Реферат: Профилактика и лечебная медицина при спаечной болезни
Ульяновскийгосударственныйуниверситет
Институтправа и государственнойслужбы
Юридическийфакультет
ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕБНАЯФИЗКУЛЬТУРАПРИ СПАЕЧНОЙБОЛЕЗНИ
Реферат
студентагруппы Ю-35
КЛЯЧКИНА АНДРЕЯ
Ульяновск — 1998
СИМПТОМЫ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
Впоследние 40лет продолжаетсярост контингентабольных соспаечной болезнью, обусловленныйежегоднымувеличениемколичестваоперированныхна органахбрюшной полости.
Вмеждународнойстатистическойклассификацииболезней, принятойв настоящеевремя в нашейстране, диагноза«спаечнаяболезнь» нет.Согласно перечня, имеются следующиенозологическиеединицы: брюшныеспайки, спайкис кишечнойнепроходимостью, спайки женскоготаза, мужскоготаза, кишечника, желудка и др.
Внашей странев медицинскойпрактике используюттермин «спаечнаяболезнь», подразумеваяпод этим синдром, обусловленныйналичием спаекв брюшной полости, образовавшихсявследствиеразличныхпричин, и характеризующийсячастыми приступамиотносительнойкишечнойнепроходимости.
Практикапоказывает, что при спаечнойболезни развиваютсясамые разнообразныесимптомокомплексы, включая болевойсиндром, дисфункциюорганов, спаечнуюнепроходимость.
Классификациясимптомокомплексовпри спаечнойболезни:
Клинические проявления Особенности Болевой синдром с дисфункцией органов без приступов непроходимости Спайки и сращения локализуются в любой области брюшной полости: в зоне желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок; сращения большого сальника с париетальной брюшиной, с тонкой кишкой и ее брыжейкой, с органами малого таза; сращение в зоне илеоцекального угла. Спайки вызывают деформацию соответствующих органов, сдавление привратника или двенадцатиперстной кишки, подтягивание их к печени. Иногда в эпигастральной или в правой подвздошной области имеет конгломерат спаек Острая спаечно-динамическая непроходимость (первый приступ) Спайками, как одиночными, так и множественными (в том числе и плоскостными), поражена преимущественно тонкая кишка (иногда толстая), вызывая многочисленные деформации кишечной трубки, без или с небольшим сужением ее просвета. Рецидивирующая спаечная непроходимость (повторные приступы) То же; как правило, на протяжении тонкой кишки в результате ее деформации имеется нарушение футлярности органа, сужение просвета. Выше места сужения имеется дилатация тонкой кишки Обтурационная спаечная непроходимость Спайкой (тяжем) полностью или частично пережат просвет тонкой (реже толстой) кишки. Спайками могут быть деформированы петли тонкой (редко толстой) кишки с перегибом ее под острым углом по поперечной или по продольной оси, с гофрированием, с образованием шпор, суживающих или перекрывающих ее просвет. Реже бывает сдавление (компрессия) просвета извне спаечно-воспалительным инфильтратом. Выше обструкции происходит расширение кишки и желудка, ниже препятствия — кишка в спавшемся состоянии. Брыжейка кишки не сдавлена. На месте сдавления тяжем иногда бывает очаговый некроз стенки кишки или странгуляционная борозда. Очаговые некрозы вследствие нарушения микроциркуляции и присоединения воспаления в приводящих петлях возникают поздно Странгуляционная спаечная непроходимость с нарушением кровообращения в брыжейке и кишечной петле В окне, образованном сращениями, пережата одна или несколько кишечных петель вместе с их брыжейкой. На фоне спаек может наступить заворот одной или нескольких петель тонкой (редко толстой) кишки. В брыжейке пережаты кровеносные сосуды, а также нервы. Иногда спайкой (тяжем) сдавлена одна брыжейка без пережатия просвета кишки. При сильном сдавлении нарушается не только венозный, но и артериальный кровоток. В этих случаях быстро, в течение нескольких часов, наступает некроз ущемленной петли.
Разделениеклиническихпроявленийу больных сбрюшными сращениямина болевойсиндром и кишечнуюнепроходимостьв определеннойстепени относительно.Заболеваниеможет начатьсяс болевогосиндрома, а вдальнейшемприсоединяетсяспаечная кишечнаянепроходимость.При анализевыявлены следующиесоотношенияклиническихсимптомокомплексову больных соспайками брюшнойполости.
Симптомокомплекс Абс. число % Болевой синдром с нарушением функций или морфологии органов 182 32,9% Рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника 135 24,3% Острая спаечно-динамическая непроходимость кишечника 102 18,3% Обтурационная спаечная непроходимость кишечника 90 16,2% Странгуляционная спаечная непроходимость кишечника 46 8,3% Всего: 555 100%
Анализклиническихнаблюденийи архивногоматериала, проведенныйР.М. Женчевским, показал следующеесоотношениебольных — носителейспаек брюшнойполости поэтиологическомупринципу.Послеоперационныесращения составили86,5% (449) случаев всейспаечной патологии, сращениявоспалительногопроисхождения — 12,3% (64), травматическиесращения —0,38% (2) и врожденныесращения —0,78% (4).
Характерзаболеванияи травматичностьхирургическоговмешательстваиграют важнуюроль в степенивыраженностипослеоперационныхспаек брюшнойполости. Крометого, важнуюроль играютиммунобиологическиеизменения ворганизмебольного.
Большаячасть людейявляется носителямиспаек, которыене проявляютсякакой-либоклиникой. Участи больныхвозникает таили иная симптоматика.Тонкие механизмывозникновенияклиническойсимптоматикиостаются невполне ясными.
Ввозникновенииклиническойсимптоматикиимеет значениетип нервнойдеятельностичеловека, порогболевой чувствительности, патоморфологическиефакторы: локализациясращений вбрюшной полости, наличие хроническоговоспалительногопроцесса всращениях ив системежелудочно-кишечныхгормонов, которыерегулируютфункцию кишечноготракта, в частностиперистальтическую.
Классически(с первых летизучения проблемы«спаечнаяболезнь») считалось, что клиническаякартина заболеваниясвязана с самимисращениями.Предрасполагающимфактором ввозникновениинепроходимостикишечникаявляются наличиеспаек и постепеннонарастающие патоморфологическиеизменения вкишечных петлях.
Разрешающимифакторами(пусковой толчок)являютсянеблагоприятныеусловия внешнейсреды: физическоеперенапряжение, нарушение диеты(употреблениегрубой пищи, переедание), развитие кишечнойинфекции (энтерит)и др. На фонепредрасполагающихфакторов разрешающиймомент вызываетусиление илиизвращениеперистальтикии приводит кдекомпенсациифункции кишечникаи появлениюприступа механическойспаечной илирецидивуспаечно-динамическойнепроходимостикишечника.
Другоймеханизм вразвитиинепроходимостинаблюдаетсяпри раннейпослеоперационнойспаечнойнепроходимости, которая возникаетна фоне перитонитав первые 21-25 днейпосле операции.В данной ситуацииу большей частибольных, во-первых, не имеетсястарых, ранеесформировавшихсяспаек, во-вторых, термин «спаечнаянепроходимость»применим здесьусловно, таккак образовавшиесяфибринозныеналожения иплоскостноеслипание петелькишечника ещене успелиорганизоватьсяв соединительнуюткань.
Болевойсиндром с нарушениемфункции органовбрюшной полости— самое частоеклиническоепроявлениеспаек брюшнойполости. Основнаямасса больныхс этой патологиейлечится вполиклиниках, терапевтическихотделенияхи в санаторно-курортныхучреждениях.
Интенсивностьболей колеблетсяв широких пределах— от умеренныхдо резко выраженныхколик. Боличасто бываютпостоянными, тянущими, ноющими, могут вызыватьчувство жжения.Типичным считаетсяусиление болейпри тряске, приповороте вкровати насторону, противоположнуюлокализацииспаек, послеприема пищи.Локализацияболей зависитот расположенияспаек. При выраженныхприступообразныхили схваткообразныхболях больныемечутся в кровати, принимаютвынужденнуюпозу. Возникновениесильных болейможет сопровождатьсяурчанием вживоте, рвотой, чувством неотхождениягазов и др.
Можновыделить следующиегруппы клиническихсимптомокомплексов:
Болевой синдром, сопровождающийся дискинезией тонкой кишки. Самая многочисленная группа.
Эпигастральный синдром — при наличии сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка.
Перидуодениты — при сращениях, локализующихся по ходу двенадцатиперстной кишки и желчных путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчных путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость.
Синдром натянутого сальника — при сращении дистальной части большого сальника.
Синдром терминальной петли — при сращениях и рубцовом процессе стенки терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки (хронический мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки.
Периколиты — при сращениях, локализующихся преимущественно по ходу толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции.
Спайки брюшной полости и кишечные свищи.
Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота».
Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого живота»).
Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.
Послеоперации наорганах брюшнойполости у большейчасти больныхостается спаечныйпроцесс.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕК
Мероприятияпо предупреждениюпослеоперационныхспаек условноразделяютсяна три группы: предохранительныемеры во времяоперации, в томчисле перитонизациядефектов брюшины; введениелекарственныхпрепаратови растворовв конце операциии в последующиедни с цельюпредупрежденияпослеоперационногоспаечногопроцесса; своевременноевосстановлениеперистальтикив послеоперационномпериоде.
Внастоящее времяследует различатьследующиеметоды лечения: консервативный, чисто оперативныйи оперативноевмешательствов сочетаниис противорецидивнымлечением вближайшемпослеоперационномпериоде.
Нафоне спаечногопроцесса вбрюшной полостивозникаетмножестворазнообразныхсимптомокомплексов: от умеренновыраженногоболевого синдромадо возникновениятяжелых приступовспаечнойнепроходимости.Ориентацияпреимущественнона консервативноелечение приводитк увеличениюлетальностии числа тяжелыхинвалидов срецидивирующейнепроходимостьюкишечника.
Донедавнеговремени существовалоправило: применятьпо мере возможностиконсервативнуютерапию, а коперации прибегатьтолько по жизненнымпоказаниям.Накопленныйпрактическийопыт свидетельствует, что консервативноелечение обычноносит симптоматическийхарактер, вызываетвременноеулучшение, ноне приводитк рассасываниюимеющихсясращений. Приумеренно выраженныхболевых синдромахоно бываетадекватным, но его нельзяпротивопоставлятьоперативномулечению.
Обнадеживающиерезультатыэкспериментовпо использованиюпролонгированныхферментов иклиническийопыт последнихлет показывают, что оперативныйметод в сочетаниис противорецидивнымлечением начинаетзанимать важноеместо в лечениибольных сосращениямибрюшной полости.
Наиболеечасто послеоперационныеспайки возникаютименно в зонепослеоперационногорубца. Важентакже подборшовного материала.Наиболее выраженнуювоспалительнуюреакцию тканейвызывают оставляемыев брюшной полостикетгутовыелигатуры. Этосвязано, во-первых, с тем, что кетгутпропитан йодоми йодидом калия, во-вторых, онможет даватьаллергическуювоспалительнуюреакцию и приводитьк возникновениюинфильтратови спаек. Наиболееинертны и приемлемысовременныешовные материалыиз полимеров.
Консервативноелечение показанопри наличииумеренно выраженногоболевого синдрома, сочетаний болейс дисфункциейодного из органовбрюшной полостипри сращенияхбрюшной полости, сочетающихсяс хроническимрубцующимсямезоилеитомили мезосигмоидитом, при редкихкишечных коликахи редко повторяющихсяприступахспаечнойнепроходимости.Кроме того, комплексконсервативноголечения следуетпроводить приабдоминальныхкризах на фонеспаек, приступахспаечно-динамическойнепроходимостии при возникшейхроническойгипертониикишечноготракта.
Необходимоподчеркнуть, что у некоторыхбольных затруднительносразу выбратьметод лечения.Это касаетсяпрежде всегобольных с выраженнымболевым синдромоми редко повторяющимисяприступамирецидивирующейспаечнойнепроходимостикишечника. Втаких случаяхвначале целесообразнопровестиконсервативноелечение.
Изтерапевтическихметодов лечениянаиболее частоиспользовалиразличногорода тепловыепроцедуры: грязелечение, парафиновыеи озокеритовыеаппликации, лепешки изглины. Применялитакже различныеметоды электролечения: электрофорезновокаина, папаверина, иодида калия, ихтиола, а такжедиатермию, коротковолновуютерапию, рентгенотерапию.Чаще другихприменялиэлектрофорезйодида калияи лидазы.
Впоследующиегоды для лечениябольных соспайками сталиприменятьУЗ-терапию ивоздействиеультразвукас лечебнойгрязью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Послевыписки изстационараоб окончательномрезультатепроведенноголечения можносудить черезнесколько лет.В связи с этимбольные соспаечной болезньюподлежатдиспансерномунаблюдениюучастковоготерапевта ихирурга поликлиники.После окончаниялечения и выпискина работу рядбольных нуждаетсяво временномпереводе наоблегченныйтруд срокомна 3—6 мес. Повторныеосмотры в течениепервого годапроводят через2—3 мес. Выясняютсубъективноесостояние, физикальноисключаютвозможноепоявлениеинфильтратов, конгломератовкишечных петель, выясняют функциюжелудочно-кишечноготракта. В первые2—3 мес. Послевыписки больнойдолжен соблюдатьдиету с исключениемиз рационавинограда, кукурузы идругой грубойи острой пищи.В дальнейшемдиету постепеннорасширяют, индивидуальноподбираютприемлемыеблюда и продукты.Основной принципрежима питания— не употреблятьодномоментнобольшой массыпищевых продуктов.Дневной рационблюд распределяютна 4—5-разовыйприем.
Еслиспаечный процессбрюшной полостиимел системныйхарактер изанимал всюили значительнуючасть брюшнойполости илиже имелисьочаги хроническоговоспалительногопроцесса, необходимопроводитьповторныереабилитационныекурсы лечения, заключающиесяв проведенииэлектрофорезатрипсина всочетании сбиостимуляторами.Такие курсылечения проводятв профилактории, поликлиникечерез 1-2 мес. послевыписки, а есливозникаетнеобходимость— повторяютеще раз через6 мес. Нормализацияпоказателейкрови, концентрациифибриногенаи сиаловыхкислот свидетельствуето затуханиихроническогоперитонита.
Наличиесопутствующихзаболеванийтребует проведениясоответствующегокомплексноголечения спривлечениемспециалистов.Важное местов реабилитациибольных должнозанять санаторно-курортноелечение. Егонеобходимопроводить впервую очередьбольным ссопутствующимизаболеваниями.Курортноелечение желательнопроводить вранние срокипреимущественнов санаторияхгастроэнтерологическогопрофиля (Ессентуки, Железноводск, Трускавец идр.). Лечениесопутствующихзаболеванийнередко приводитк окончательномувыздоровлению.
ЛЕЧЕБНАЯФИЗКУЛЬТУРА
Вкомплексереабилитационныхмероприятийочень важноеместо занимаетлечебная гимнастикаи своевременнаяактивизацияфизическойподвижностивыписанныхбольных. Гимнастическиеупражненияпроводят сцелью укреплениябрюшного пресса, поднятия тонусамускулатурыполых внутрибрюшныхорганов и улучшенияв них микроциркуляции.Для этого подбираютупражнения, сопровождающиесясокращениямимышц животаи значительнымиперепадамивнутрибрюшногодавления —упражнениялежа, волевыесокращениямышц брюшногопресса с глубокимбрюшно-диафрагмальнымдыханием. Ккомплексугимнастическихупражненийдобавляютмассаж брюшнойстенки. Рациональносочетаниегимнастическихупражненийс одновременнымсамомассажембрюшной стенки.
Спаечныйпроцесс брюшнойполости можетотягощатьтечение болезнейрезецированногожелудка. Реабилитацияэтих больныхбывает особенносложной. Комплекснуютерапию имследует проводитьв стационарегастроэнтерологическогопрофиля, а затемв санатории.Им индивидуальноподбираютдиету, медикаментознуютерапию. Этихбольных частоприходитсяпереводитьна инвалидность.
Отдельнуюгруппу составляютлица, у которыхзаболеваниевозникло нафоне патологиицентральнойнервной системы(шизофрения, эпилепсия, сегментарноевыпадениеиннервациив связи с патологиейспинного мозга).В реабилитацииэтих больныхактивное участиедолжен приниматьневропатолог.Восстановлениепроведенияимпульсов попроводящимпутям спинногомозга и регулирующейфункции вегетативнойнервной системыможет способствоватьвосстановлениюактивной функциивнутрибрюшныхорганов. Многократныеоперации, привыканиек наркотическимсредствам, нарушают функциюкак вегетативнойнервной системы, так и желудочно-кишечныхгормонов. Толькодлительнаяконсервативнаятерапия в сочетаниис диетой постепенновосстанавливаетфункцию кишечноготракта.
Комплексупражненийлечебной гимнастикидля больныхсо спаечнойболезнью впериод реабилитации.
Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание: во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку, во время выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.
Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сгибать ноги в тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.
Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками. На вдохе — разогнуть в исходное положение.
Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.
Лежа на спине завести руки под голову, согнуть ноги в коленях. На выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.
Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль туловища. На выдохе приподнимать таз, втягивать живот. На вдохе — вернуться в исходное положение.
Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться сесть. На вдохе — вернуться в исходное положение.
Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги подтянуты и согнуты в коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги влево. На вдохе — вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.
Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться в исходное положение.
Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны. На выдохе обхватить руками колено и подтянуть его к животу.
Сидя на стуле, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание. На вдохе выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее, производя массирующее движение кистями рук справа налево.
Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не сгибая в коленных.
ЛИТЕРАТУРА
Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л., Медицина, 1968. — 168 с.
Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. — 192 с.
Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59
Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости // Хирургия, 1981,№8.- с. 27-29
Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. — 215 с.