­низмов.Недавнее исследованиепрепарата 73ЕЗ- блокаторарецепторовllb/llla тромбоцитовпоказало уменьшениеколичестваповторныхинфарктовмиокарда исмертностипосле ЧТКА[89]. Процессремоделированияможет бытьпредупреж­денимплантациейстента созначительнымуменьшениемколичестварестенозову пациентовсо стабильнойстенокардиейи диаметромпораженныхсосудов 2х6 и3х4 мм. Комбинацияимплантациистента и лекарственнойтерапии в ближайшембудущем можетпривести кзначительномууменьшениюрестенозов.В случае во­зобновленияприступовстенокардиии наличия рестенозау пациентапосле прове­деннойЧТКА, возможнопроведениеповторной ЧТКАс имплантациейстента. Рискповторноговмешательстванизкий, а количествоуспешных результатовзначитель­ное.

Сравнительныйанализ ЧТКАи лекарственнойтерапии. Внастоящеевре­мя не полученоубедительныхданных о приоритетеЧТКА передмедикаментознымлечением вснижении рискаинфаркта миокардаили смертностибольных стабиль­нойстенокардией.Решение о проведенииЧТКА принимаетсяс учетом клиническихи параклиническихданных. Былопроведенонесколькомногоцентровыхисследо­ванийдля сравнительногоанализа результатовЧТКА и медикаментознойтерапии. ВисследованииACME [90,91] оценивалосьпроведениеЧТКА в сравнениис меди­каментознойтерапией убольных соднососудистымпоражениемкоронарныхарте­рий. ОперацияЧТКА уменьшалаколичествоангинозныхприступов, улучшала ре­зультатытеста с тредмилом.48% больных, получавшихмедикаментозноелечение, неотмечало приступовстенокардиив сравнениис 64% в группе спроведеннойЧТКА. В то жевремя ЧТКАсвязана с большимколичествомосложненийи боль­шейстоимостьюлечения.

Аорто-коронарноешунтирование

Операцияаорто-коронарногошунтирования(АКШ) являетсяодним из наи­болееэффективныхметодов реваскуляризациимиокарда втечение более25 лет. Выживаемостьпациентов иуменьшениеколичества«коронарныхсобытий» зависятот внимательногоотношения ктехническомуобеспечениюоперации. Операцияпроводитсяпри подключенииаппаратаискусственногокровообращенияс исполь­зованиемоксигенатора.Используетсямножествометодик, позволяющихумень­шитьишемию миокардаво время проведенияоперации.

Используемыедля шунтированияматериалы.Допустимоиспользованиесобственныхсосудов.V.saphena широкоприменяется, но предпочтительнееарте­риальныешунты, посколькуони функционируютболее продолжительныйсрок. Ле­ваявнутренняямаммарнаяартерия используетсяпрактическиво всех операцияхАКШ на левойкоронарнойартерии. Можетприменятьсяи правая внутренняямам­марнаяартерия, а такжеправая желудочно-сальниковаяи нижняя эпигастральнаяартерии. Эндартерэктомиячаще используетсяпри дистальномпоражениисосудов, чащеприменяетсяпри операцияхна правой коронарнойартерии. Показано, что эн­дартерэктомияассоциируетсяс более высокойлетальностьюи количествомин­фарктовмиокарда применее длительнойработе шунтов.

Риск иосложнения..Большинствогоспитальныхосложненийзависит отраспространенностиатеросклерозакоронарныхартерий, функциилевого желудоч­каи сопутствующихзаболеваний(наличия почечнойили дыхательнойнедостаточности).Госпитальнаясмертностьсреди больныхс однососудистымпоражениемкоронарныхартерий составляет1% и возрастаетдо 4-5% при многососудистомпо­ражениии сниженнойсократительнойфункции левогожелудочка.Инфаркт миокар­да, связанный спроведениемАКШ и характеризующийсяпоявлениемпо ЭКГ зуб­цаQ, наблюдаетсяв 4-5% случаев [92].

Проходимостьшунтов. Проходимостьиспользуемыхвенозных шунтовварь­ирует, но, как правило,10-20% из них окклюзируютсятечение 1 неделипосле опе­рациивследствиеразвития тромбозов.В течение 3-5 летпосле операциив 60-70% венозныхшунтов отмечаютсяпризнакиатеросклеротическогосужения.Атероскле-ротическоепоражение вшунтах характеризуетсяналичием мягкихбляшек, склон­ныхк фрагментациии возможнойэмболии в дистальныечасти сосудов.Напротив, 90% шунтоввнутреннеймаммарнойартерии в анастомозес левой коронарнойар­териейфункционируетна протяжении10 лет послеоперации.

Рискповторнойоперации достаточновысокий; уровеньсмертности(5-11%) зависитпреимущественноот функциилевого желудочка.

Сравнительныйанализ аорто-коронарногошунтированияи медикамен­тозноголечения.Yusuf et а1. [95], обобщивданные 7 различныхисследований(1972-1984), сделали обзорклиническихисходов у 2649рандомизированныхпа­циентов, которым былавыполненаоперация АКШили проводилосьмедикаментоз­наятерапия. Этотмета-анализпродемонстрировал, что АКШ уменьшаласмерт­ностьу больных споражениемствола левойкоронарнойартерии, больныхс пора­жением3-х коронарныхартерий и сниженнойсократительнойфункции левогожелу­дочка.

Сравнительныйанализ ЧТКАи АКШ. В 5 основныхрандомизированныхпроспективныхисследованияхпреимущественноу пациентовс многососудистымпоражениемкоронарныхартерий проводилсясравнительныйанализ этихдвух ви­доввмешательств:3 исследованияпроводилисьв Европе(RITA [96], GABI [97] и CABRI[98]), 2 — в США (EAST[99] и BAR! [100]). Толькоодно из них(RITA [96]) срав­нивалорезультатыЧТКА и АКШ убольных соднососудистымпоражениемкоронар­ныхартерий.

Результатывсех исследованийодинаковы: обаметода реваскуляризациимиокардаассоциируютсяс одинаковымриском смертии нефатальногоинфаркта миокарда, хотя и отмечаетсянекотораяразница вэффективностиметодов срединекоторых групппациентов.Операция АКШсвязана с болеедлительнымсроком госпитализации, но в последующемпациентов режебеспокоятангинозныепристу­пы, онинуждаются вменьшем количествелекарственныхпрепаратов.ЧТКА явля­етсятехническиболее простойоперацией, привыполнениикоторый ненужна тора-котомияи общая анестезия, ниже рискинфекционныхосложнений, но пациенты, особенно женщины, после ее проведениячаще жалуютсяна сохранениеангинозныхприступов ив большем объемепринимаютлекарственныепрепараты, ав после­дующемим чаще проводятповторныеоперацииреваскуляризации.В многоцентро­вомисследованииBARI показано, что у больныхс сопутствующимсахарным диабе­томи проводимойтерапией инсулиномили пероральнымигипогликемическимипрепаратамизначительнониже уровеньсмертностиза 5-летний периодна фоне проведеннойоперации АКШ, чем ЧТКА (19% и 35%соответственно, р

Выборметода леченияпри стабильнойстенокардии

При выборелечебной программыу пациентовсо стабильнойстенокардиейврач преждевсего имеетв виду 2 целипроводимойтерапии — улучшениепрогноза икупированиесимптомовзаболевания.Стратегия восновном основываетсяна ин­формации, получаемойиз тщательногосбора анамнезазаболевания, результатовнагрузочныхтестов, оценкесократительнойфункции миокарда, распространенно­стикоронарногоатеросклероза.Такие факторы, как возраст, пол, сопутствующиезаболевания(легких, почек), должны такжеучитываться.

Мерыобщего воздействия.Особо следуетподчеркнуть, что все больные, вне зависимостиот того, являютсяли они кандидатамидля инвазивныхвмеша­тельств, должны изменитьобраз жизнидля улучшенияпрогноза заболевания, на­пример, прекратитькурить, следоватьгиполипидемическойдиете. Аспириндолжен назначатьсяпри отсутствиипротивопоказаний, гиполипидемическиепрепараты — вслучае, еслиуровень холестеринаостается высокимна фоне диеты.

Медикаментозноелечение в сравнениис хирургическимивмешательст­вами.При динамическомнаблюденииза больным врачдолжен определить, имеет ли пациентвысокий рисксмерти. Еслибольной имеетвысокий рисксмерти и об­следованиепоказывает, что прогноззаболеванияможет бытьулучшен припрове­денииоперативныхметодов лечения, следует предпринятьпоследние, внезави­симостиот степенитяжести клиническойсимптоматики.В других случаяхследует предпочестьмедикаментознуютерапию. Еслив течение несколькихнедель меди­каментозноголечения неудается купироватьсимптомы заболевания, следует пе­ресмотретьпоказания кЧТКА или АКШ.

Выборвмешательства(рисунок 1). Прирешении вопросао предпочтитель­ностивыбора ЧТКАили АКШ должныучитыватьсяследующиеданные.

Пациентыгруппы высокогориска со значительнонарушеннойфункцией левогожелудочка.Операция АКШможет бытьрекомендованапациентам созначи­тельнонарушеннойфункцией левогожелудочка (ФВ

Сопутствующиезаболевания.В некоторыхслучаях, приналичии выражен­нойпочечной илилегочнойнедостаточности, операция АКШможет бытьпротиво­показана.Может бытьвыполнена ЧТКАс наличием илибез поддержкифункции ле­вогожелудочка.

Пациентыс нормальнойфункцией левогожелудочка илиее умереннымснижением.Пациенты состенозом стволалевой коронарнойартерии должныле­читьсяоперативно.Больным стрехсосудистымпоражениемкоронарныхартерий спроксимальнымистенозами левойкоронарнойартерии в большинствеслучаев по­казанаАКШ, но ситуациязависит отхарактеристикистенозов и привозможностидостиженияполной реваскуляризациидопустимовыполнениеЧТКА. Пациентамс двухсосудистымпоражениемкоронарныхартерий можетбыть показанаЧТКА, даже приналичии полнойокклюзии: анализмногоцентровогоисследованияCABRI не по­казалдостовернойразности ввыживаемостиили количественефатальныхинфарк­товмиокарда средигрупп больныхс разными видамивмешательствпо реваскуля­ризациимиокарда. Пациентамс однососудистымпоражениемкоронарныхартерий чащетребуетсяпроведениеЧТКА, чем АКШ.

Особыегруппы пациентов

Женщины

В последниегоды имеетсябольше сведенийоб ИБС у женщин[101,102]. Особенносреди женщинотносительномолодого возраста, когда вероятностьИБС считаетсянизкой, случаистабильнойстенокардиимогут не диагностироваться.Симптомы болив грудной клеткеу женщин частоатипичны, всвязи с чем недиагно­стируются, особенно вмолодом возрасте.Кроме того, посколькувероятностьИБС среди молодыхженщин являетсянизкой, результатынагрузочноготеста чащелож-ноположительные.Это объясняеттот факт, чтоболь в груднойклетке приналичии нормальныхкоронарныхартерий в 5 разчаще встречаетсясреди женщин, чем у мужчин, и таким образом, прогноз у женщинс так называемымдиагнозом«стенокардия», выставленнымпервоначальнобез проведениякоронароангиогра-фии, является болееблагоприятным.Диагностическаяценность нагрузочныхтес­тов нижеу женщин [104], преимущественноиз-за низкойраспространенностиИБС среди них.Женщины, выполняющие3 стадию протоколаBruce или имеющиенор­мализациюсегментаST в пределах4 минут восстановительногопериода, имеютнизкую вероятностьИБС [105]. Нарушениемикроциркуляции(синдром X) можетбыть причинойболевых ощущенийишемическогогенеза приангиографическинеиз­мененныхкоронарныхартерях [106]. Женщинамреже выполняюткоронарнуюангио­графию, чем мужчинам.У женщин, которымпровели коронарнуюангиографиюиз-за наличияболи в груднойклетке, чащеобнаруживаютнормальныекоронарныеартерии, чему мужчин [107]. Из-забольшой частотыложноположительныхнагру­зочныхтестов с ЭКГ, рекомендуютпроведениеперфузионнойсцинтиграфиимио­карда илистресс-эхокардиографии.Женщинам стипичнымиприступамистенокар­диинапряженияи положительнымирезультатаминагрузочныхтестов с ЭКГили наличиемдефектов перфузиимиокарда следуетвыполнитькоронарнуюангиогра­фию.

Было бынесправедливымдифференцированиеподходить клечению ИБСу женщин и мужчинпосле установлениядиагноза ИБС.У женщин отмечаетсяболее высокаясмертностьот инфарктамиокарда, чему мужчин, принимаяво вниманиекорректировкуна возрат. Естьточка зрения, что леченияинфаркта миокардау жен­щин менее«агрессивное», чем у мужчин, и поэтому шансына выживаниеу женщин уменьшаютсяпосле перенесенногоинфаркта миокардапотому, что имне проводи­лисьтакие же вмешательства, как мужчинам.Есть необходимостьулучшить диаг­ностикуи лечение ИБСу женщин. Припоставленномдиагнозе у нихотмечаетсятакой же положительныйэффект медикаментознойтерапии иреваскуляризациимиокарда, каки у мужчин.

Больныепожилого возраста

После75 лет отмечаетсяодинаковаяраспространенностьИБС среди мужчини женщин [109].Атеросклеротическоепоражение, какправило, являетсядиффузным ивыраженным, стеноз стволалевой коронарнойартерии итрехсосудистоепоражениекоронарныхартерий наиболеехарактерныдля пожилыхбольных, также как и на­личиесниженнойфункции левогожелудочка[110]. Наличиесопутствующихзаболе­ванийи малоподвижныйобраз жизниограничиваютдиагностическуюценность вы­явленияболей в груднойклетке принапряжении; нагрузочныетесты чащенеин­формативны.При диффузноматеросклеротическомпоражениикоронарныхартерий отмечаетсябольшая вероятностьнеспецифическихизменений наЭКГ во времяна­грузочноготеста [48]. В целом, пожилые пациентыс ангинознымиприступамидолжны оцениватьсяи вестись также, как и больныеболее молодоговозраста. Свозрастоммногие пациентысклонны смирятьсяс часто недостаточнообоснован­нымдиагнозомстенокардиии начать лечениес целью оценитьего эффективность.Не у всех пожилыхбольных удаетсявыполнитьнагрузочныйтест, особеннокогда экстракардиальныепричины ограничиваютего проведение.

Разницав переносимости, элиминациии чувствительностик лекарственнымпрепаратамозначает, чтомодификациядозы частобывает необходимойпри на­значениилекарств пожилым.Также следуетпринять вовнимание приназначениилекарств лицампожилого возрастариск полипрагмазии, нежелательноговзаимо­действияпрепаратов, возможностьнесоблюденияпациентамирекомендованногорежима лекарственнойтерапии. Многиедоктора состорожностьюотносятся к«агрессивному»лечению стенокардииу пожилых; однакоприменениеобычно ис­пользуемыхмедикаментозныхсредств стольже эффективнов этой популяциибольных, каки у молодых. Сдругой стороны, у пожилых людейчаще отмечаютсяпротивопоказанияк лекарствам, осложнениятерапии и случаиее отмены. Какот­носительнопроявлений(симптомов)ИБС, так и еепрогноза, пожилыепациенты имеюттакой же положительныйэффект от проводимоймедикаментознойтерапии, коронарнойангиопластикии операции АКШ, как и молодые[112,113,114].

СиндромХ

У значительногочисла пациентов, которым былавыполненадиагностиче­скаякоронароангиографияпо поводу наличияболей в груднойклетке, быливыяв­ленынормальныеили близкиек нормальнымкоронарныеартерии. Ранееприво­дилисьданные о том, что от 6 до 30% больныхможно отнестик этой категории[115,116].

Термин«синдром X» частоиспользуетсяу пациентовпри наличииболей в груднойклетке, напоминающихангинозные, нормальныхангиограммахкоронарныхартерий, положительныхрезультатахнагрузочныхтестов [115]. Болив грудной клет­ке, похожие настенокардитические, при наличиинормальныхангиограммкоронар­ныхартерий могутвозникать ипри другойпатологии, несвязанной споражениеммиокарда, например, чаще всего призаболеванияхпищевода [117]. Уряда боль­ныхишемия миокардаможет бытьспровоцированана фоне сниженногорезерва вазодилятациикоронарныхартерий. В некоторыхнаблюденияхсообщалось, что у пациентовс синдромомХ может отмечатьсяэндотелиальнаядисфункция[118]. Больные состенокардиейи нормальнымикоронарнымиартериями имеютблагоприятныйпрогноз в отношениисмертности[119]. Это являетсяважным, по­сколькупациенты нередкострадают выраженнымиболями в областигрудной клет­ке, имеют функциональныеограниченияи психологическийстресс. Какправило, больныеплохо отвечаютна проводимуюмедикаментознуютерапию. Нитратыпри сублингвальномприеме купируютболь в груднойклетке толькоу 50% таких пациен­тов[115]. Антиангинальнаятерапия режеприносит пользу.Поскольку средипаци­ентовс приступамистенокардиии нормальнымикоронарнымиартериямидомини­руютженщины, и симптомызаболеванияначинаютсяпосле менопаузы, предпола­галасьпатогенетическаяроль дефицитаэстрогеновв генезе заболевания[120]. В этом случаезаместительнаягормональнаятерапия можетиметь положительныйэффект [121].

Организациямедицинскойпомощи

Организацияоказания медицинскойпомощи пациентамварьирует вразных странах.Не существуетунифицированногоподхода успециалистовобщей практикиили кардиологов.В странах, гдеврачи общейпрактики играютважную роль, необ­ходимоопределитьих потенциальныйвклад и ограниченияв ведении больныхИБС. Поскольку, как правило, они лучше знаютсвоих пациентови их особенности, им удаетсяуспешно оценитьиндивидуальностьбольного и датьсоветы помоди­фикацииобраза жизнии медикаментознойтерапии. Однако, всегда необходимаоценка специалистас особым вниманиемк постановкедиагноза, определениюсте­пени тяжестии прогнозазаболевания.Характер болевогосиндрома вобласти груднойклетке позволяетоцениватьпациентов безпромедления, что представляетособую ценностьдля постановкидиагноза, особенноу больных свпервые возник­шейстенокардиейили с подозрениемна нестабильнуюстенокардию.

Заключениеи рекомендации

Стабильнаястенокардия, являющаясяследствиемкоронарногоатеро­склероза, представляетчасто встречающуюсяпатологию. Придинамическомна­блюденииу таких пациентовсущественновыше рисквозникновенияинфаркта мио­кардаи (или) внезапнойсмерти. Приправильномведении больныхсимптомы забо­леванияобычно можноконтролироватьи существенноулучшить прогноз.На прак­тикешироко распространенакак гипо-, таки гипердиагностиказаболевания, часто не применяетсяоптимальнаястратегияведения больных.

(2). Каждыйпациент с подозрениемна стабильнуюстенокардиюнуждается всвоевременноми необходимомкардиологическомобследованиидля уточнениядиагноза иоценки прогнозазаболевания.Как минимум, у каждого пациентанеоб­ходимотщательнособрать анамнеззаболевания, он должен пройтифизикальноеобследование, следует оценитьналичие факторовриска ИБС и ЭКГв покое. Врачиобщей практикидолжны бытьготовы оценитьрезультатыдиагностическихпроце­дур. Вкардиологическиеотделения такихпациентовнеобходимогоспитализиро­ватьбез задержки, в некоторыхгоспиталяхимеются специальноеотделение дляоб­следованиябольных с болямив грудной клетке.

Существуют3 основныедиагностическиестратегии, которые выполняютсяв зависимостиот клиническоготечения заболеванияи степенивыраженностисим­птомов:

(а). минимальноеобследование, как указановыше, без дополнительныхис­следований.Обследованиев таком объемедостаточноу пожилых сконтролируе­мымисимптомамизаболеванияили у лиц с тяжелымисопутствующимизаболева­ниями;

(b).начальнаянеинвазивнаястратегия, которая применяетсяу большинствапациентов. Онапозволяетоценить наличиеи степень тяжестиИБС у пациентовс легким и умереннымхарактеромтечения заболевания, например, выполнениена­грузочноготеста с проведениемперфузионнойсцинтиграфиимиокарда илибез нее. У многихпациентов впоследующемпроводитсякоронарнаяангиография;

(с), коронарнаяангиографиябез предыдущегоисследованияфункции мио­карда.Проводитсяу пациентовс неконтролируемымитяжелыми симптомамиза­болевания, которым неотложнотребуетсявыполнениереваскуляризациимиокарда.

(3).Важной являетсяинтерпретациярезультатовнагрузочноготеста, следуетпринимать вовнимание клиническиеособенностипациента, атакже достигнутуюпороговуюмощность, АДи ЧСС. В большинствеслучает нагрузочныйтест пред­ставляетважную информацию, в ряде других-результатысомнительныеили лож­ные.Необходимыальтернативныеметоды обследования, когда диагнозостаетсянеопределеннымили функциональнаяоценка неадекватна, особенно приналичии особенностейЭКГ, которыетрудно интерпретировать.Визуализацияперфузии мио­кардаи стресс-эхокардиографияпредставляютособеннуюценность длявыявле­нияраспространенностии локализацииишемии миокарда.ЭХО-КГ и радионуклид-наяангиографияполезны в оценкефункции желудочков.

(4).Интерпретацияболевого синдромав грудной клеткеособеннозатрудни­тельнау лиц молодоговозраста иженщин среднеговозраста.Классическийсим-птомокомплексстенокардиинапряжения, который являетсянадежным индикаторомишемии миокардау мужчин, непроявляетсяподобным образому молодых жен­щин.Эта проблемасоотноситсяс относительновысокой частотой«синдрома X»у женщин, а такжес большим количествому них «ложноположительных»результатовнагрузочныхтестов.

(5). Мерыобщего воздействияпри лечениибольных стенокардиейчрезвы­чайноважны. Они имеютиндивидуальнуюнаправленность, направленына объяс­нениепричин заболеванияи принциповего терапии, особое вниманиеуделяетсяобразу жизни.При отсутствиипротивопоказанийдолжен бытьназначен аспирин,1~и-полипидемическаялекарственнаятерапия рекомендуются, если диетойне удалосьснизить общийхолестеринниже 5,0 ммоль/л.

(6).Нитраты, р-блокаторы, антагонистыкальция, применяемыев качествемонотерапииили в комбинации, эффективныв контролесимптомовстенокардиив большинствеслучаев. Посколькусуществуетиндивидуальнаячувствительностьбольных к различнымгруппам антиангинальныхсредств, непредсказуемостьразви­тияпобочных эффектовпрепаратов, выбор лечениядолжен проводитьсяиндиви­дуально.(З-блокаторыособенно показаныбольным стенокардией, перенесшимин­фаркт миокарда, поскольку этипрепаратыуменьшают рискповторногоинфаркта миокардаи внезапнойсмерти. Следуетпринять вовнимание стоимостьразличныхлекарственныхрежимов.

(7).Коронарнуюангиографиюследует выполнить, когда симптомызаболева­ниянеудовлетворительноконтролируютсямедикаментознойтерапией, когдаре­зультатынеинвазивногоисследованияпредполагают, что прогноззаболеваниямо­жет бытьулучшен ЧТКАили АКШ, а такжев диагностическихслучаях.

(8). ЧТКАявляется эффективнымспособом лечениястабильнойстенокардиии показана вслучаях, когдасимптомы заболеваниянеудовлетворительноконтроли­руютсямедикаментознымлечением приналичии стенозов, анатомическиподхо­дящихдля выполненияэтой процедуры.Наличие рестенозовостается проблемой, которая уменьшается, но не исчезаетпри стентировании.В настоящеевремя нет очевидныхданных о снижениисмертностипосле ЧТКА.

(9). ОперацияАКШ высокоэффективнав купированиисимптомовстабильнойстенокардиии уменьшаетриск смертив последующие10 лет в группахбольных состенозом стволалевой коронарнойартерии, стрехсосудистымпоражениемкоро­нарныхартерий, особеннопри сниженнойфункции левогожелудочка.

(10). Имеетсядостаточнооснованийполагать, чтосуществуетбольшое коли­чествобольных, которыене обследованыи не лечатсядолжным образом.Многие из больныхсо стабильнойстенокардиейникогда неподвергалисьфункциональным-тестам дляподтверждениядиагноза иопределенияего прогноза.Кроме того, гипо-липидемическиепрепараты иаспирин неназначаютсястоль широко, как это необ­ходимо.

(11). Из-забольших вариацийв качествеоказания медицинскойпомощи стра­дающимстенокардией, имеется настоятельнаянеобходимостьв организациисис­темы контроляза качествоммедицинскойпомощи больнымстенокардией.Следует приветствоватьсоздание местных, региональныхи национальныхрегистровре­зультатовЧТКА и АКШ, ужесуществующихв ряде стран.

Таблица1 (a).

ДотестоваявероятностьИБС у больныхс болевым синдромомс учетом полаи возраста

Возраст (лет)

Tипичная

Стенокардия

Атипичная Стенокардия Кардиалгии
М Ж М Ж М Ж 30-39 69.7 ±3.2 25.8 ±6.6 21.8 ±2.4 4.2 ±1.3 5.2 ±0.8 0.8 ±0.3 40-49 87.3 ±1.0 55.2 ±6.5 46.1 ±1.8 13.3 ±2.9 14.1 ±1.3 2.8 ±0.7 50-59 92 ±0.6 79.4 ±2.4 58.9 ±1.5 32.4 ±3.0 21.5 ±1.7 8.4 ±1.2 60-69 94.3 ±0.4 90.1 ±1.0 67.1 ±1.3 54.4 ±2.4 28.1 ±1.9 18.6 ±1.9

Примечаниек Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины

Таблица1 (б).

ПослетестоваявероятностьИБС (в %) с учетомвозраста,

пола, характеристикиболевого синдрома, выраженности

депрессиисегментаST при нагрузке.

Возраст (лет) Депрессия ST (мВ) Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Кардиалгии Без симптомов

М Ж М Ж М Ж М Ж 30-39 0.00-0.04 25 7 6 1 1
0.05-0.09 68 24 21 4 5 1 2 4
0.10-0.14 83 42 38 9 10 2 4
0.15-0.19 91 59 55 15 19 3 7 1
0.20-0.24 96 79 76 33 39 8 18 3
>0.25 99 93 92 63 68 24 43 11 40-49 0.00-0.04 61 22 16 3 4 1 1
0.05-0.09 86 53 44 12 13 3 5 1
0.10-0.14 94 72 64 25 26 6 11 2
0.15-0.19 97 84 78 39 41 11 20 4
0.20-0.24 99 93 91 63 65 24 39 10
>0.25 >99 98 97 86 87 53 69 28 50-59 0.00-0.04 73 47 25 10 6 2 2 1
0.05-0.09 91 78 57 31 20 8 9 3
0.10-0.14 96 89 75 50 37 16 19 7
0.15-0.19 98 94 86 67 53 28 31 12
0.20-0.24 99 98 94 84 75 50 54 27
>0.25 >99 99 98 95 91 78 81 56 60-69 0.00-0.04 79 69 32 21 8 5 3 2
0.05-0.09 94 90 65 52 26 17 11 7
0.10-0.14 97 95 81 72 45 33 23 15
0.15-0.19 99 98 89 83 62 49 37 25
0.20-0.24 99 99 96 93 81 72 61 47
>0.25 >99 99 99 98 94 90 85 76

Таблица2.

Функциональныетесты для диагностикиИБС.

Нагрузочная ЭКГ Сцинтиграфия с таллием Стресс-ЭХОКГ Диагностика ИБС:


чувствительность 50-80% 65-90% 65-90% специфичность 80-95% 90-95% 90-95% наибольшая чувствительность Многососудистое поражение однососудистое поражение одно- и многососу­дистое поражение Локализация по­ражения:
80% левая коронарная артерия 60% правая коронарная артерия
при смещении ST на ЭКГ покоя сложности в интерпретации имеются показания имеются показания Рекомендуется применение в большинстве случаев получение дополнительной информации у больных, неспо­собных выполнять нагрузку