Реферат: Комплексна реабілітація репродуктивної функції у жінок з трубно перитонеальною формою безпліддя

--PAGE_BREAK--Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз показав, що всі обстежені жінки з трубно-перитонеальним безпліддям знаходилися в активному репродуктивному віці. Вивчення соціального статусу показало, що як в основній, так і в групі порівняння було більше домогосподарок, ніж в контрольній групі.
Більшість пацієнток в анамнезі мали оперативні втручання на органах черевної порожнини – 66,5% випадків. У кожної другої пацієнтки в анамнезі був аборт. Урогенітальні інфекції реєструвалися в 56,34 % випадків, при цьому відмічено явне переважання питомої ваги хламідійної інфекції – у 44,86% жінок. Висока частота виявлення бактерального вагінозу (54,79%) побічно свідчить, з одного боку, про тривалу персистенцію виявленої інфекції у більшості хворих, а з іншого – про явні порушення мікробіоценозу піхви у даної категорії пацієнток.
Основна кількість жінок мала тривалість безпліддя від 4-х до 6-ти років. Первинне безпліддя виявлене в 53,94% випадків, вторинне – в 46,06%. При лапароскопії у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям I ступінь злукового процесу в ділянці придатків матки було зареєстровано в 65,92% випадків, II – 22,43%, III – 7,36%, IV – 4,28%.
Аналіз проведених оперативних втручань показав, що пацієнткам з трубно-перитонеальним безпліддям в основному виконували адгезіолізіс (80,99%) і сальпінгооваріолізіс (65,92%). Сумарна частота настання вагітності після оперативної лапароскопії з комплексною перед- і післяопераційною підготовкою склала 39,73%, причому вагітність закінчилася пологами лише у 26,03 % пацієнток. Ефективність лікування безпліддя була мінімальною при III і IV ступені розповсюдження злукового процесу в малому тазу (13,95 і 8,0 % відповідно).
При проспективному дослідженні були вивчені особливості гормонального, імунного гомеостазу, оксидантної й антиоксидантної систем, активність N-ацетилтрансферази і стан мікробіоценозу піхви у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.
Для визначення взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям було проведено дослідження вмісту базальних рівнів гонадотропних і статевих гормонів в сироватці крові. Виявлена тенденція до зниження рівнів Е2 і П, що свідчить про негативний вплив хронічних запальних процесів геніталій на гормонсинтезуючу функцію яєчників.
При вивченні показників Т- і В-клітинної ланки імунітету у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям відмічені зміни кількісного складу різних субпопуляцій лімфоцитів. Процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ лімфоцитів у жінок з безпліддям був майже в 1,5 рази нижче, ніж у здорових (р<0,05), а CD8+ – на 20% нижче. Про порушення співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів свідчить імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+), який у жінок з безпліддям був знижений майже на 20% (р<0,05). На фоні зниження показників Т-ланки імунітету у жінок основної і групи порівняння на 30 % підвищувався процентний вміст CD22+ лімфоцитів (р<0,05). У пацієнток в підгрупах А процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ клітин був майже на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05), а вміст CD8+ – на третину нижче (р<0,05). Проведені дослідження показали, що середня концентрація IgМ як в основній групі так і в групі порівняння майже в 1,5 рази перевищувала контрольне значення; рівень IgА був на 30 %, а IgG – на 25 % нижче, ніж в контрольній групі, р<0,05. У жінок в підгрупах А рівень IgА і IgG був на чверть вище, ніж в підгрупах Б, а рівень IgМ – відповідно нижче (р<0,05). Рівні IgМ і IgG у жінок в підгрупах А були рівнозначними з показниками контролю.
Також у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям встановлено зниження відсотку активних нейтрофілів (на підставі ФАЛ з латексом, який був на 25 % нижче, ніж в контрольній групі), і зменшення фагоцитарної здатності нейтрофілів (на підставі фагоцитарного індексу, який був в 1,3 рази менше, ніж в контрольній групі), р<0,05. Рівень ЦІК у жінок основної і групи порівняння майже в 7 разів перевищував показники контрольної групи (р<0,05). У підгрупах А показники фагоцитарної ланки були достовірно вище, ніж в підгрупах Б, а вміст ЦІК – достовірно нижче (р<0,05).
При проведенні кореляційного аналізу між показниками імунної системи були виявлені наступні закономірності: негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+ лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r= 0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r= 0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).
При дослідженні мікробіоценозу піхви було виявлено, що кількість пацієнток серед безплідних жінок з виділенням з піхви лактобактерій в розведеннях 102-104 була достовірно вище, ніж серед здорових (р<0,05). З транзиторних представників у більшої частини пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям були виявлені гриби роду Candida, а також E.coli, S.agalactiae і G.vaginalis, у достатньо високих концентраціях (104), які є потенційними збудниками хронічних інфекцій.
При аналізі показників оксидантної та антиоксидатної систем було виявлено, що рівень ДК як в основній, так і в групі порівняння був в 2 рази вище, ніж у контрольній групі (р<0,05). Рівень СОД і Ка в групах, що вивчали, був достовірно нижче (відповідно в 1,4 і в 1,5 рази), ніж в контрольній (р<0,05). ЗАОА плазми була в 1,3 рази вище в контрольній групі, ніж в основній і групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупах А рівень ДК був на чверть нижче, ніж в підгрупах Б, рівень СОД був майже в 1,5 рази, а рівень Ка – на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05). ЗАОА плазми також була достовірно вище в підгрупах А, ніж в підгрупах Б (р<0,05).
Дослідження активності ферменту NАТ у пацієнток з безпліддям трубно-перитонеального генезу дозволило виявити ряд достовірних відзнак між підгрупами А і Б. Активність цього ферменту була в 1,5 рази нижче у жінок в підгрупах IА і IIА в порівнянні з підгрупами IБ і IIБ (р<0,05), а у жінок в підгрупах IБ і IIБ – на чверть вище, ніж в контрольній групі (р<0,05). Виявлений позитивний кореляційний зв'язок активності NАТ із ступенем вираженості злукового процесу, оціненого в балах за класифікацію J.F. Hulka (r=0,67, р<0,05). Коливання рівня умовної активності NAT в підгрупах А були від 51,5 до 59,8 %, а в підгрупах Б – від 68,3 до 87,6 %. Встановлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем активності ферменту NAT і ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу (r=0,87, р<0,05).
Крім того, була виявлена зворотна кореляція між рівнем СОД, Ка і активністю ферменту NAT (відповідно r= -0,44, р<0,05, r= -0,35, р<0,05).
Підвищений рівень активності ферменту NAT у обстежених пацієнток корелював з підвищенням IgМ і ЦІК (відповідно r=0,40, r=0,37, р<0,05). Також виявлений негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r=0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r=0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).
В процесі кореляційного аналізу був виявлений зворотний зв'язок між вмістом CD3+ і рівнем МДА і ДК (відповідно r=-0,37, r=-0,34 р<0,05).
Статистично значущий зв'язок між показниками антиоксидантної системи, системи ПОЛ і деякими показниками клітинного імунітету у пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя, а також такими показниками імунітету, як IgА, IgМ і IgG, фагоцитарною активністю нейтрофілів і ЦІК підкреслює багатогранність патогенетичних механізмів формування злук і має велике практичне значення для прогнозування ступеня злукового процесу в малому тазу.
Виходячи з вищевикладеного, окремі ланки патогенезу злукоутворення нам представляються таким чином (рис. ): провідну роль в ініціації запального процесу у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям грає мікробний чинник (ймовірно, обумовлений особливостями сексуальної поведінки жінок). Іншим чинником, який провокує утворення злук, є механічна (інколи – і термічна) травма тканин при оперативному втручанні.
Ймовірно, у цей момент і починається формування фібринозних зрощень, біологічна роль яких полягає в локалізації вогнища запалення. Вираженість виникаючого злукового процесу, може бути обумовлена генетично детермінованим чинником – активністю NAT. Зрив механізмів імунологічної реактивності, що виникає по мірі розвитку запального процесу, сприяє його хронізації і грає роль чинника, який замикає хибне коло. По мірі прогресу запальних змін розвивається дисфункція яєчників, що супроводжується тенденцією до зниження рівня статевих гормонів. Накопичення продуктів запального процесу супроводжується розвитком оксидантного стресу на фоні зниження показників АОС, внаслідок чого не відбувається повноцінний лізис фібринозних зрощень, які виникають навколо вогнища запалення.
На підставі отриманих даних нами був розроблений комплекс лікувально-реабілітаційних заходів, який складався з трьох етапів. На першому етапі пацієнтки основної групи отримували імунокорекцію препаратом аміксин per os по 250 мг/добу протягом 2 днів, потім по 250 мг через 48 годин протягом 19 днів. Другим етапом було ендохірургічне втручання з виконанням необхідного комплексу пластичних і реконструктивних заходів, в ході якого пацієнткам основної групи накладували гідроперитонеум озонованим 4-6мг/л фізіологічним розчином і паралельно вводили внутрішньовенно 200 мл озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину. На третьому етапі жінки основної групи отримували внутрішньовенні інфузії озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину 1 раз на день і вагінальні інстиляції озонованим фізіологічним розчином в концентрації 6 мг/л 2 рази на день. Озонований розчин готували безпосередньо перед інфузією в кількості 200 мл і вводили протягом перших 20-25 хвилин після приготування.
Активне динамічне спостереження за прооперованими пацієнтками здійснювали протягом 12 місяців після операції. Тих пацієнток, у яких вагітність не настала на протязі 1 року після операції, піддали подальшому клініко-лабораторному обстеженню з включенням метросальпінгографії, згідно наказу № 582 МОЗ України. Пацієнтки, у яких настала вагітність, знаходилися під спостереженням в жіночій консультації ДРЦОМД до її завершення.
У жінок основної групи на фоні лікування відмічено достовірне (р<0,05) підвищення рівня Е2 на 7-й день МЦ в 1,14 рази і П на 21-й день менструального циклу в 1,24 рази, а у пацієнток групи порівняння ці показники не змінилися.
Після проведеного лікування у жінок основної групи достовірно підвищився вміст CD3+ і CD16+ лімфоцитів (причому кількість спільних Т-лімфоцитів зросла на 30 %, а природних кілерних клітин – майже в 1,5 рази), р<0,05. Після лікування більш ніж в 1,5 рази знизився вміст CD22+ (р<0,05). В результаті цього процентний вміст CD3+, CD16+ і CD22+ в основній групі після лікування не відрізнялися достовірно від показників контрольної групи (р<0,05). У жінок підгрупи IA вміст CD3+ лімфоцитів після лікування зріс на 11,8 %, CD4+ лімфоцитів – на 9,3%, CD8+ – на 13,6 %, а CD16+ – на 36,7 %. В той же час рівень CD22+ знизився на 36,7 %. У підгрупі IБ сталося підвищення вмісту CD3+ на 35,7 %, CD4+ – на 21,5 %, CD8+ – на 25,5 %, CD16+ – в 1,5 рази, а вміст CD22+ знизився в 1,8 рази. В результаті цього після лікування достовірних відзнак між підгрупами IA і IБ не було (р>0,05). У групі порівняння істотних змін процентного вмісту лімфоцитів не відбувалося.
При дослідженні рівня імуноглобулінів у обстежених жінок на фоні лікування виявлено, що в основній групі після проведеного лікування більш ніж в 1,5 рази підвищився рівень IgG і IgА (на 22,8 %) (р<0,05), внаслідок чого вони не відрізнялися від показників контрольної групи і достовірно перевищували такі в групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупі IA рівень IgА зріс на 13,7 %, IgG – на 50,6 %, а рівень IgМ знизився на 11,3 %; у підгрупі IБ IgА підвищився на 34,3 %, IgG – на 76,6 %, а IgМ знизився на 19,4 %. В результаті цього достовірних відзнак після лікування між підгрупами IA і IБ не було (р>0,05). У жінок групи порівняння сталося достовірне підвищення рівня IgМ (на 22,0%) (р<0,05), а також намітилася тенденція до зниження IgА (на 17 %) і IgG (на 18,1 %) (р>0,05). В результаті цього після лікування у жінок групи порівняння ці показники достовірно відрізнялися від показників контрольної групи (р<0,05), також зберігалася достовірна різниця між підгрупами IIA і IIБ (р<0,05). На нашу думку, ці зміни відображають реакцію гуморальної ланки імунітету на операційну травму, яка у жінок основної групи спостерігалася на фоні імуномодулюючих впливів аміксину і озону, а у жінок групи порівняння – в умовах імунодефіциту.
Після лікування рівень ЦІК у жінок основної групи знизився в 2,8 рази і не відрізнявся достовірно від показників контрольної групи (р>0,05), а у жінок групи порівняння був достовірно підвищений (р<0,05). У підгрупі IA відсоток активних фагоцитів збільшився на 16,1 %, а в підгрупі IБ – на 38,2 %, а фагоцитарний індекс відповідно – на 33,9 і 58,8 %. Рівень ЦІК знизився в підгрупі IA в 2,9 рази, а в підгрупі IБ – в 2,8 рази. В результаті цього після лікування показники фагоцитозу і ЦІК у жінок підгруп IA і IБ не відрізнялися достовірно між собою і від показників контрольної групи (р>0,05).
Результати дослідження імунологічної реактивності у жінок основної групи відображають позитивний вплив застосованої схеми лікування на клітинну, гуморальну ланки імунітету і показники неспецифічного захисту. У жінок групи порівняння посилювався початковий імунодефіцитний стан, що, на нашу думку, було обумовлено операційною травмою.
Вивчення показників оксидантної й антиоксидантної систем на фоні лікування показало (табл.), що в основній групі рівень ДК після лікування знизився в 2 рази (р<0,05) і наблизився до показників контрольної групи, тоді як в групі порівняння в ході лікування рівень ДК достовірно не змінювався (р>0,05). Рівень СОД, каталази і ЗАОА плазми в основній групі достовірно підвищувався (відповідно на 33%, 45% і 30%, р<0,05) і наближався до показників контрольної групи, а в групі порівняння не змінювався. Аналіз даних в підгрупах показав, що рівень ДК в підгрупі IA знизився в 1,9 рази, а в підгрупі IБ – в 2,4 рази, рівень СОД збільшився на 31,8 % у підгрупі IA і на 68,5 % – у підгрупі IБ, рівень каталази – на 25,2 і на 68,5 %, ЗАОА плазми – на 29,2 і 29,7 % відповідно. Після лікування достовірної різниці між підгрупами IA і IБ не було виявлено. Вірогідно, ці відмінності обумовлені позитивним впливом озонотерапії, яка приводила у жінок основної групи до нормалізації стану показників систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту.
Таблиця
Показники ОС та АОС у обстеженихпацієнток до тапісля лікування(M±m)
Групи
Показники
ДК, Од/мл
МДА, мкмоль/г білка
СОД, Од/мг білка
Ка, мкат/л
ЗАОА плазми, %
Основна група, n=69
До лікування
2,26±0,04*
9,26±1,15
3,11±0,06*
12,1±1,2*
41,3±0,5*
Після лікування
1,06±0,06** ***
7,33±1,08
4,10±0,11** ***
17,9±1,4** ***
53,2±0,7** ***
Група IA, n=36
До лікування
2,01±0,03*
8,63±1,14
3,71±0,04*
14,2±1,1*
43,2±0,3*
Після лікування
1,05±0,04** ***
7,01±1,02
4,21±0,09** ***
17,6±1,2** ***
55,8±0,5** ***
Група IБ, n=33
До лікування
2,55±0,04*
10,6±1,04
2,54±0,05*
10,8±0,9*
39,8±0,3*
Після лікування
1,08±0,05** ***
7,64±1,11
3,99±0,07** ***
18,2±1,1** ***
51,6±0,4** ***
Група порів-няння, n=68
До лікування
2,68±0,05*
9,86±1,14
3,11±0,11*
11,9±1,4*
41,3±0,6*
Після лікування
2,70±0,06*
9,05±1,12
2,98±0,08*
10,9±1,5*
41,1±0,8*
Група IIA, n=35
До лікування
2,61±0,02*
9,13±1,02
3,68±0,08*
13,5±1,2*
42,5±0,5*
Після лікування
2,69±0,03*
9,01±1,01
3,48±0,09*
12,4±1,1*
40,9±0,4*
Група IIБ, n=33
До лікування
2,76±0,03*
10,9±1,14
2,61±0,06*
10,1±1,3*
40,1±0,3*
Після лікування
2,71±0,04*
9,9±1,08
2,49±0,07*
9,2±1,2*
41,3±0,4*
Контроль, n=30
1,06±0,02
6,86±0,67
4,12±0,03
17,4±1,3
56,9±0,4
    продолжение
--PAGE_BREAK--