Реферат: Синдром сладжа как диагностический критерий

ВладимирСАПОЖНИКОВ, Владимир БУРМЫКИН

УЗ-картинагепатобилиарнойсистемы у детейс ротавируснойинфекцией

Нами было проведеноультразвуковоеисследованиегепато-билиарнойсистемы у 90 детейв возрасте от1 до 12 лет с острымротавируснымгастроэнтеритом,152 детей с острымротавируснымгастроэнтеритомв сочетаниис условно патогенноймикрофлорой(УПФ).

Появлениеакустическинеоднородногосодержимогов просветежелчного пузырябыло отмеченов 12, 5% случаев удетей в возрастеот 1 до 3 лет итолько в 9% случаеву детей в возрасте4-7 лет с острымротавируснымгастроэнтеритом.Этот симптомне выявлен ниу одного больногос данной патологиейв возрасте 8-12лет и ни у одногоребенка любоговозраста сострым ротавируснымгастроэнтеритомв сочетаниис УПФ.

Появлениеакустическинеоднородногосодержимогов просветежелчного пузыряу детей считаетсяотносительнымэхографическимпризнакомнекалькулезногохолецистита, который диагностическизначим в планеданной патологиитолько приналичии сниженияэвакуаторнойспособностижелчного пузыря.У обследованныхнами больныхдетей с ротавируснойинфекцией, укоторых выявленданный критерий, во всех случаяхэвакуаторнаяспособностьжелчного пузырябыла нормальной(0, 5-0, 75) или ускоренной(ниже 0, 5).

Снижение эвакуаторнойспособностижелчного пузыряэхографическибыло установленоболее чем уполовиныобследованныхнами детей сострым ротавируснымгастроэнтеритомв различныевозрастныепериоды (у 47, 5%детей раннеговозраста, у 51%больных в первомдетстве, в 60% детейво втором детстве)и у детей с острымротавируснымгастроэнтеритомв сочетаниис УПФ (у 50, 63 и 62, 3% больныхв различныевозрастныепериоды соответственно).У остальныхдетей в различныевозрастныепериоды выявляласьнормальнаяэвакуаторнаяспособностьжелчного пузыря, и только у 12, 5%больных с острымротавируснымгастроэнтеритоми у 12% с острымротавирус-нымгастроэнтеритомв сочетаниис УПФ этотэхографическийпараметр былускорен. Снижениеэвакуаторнойспособностижелчного пузыряу более чемполовиныобследованныхнами больныхдетей с остройротавируснойинфекциейсвидетельствовалоо частом нарушениипассажа желчи.Вероятно, этобыло следствиемснижениясократительнойспособностижелчного пузыря, с одной стороны, вследствиеострого токсикозаи косвеннымсвидетельствомсгущения желчиу значительнойчасти больныхдетей с ротавируснойинфекцией.

Следствиемэтих токсических, воспалительныхи рефлекторныхнарушений состороны внутрипече-ночныхпротоков явилсяи впервыеустановленныйнами эхографическийпризнак ротавирусногопораженияпечени, которыйсопровождалсяэхографическимусилениемконтуроввнутрипеченочныхпротоков.Внутрипеченочныепротоки приэтом выгляделикак резко очерченныеэхопозитивныеструктуры нагомогенномэхонегативномфоне эхографическогосреза печени.Данный феноменбыл нами обозначенкак «холангиоспазм».

Гепатомегалияне была характернадля острогоротавирусногогастроэнтеритаили его сочетанияс УПФ, встречаласьв единичныхслучаях и, вероятно, была следствиемдругих причин.

Другим специфическимэхографическимсимптомомротавируснойинфекции удетей явилсясиндром сгущенияжелчи — синдромсладжа, которыйранее был описану новорожденныхдетей с гипербилирубинемией.

Синдром сладжавпервые былустановленнами у детейс острым ротавируснымгастроэнтеритомв виде эхопозитивного, акустическиболее или менеенеоднородногообразованияв просветежелчного пузырябольных детей.

При этом сгустокжелчи в просветежелчного пузыряпорой был такимплотным, чтопрослеживаласьакустическаятень от сладжа.

Эхографическисиндром сладжапри остройротавируснойинфекции напоминалэхографическоеизображениеконкрементав просветежелчного пузыря(рис. 1). Но все-такиконкремент, как это виднона рис. 1, имелболее четкиеконтуры, однородную, более плотную, чем сладж, структуру, всегда давалакустическуютень и практическине менял своюформу с течениемкороткого, атем более длительноговремени.

Размеры зонысгущения желчив просветежелчного пузыряпри остромротавирусномгастроэнтеритеу детей варьировалиот 10-30 мм и более(рис.2) до почтиточечных или5-7 мм в диаметре.

Сладжи небольшихразмеров в 80%случаев определялисьу детей с острымротавируснымгастроэнтеритомили его сочетаниемс УПФ при токсикозес эксикозомI степени, в 20%случаев — притоксикозе сэксикозом IIстепени тяжести, для которыхбыли характерныбольшие поразмерам зонысгущения желчив просветежелчного пузыря.

У отдельныхбольных детейс острым ротавируснымгастроэнтеритомсиндром сладжарасполагалсяв виде достаточнотонкой заднепристеночнойэхопозитивнойполоски.

У детей с острымротавируснымгастроэнтеритомпри токсикозес эксикозомсредней степенитяжести в рядеслучаев определялсядиффузныйширокий сладж(рис. 3) по всейвнутреннейповерхностистенки желчногопузыря. Видимо, это было связанос осаждениемтаким образомсгущеннойжелчи. Объяснитьпоявлениесиндрома сладжау детей с острымротавируснымгастроэнтеритомможно выраженныминарушениямигомеостаза, желчеобразующейфункции печени, связаннымис тяжелыминфекционнымтоксикозомв сочетаниис обезвоживаниеморганизмабольных детей.

Синдром холангиоспазманаблюдалсяболее частоу детей младшеговозраста и сострым ротавируснымгастроэнтеритом(в раннем возрасте- у 95%, в первомдетстве — у 85%, вовтором детстве- у 80% обследованныхдетей) и с острымротавируснымгастроэнтеритомв сочетаниис УПФ (соответственноу 72, 64, 50% больных).Синдром сладжатакже чащевстречалсяу детей младшеговозраста сострым ротавируснымгастроэнтеритом(в 1-3 года — у 90%, 4-7 лет- у 80%, 8-12 лет — у 70% больных)и при его сочетаниис УПФ (90, 83, 62, 5% больныхсоответственно).

То есть чеммладше возрастбольного ротавируснымгастроэнтеритомребенка, темчаще наблюдалисьу них данныеэхографическиефеномены.

Синдром сладжасочетался схо-лангиоспазмомв 25% случаев удетей с острымротавируснымгастроэнтеритомв возрасте 1-3года, в 20% случаеву детей в возрастеот 4 до 7 лет и вдвоереже (10% больных)у детей 8-12 лет.

При остромротавирусномгастроэнтеритев сочетаниис УПФ синдромсладжа былотмечен эхографическиодновременнос холангиоспазмом, соответственно, у 20% детей раннеговозраста и 25%больных первогодетства, ноникогда неотмечаласьподобная симптоматикау детей старше8 лет.

То есть чемменьше возрастбольных детейс ротавируснойинфекцией, темчаще у них былоустановленосочетанноетоксико-воспалительноепоражениежелчевыводящейсистемы печени, проявляющеесяэхографическив виде симптомовсладжа и холангиоспазма.

Синдром сладжанаблюдалсяи у детей с остройротавируснойинфекцией, имеющих различныеврожденныедеформациижелчного пузыря.При этом данныйэхографическийфеномен вдвоечаще встречалсяи у больныхротавируснойинфекцией, имеющих деформациюжелчного пузыря, по сравнениюс детьми, у которыхданная деформацияотсутствовала.Вероятно, этоможно объяснитьтем фактом, чтоу детей с врожденнымидеформациямижелчного пузыря, по нашим данным, в 75% случаевотмечаетсягиперкинезияжелчного пузыря, в 25% случаев — эвакуаторнаяспособностьжелчного пузырянормальная, но никогда (приотсутствиихолецистита)не снижена.

Как следуетиз таблицы 1, при остромротавирусномгастроэнтеритеу детей эхографическийсиндром холангиоспазмавстречалсяв 80% случаев приэксикозе I степенитяжести и в 75%случаев приэксико-зе II степенитяжести. Синдромсладжа приэксикозе I степениу детей с острымротавируснымгастроэнтеритомотмечен в 90%случаев, приэксикозе II степенитяжести — в 100%случаев. Сочетанноеодновременноевыявление обоихэхографическихсиндромов(сладж + холангиоспазм)отмечено примерноу половиныбольных детейс острым ротавируснымгастродуо-денитомс эксикозомлегкой и среднейтяжести (см.табл. 1).

У детей с острымротавируснымгастроэнтеритомс токсикозомI степени тяжестисиндром холангиоспазмавыявлялся в79% случаев, чтостатистическинедостоверноразлично присравнении спомощью критерияСтьюдента. Вто же времясиндром сладжавыявлялся удетей с острымротавируснымгастроэнтеритомпри токсикозеI степени в 85%случаев, а притоксиозе II степени- в 100% случаев (см.табл. 2). Сочетанноевыявление обоихэхографическихкритериевнаблюдалосьпримерно уполовиныобследованныхнами больныхдетей и с токсикозомI и II степенитяжести приостром ротавирусномгастроэнтерите.

Аналогичныестатистическидостоверныезакономерностивстречаемостиразличныхэхографическихкритериевпоражениягепатобили-арнойсистемы выявленыи у детей с острымротавируснымгастроэнтеритомв сочетаниис УПФ, поэтомумы не станемих более подробнорасшифровывать.

Необходимоподчеркнуть, что ни эхографическийсиндром сладжа, ни холангиоспазмнами ни разуне были выявленыпри ультразвуковомисследованиидетей с другими(неротавирусными)кишечнымиинфекциямипри исследованиигруппы сравнения.Это позволяетрассматриватьданные эхографическиефеномены какспецифическиепризнаки поражениягепатобилиарнойсистемы детейименно ротавируснойинфекцией.

Судьба данныхэхографическихфеноменов былапрослеженанами при повторныхультразвуковыхисследованияхдетей с ротавируснойинфекциейспустя до 2 летпосле выпискииз стационара.Было установлено, что исчезновениесиндромахолангиоспазманаблюдалосьу 60% больных сострым ротавируснымгастроэнтеритомспустя 3 месяцапосле выпискииз стационараи у 100% больныхдетей спустя6 месяцев послезавершениястационарноголечения. Синдромсладжа исчезалпостепеннои более медленно.Сладж в желчномпузыре у детейс острым ротавируснымгастроэнтеритомисчезал в 30% случаевспустя 1 месяцпосле выпискииз стационара, в 55% случаев спустя3 месяца, в 65% случаев- спустя 6 месяцеви в 100% случаев- спустя только1 год после выпискиобследованныхбольных изстационара.

Таким образом, в течение догода послезавершениялечения поповоду острогоротавирусногогастроэнтеритасгущение желчинарушало в тойили иной степенинормальныйпассаж ее изжелчного пузыря, что требовалоназначениябольным на этомэтапе реабилитациикурсов желчегонныхпрепаратов(холосас, хофитол).Это ускорялопроцесс исчезновениясиндрома сладжаиз желчногопузыря.

Наиболее длительносиндромыхолангиоспазмаи сладжа сохранялисьу детей с остройротавируснойинфекцией стоксикозоми эк-сикозомII степени тяжестипо сравнениюс I степеньютяжести токсическогопоражения иобезвоживания.

Наше исследованиепоказало, чтоэхографическийсиндром сладжау детей с острымикишечнымиинфекциямиявляется важнымдиагностическимкритериемтяжело протекающей, с выраженнымтоксикозоми эксикозомданной патологии.

Таблица 1

Частота различныхэхографическихфеноменов вгепатобилиарнойсистеме у детейс острым ротавируснымгастроэнтеритомв зависимостиот степенитяжести эксикоза

Эхографические критерии Легкая степень тяжести эксикоза (n = 58) Средняя степень тяжести эксикоза (n = 32) Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря - 2 (6, 25%) Утолщение стенок желчного пузыря 6 (10, 3%) 3 (10%) Наличие врожденной деформации желчного пузыря 14 (25%) 8 (25%) Наличие синдрома холангиоспазма 44 (80%) 24 (75%) Наличие синдрома сладжа 52 (90%) 32 (100%) Наличие синдромов сладжа и холангиоспазма 29 (50%) 14 (43, 75%) Наличие синдрома гепатомегалии 4 (6, 8%) 3 (10%)

Таблица 2

Частота различныхэхографическихфеноменов вгепатобилиарнойсистеме у детейс острым ротавируснымгастроэнтеритомв зависимостиот степенитяжести токсикоза

Эхографические критерии

Легкая степень тяжести токсикоза

(n = 58)

Средняя степень тяжести токсикоза

(n = 38)

Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря - 2 (5, 2%) Утолщение стенок желчного пузыря 4 (15, 38%) 3 (8%) Наличие врожденной деформации желчного пузыря 11 (24%) 7 (20%) Наличие синдрома холангиоспазма 41 (79%) 28 (75%) Наличие синдрома сладжа 44 (85%) 38 (100%) Наличие синдромов сладжа и холангиоспазма 25 (48%) 19 (50%) Наличие синдрома гепатомегалии 4 (7, 6%) 4 (9, 8%)

Тульскийгосударственныйуниверситет.

Список литературы

Медицинскаягазета Ж 68 (7098) 8сентября 2010