Реферат: Звязок між метаболічним синдромом та виникненням цукрового діабету і серцевосудинних хвороб клі

--PAGE_BREAK--ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ


Матеріали і методи дослідження.Проведено повне клінічне обстеження 197 хворих, які лікувалися на клінічних базах кафедри факультетської терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та в терапевтичному відділі Обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру (м. Львів).

Вивчено клініку, антропометричні показники, стан вуглеводного, ліпідного обміну, гемостазу, маркери системного запалення та 10-річний ризик гострих серцево-судинних ускладнень у 180 пацієнтів (79 чоловіків та 101 жінка, 75 з них у менопаузі) з абдомінальним типом надмірної маси тіла та ожиріння – окружністю талії (ОТ) ³80 см у жінок та ³94 см у чоловіків, індексом маси тіла (ІМТ) 25,9 – 50,0 кг/мІ. Вік обстежених пацієнтів складав від 21 до 75 років (медіана 55 років). Основними нозологічними формами були есенціальна АГ – в 158 хворих (87,8%), ІХС – у 57 хворих (31,7%), цереброваскулярна хвороба (ЦВХ) – у 17 хворих (9,4%), ЦД 2-го типу – в 32 пацієнтів (17,8%). Клінічними формами ІХС були стабільна стенокардія – в 51 хворого (28,3%), постінфарктний кардіосклероз – у 19 осіб (10,6%), в тому числі в 15 – поєднання цих форм, дифузний кардіосклероз із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) – у 2 пацієнтів (1,1%). Обстежено 17 хворих на хронічну ІХС без ожиріння – (ІМТ 20,6-26,5 кг/мІ) віком 54-72 роки (медіана 61 рік), 14 чоловіків і 3 жінок, для порівняльного вивчення 10-річного ризику ішемічного інсульту.

Контролем служили 18 практично здорових осіб без ожиріння (ІМТ 21,5 -26,2 кг/мІ) та з нормальною ОТ: 8 чоловіків і 10 жінок віком 33-62 роки (медіана 51 рік).

Для вивчення факторів ризику ССХ в людей молодого віку обстежені студенти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького – 1271 особа: 442 чоловіки та 829 жінок віком 18-34 роки (медіана 21 рік), включаючи анкетування щодо звичок (дієта, фізична активність, куріння, вживання алкоголю) та спадкових чинників (дані про ожиріння, ССХ та ЦД у близьких родичів).

Пацієнтам та студентам проводили антропометричні вимірювання: ІМТ, ОТ, окружність стегон (ОС), співвідношення ОТ/ОС, сагітальний діаметр живота (СДЖ) (U. Riserus etal., 2004). Відсоток жиру в тілі (ВЖТ) визначали методом біоелектричного імпедансу за допомогою апарата BodyFatMonitorBF306 фірми OMRON(P. Deurenbergetal., 1998). Товщина вісцерального жиру (ТВЖ) вимірювалась ультразвуковим методом (F.F. Ribeiro-Filhoetal.,2003) на апараті AlokaSSD-500 (Японія). Одночасно проводили ультразвукове дослідження печінки та інших органів черевної порожнини й нирок.

Забір венозної крові для лабораторних досліджень проводили зранку натще. У сироватці крові визначали концентрацію глюкозиглюкозооксидазним методом та інсулін імунорадіометричним методом набором Insulin(e) IRMAKITфірми Immunotech(Чеська Республіка). Вираховувався індекс ІР HOMA-IRза формулою HOMA-IR= (глюкоза натще, ммоль/л Ч інсулін натще, мкМО/мл / 22,5 (D.R. Matthewsetal., 1985). Проводився оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ) із визначенням рівня глюкози та активності піруватдегідрогенази (ПДГ) натще та на 120-й хвилині тесту. Активність ПДГ визначали фериціанідним методом (Ю.М. Островский, 1979) у нашій модифікації. Концентрацію лактату визначали спектрофотометрично новим ферментативним методом із використанням L-лактат: цитохром с-оксидоредуктази (флавоцитохром b2, КФ 1.1.2.3), виділеної з клітин метилотрофних дріжджів Hansenula polymorpha (О. Smutoketal., 2005; Г.С. Осьмак та співав., 2006; О.В. Смуток та співав., 2006).

Рівень ЗХС визначали ензиматичним пероксидазним методом C.C. Allainetal. (1974), P. Roeschlau(1974), ХС-ЛПВГ – за методикою M.F. Lopes-Virellaetal. (1977) та H. Parraetal. (1982), ТГ – за G. Bucolo, H. David(1973) в модифікації P. Fossati, L. Prencipe(1980). Вираховували концентрацію холестерину ліпопротеїнів низької густини (ХС-ЛПНГ) за формулою W.T. Friedewaldetal. (1972), концентрацію холестерину не ліпопротеїнів високої густини (ХС-не-ЛПВГ), як різницю між ЗХС і ХС-ЛПВГ(A.M. Wagneretal., 2003). Вираховувались співвідношення ЗХС/ХС-ЛПВГ – атерогенний індекс (А.Н. Климов, 1977; W.H. Ettingeretal., 1992), ТГ/ХС-ЛПВГ (A.M. Wagneretal., 2005) і ТГ/ХС-не-ЛПВГ. Визначали рівень сечової кислоти у сироватці крові уриказно-пероксидазним методом (D. Barham, P. Trinder, 1972; P. Fossatietal., 1980). Визначення глюкози, сечової кислоти та ліпідів крові проводили за допомогою стандартних наборів реагентів фірми PointeScientific(США) та біохімічного аналізатора BTS-370 plusфірми Biosystems(Іспанія).

Визначали рівень С-реактивного протеїну (СРП) імуноферментним тестом UBIMAGIWELCRPQuantitativeфірми UnitedBiotechInc. (США) на апараті LabsystemMultiskanEX(Фінляндія). Оцінювали кількість тромбоцитів у периферичній крові та їх агрегаційну здатність з аденозиндифосфатом (АДФ) на основі візуальної оцінки за А.С.Шитиковою (1984). Коагуляційний гемостаз вивчали за концентрацією фібриногену гравіметричним методом за Р.А. Рутберг (1961), розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) фенантроліновим РФМК-тестом набором реагентів фірми Технология-Стандарт (Росія) (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001), D-димерів фібрину імуноферментним методом за допомогою набору фірми TechnocloneGmbH(Австрія) (W. Nieuwenhuizen, 1997), за етаноловим тестом (H.C. Godaletal. 1971), протромбіновим часом та індексом за методом Quick.

Ехокардіографію проводили у В- і М-режимі за допомогою апарата AlokaSSD-500 (Японія).

Визначення 10-річного ризику розвитку важкої ІХС (інфаркту міокарда й коронарної смерті) та 10-річного ризику ішемічного інсульту (першого) проводилось за Фремінгемським профілем ризику (R.B. D'Agostinoetal., 1994; NCEPATPIII, 2001; L.B. Goldsteinetal., 2006).

Діагностику МС проводили на основі рекомендацій Міжнародної федерації з вивчення діабету (K.G. Albertietal., 2005; O.I. Мітченко, 2007). Діагноз НАЖХП базувався на рекомендаціях МОЗ України (Ю.М. Степанов, Ф.Ю. Филиппова, 2004) та A. Lonardoetal. (2006).

Для статистичного опрацювання результатіввикористовували пакет програм “StatisticaforWindows5.0” (Statsoft, USA). Параметричні та рангові показники порівнювали за допомогою U-критерію Манн-Вітні, оскільки, як засвідчила перевірка з допомогою критерію Шапіро-Вілкса, їх розподіл у вибірках не відповідав закону нормальності. Ці показники описано за медіаною [нижній – верхній квартилі]. Для визначення зв’язку між якісними характеристиками застосовували критерій ч2 Пірсона та точний критерій Фішера. Для з’ясування корелятивних зв’язків визначали критерій фКендалла. Проводили аналіз Вальда та багатофакторний дискримінантний покроковий аналіз.

Результати дослідження та їх обговорення. Проаналізувавши результати обстеження студентів, було виявлено, що в них часто зустрічаються такі чинники ризику розвитку МС, ЦД та ССХ, як надмірна маса тіла та ожиріння 1 ступеня (12%), підвищений ВЖТ (40,2%), знижена фізична активність (59,4%), незбалансована дієта (56,9%), куріння (20,8%) та вживання алкоголю (55%), підвищення АТ ³130/85 мм рт. ст. (31,9%), обтяжений родинний анамнез щодо ожиріння (в 34%), АГ (у 60%), інсульту (в 29%), ІХС (у 27%) та ЦД (у 20%). Частота основної ознаки МС – збільшеної ОТ – складала 11,1%, а поєднання двох компонентів МС (збільшена ОТ та АТ ³130/85 мм рт. ст.) – 6,6%.

У чоловіків суттєво частіше спостерігалися надмірна маса тіла (НМТ) та ожиріння, підвищений ВЖТ, АТ понад 130/85 мм рт. ст., дієтичний дисбаланс, куріння, вживання алкоголю (рис. 1) та обтяжена щодо ССХ спадковість (у 37% порівняно з 19% у жінок, р<0,0001), а в жінок – дефіцит маси тіла (в 15,4% порівняно з 2,1% в чоловіків) і мала фізична активність. Внаслідок гіподинамії відзначалося не тільки відносне (зростання ВЖТ), але й абсолютне зниження маси м’язової тканини, про що свідчив підвищений ВЖТ у худих осіб. Так, у 33,6% студентів з ІМТ <25 кг/мІ відзначено надмірний ВЖТ, як у жінок (35,0%), так і в чоловіків (30,7%).

В осіб молодого віку простежувався прямий кореляційний зв’язок між ІМТ та АТ – систолічним і діастолічним (ф=0,21, р<0,0001 та ф=0,13, р<0,0001, відповідно). Крім того, виявлено вірогідні позитивні кореляції між курінням/кількістю викурюваних на день цигарок та АТ, ІМТ, ОТ, ОС, ОТ/ОС, кількістю випитого алкоголю на тиждень, що відображає часте поєднання чинників ризику та взаємозв’язки між ними. Отже, вже в молодому віці, особливо в чоловіків, визначається підвищений ризик виникнення ССХ та ЦД 2-го типу, що потребує опрацювання та впровадження відповідної програми ранньої профілактики цих хвороб.
<img border=«0» width=«377» height=«262» src=«ref-1_917819962-9800.coolpic» v:shapes="_x0000_i1025">

Рис. 1. Частота факторів ризику цукрового діабету та ішемічної хвороби серця в людей молодого віку
У студентів з обтяженою спадковістю щодо ССХ і ЦД набуті чинники ризику виявлялися загалом з такою ж частотою, як і в студентів без спадкових факторів. Однак у студентів із поєднанням спадковості щодо ожиріння і ЦД (n=36) ІМТ понад 25 кг/мІ зустрічався частіше (в 19,4%), ніж у групі без цих чинників – у 6,8% (p=0,024). Отже, в цих випадках слід надавати особливого значення контролю за масою тіла.

Виходячи з отриманих результатів, можна виділити початкову фазу розвитку МС, коли ще немає його ознак, але наявні спадкові та/або набуті чинники ризику розвитку МС: гіподинамія, дієтичний дисбаланс, надмірна маса тіла, підвищення ВЖТ, шкідливі звички, обтяжена спадковість щодо ожиріння, ЦД 2-го типу та ССХ.

Послідовність подальшого розвитку МС нами було досліджено на основі аналізу клініко-лабораторних показників у сформованих групах пацієнтів. Усіх обстежених з абдомінальним ожирінням було розподілено за кількістю критеріїв МС на три групи: 1 група – 28 пацієнтів із однією-двома ознаками МС, 2 група – 68 пацієнтів із трьома-п’ятьма ознаками МС, без ЦД чи ССХ, 3 група – 84 хворих із МС у поєднанні з хворобами, що з ним асоціюються: ЦД 2-го типу і/або ССХ. Групи суттєво не різнились між собою та з контролем за гендерним складом. Порівняно з контрольною групою здорових осіб лише хворі 3 групи були вірогідно старшими. Вік хворих був істотно більший у 2 та 3 групах порівняно з 1 групою та в 3 групі порівняно з 2 групою (p<0,001). Групи не відрізнялися між собою за ІМТ. АГ 1-3 ступеня зустрічалася в 1 групі в 12 пацієнтів (43%), в 2 групі – у 63 (93%) і в 3 групі – у 83 (99%), р<0,001. Враховуючи принцип розподілу пацієнтів на групи та вікові відмінності, такий розподіл, на нашу думку, можна вважати моделлю розвитку МС з прогресуванням метаболічних порушень та виникненням ЦД та ССХ.

Серед критеріїв МС, поряд із збільшенням ОТ, найчастіше виявлявся АТ ³130/85 мм рт. ст. (57,1%, 95,6% і 100% відповідно в 1, 2 і 3 групах, р<0,0001).

Пацієнти 1 групи відзначалися вірогідно вищими показниками ожиріння (крім ТВЖ), ніж у контролі. У 94,4% осіб спостерігався високий і дуже високий ВЖТ. Підвищений рівень глюкози натще виявлено в 3,6% випадків. У пацієнтів були вищими порівняно з контролем рівень інсуліну (6,3 [6,0-6,5] мкМО/мл проти 4,9 [4,8-6,0] мкМО/мл, р<0,01) та HOMA-IR(1,34 [1,31-1,44] од. проти 1,16 [1,00-1,37] од., р<0,05), частота ІР складала 16,7%. За літературними джерелами, порогові значення HOMA-IRдля діагностики ІР відрізняються в різних дослідженнях та базуються на даних обстеження практично здорових осіб (E. Bonoraetal., 1998; A. Lonardo et al., 2006). У нашій роботі для констатації ІР ми обрали значення HOMA-IR, вище від максимального значенні в контрольній групі – ³1,45 од.

Характеризуючи ліпідний обмін у пацієнтів 1 групи, слід відзначити, що в 10,7% з них була зниженою концентрація ХС-ЛПВГ, у 7,1% − підвищений рівень ТГ ≥1,7 ммоль/л, але не виявлено гіпертригліцеридемії (понад 2,3 ммоль/л). У них спостерігалися вищі концентрації ЗХС (5,41 [4,74-5,69] ммоль/л) та холестерину апоВ-вмісних ліпопротеїнів – ХС-ЛПНГ (3,14 [2,88-3,64] ммоль/л), ХС-не-ЛПВГ (3,67 [3,26-4,13] ммоль/л), ніж у контролі (відповідно, 4,75 [4,58-4,99] ммоль/л, р<0,05; 2,72 [2,48-2,88] ммоль/л, р=0,012 та 3,13 [2,91-3,30] ммоль/л, р<0,05); сумарна частота дисліпідемій складала 21,4%. Гіперурикемію виявлено в 17,9% пацієнтів.

У 41,7% хворих 1 групи концентрація СРП перевищувала рівень 3 мг/л, який асоціюється з високим ризиком серцево-судинних ускладнень (P.M. Ridkeretal., 2004). Пацієнти характеризувалися значущо вищими агрегаційною активністю тромбоцитів, рівнями РФМК та етанолового тесту порівняно з контролем. У 15,4% випадків була підвищеною концентрація фібриногену, у 11,5% – РФМК (маркер тромбінемії – гіперкоагуляції), у 20,8% – позитивний етаноловий тест. У 14,3% випадків рівень D-димера перевищував 120 мкг/л, що розцінюється як ознака підвищеного ризику виникнення тромбозу (M. Cushmanetal., 1999; M. Cushman etal., 2003). У 58,3% пацієнтів 1 групи не було виявлено відхилень у вивчених показниках коагуляційного гемостазу.

У 20% пацієнтів 1 групи спостерігалося концентричне ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), у 10% − його гіпертрофія (рис. 2), у 10% – дилатація ЛП, у 5% – дилатація ЛШ. Середню та високу категорію 10-річного ризику (³10%) важкої ІХС встановлено в 14,3% пацієнтів 1 групи (рис. 3).

Таким чином, у пацієнтів 1 групи виявлено підвищений серцево-судинний ризик, про що можна судити, виходячи з структурних змін серця, рівня в крові прозапальних та протромботичних маркерів, а також 10-річного ризику ІХС. Про зростання ризику діабету свідчать вищі рівні інсуліну та HOMA-IR, ніж у контролі. Отже, наявність у пацієнтів з 1-2 ознаками МС предикторів ЦД 2-го типу та ССХ обґрунтовує потребу виділити цю фазу формування МС.
<img border=«0» width=«386» height=«264» src=«ref-1_917829762-7292.coolpic» v:shapes="_x0000_i1026">

Рис. 2. Геометрія лівого шлуночка в пацієнтів з метаболічним синдромом
Аналізуючи клініко-лабораторні дані в пацієнтів з МС 2 групи, встановлено, що 95,3% з них мали підвищений ВЖТ. Виявлено більш виражений абдомінальний тип ожиріння за вірогідно вищим співвідношенням ОТ/ОС, ніж у 1 групі. Рівні глюкози та інсуліну натще істотно не відрізнялися від даних у 1 групі, але значущо більшим було значення HOMAIR– 2,26 [1,41-3,44] од. (р<0,05) і концентрація глюкози на 120-й хвилині ОГТТ (5,45 [4,85-6,3]ммоль/л проти 4,40 [4,3-6,00]ммоль/л, р<0,05). Підвищену концентрацію глюкози натще виявлено в 33,8%, ІР – у 72,2% випадків.

У 2 групі порівняно з 1 групою вірогідно вищою була концентрація ТГ та нижчим рівень ХС-ЛПВГ. Хоча рівень ЗХС суттєво не відрізнявся, в них істотно вищим виявився рівень ХС-не-ЛПВГ – 4,3 [3,6-5,2] ммоль/л проти 3,7 [3,3-4,1] ммоль/л (р<0,05), що відображає зростання холестерину апоВ-вмісних ліпопротеїнів. У пацієнтів з МС найчастішим порушенням ліпідного обміну був підвищений рівень ТГ ≥1,7 ммоль/л – у 75% випадків (у 51,5% виявлено гіпертригліцеридемію). Інша ознака дисліпідемії при МС – зниження рівня ХС-ЛПВГ – зустрічалася в 44,1% пацієнтів. Частота гіперхолестеринемії складала 26,5%. Сумарна частота дисліпідемій у цих хворих – 75%. Гіперурикемію виявлено в 33,8% пацієнтів.
<img border=«0» width=«229» height=«187» src=«ref-1_917837054-3948.coolpic» v:shapes="_x0000_i1027"><img border=«0» width=«229» height=«189» src=«ref-1_917841002-3596.coolpic» v:shapes="_x0000_i1028">

Рис. 3. Частота категорій 10-річного ризику важкої ІХС та ішемічного інсульту в групах пацієнтів з метаболічним синдромом
Щодо маркерів системного запалення та гіперкоагуляції, то, хоч пацієнти 2 групи істотно не різнилися за їх концентраціями від 1 групи, але вони мали вірогідно частіше підвищений рівень фібриногену – в 38,4% випадків. Рівень СРБ >3 мг/л зустрічався в 54,6% хворих. У 21,2% випадків виявлялася гіперкоагуляція (за підвищеним рівнем РФМК), у 27,7% був позитивним етаноловий тест. Рівень D-димера не перевищував 120 мкг/л. Показники коагуляційного гемостазу були в межах норми в 43,1% хворих.

У 52,7% пацієнтів 2 групи виявлено порушену геометрію ЛШ у вигляді концентричного ремоделювання (29,1%) та гіпертрофії (23,6%) (рис. 2). Високий і дуже високий 10-річний ризик (³10%) важкої ІХС визначено в 26,9% хворих, ішемічного інсульту – в 30,0% обстежених (рис. 3). 10-річний ризик ІХС суттєво вищий порівняно з 1 групою.

У 3 групі підвищений ВЖТ зустрічався в 85,7% пацієнтів. У них виявлено вірогідно вищі показники ОТ/ОС та ТВЖ порівняно з 1 групою. Частота такої ознаки МС, як підвищена глюкоза натще і/або ЦД 2-го типу складала 48,8%. Істотно вищими (p<0,05) виявилися значення HOMA-IR(2,27 [1,45-3,36] од.) та концентрація глюкози натще (5,4 [4,9-7,2] ммоль/л), ніж у 1 групі (рівень глюкози 5,0 [4,9-5,4] ммоль/л), а також вищий рівень глюкози на 120-й хвилині ОГТТ (8,1 [6,3-8,8] ммоль/л) порівняно з 1 і 2 групами. Частота ІР досягала в них 76,5%. Хворі 3 групи відзначалися значущо нижчою активністю ПДГ (7,9 [2,7-8,1] мккат/л), ніж у 1 групі (16,2 [10,81-20] мккат/л, р<0,05) та 2 групі (12,2 [8,11-13,51] мккат/л, р<0,05).

За більшістю показників ліпідного обміну хворі 3 групи не відрізнялися від пацієнтів 2 групи, частота підвищеного рівня ТГ становила 69%, а зниженого ХС-ЛПВГ – 40,5%. Але співвідношення ТГ/ХС-не-ЛПВГ виявилося значущо нижчим порівняно з таким у 2 групі (відповідно, 0,46 [0,31-0,66] та 0,55 [0,40-0,79], р<0,05). Використовуючи послідовний аналіз Вальда, було знайдено, що показник ТГ/ХС-не-ЛПВГ <0,40 є характерним для хворих з ІХС та ЦД та свідчить, очевидно, про підвищення концентрації апоВ-вмісних ліпопротеїнів. Частота гіпертригліцеридемії та високого рівня ЗХС складала в 3 групі, відповідно, 45,2% і 34,5%, що істотно вище, ніж у 1 групі. Гіперурикемію виявлено в 35,7% пацієнтів.

Пацієнти 3 групи характеризувалися вірогідно вищою концентрацією СРП та частотою рівня СРП >3 мг/л (90,6%), вищими рівнями РФМК та етанолового тесту, порівняно з 1 та 2 групами. Значення фібриногену, РФМК та етанолового тесту залишалися в межах норми лише в 31,7% осіб (p=0,03 порівняно з 1 групою). Позитивний етаноловий тест зустрічався в 46,3% випадків – значущо частіше, ніж у 1 та 2 групах. Підвищений рівень РФМК знайдено в 35,4% хворих, така ж частота і гіперфібриногенемії. Концентрація D-димераперевищувала 120 мкг/л у 37,5% хворих, що значущо різниться з даними в 2 групі(p=0,02), де такі значення не виявлялися.

У 79% хворих 3 групи виявлено зміни в геометрії ЛШ. Це була переважно гіпертрофія (в 62,8%) (рис. 2) та діастолічна дисфункція (в 85%). 10-річний ризик ішемічного інсульту в 3 групі був вищим порівняно з 2 групою. Високий або дуже високий ризик виявлено в 74,3% хворих, що значущо більше, ніж у 2 групі (30%, p=0,0001) (рис. 3).

Отже, хворі з МС та ССХ/ЦД відрізняються від пацієнтів з МС, у яких не діагностовано цих хвороб, тим, що в них, поряд з більш вираженими вісцеральним ожирінням та порушеннями вуглеводного обміну, значно вищим виявляється атеротромботичний серцево-судинний ризик.

Пацієнтів 3 групи було поділено на підгрупи залежно від нозологічних форм. Порівнюючи дві підгрупи – хворих на ІХС (n=44) та на ЦД (n=19), встановлено, що рівень глюкози натще в пацієнтів з ЦД був вищим, а концентрація інсуліну – нижчою. Тому індекс HOMA-IRсуттєво не відрізнявся. У хворих на ЦД істотно частіше виявлявся підвищений рівень ТГ (89,5% порівняно з 54,5%, р=0,01). У них спостерігалися значущо вищі рівні маркерів системного запалення: СРП (24,7 [18,8-25,6]мг/л проти 6,3 [4,0-11,5]мг/л) і фібриногену (4,3 [4,0-5,0]г/л проти 3,5 [3,3-4,0]г/л). Вищою була й частота гіперфібриногенемії (53% порівняно з 25%, р<0,05). Пацієнти з ІХС характеризувалися вірогідно більш вираженими структурно-функціональними змінами ЛШ.

В обстежених пацієнтів із ЦД та з ІХС виявлено більш виражену активацію системного запалення за рівнем СРП порівняно з пацієнтами 2 групи – з МС без ЦД/ІХС (3,3 [1,6-6,7] мг/л, р<0,05), а також фібриногену (4,0 [3,3-4,5] г/л, р<0,05 порівняно з хворими на ЦД), а в хворих на ІХС – вищі концентрації D-димера (68 [58-213] мкг/л порівняно з 38 [30-70] мкг/л у 2 групі, р<0,05), що свідчить про активацію коагуляційного гемостазу.

Із викладених результатів випливає, що МС за відсутності ССХ та ЦД характеризується низкою суттєвих порушень у вуглеводному, ліпідному обміні, активацією системного запалення та коагуляційного гемостазу, розвитком структурно-функціональних порушень серця, отже, є станом підвищеного ризику ЦД 2-го типу та ССХ. За наявності наслідків (ускладнень) МС, таких як ЦД 2-го типу та ІХС, стан організму суттєво різниться від такого при неускладненому МС. Передусім це стосується більш вираженої активації запалення (особливо в хворих на ЦД) та гемостазу (особливо в пацієнтів з ІХС), що, очевидно, свідчить про ендотеліальну дисфункцію та протромботичний стан (J.A. Vita etal., 2004).

Отримані результати обґрунтовують доцільність конкретизації критеріїв МС шляхом вилучення з ознак неускладненого МС наявність ЦД і чітко окресливши його як стан предіабету та високого ризику ССХ. Поєднання МС з ЦД і/або ІХС слід вважати наступною, пізньою фазою розвитку МС після його прогресування від наявності 1-2 ознак до синдрому з 3-5 компонентами.

Таким чином, формування та перебіг МС доцільно розглядати як динамічний процес, з певними закономірностями розладів метаболізму та високим ризиком розвитку ССХ та ЦД 2-го типу. Тому для оптимізації діагностики, профілактики і лікування пацієнтів з МС було запропоновано класифікацію МС за фазами його перебігу (табл. 1).
Таблиця 1

Класифікація метаболічного синдрому за фазами перебігу

Фаза

Клінічні прояви

0. Початкова

Наявні спадкові та/або набуті чинники ризику МС

1. Формування

Наявні одна або дві ознаки МС: абдомінальне ожиріння або його поєднання з одним з інших чотирьох критеріїв, без діагностованих ЦД та ССХ.

2. Розгорнута

МС з трьома-п’ятьма ознаками, але без ЦД та ССХ.

3. Пізня

МС у поєднанні з ЦД 2-го типу та/або ССХ



Для конкретизування патогенезу та опрацювання критеріїв діагностики МС було вивчено взаємозв’язки між його ознаками. Встановлено, що абдомінальне ожиріння є найвагомішою клінічною ознакою МС. Показники, що характеризують ожиріння, корелювали з ІР за HOMA-IR(рис. 4). Відповідно, майже з усіма показниками ожиріння (крім ВЖТ) була пов’язана й концентрація глюкози натще. Найбільш значущо корелювала ТВЖ з HOMA-IR. Це відповідає даним B.H. Goodpasteretal. (2005), за якими маса вісцеральної жирової тканини найбільше співвідноситься з ознаками МС. Встановлено, що ОТ та СДЖ тісніше корелюють з ІР, ніж ОТ/ОС (лише тенденція). Рівень ВЖТ також з великою ймовірністю позитивно корелював з HOMA-IR, відображаючи зв’язок ІР з усією масою жирової тканини в організмі та з відносним зниженням маси периферичних м’язів. Таким чином, доповнювати критерії МС можуть такі показними як СДЖ, ТВЖ та рівень ВЖТ.
<img border=«0» width=«399» height=«300» src=«ref-1_917844598-10331.coolpic» v:shapes="_x0000_i1029">

Рис. 4. Зв’язки ожиріння з HOMA-IR, ліпідами крові та гіпертензією
Показники ОТ та ТВЖ істотно прямо корелювали з концентрацією ТГ. Це є підтвердженням того, що збільшене депо вісцерального жиру є джерелом підвищеного рівня ТГ при МС (D. Nievesetal., 2003). Виявлено обернену кореляцію рівня ХС-ЛПВГ з ОТ/ОС та пряму – з ОС, що свідчить про зв'язок між двома протективними щодо атеросклерозу факторами – ХС-ЛПВГ і периферичним жиром. З усіма параметрами ожиріння асоціювалася АГ, найбільш істотно – з ТВЖ (ф=0,32, p<0,000001) та ОТ (ф=0,20, p=0,0003).

Таким чином, ожиріння, особливо абдомінальне й вісцеральне, пов’язане з усіма ознаками МС: з ІР, гіпертензією, дисліпідемією. Показники ОТ, ОТ/ОС та ТВЖ корелюють з числом компонентів синдрому (відповідно, ф=0,18, p=0,001; ф=0,24, p<0,0001 та ф=0,26, p<0,0001). Отримані результати підтверджують домінуючу роль ожиріння у патогенезі МС.

Для того, щоб конкретизувати клініко-лабораторні ознаки ІР, ми порівняли метаболічні та структурно-функціональні показники в пацієнтів, у яких не констатовано ІР (n=23), та в осіб з ІР (n=53). Підтверджено, що найбільш значущо асоціюються з ІР показники абдомінального і вісцерального ожиріння. За дапомогою аналізу Вальда нами знайдено їх значення, що відповідають інсулінорезистентному стану: СДЖ >26 см, ТВЖ ³40 мм та дуже високий рівень ВЖТ. Багатофакторний аналіз показав, що перші два показники є незалежними предикторами ІР.

Пов’язане з ІР також зниження активності ПДГ – 12,5 [10,0-17,5]мккат/л порівняно з 20,0 [13,5-17,5]мккат/л в осіб без ІР (р=0,046). З найбільшими значеннями HOMA-IR(у межах верхнього 4-го квартилю) асоціюються найвищі концентрації лактату (5,6 [4,8-7,0] ммоль/л, р<0,0001 порівняно із рівнями в межах 1-го, 2-го та 3-го квартилів HOMA-IR, відповідно 3,0 [2,7-10,1] ммоль/л, 5,0 [2,8-8,3] ммоль/л та 3,5 [2,3-5,3] ммоль/л). Індекс HOMA-IRзначущо обернено корелював з активністю ПДГ (ф=-0,16, p=0,044). Це підтверджує зв'язок між резистентністю до інсуліну та зниженням активності ПДГ, що призводить до нагромадження пірувату й, відповідно, лактату (J. Lovejoyetal., 1992; M. Curtoetal., 1997). Виявлення зниженої активності ПДГ може використовуватися як маркер інсулінорезистентного стану.

Стосовно асоціацій характерної для МС дисліпідемії з іншими компонентами МС, то в літературі вказується на ІР як на причину підвищеного рівня ТГ та зниженого – ХС-ЛПВГ (M. Adielsetal., 2005; K.G. Parhofer, P.H. Barrett, 2006). Результати нашого дослідження підтверджують лише взаємозв’язок між HOMA-IRта рівнем ТГ, хоча і не на рівні прямої кореляції. Так, у хворих з ТГ ≥1,7 ммоль/л 58% осіб мали індекс HOMA-IRу межах третього-четвертого квартилів, а серед пацієнтів з рівнем ТГ <1,7 ммоль/л – лише 26% (p=0,014). Рівень ТГ прямо корелював з концентрацією глюкози натще (ф=0,10, p=0,047) та, особливо, на 120-й хвилині ОГТТ (ф=0,49, p=0,002). На основі багатофакторного аналізу виявлено, що підвищений рівень ТГ є незалежним предиктором ІР. Отримані дані свідчать про те, що ІР є провідним, хоча й не єдиним механізмом зростання концентрації ТГ.

Виявлено прямий зв'язок між концентрацією ТГ та рівнем сечової кислоти в крові (ф=0,17, p=0,002). Рівень останньої прямо пов'язаний з абдомінальним ожирінням за показником СДЖ (ф=0,16, p=0,041). Підвищений рівень сечової кислоти вважається характерним для МС та асоціюється з ІР, ожирінням, АГ і дисліпідемією (H.J. Milionis et al., 2004; Y. Iwashima et al., 2006; S.D. Lin et al. 2006). В обстежених пацієнтів з МС спостерігався вищий рівень сечової кислоти порівняно з контролем, у 32% з них виявлено гіперурикемію. Однак концентрація сечової кислоти не корелювала з показниками ІР. Результати нашого дослідження свідчать, що гіперурикемія в пацієнтів з МС прямо не пов’язана з ІР, а опосередкована абдомінальним ожирінням та гіпертригліцеридемією.

Щодо рівня ХС-ЛПВГ, то кореляційної залежності його з ІР і рівнем ТГ не виявлено, хоч у літературі вказується на те, що основною причиною зниження ХС-ЛПВГ у пацієнтів з МС є гіпертригліцеридемія (K.G. Parhofer, P.H. Barrett, 2006). Лише в 58% наших хворих із зниженим рівнем ХС-ЛПВГ констатовано підвищення ТГ, і тільки в 37% випадків підвищеного рівня ТГ траплялося зниження ХС-ЛПВГ. Таким чином, у механізмах зниженої концентрації ХС-ЛПВГ при МС можуть мати значення й інші чинники – метаболічні та генетичні (R.C. Ellisonetal., 2004; F.B. Lepiraetal. 2005).

Проведений аналіз виявив U-подібний зв’язок між показниками ІР (концентрація інсуліну, HOMA-IR) та рівнем ЗХС (рис. 5), підтверджену результатами багатофакторного аналізу.
<img border=«0» width=«396» height=«264» src=«ref-1_917854929-5529.coolpic» v:shapes="_x0000_i1030">

Рис. 5. Зв’язок між інсулінорезистентністю та концентрацією загального холестерину
Описано, що ІР сприяє розвитку АГ (E. Bonoraetal., 1998; S. Bornsteinetal., 2005; V. Lamounier-Zepteretal., 2005). Це підтверджено виявленим значущим кореляційним зв’язком між ступенем АГ та HOMA-IR(ф=0,19, p=0,014). Багатофакторний аналіз показав, що АГ є незалежним предиктором ІР. Ступінь АГ корелює з усіма ознаками МС: показниками, що відображають ожиріння (крім ОС), концентрацією глюкози натще (ф=0,10, p=0,047) та на 120-й хвилині ОГТТ (ф=0,33, p=0,045), рівнем ТГ (ф=0,12, p=0,014), співвідношенням ТГ/ХС-ЛПВГ (ф=0,14, p=0,005); з рівнем ХС-ЛПВГ виявлено тенденцію до оберненого зв’язку (ф=-0,09, p=0,078).

Отже, виявлено взаємозв’язки між усіма компонентами МС, більшість з яких (крім рівня ХС-ЛПВГ) асоціюються з ІР.

Нами простежено кореляційні зв’язки показників, що характеризують прозапальний та протромботичний стан, з компонентами МС. Встановлено, що ожиріння асоціюється із запаленням, гіперкоагуляцією та зростанням агрегаційної активності тромбоцитів, про що свідчать виявлені залежності між ІМТ та рівнем СРП, між ВЖТ та концентрацією фібриногену, між ВЖТ та СРП (рис. 6). Із рівнем ВЖТ пов’язаний час агрегації тромбоцитів, а з СДЖ – рівень D-димера. Таким чином, системний запальний процес та зростання агрегаціїної здатності тромбоцитів асоціюються із загальним ожирінням, що, очевидно, спричинене продукцією цитокінів надмірною масою жирової тканини. Запальні тригери, в свою чергу, призводять до активації тромбоцитів (G. Davi etal.,2002). Гіперкоагуляція, про яку свідчить зростання концентрації D-димера, за нашими даними, пов’язана з абдомінальним ожирінням. Ступінь АГ також істотно корелює з показниками запалення й гемостазу, а саме: з рівнями СРП, фібриногену й D-димера.
<img border=«0» width=«350» height=«267» src=«ref-1_917860458-8493.coolpic» v:shapes="_x0000_i1031">

Рис. 6. Зв’язок прозапальних і протромботичних маркерів з ожирінням, гіпертензією та ліпідами крові
Не виявлено вірогідних кореляційних зв’язків індексу HOMA-IRз показниками системного запалення та активацією тромбоцитарного й коагуляційного гемостазу. Але в групі пацієнтів з ІР концентрація фібриногену є значущо вищою – 4,25 [3,63-5,00] г/л порівняно з показником в осіб з нормальною чутливістю до інсуліну – 3,75 [3,25-5,00] г/л (p=0,032), що вказує на взаємозв’язок між ІР та системним запаленням. Концентрація глюкози не корелює з більшістю показників гемостазу й маркерами запалення (лише з етаноловим тестом). Рівень ТГ позитивно корелює з концентрацією фібриногену та етаноловим тестом. Рівень РФМК обернено зв’язаний з концентрацією ХС-ЛПВГ.

Отже, ІР та гіпертригліцеридемія асоціюються з системним запальним процесом низького ступеня активності, а зниження рівня ХС-ЛПВГ – з гіперкоагуляцією. Відомо, що ліпопротеїни високої густини (ЛПВГ) здатні посилювати антикоагулянтну дію протеїну С і зменшувати генерацію тромбіну (J.H. Griffin etal., 2001). Тому зниження рівня ХС-ЛПВГ і асоціюється з підвищенням РФМК – маркером тромбінемії. Таким чином, протромботичний стан, характерний для МС, пов'язаний, зокрема, з порушенням обміну ЛПВГ.

Прогресування МС супроводжується наростанням активації зсідальної системи крові та запалення, про що свідчить прямий зв'язок між кількістю критеріїв МС та рівнем РФМК (ф=0,14, p=0,006), етанолового тесту (ф=0,19, p=0,0002) і ШОЕ (ф=0,18, p=0,002).

Таким чином, із прозапальними та протромботичними маркерами пов’язані ожиріння, гіпертензія, дисліпідемія, наявність ІХС та ЦД 2-го типу.

Показники запалення та гемостазу корелюють із структурно-функціональними змінами серця (рис. 7) та функціональним класом (ФК) ХСН. K. Yamamotoetal. (1995), J. Wangetal. (2003) також знаходять активацію коагуляційного гемостазу в пацієнтів з дилатацією ЛШ та лівого передсердя (ЛП) і вважають, що локальні зміни гемодинаміки та структури розширених камер серця стимулюють генерацію тромбіну.

Вивчаючи кореляційні зв’язки між ехокардіографічними показниками та ознаками МС, встановлено, що з наростанням характерного для МС абдомінального/вісцерального ожиріння (за збільшенням ОТ, ОТ/ОС, СДЖ і ТВЖ) потовщуються стінки ЛШ та розвивається його гіпертрофія, показником якої є індекс маси ЛШ (ІМЛШ) (рис. 7). Ожиріння також асоціюється з розширенням порожнин серця та зниженням скоротливості ЛШ, з ФК ХСН.
<img border=«0» width=«227» height=«167» src=«ref-1_917868951-4518.coolpic» v:shapes="_x0000_i1032"><img border=«0» width=«224» height=«172» src=«ref-1_917873469-6343.coolpic» v:shapes="_x0000_i1033">

Рис. 7. Зв’язок структурно-функціональних показників серця з протромботичними та прозапальними маркерами, ожирінням і дисліпідемією
Показники ІР – рівень інсуліну та HOMA-IRпозитивно корелюють з ознаками гіпертрофії ЛШ – масою ЛШ (відповідно, ф=0,20, p=0,016 та ф=0,19, p=0,022) та ІМЛШ (ф=0,22, p=0,041 та ф=0,15, p=0,063), що можна пояснити прямою дією на кардіоміоцити інсуліну як фактору росту або опосередковано – через стимуляцію симпатичної нервової системи (G. Grassi, 2006), посилення реабсорбції натрію нирками (A.P. Rocchinietal., 1989) тощо.

Рівень ТГ не виявляє істотного зв’язку з ехокардіографічними даними. Але чітко простежуються обернені кореляції концентрації ХС-ЛПВГ з ІМЛШ (ф=-0,14, p=0,013) та діаметром ЛП (ф=-0,18, p=0,001), який, як відомо, збільшується при діастолічний дисфункції гіпертрофованого ЛШ. Систолічна функція ЛШ також погіршується із зниженням ХС-ЛПВГ (ф=0,14, p=0,014 між фракцією викиду та ХС-ЛПВГ). У літературі вказується на зв’язок гіпертрофії ЛШ та діастолічної дисфункції з рівнем ХС-ЛПВГ (G. Schillacietal., 2001; T. Horio etal., 2003; F. Ananetal., 2007). Пояснюють таку залежність тим, що ХС-ЛПВГ має превентивний вплив на розвиток гіпертрофії серця та діастолічної дисфункції через інгібіцію оксидації ХС-ЛПНГ та активацію синтезу оксиду азоту ендотелієм (J.-R. Nofer, 2004).

Таким чином, розвиток гіпертрофії ЛШ та дилатації ЛП, а також дилатації ЛШ зі зниженням систолічної функції у пацієнтів з МС пов'язаний з АГ, ожирінням, ІР та зниженням ХС-ЛПВГ. Структурно-функціональна перебудова серця асоціюється при цьому з активацією системного запалення та коагуляційного гемостазу. Незалежними предикторами гіпертрофії ЛШ за даними багатофакторного аналізу нами визначено ІР (за HOMA-IR), знижений рівень ХС-ЛПВГ та підвищену концентрацію РФМК.

У пацієнтів з МС маркери запалення і зсідання крові вірогідно позитивно корелюють між собою: рівень фібриногену та етанолового тесту, фібриногену та СРП, РФМК і етанолового тесту, СРП та D-димера. Це підтверджує зв’язок між запаленням і гіперкоагуляцією (M.-C. Tataruetal., 1999).

В обстежених пацієнтів визначено 10-річний ризик гострих серцево-судинних ускладнень – важкої ІХС та ішемічного інсульту, а також вивчено зв’язки рівнів ризику з компонентами МС. Встановлено, що 10-річний ризик як ІХС, так і ішемічного інсульту тісно асоціюється, передусім, з активацією коагуляційного гемостазу та запалення, в основному з концентраціями СРП та РФМК (відсоток 10-річного ризику ішемічного інсульту корелює також з рівнем фібриногену) (рис. 8). Серед показників антропометрії з 10-річним ризиком як ІХС, так і інсульту позитивно пов’язувались ОТ, співвідношення ОТ/ОС та ТВЖ. Причому з найбільшою ймовірністю корелює з цим ризиком показник ОТ/ОС. Слід відзначити, що ризик гострих серцево-судинних ускладнень, за нашими даними, не пов’язаний з загальним ожирінням (за ІМТ та ВЖТ). Значуще позитивно корелює 10-річний ризик ІХС з ІР (за HOMA-IR) та концентрацією ТГ.

Десятирічний ризик ішемічного інсульту обернено корелює з «атерогенним індексом» ЗХС/ХС-ЛПВГ. Хоча ризик інсульту істотно не пов’язаний з рівнями ЗХС та ХС-ЛПВГ, але їх співвідношення, яке відображає поєднання зниження ЗХС та зростання ХС-ЛПВГ, може служити маркером ризику ішемічного інсульту. В літературі знайдено дані про пряму асоціацію між підвищенням рівня ХС-ЛПВГ та ризиком інсульту, однак лише в жінок (M.L. Bots etal., 2002). P. Verdecchia etal. (2004) дослідили, що ХС-ЛПВГ, як і ХС-ЛПНГ, є незалежним предиктором ризику серцевих, але не цереброваскулярних ускладнень.
<img border=«0» width=«228» height=«172» src=«ref-1_917879812-5576.coolpic» v:shapes="_x0000_i1034"><img border=«0» width=«230» height=«173» src=«ref-1_917885388-5701.coolpic» v:shapes="_x0000_i1035">

Рис. 8. Кореляційні зв’язки між 10-річним ризиком ішемічної хвороби серця й ішемічного інсульту та антропометричними й метаболічними показниками
Отже, ризик гострих серцево-судинних ускладнень асоціюється з абдомінальним/вісцеральним ожирінням та активацією системного запалення й гемостазу. Ризик важкої ІХС пов’язаний також з ІР та гіпертригліцеридемією, а ризик ішемічного інсульту – із зменшенням співвідношення ЗХС/ХС-ЛПВГ.

Вивчивши стан метаболізму в обстежених пацієнтів з діагностованою НАЖХП, встановлено, що частота окремих компонентів МС та ЦД у них більша порівняно з пацієнтами без НАЖХП (рис. 9).

<img border=«0» width=«377» height=«243» src=«ref-1_917891089-6431.coolpic» v:shapes="_x0000_i1036">

Рис. 9. Частота ознак метаболічного синдрому в групах пацієнтів, у яких не діагностовано (1 група, n=54) та діагностовано неалкогольну жирову хворобу печінки (2 група, n=74)
У пацієнтів з НАЖХП частота виявлення ІР досягала 89%, спостерігався значущо більший ступінь ожиріння, переважно абдомінального/вісцерального, вищі концентрації глюкози, ТГ, нижчі рівні ХС-ЛПВГ та більша кількість ознак МС. Багатофакторний аналіз показав, що наявність НАЖХП є незалежним предиктором ІР.

Результати проведених досліджень дозволили доповнити предиктори ЦД (ознаки ІР) та серцево-судинного ризику в пацієнтів з МС (H.P. Kohler, 2002) критеріями, доступними (за винятком рівня інсуліну та HOMA-IR) для клінічної практики (табл. 2, 3).
Таблиця 2

Предиктори інсулінорезистентності при метаболічному синдромі*

Підвищені рівні глюкози натще, інсуліну та індекс HOMA-IR

Збільшення ІМТ, ОТ, ОТ/ОС, СДЖ (>26 см **), ТВЖ (³40 мм**) та ВЖТ

Знижена активність ПДГ, висока концентрація лактату

Підвищений рівень ТГ**, висока та знижена концентрація ЗХС**

АТ понад 130/85 мм рт. ст. та АГ**

Наявність НАЖХП**

Підвищений рівень фібриногену

Ознаки, пов’язані з ЦД 2-го типу:підвищені рівні глюкози, СРП, фібриногену, поєднання 4-5 критеріїв МС

Примітка. *– за даними моно- та багатофакторного аналізу,**– незалежні предиктори.



Таблиця 3

Предиктори серцево-судинних хвороб при метаболічному синдромі*

Серцево-судинна патологія

Предиктори

ІХС

нижче співвідношення ТГ/ХС-не-ЛПВГ (<0,40), підвищені рівні СРП та D-димера

АГ

ожиріння, вищі рівні глюкози, HOMA-IR, ТГ, ТГ/ХС-ЛПВГ, СРП, фібриногену та D-димера

Гіпертрофія / дилатація / зниження фракції викиду ЛШ

наявність ІХС, ожиріння, підвищені рівні інсуліну та HOMA-IR**, нижчий рівень ХС-ЛПВГ**, підвищення співвідношення ТГ/ХС-ЛПВГ, вищі концентрації СРП та РФМК**

ХСН

ожиріння, вищі рівні СРП, РФМК, D-димера, етанолового тесту

Гострі серцево-судинні ускладнення

ожиріння (ОТ, ОТ/ОС, ТВЖ), підвищення рівнів ТГ, СРП, фібриногену, РФМК, гіпертрофія, дилатація та зниження фракції викиду ЛШ, збільшення HOMA-IR^, кількості компонентів МС^, зниження ЗХС/ХС-ЛПВГ#

Примітка. * – за даними моно- та багатофакторного аналізу, **– незалежні предиктори;

^ – зв'язок лише з 10-річним ризиком важкої ІХС, # – зв'язок лише з 10-річним ризиком ішемічного інсульту.



Слід відзначити, що предиктори ССХ та ЦД 2-го типу пов’язують між собою спільні чинники: ожиріння, АГ, ІР та підвищений рівень ТГ, наявність ЦД 2-го типу. Це вказує на спільні механізми розвитку діабету та ССХ (M. Stern, 1995).

Таким чином, виявлені асоціації відображають основні патогенетичні ланки МС, а встановлені закономірності дозволяють деталізувати механізми розвитку МС (рис. 10). В основі розвитку МС лежить абдомінальне й вісцерального ожиріння, яке супроводжується розвитком ІР. Знижена чутливість до інсуліну, у свою чергу, призводить до підвищення рівня глюкози натще, нетолерантності до неї та ЦД 2-го типу. ІР, поєднуючись із впливом ожиріння й інших чинників, сприяє розвитку гіпертензії та зростанню концентрації ТГ. Зниження рівня ХС-ЛПВГ асоціюється з відносним зменшенням маси периферичного жиру щодо абдомінального. Із персистенцією та прогресуванням ожиріння, ІР, дисліпідемії та гіпертензії розвиваються зміни з боку серця (гіпертрофія, дилатація, дисфункція). Розлади метаболізму та регуляції кровообігу призводять до включення інших ланок патогенезу МС, які спричиняють поглиблення дисліпідемії та підвищене продукування інгібіторів фібринолізу, прокоагулянтів, прозапальних субстанцій. Знижений рівень ХС-ЛПВГ сприяє гіперкоагуляції. Протромботичні порушення наростають із прогресуванням структурно-функціональних змін з боку серця. Дисліпідемія та дисфункція гемостазу призводить до розвитку атеросклерозу, виникнення ССХ та атеротромбозу.
<img border=«0» width=«453» height=«338» src=«ref-1_917897520-15600.coolpic» v:shapes="_x0000_i1037">

Рис. 10. Схема патогенезу метаболічного синдрому
На основі результатів проведених досліджень пропонується схема діагностичних заходів для виявлення МС та асоційованих з ним розладів та хвороб (табл. 4).


Таблиця 4

Схема послідовного обстеження пацієнтів з метаболічним синдромом

Клініко-анамнестичні ознаки метаболічного синдрому

Обтяжена спадковість щодо ЦД 2-го типу, ожиріння, АГ, ІХС та інших ССХ; особливості харчування та фізичної активності, шкідливі звички, а також характер, ступінь та тривалість дії факторів, пов’язаних з формуванням МС.

Антропометричні виміри: маса, зріст, ІМТ, ОТ і ОС, їх співвідношення, СДЖ.

Обстеження серцево-судинної системи (пульс, АТ, стан периферичних вен тощо) та інших систем.

ß

Скринінгове обстеження

Вимірювання ВЖТ методом біоелектричного імпедансу.

Вуглеводний обмін: рівень глюкози натще, а за його рівня ≥5,6 ммоль/л – ОГТТ, активність ПДГ капілярної крові на 120-й хвилині ОГТТ.

Ліпідний обмін: ЗХС, ХС-ЛПВГ, ТГ, вираховування ХС-ЛПНГ, ХС-не-ЛПВГ, співвідношень ЗХС/ХС-ЛПВГ, ТГ/ХС-ЛПВГ, ТГ/ХС-не-ЛПВГ.

Системне запалення: СРП, фібриноген, ШОЕ.

Стан гемостазу: фібриноген, РФМК, продукти деградації фібрину (етаноловий тест), агрегаційна активність тромбоцитів.

Електрокардіограма. Ультразвукова діагностика: ТВЖ, ознаки жирової інфільтрації печінки, ехокардіограма.

ß

Додаткова діагностика

Концентрація інсуліну сироватки й індексу HOMA-IR.

D-димер фібрину, СРП (кількісний метод).

Оцінка інших видів обміну (сечова кислота, функціональні проби печінки тощо).

ß

Комплексна діагностика ускладнень та супутніх хвороб

(допплерографія, велоергометрія, коронарографія тощо)

ß

Оцінка прогнозу перебігу хвороби та обрання стратегії і тактики лікування/профілактики

    продолжение
--PAGE_BREAK--ВИСНОВКИ


У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яка стосується особливостей патогенезу, перебігу та значення метаболічного синдрому в виникненні цукрового діабету 2-го типу та серцево-судинних хвороб, сформульовано й обґрунтовано нові підходи до його визначення та діагностики.

1.      У молодих людей (медіана віку 21 р.) часто виявляються чинники ризику розвитку МС, ССХ та ЦД 2-го типу. Надмірну масу тіла та ожиріння констатовано в 12% випадків. Такі ознаки МС, як збільшення ОТ та підвищення АТ ³130/85 мм рт. ст., зустрічаються, відповідно, в 11,1% та 31,9% випадків, а їх поєднання – в 6,6% осіб. Інші чинники ризику спостерігаються в них з такою частотою: знижена фізична активність – 59,4%, збільшення ВЖТ – 40,2%, незбалансована дієта – 56,9%, куріння – 20,8%, вживання алкоголю – 55%, обтяжена спадковість щодо ЦД, ССХ, ожиріння та АГ – 20-60%. Перераховані фактори є частішими в чоловіків, ніж у жінок.

2.      У частини пацієнтів з одним-двома критеріями МС наявні предиктори розвитку ЦД 2-го типу та ІХС. Абдомінальне ожиріння найчастіше поєднується в них з АТ понад 130/85 мм рт. ст. та АГ (у 57%), рівень інсуліну, значення HOMA-IRє істотно вищими, ніж у контролі, частота ІР складає 16,7%. У них вищі концентрації ЗХС та холестерину апоВ-вмісних ліпопротеїнів порівняно з контролем, частота дисліпідемій – 21,4%. У частини пацієнтів є підвищений серцево-судинний ризик за збільшеними рівнями прозапальних (СРП >3 мг/л – у 41,7%) та протромботичних (РФМК >4 мг/дл – у 11,5%) маркерів, структурними змінами з боку серця (в 30%), 10-річним ризиком важкої ІХС (помірним – у 39,3%, високим та дуже високим – у 14,3%).

3.      МС (три-п’ять критеріїв)слід розцінювати як стан високого ризику розвитку ЦД 2-го типу та ССХ. Частота ІР в пацієнтів з МС досягає 72,2%, дисліпідемій – 75%, гіперфібриногенемії – 38,5%, підвищеного рівня РФМК – 21,2%. У 52,7% пацієнтів виявлено порушену геометрію ЛШ, найчастіше концентричне ремоделювання – 29,1%. Високий та дуже високий 10-річний ризик розвитку важкої ІХС констатовано в 26,9%, а першого ішемічного інсульту – в 30% пацієнтів з МС.

4.      Пацієнти з МС складають клінічно неоднорідну групу хворих. Стан організму в хворих з МС, поєднаним з ЦД 2-го типу та ІХС, суттєво різниться від такого в пацієнтів з неускладненим МС. У них, поряд з підвищеним рівнем ТГ та зниженим ХС-ЛПВГ, виявляється зменшене співвідношення ТГ до ХС-не-ЛПВГ, яке свідчить про зростання концентрації апоВ-вмісних ліпопротеїнів. Частота в них маркерів високого серцево-судинного ризику – рівня СРП >3 мг/л та D-димера ³120 мкг/л – складає, відповідно, 90,6% та 37,5%. Гіперкоагуляція за підвищеним рівнем РФМК зустрічається в 35,4% випадків. Геометрія ЛШ порушена в 78,6% пацієнтів, у 74,3% хворих встановлено високий і дуже високий 10-річний ризик ішемічного інсульту.

5.      Абдомінальне та вісцеральне ожиріння слід розглядати як обов’язковий критерій МС, бо воно з високим ступенем достовірності пов’язане з усіма іншими ознаками МС. Рівень ХС-ЛПВГ обернено корелює лише із співвідношенням ОТ до ОС та прямо – з ОС, що відображає взаємозв'язок між двома протективними щодо атеросклерозу чинниками – ХС-ЛПВГ та периферичним жиром. Стан ІР у пацієнтів з МС характеризують показники, які найвірогідніше асоціюються з нею, а саме: збільшені СДЖ, ТВЖ і дуже високий рівень ВЖТ.

6.      Активність ПДГ та концентрація лактату в крові в пацієнтів з МС віддзеркалюють стан чутливості тканин до інсуліну. У хворих з ІР спостерігається істотно нижча активність ПДГ на 120-й хвилині ОГТТ порівняно з пацієнтами, в яких не виявлено ІР. Найвищий рівень лактату визначається в пацієнтів з найбільшими значеннями індексу HOMA-IR.

7.      ІР незалежно пов’язана з АГ та з підвищеним рівнем ТГ. Між концентрацією ЗХС та ІР існує U-подібний зв'язок: істотно вищі значення інсуліну та HOMA-IRспостерігаються в пацієнтів як із зниженими (<4,77 ммоль/л), так і з високими рівнями ЗХС (³6,4 ммоль/л). Концентрація сечової кислоти не корелює з показниками ІР, хоч у 32% пацієнтів визначається гіперурикемія, яка пов’язана з абдомінальним ожирінням та гіпертригліцеридемією.

8.      НАЖХП у пацієнтів з МС є ознакою ІР. Її наявність істотно пов’язана з усіма компонентами МС. Позитивне передбачувальне значення діагностованої НАЖХП для встановлення ІР складає 83%.

9.      Маркери гіперкоагуляції (РФМК, D-димер) та системного запалення (СРП, фібриноген) вірогідно прямо пов’язані з ожирінням, ступенем АГ і характерною для МС дисліпідемією, а агрегаційна активність тромбоцитів – з ІМТ. Найістотніший зв'язок простежується між рівнями РФМК та ХС-ЛПВГ. Прогресування МС супроводжується активацією зсідання крові та системного запалення. Прозапальні та протромботичні розлади найбільше виражені в пацієнтів з ЦД 2-го типу та ІХС на фоні МС.

10.Незалежними предикторами гіпертрофії ЛШ є знижений рівень ХС-ЛПВГ, ІР за підвищеним показником HOMA-IRта гіперкоагуляція за підвищеним рівнем РФМК. Порушення структури й функції серця при МС пов’язане, крім гіпертензії та наявності ІХС, також з абдомінальним ожирінням та системним запаленням.

11.Ризик гострих серцево-судинних ускладнень (важкої ІХС та першого ішемічного інсульту) впродовж 10-ти років у пацієнтів з МС асоціюється з абдомінальним та вісцеральним ожирінням, активацією системного запалення та зсідання крові, порушеннями структури й функції серця. Ризик ІХС пов'язаний також з ІР, гіпертригліцеридемією та числом поєднаних ознак МС, а ризик інсульту – із зменшенням співвідношення ЗХС/ХС-ЛПВГ.

12.Встановлені істотні взаємозв’язки між різними ознаками МС свідчать про спільні шляхи їх розвитку та цілісність МС як синдрому ІР. У патогенезі МС центральна роль належить абдомінальному/вісцеральному ожирінню та ІР, яка призводить до ЦД 2-го типу. Існує взаємозалежність між розладами обміну та регуляції АТ, їх взаємопотенціювання, що спричиняє структурно-функціональні зміни серця. Ці порушення призводять до прогресування дисліпідемії, зокрема до підвищення рівня апоВ-вмісних ліпопротеїнів, активації системного запалення, коагуляційного гемостазу та до розвитку атеросклерозу, ССХ та атеротромбозу.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Практичні рекомендації


1.      Для уніфікації діагностики МС рекомендовано його ідентифікувати за критеріями Міжнародної федерації з вивчення ЦД (IDF, 2005). З метою уникнення неоднорідності груп пацієнтів з МС доцільно модифікувати визначення МС, вилучивши із його ознак наявність ЦД та окресливши МС як стан предіабету та високого ризику ССХ. У діагноз ожиріння доцільно ввести формулювання МС (за його наявності).

2.      У клінічний практиці рекомендовано застосовувати класифікацію МС із поділом його перебігу на чотири фази: 1) початкову (немає ознак МС, але наявні спадкові та/або набуті фактори ризику його розвитку, такі як гіподинамія, дієтичний дисбаланс, надмірна маса тіла, підвищення ВЖТ, обтяжена спадковість щодо ожиріння та ЦД 2-го типу), 2) формування (1-2 ознаки МС), 3) розгорнуту (3-5 ознак МС) та 4) пізню (поєднання МС з його наслідками – ССХ та ЦД 2-го типу).

3.      Для покращення діагностики МС та поєднаної з ним патології пропонується комплексне обстеження із включенням, крім відомих методів, вимірювання СДЖ, визначення ВЖТ методом біоелектричного імпедансу, ТВЖ та дослідження печінки ультразвуковим методом, визначення активності ПДГ і концентрації лактату в крові, загального холестерину, сечової кислоти, показників тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу, запальних маркерів, проведення ехокардіографії. Активність ПДГ запропоновано визначати модифікованим фериціанідним методом.

4.      Для характеристики атерогенної дисліпідемії в пацієнтів з ССХ та ЦД на фоні МС, крім співвідношень ЗХС/ХС-ЛПВГ, ТГ/ХС-ЛПВГ, запропоновано вираховувати відношення ТГ/ХС-не-ЛПВГ, зниження якого (нижче 0,40) слід розцінювати як маркер підвищення рівня апоВ-вмісних ліпопротеїнів.

5.      Для оцінки протромботичних розладів гемостазу рекомендовано впровадження в практику схеми скринінгового гемостазіологічного обстеження пацієнтів з МС із визначенням рівнів фібриногену, РФМК, D-димера, агрегаційної активності тромбоцитів.

6.      Оцінку ризику розвитку ЦД 2-го типу для призначення відповідних профілактичних заходів у пацієнтів з МС слід проводити з урахуванням таких незалежних предикторів ІР, як абдомінальне ожиріння із СДЖ > 26 см, вісцеральне ожиріння із ТВЖ ³40 мм, нижчий від 4,77 ммоль/л або високий рівень ЗХС (³6,4 ммоль/л), концентрація ТГ ³1,7 ммоль/л, наявність АГ та НАЖХП, а також дуже високий рівень ВЖТ, знижена активність ПДГ і високий рівень лактату.

7.      Оцінку ризику серцево-судинних хвороб та ускладнень при МС слід базувати на їх предикторах, таких як АГ, ознаки ІР та цукровий діабет 2-го типу, зниження концентрації ХС-ЛПВГ, гіпертригліцеридемія, системне запалення за підвищенням рівнів СРП (>3 мг/л) і фібриногену (>4 г/л), гіперкоагуляція за зростанням концентрації РФМК (>4 мг/дл) та D-димера (³120 мкг/л), гіпертрофія, дилатація та систолічна дисфункція серця. Їх виявлення в пацієнтів з МС слід розцінювати як показання для проведення ефективного лікувально-профілактичного комплексу заходів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ


1.                  Томашевський Я. І. Основи профілактичної діабетології (діагностика прихованих стадій цукрового діабету за піруватуричним, піруватемічним та піруватдегідрогеназним тестами) / Я. І. Томашевський, О. Я. Томашевська. – Львів: НТШ, 1992. – 128 с. (Здобувач – співавтор ідеї, опрацювала методичні підходи, провела частину клінічних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, написала чотири розділи монографії).

2.                  Томашевська О. Я. Методика обстеження населення для виявлення предіабету / О. Я. Томашевська // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 1999. – № 1. – С. 111-116.

3.                  Томашевська О.Я. Рання діагностика цукрового діабету за допомогою дослідження активності піруватдегідрогенази капілярної крові після вуглеводного навантаження / О. Я. Томашевська // Лабораторна діагностика. – 2000. – №3. – С. 55-58.

4.                  Коагулологічні аспекти апоптозу кардіоміоцитів при ішемічній хворобі серця / Дзісь Є. І., Томашевська О. Я., Бірка І. І., Вороняк М. І., Монастирський Р. В., Філіпюк А. Л. // Гематологія і переливання крові: міжвід. зб. Вип. 31: матеріали міжнародного симпозіуму «Гемостаз – проблеми та перспективи», 5-6 листопада 2002 р., м. Київ. – К., 2002. – С. 18-23. (Здобувач – автор концепції, провела огляд літератури, аналіз та узагальнення наукових результатів).

5.                  Дзісь Є. І. Гемостазіологічні підходи до діагностики тромботичних ускладнень / Є. І. Дзісь, О. Я. Томашевська // Кровообіг та гемостаз. – 2004. − № 2-3. – С. 27-34. (Здобувач провела огляд літератури, опрацювала діагностичні підходи, провела аналіз наукових даних).

6.                  Визначення альфа-ліпоєвої (N-вітамінної) та піруватдегідрогеназної недостатності в організмі / Я. І. Томашевський, О. І. Бумбар, Н. Я. Томашевська, О. Я. Томашевська // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2005. − № 2. – С. 43-47. (Здобувач виконала частину клініко-лабораторних досліджень, провела аналіз результатів).

7.                  Дзісь Є. І… Гемостазіологічні аспекти антитромбоцитарної терапії пацієнтів із стабільною стенокардією / Дзісь Є. І., Філіпюк А. Л., Томашевська О. Я. // Гематологія і переливання крові: міжвід. зб. Вип. 33: матеріали ІІ-го міжнародного симпозіуму «Гемостаз – проблеми та перспективи», 8-9 листопада 2006 р., м. Київ. – К.: Нора-Друк, 2006. – С. 262-267. (Здобувач взяла участь в клінічних дослідженнях, провела аналіз та узагальнення результатів).

8.                  Томашевська О. Я. Чинники ризику серцево-судинних хвороб у молодих людей / Томашевська О. Я. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. – Київ, 2006. – Вип. 15, кн. 1. – С. 465-470.

9.                  Томашевська О. Я. Метаболічний синдром: підходи до діагностики, лікування та реабілітації / О. Я. Томашевська, Є. І. Дзісь // Журнал Академії медичних наук України. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 282-295. (Здобувач провела огляд літератури, клінічне обстеження хворих, опрацювала методичні підходи, аналіз та узагальнення результатів).

10.               Холестерин, С-реактивний протеїн і ехокардіографічні показники функції та структури міокарда лівого шлуночка у хворих з серцевою недостатністю / Ю. Панчишин, О. Королюк, О. Томашевська, К. Форманчук, М. Панчишин // Проблеми військової охорони здоров’я: збірник наукових праць Української військово-медичної академії / за ред. В. Я. Білого. – Київ, 2006. – Вип. 15. – С. 295-304. (Здобувач провела набір та обстеження частини хворих, аналіз та узагальнення результатів).

11.               Томашевська О. Я. Особливості стану системи гемостазу в пацієнтів з метаболічним синдромом / О. Я. Томашевська, Є. І. Дзісь, А. Л. Філіпюк // Кровообіг та гемостаз. – 2006. – №4. – С. 44-48. (Здобувач провела клінічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів).

12.               Томашевська О. Я. Клініко-лабораторні показники в пацієнтів із метаболічним синдромом залежно від рівня загального холестерину в крові / О. Я. Томашевська // Український медичний часопис. – 2007. – № 2. – С. 66-71.

13.               Томашевська О. Я. Дисліпідемія та гіперурикемія при метаболічному синдромі / О. Я. Томашевська // ActaMedicaLeopoliensia. – 2007. – Т. 13, № 1-2. – С. 102-107.

14.               Томашевська О. Я. Ехокардіографічні показники та їх зв’язок в параметрами вуглеводного обміну при метаболічному синдромі / Томашевська О. Я. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. – Київ, 2007. – Вип. 16, кн. 2. – С. 306-311.

15.               Томашевська О.Я. Маркери запалення та протромботичний стан у пацієнтів із метаболічним синдромом / О. Я. Томашевська // Буковинський медичний вісник.– 2007. − № 3. – С. 86-90.

16.               Томашевська О.Я. Протромботичні розлади гемостазу та ризик гострих серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із стабільною стенокардією та метаболічним синдромом / Томашевська О.Я., Філіпюк А.Л., Дзісь Є.І. // Український медичний альманах. – 2007. – Т. 10, № 4. – С. 177-181.(Здобувач – частина клінічних досліджень, аналіз результатів).

17.               Томашевська О. Я. Кореляції показників інсулінорезистентності з антропометричними параметрами та рівнями ліпідів крові при метаболічному синдромі / О. Я. Томашевська // Архів клінічної медицини. – 2007. − № 2. – С. 49-51.

18.               Томашевська О. Я. Показники структури і функції серця та їх зв’язок з параметрами ліпідного обміну при метаболічному синдромі / Томашевська О. Я. // Галицький лікарський вісник. – 2007. − № 3. – С. 72-74.

19.               Томашевська О. Я. Показники інсулінорезистентності при метаболічному синдромі / О. Я. Томашевська // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2007. – № 3. – С. 78-82.

20.               Томашевська О. Я. Асоціації між параметрами антропометрії та ехокардіографії при метаболічному синдромі / О. Я. Томашевська // Практична медицина. – 2007. – Т. 13, № 3. – С. 35-39.

21.               Томашевська О. Я. Асоціації маркерів запалення та активації тромбоцитарного й коагуляційного гемостазу з показниками антропометрії, ехокардіографії, вуглеводного і ліпідного обміну в пацієнтів з метаболічним синдромом / О. Я. Томашевська, Є. І. Дзісь // Кровообіг та гемостаз. – 2007. − № 3. – С. 18-23. (Здобувач провела клінічне обстеження, аналіз результатів).

22.               Томашевська О.Я. Неалкогольна жирова хвороба печінки на тлі метаболічного синдрому / О. Я. Томашевська //Крымский терапевтический журнал. – 2007. – Т. 1, № 2. – С. 55-59.

23.               Томашевська О.Я. Цукровий діабет 2-го типу та ішемічна хвороба серця в пацієнтів з метаболічним синдромом / О. Я. Томашевська // ActaMedicaLeopoliensia. – 2007. – Т. 13, № 3. – С. 1-15.

24.               Томашевська О. Я. Сучасні погляди на метаболічний синдром як на постпрандіальну хворобу / О. Я. Томашевська, Є. І. Дзісь // Кровообіг та гемостаз. – 2005. − № 2. – С. 57-63. (Здобувач провела огляд літератури).

25.               Томашевська О.Я. До патогенезу метаболічного синдрому / Томашевська О.Я. // Український медичний альманах. – 2005. − Т.8,№ 2. – С. 194-198.

26.               Томашевська О. Я. Методологічні аспекти визначення піруватдегідрогеназної активності крові / О. Я. Томашевська // Матеріали XIV з’їзду терапевтів України. – Київ, 1998. – С. 563-564.

27.               Томашевська О. Я. Рівень пірувату і активність піруватдегідрогенази в ході тесту на толерантність до глюкози / О. Я. Томашевська // Матеріали XIV з’їзду терапевтів України. – Київ, 1998. – С. 564-565.

28.               Дзісь Є. І. Гемостазіологічні підходи до діагностики тромботичних ускладнень / Є. І. Дзісь, О. Я. Томашевська // Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування: матеріали І-ї Української конференції з міжнародною участю (Київ, 27-28 травня 2004 р.). – К.: ІВЦ АЛКОН, 2004. – С. 52-54. – (Додаток до журналу «Кровообіг та гемостаз»). (Здобувач опрацювала схему обстеження, провела аналіз наукових даних).

29.               Томашевська О. Я. Діагностика гіперінсулінізму та інсулінорезистентності у загальній популяції / Олександра Томашевська // Лікарський збірник. Нова серія. – Львів; Чікаґо: НТШ, 2000. – Т. 8. – С. 138-140.

30.               FerensovychN. Y. Biochemicalmarkersofgeneticpredispositiontodiabetesmellitus/ NataliaFerensovych, OleksandraTomashevska, YaremaTomashevsky// AnnalesUniversitatisMariaeCurie-Skіodowska. SectioDDD: pharmacia. – Lublin, 2002. – Vol. 15, № 17. – P. 345-347. (Здобувач взяла участь у клінічних дослідженнях, аналізі результатів).

31.               Томашевська О. Я. Роль піруватдегідрогеназної системи мітохондрій та циклу Корі у механізмі регуляції вуглеводного обміну / О. Я. Томашевська // Мітохондріальний діабет. Піровиноградний діабет. Цукровий діабет/ за ред. Я.І.Томашевського. – Львів: НТШ, 2003. – С. 18-29.

32.               Томашевська О.Я. Епідеміологічні дослідження у діабетології / О. Я. Томашевська // Мітохондріальний діабет. Піровиноградний діабет. Цукровий діабет/ за ред. Я.І.Томашевського. – Львів: НТШ, 2003. – С. 46-58.

33.               Томашевська О.Я. Нові методологічні підходи стосовно вивчення порушень вуглеводного обміну у загальній популяції / О. Я. Томашевська // Мітохондріальний діабет. Піровиноградний діабет. Цукровий діабет/ за ред. Я.І.Томашевського. – Львів: НТШ, 2003. – С. 58-88.

34.               Томашевська О.Я. Дослідження кореляції функціональних станів бета-клітин панкреатичних острівців та піруватдегідрогеназної системи мітохондрій лейкоцитів / О. Я. Томашевська // Мітохондріальний діабет. Піровиноградний діабет. Цукровий діабет/ за ред. Я.І.Томашевського. – Львів: НТШ, 2003. – С. 89-96.

35.               Dziњ E.І.Podejњcie do rehabilitacji pacjentуw z zespoіem metabolicznym / Eugeniush Dziњ, Aleksanda Tomaszewska // Zamojskiestudiaimateriaіy : fizjoterapia. – Zamoњж, 2005. – T.7, zeszyt2. – S. 47-58. (Здобувач опрацювала методичні підходи, провела клінічне обстеження хворих, аналіз результатів).

36.               Dzis E. I. Hemostazjologiczne aspekty rokowania powiklaс zakrzepowych u chorych na dіawicк piersiow№ stabiln№ / Eugeniush Dzis, Aleksanda Tomaszewska, Anїeіa Filipjuk // Zamojskiestudiaimateriaіy : fizjoterapia. – Zamoњж, 2006. – T. 8, zeszyt 4. – S. 107-113. (Здобувач здійснила клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів).

37.               Королюк О. Я. Особливості ураження серця у хворих на цукровий діабет ІІ типу за різного рівня холестерину в крові / Королюк О. Я., Томашевська О. Я., Панчишин Ю. М. // Матеріали XV з'їзду терапевтів України, 21-23 квітня 2004 р. – Київ, 2004. – С. 57. (Здобувач провела обстеження частини хворих, аналіз та узагальнення результатів).

38.               Розлади гемостазу при гіпо-, гіпер- та нормохолестеринемії у хворих на стабільну стенокардію/ Філіпюк А.Л., Дзісь Є.І., Федорів Я.М., Томашевська О.Я., Петрищак М.О. // Матеріали VII Національного конгресу кардіологів України: тези наук. доп. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 195. (Здобувач – участь у клінічних дослідженнях, аналіз результатів).

39.               Tomashevska O.Y. The Metabolic Syndrome and cardiovascular disease: inflammation, lipids, carbohydrates, and haemostasic disorders / O. Y. Tomashevska, A. L. Filipyuk, Y. I. Dzis // DiabetesundStoffwechsel. – 2005. – Suppl. 1. – P. 50.– (TheMetabolicSyndrome– apostprandialdisease : a SatelliteSymposiumofthe1stInternationalCongresson“PrediabetesandtheMetabolicSyndrome”, Dresden, April 16-18, 2005: final programme and list of abstracts). (Здобувач здійснила клінічне обстеження, узагальнення результатів).

40.               Філіпюк А. Л. Аналіз порушень деяких показників обміну та гемостазу у пацієнтів на ішемічну хворобу серця з метаболічним синдромом / Філіпюк А. Л., Томашевська О. Я., Дзісь Є. І. // Ювілейний VIIIз’їзд ВУЛТ, присвячений 15-річчю організації (1990-2005 рр.), (м. Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005 р.): тези доп. – К., 2005. – С. 89-90. – (Укр. мед. вісті. – 2005. – Т. 6, ч. 1-2). (Здобувач здійснила клінічне обстеження частини хворих, брала участь в аналізі результатів).

41.               Томашевська О. Я. Ліпідний, вуглеводний обмін, гострофазові показники, маса тіла та клінічні синдроми атеросклерозу при цукровому діабеті 2-го типу / Томашевська О. Я., Королюк О. Я. // Ліки України. – 2005. – Додаток.– С. 91-92. (Збірка наукових праць І Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини, м. Київ, 19-21 травня 2005 р.). (Здобувач провела обстеження частини хворих, аналіз та узагальнення результатів).

42.               Дзісь Є. І. Стосовно класифікації метаболічного синдрому / Є. І. Дзісь, О. Я. Томашевська // Пробл. старения и долголетия. – 2005. – Т. 14, прилож. – С. 105-106. – (IVНаціональний конгрес геронтологів і геріатрів України, Київ, 11-13 жовтня 2005 р.: тези). – (Здобувач опрацювала методичні підходи на основі власного клінічного матеріалу).

43.               Дзісь Є. І. Модифікація скринінгового обстеження системи гемостазу / Є. І. Дзісь, О. Я. Томашевська, І. Є. Дзісь // Укр. журн. гематології та трансфузіології. – 2005. − № 5 (додатковий). – С. 13. – (Актуальні питання гематології та трансфузійної медицини: матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 65-річчю заснування інституту патології крові та трансфузійної медицини, Львів, 29-30 листопада 2005 р. – Львів, 2005). (Здобувач опрацювала схему дослідження гемостазу на основі її клінічного застосування).

44.               Дзись Е.И.Скрининг протромботических расстройств гемостаза / Е. И. Дзись, О. Я. Томашевська, И. Е. Дзись // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2006. – № 1. – С. 26.− (Материалы съезда гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях», г. Москва, 11-13 апреля 2006 г. – Москва, 2006). – (Здобувач опрацювала послідовність обстеження пацієнтів на основі клінічного аналізу та узагальнення результатів).

45.               Томашевська О. Я. Спадкові й набуті серцево-судинні чинники ризику в молодих осіб / Томашевська О. Я. // XIконґрес СФУЛТ, 28-30 серпня 2006 р., м. Полтава: тези доп. – Полтава; Київ; Чікаґо, 2006. – С. 311-312.

46.               Tomashevska O.Y.Disturbances of hemostasis in the metabolic syndrome / O. Y. Tomashevska, Y. I Dzis // The 1st world congress on Controversies in Obesity, Diabetes and Hypertension: program and abstracts. – Berlin, 2006. – P. 85-A.(Здобувач провела клінічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів).

47.               Tomashevska O. Y. Some laboratory parameters depending on total plasma cholesterol levels in patients with the metabolic syndrome / O. Y. Tomashevska // The 1st world congress on Controversies in Obesity, Diabetes and Hypertension: program and abstracts. – Berlin, 2006. – P. 68-A–69-A.

48.               ТомашевськаО.Я. Гемостатичніпоказникитаризикпервинногоішемічногоінсультувпацієнтівзметаболічнимсиндромомтастабільноюстенокардією/ ТомашевськаО.Я., ФіліпюкА.Л., ДзісьЄ.І. // Метаболічнийсиндромвпрактицікардіолога: матеріали науково-практичноїконференціїзміжнародноюучастю, 14-15 листопада 2006 р., Харків. – Х.: ПФ «Антіква», 2006.– С. 74-75.(Здобувач – участь у дослідження, аналіз результатів).

49.               Рівень холестеролу та показники ехокардіограми у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю / М. В. Панчишин, Ю. М. Панчишин, О. Я. Томашевська, О. О. Королюк // Хвороби цивілізації та медична практика : тези доп.Південно-Української наук.-практ.конф., 11 квітня 2007 р.– Одеса: Шефмайстер, 2007. – С. 53.(Здобувач провела обстеження частини хворих, аналіз та узагальнення результатів).

50.               Томашевська О.Я., Дзісь Є.І. Клініко-лабораторні показники у пацієнтів з метаболічним синдромом, ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом 2 типу в залежності від рівня загального холестерину в крові / О. Я. Томашевська, Є. І. Дзісь // Ендокринологія. – 2007. – Т. 12, додаток. – С. 288.– (Матеріали VII з’їздуендокринологів України, Київ, 15-18 травня 2007 р.).(Здобувач здійснила збір первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів).

51.               Дзісь Є. І. Основи гемостазіології: [навчальний посібник] / Дзісь Є. І., Томашевська О. Я. – К.: Гідромакс, 2006. – 138 с. (Здобувач опрацювала принципи та апробувала схему гемостазіологічного дослідження, написала розділи посібника).



    продолжение
--PAGE_BREAK--