Реферат: Диагностика и лечение послеоперационного перитонита

Намианализированыистории болезни162 больных ввозрасте от18 до 80 лет, лечившихсяв клинике поповоду послеоперационногоперитонита(ПП), возникшегопосле операцийна органахбрюшной полостиза последние22 года (1976-1997). Мужчинбыло 114 (70,4%), женщин- 48 (29,6%). ПП развилсяпосле операций: по поводу остройкишечнойнепроходимости- у 50 (30,8%) больных; на желудке ипищеводе — у 42(25,9%); на печени ижелчных путях- у 35 (19,7%); на толстойи прямой кишках- у 25 (14,2%); аппендэктомии-у 5 (3,1%); по поводуогнестрельныхранений органовбрюшной полости- у 5 (3,1%) больных.Наиболее часто(75%)ПП развивалсявследствиенесостоятельностишвов анастомозов, наложенныхна желудочно-кишечныйтракт и желчныепути. РазвитиеПП способствовалитактическиеоперационныеошибки:

а)не проводиласьдекомпрессияжелудка, кишечникаи новокаиноваяблокада брыжеек;

б)переоцениваласьжизнеспособностьдестрангулированнойкишки, она нерезецироваласьили производилась«экономнаярезекция»;

в)вследствиенедостаточнойревизии брюшнойполости оставалисьнераспознаннымизаворот, внутреннееущемлениекишки, дефектыстенок желудка, кишок, общегожелчного протокаи т.д.;

г)при заворотеи некрозе сигмовиднойкишки или полнойобтурации еёопухолью, производилипервичнуюрезекцию содномоментнымналожениеманастомозамежду концамикишки;

д)недостаточносанироваласьи неправильнодренироваласьбрюшная полостьи т.д.

Классическоетечение ПП, сопровождающеесяострой картинойперфорацииполого органа, в настоящеевремя встречаетсявсё реже и реже.У большинствабольных ППпротекал атипично, стерто на фонеперенесенноготяжелого оперативноговмешательстваи проводимойинтенсивнойтерапии.

СвоевременнаядиагностикаПП и установлениепоказаний крелапаротомии- трудная задачав связи с неспецифичностьюсимптомовзаболевания.В основномприходитсяориентироватьсяна нарастающееухудшениеобщего состояниябольного враннем послеоперационномпериоде, выраженныйболевой синдромнесмотря напроводимуюанальгезию, упорный парезкишечника, неподдающийсяконсервативныммероприятиями тахикардию.В основе диагностикиПП лежит умениехирурга регистрировать, анализировать, правильнообъяснитьвозникающиеотклоненияв течениипослеоперационногопериода. Этоумение основываетсяна постоянномличном наблюденииза состояниембольного, объективнейоценке всегокомплексаизменений, происходящихв состояниипациента, систематическомлабораторномконтроле. Важнымиранними симптомамиПП являются: частый слабыйпульс, не соответствующийтемпературетела. вздутиеживота, нарастающийметеоризм, неликвидирующийсяконсервативнымимероприятиями, болезненностьживота, напряжениемышц, эйфорияили депрессия, бессонница, жажда, икота, тошнота, рвота, дегенеративнотоксическиеи биохимическиеизменениякрови. Любыеотклоненияот нормальноготечения послеоперационногопериода должнывызвать тревогуи требуютнезамедлительныхдействий поих объяснениюи коррекции.Подозрениена развитиеперитонитапосле оперативноговмешательствана органахбрюшной полостиявляется достаточнымоснованиемдля примененияу больногоспециальныхметодов исследования.Изменениехарактера иколичестваотделяемогоиз брюшнойполости черездренажныетрубки, введенныево время операции, лапароцентезчерез основнуюоперационнуюрану или вподвздошныхобластях путёмвведения «щадящего»катетера, оказываютбольшую помощьв ранней диагностикеПП. Обзорноеи контрастноерентгенологическоеисследованиеорганов брюшнойполости, лапароскопия, эндоскопияжелудка и кишечника, У3И позволяютполучитьдополнительнуюи в тоже времяочень важнуюинформациюо неблагополучиив брюшной полости.Несмотря наэто, релапаротомияпо поводу ППбыла выполненапосле первойоперации через5 сут. и позжеу 67,4% больных.

Вкомплексномлечении ПП, помимо адекватногооперативноговмешательстваи проведениятрадиционнойинтенсивнойтерапии, особоезначение придаваливнутрибражеечнойинфузии лекарственныхсредств, каквидоизмененномувысокоэффективномуметоду эндолимфатическоголечения. Дляэтого всембольным ПП вконце операциипосле тщательнойсанации брюшнойполости в кореньбрыжейки тонкойкишки вводитсяи фиксируетсякетгутом тонкийхлорвиниловыймикроирригатор, используемыйобычно длякатетеризацииподключичнойвены. Периферическийконец микроирригаторавыводится черезлапаротомнуюрану наружуи фиксируетсяк коже однимшвом. Черезнего 2 раза всутки вводитсялекарственнаясмесь, состоящаяиз 500 тыс. ед. ампициллинаили другогоантибиотикаширокого спектрадействия ипрепаратов, улучшающихмикроциркуляциюи биоэнергетикув тканях кишечнойстенки: 1 мл 1%раствора АТФ,10 тыс. Ед. Гепарина,50 мг гидрокортизона,100 мг кокарбоксилазы.100 мл 0,25% растворановокаина.

Детальностьпри ПП за последниегоды (1988-1997 гг.) посравнению спредыдущимдесятилетиемснизялась на14%.

Отказхирурга отрелапаротомиипри ПП по причинебезнадежности, бесперспективности, ссылки на тяжелыесопутствующиезаболеванияи пожилой возрастпациента неправомернои являетсягрубой тактическойошибкой, обрекающейбольных нанеизбежнуюсмерть. Толькораннее повторноеадекватноехирургическоевмешательствоявляется спасительноймерой при ПП, хотя хирургуне всегда легкопреодолетьпсихологическийбарьер.