Реферат: Акушерство и женские болезни

АКУШЕРСТВО

Беременность

АБОРТ— прерываниебеременностидо 28недель с одновременнымили несколькопозже наступающимплодоизгнанием.Различаютранний аборт— до16. недельи поздний— от16 до28 недельбеременности.

Абортв ходу. Стадия, обусловленнаяотслойкойплодного яйцана значи­тельномпротяжении; проявляетсяобильнымкровотечением, регулярнымисхватками, укорочениеми открытиемшейки. Исследующийпалец отчетливоопределяетнизко опустившийсяполюс плодногояйца. Состояниенеобратимое.

Абортинфицированный.Этиология ипатогенез.Поначалу инфицируетсятолько матка(выкидыш лихорадочный).При дальнейшемраспространенииинфекции процесспереходит напридатки, брю­шину, клетчатку— возникаетосложненныйвыкидыш. Затемможет возникнутьперитонит, сепсис, тромбофлебит, что будетквалифициро­ватьсякак септическийвыкидыш.

Распознаваниеосновываетсяна наличииповышеннойдо 38' температуры, некоторогоучащения пульса, озноба, умеренновыраженныхпризнаковинтоксикации, умереннойболезненностиматки безпатологическихпроявленийсо стороныпридатков, брюшины.

Осложненныйаборт характеризуетсяпризнакамивоспалениятазовых органов: болезненностью, инфильтрацией, изменениемположенияорганов, ознобом, высокой температурой, значительнымучащениемпульса, ограничен­ныминижней половинойживота симптомамираздражениябрюшины,

Септическийаборт выявляетсякак симптомокомплекс, сочетающийсеп­тическоесостояние иаборт. У больныхразвиваютсяпотрясающий, изнуряю­щийозноб, несоответствиечастоты пульсатемпературе, нарастаютсимптомы общейинтоксикациии дегенеративныхизменений рядавнутреннихорганов: бледностьи желтушностькожных покровов, появление вмоче белка, цилинд­ров, развитие олигоурии, истощение, появлениесептическихперитонита, тром­бофлебита, эмболическихабсцессовлегких, эндокардита.

Абортна почве недостаточностивнутреннегозева. Распознаваниеосновываетсяна определяемыхпри влагалищномисследованииукорочениишейки матки, зиянии зева, низком расположенииплодного пузыряс частич­ным(иногда) егопролабированиемпри отсутствиисократительнойдеятель­ностиматки.

Лечениесводится кпроизводствуоперации Широдкара(механическоесжатие внутреннегозева проведениемкапроновыхили металлическихнитейпо всейокружностишейки).

Абортначавшийся.Умеренноекровотечение, боли внизуживота и пояс­нице, которые иногдапринимаютхарактер регулярныхсхваток, шейкаматки несколькоукорачивается, но зев остаетсязакрытым, маткадлительно нерасслабляетсяпосле пальпации.Процесс иногдаудается купировать, но зна­чительнотруднее, нежелипри угрожающемвыкидыше.

Абортнеполный.Обильноекровотечение, развитие анемиитой или инойстепени, рождениечастей плодногояйца. При влагалищномисследованииоп­ределяетсяоткрытый шеечныйканал, пальпируютсясгустки крови, части плодногояйца. Маткаувеличена, плохо сокращаетсяпод влияниемпальпации.

Абортнесостоявшийся.Задержка вполости маткипогибшегоплодного яйца.При длительномнахожденииотмечаетсячастичноерассасываниеи уменьшениеплодного яйца, пропитываниекровью, чтоприводит сначалак образованиюкровяного, азатем мясистогозаноса.

Этиологияи патогенезвыясненынедостаточно.Определя­етсяпониженнаясократительнаяфункция матки, возможно, вследствиепо­вышенногосодержаниягормона желтоготела, уменьшениявыделенияпиту­итрина.

Распознавание.Прекращениероста маткии отставаниеее ве­личиныот срока беременности, периодическоепоявлениескудных кровяни­стыхвыделений, небольшихсхваткообразныхболей, молозива.

Лечение.На первом этапесоздают повышениетонуса маточноймуску­латурыназначениемэстрогенногогормона по10 000 единиц2 раза вдень в течение3 дней. Навтором этапевслед за созданиемгормональногофона про­водятродовозбуждение(см. Аномалииродовой деятельности)хинином ипи­туитрином.После частичногоплодоизгнания, на третьемэтапе, выскабливаютполость матки.Вследствиеплохого сокращенияматки существуетопасностьгипотоническогокровотечения, что нужнопредусмотретьв процесселечения.

Абортполный.Наблюдаетсяпри изгнаниивсего плодногояйца, что, какправило, возможнотолько прибольших срокахбеременности.Матка прибли­жаетсяк нормальнымразмерам, шеечныйканал закрывается, кровотечениепрекращается.

Абортсамопроизвольный.Этиология невсегда ясна.Моментами, предрасполагающимик его развитию, могут быть: общие инфекции, физиче­скоеи психическоеистощение, недоразвитиеполовых органов, нарушениефункции эндокринныхжелез, опухолиполовых органов, изосерологическаянесовместимостьпо резус-факторуи группе крови.По степениразвития про­цессаразличаютнесколькостадий.

Абортугрожающий.Жалобы насхваткообразныеболи в крестце, пояс­нице, внизуживота, беспокоящиенаиболее сильнов ночное время, появле­ниескудныхжелтовато-кровянистыхвыделений. Привлагалищномисследо­ванииопределяютсохраненнуюшейку с закрытымзевом, матку, соответст­вующуюпо величинесроку беременностис несколькоповышеннойреакцией напальпацию ввиде тоническогосокращения.Состояниеобратимое, ипри соответствующемлечении возможнорождение доношенногоребенка.

Лечениепроводитсяв зависимостиот стадии процессаи отсутствияили наличияпризнаковинфекции. Приугрожающеми начавшемсявыкидыше больнымв стационареобеспечиваетсяпсихическийи физическийпокой (ред­киевлагалищныеисследования).Медикаментознаятерапия: препаратыброма, снотворные, настойка опия2 раза вдень по10 капельв клизмах на40 г теплойкипяченой воды, прогестеронпо 5—10мг в течение10—15 дней, использо­ваниеспазмолитиков: метацин, тропацинпо 0,002г 2—3раза в день.Полезна диатермияобласти солнечногосплетения прибеременностидо 12недель и околопочечнойобласти прибольших сроках.При неинфицированномаборте в ходуи неполномпроизводятопорожнениеполости маткилибо кюретками(до 12недель беременности), либо пальцами(при большихсроках) с последую­щимназначениемсокращающихматку средств.При инфицированныхабортах применяютконсервативно-выжидательнуютактику: прилихорадочныхназ­начаютпокой, антибиотики, сульфаниламидыи по исчезновениипризнаковинфекции производятинструментальноеили пальцевоеопорожнениематки. Приосложненноми септическомвыкидышахприменяютантибиотики(пени­циллинпо 100000ЕД через3 часа всочетании сострептомициномдо 500000ЕД 2раза в сутки), сульфаниламиды(норсульфазол, этазол по1 г4 раза вдень).

Назначаютсокращающиематку средства(питуитрин), кплодо­изгнанию.Выскабливаниеполости маткипри осложненноми септическомвыкидыше ухудшаетобщее состояние.

БЕРЕМЕННОСТЬВНЕМАТОЧНАЯ.Этиология ипатогенез.Развитиеоплодотворенногояйца вне маткиобъясняется: а) проявлениемпреж­девременнойспособностияйца к имплантации; б) нарушениемтранспортаяйца по трубе, возникающимвследствиенедоразвитияполового аппаратаили вследствиевоспалительныхизменений вматочных трубах; в) наружноймигра­циейоплодотворенногояйца, выделившегосяиз одного яичникаи попадаю­щегов противоположнуютрубу уже более, чем обычно, крупным поразмеру. Чащевсего возникаеттрубная беременность, но могут бытьи другие формы:

интерстициальная(в толще трубногоугла), трубнояичниковая, яичниковая, первично ивторично брюшная, в рудиментарномроге матки.Прерываниепро­исходитвследствиенесоответствияместа имплантациии объема растущегоплодного яйца.

Симптомыи течениевесьма разнообразны.При прогрессирую­щейтрубной беременностивначале неимеется отличийв клиническомтечении отбеременностиматочной, нопозже можноопределитьутолщеннуютрубу, объемкоторой придинамическом, наблюденииувеличивается, а также отмеча­етсянесоответствиевеличины маткисроку задержкименструаций.Прерыва­ниевнематочнойбеременностипроисходитв 5—10недель беременности.Оно может происходитьпо типу трубногоаборта, и тогдабольная жалуетсяна появлениепосле некоторойзадержки менструаций(реже без нее)схваткооб­разныхболей внизуживота. Болинередко иррадиируютк заднепроходномуот­верстию, сопровождаютсяполуобморочнымсостоянием, бледностьюлица, холоднымпотом. Затемприступ прекращаетсяи через некотороевремя вновьповторяется.С этого же моментаотмечаетсяпоявлениетемных (дегтеобразных)кровянистыхвыделений извлагалища. Припальпаторномисследованииоп­ределяютсяувеличенные, болезненные, без четкихконтуров придаткис одной стороны, повышеннаячувствительностьзаднего свода.Указаннаясимп­томатологияобъясняетсятем, что гибельплодного яйцав трубе приводитк его отслойкеи сокращениямтрубы, влекущимза собой появлениенебольшо­гокровотеченияв брюшную полостьс раздражениембрюшины заматочногопространства.Кровотечениеиз матки обусловленоотслойкойдецидуальнойоболочки вплотьдо ее полногоотделения ирождения в видеслепка. Разрывтрубы протекаетс острымиклиническимиявлениями(резкая больвнизу живота, обморок, учащенныйпульс, снижениеартериальногодавления, по­верхностноедыхание, нарастаниесимптомовострой анемиивследствиевнутри-брюшинногокровотечения).Наружногокровоотделенияможет и не быть, так как децидуальнаяоболочка ещене успеваетотторгнуться.При пальпацииживота определяютсяболезненностьв нижних отделах, положительныесимп­томыраздражениябрюшины, изменениеуровня горизонтальнойтупости в отлогихместах животапри измененииположения тела.При влагалищномисследованиинаходят нависаниеили уплощениезаднего и одногоиз боковыхсводов, чрезвычайнуюих болезненность.Исследованиерезко затрудненоиз-за болей инапряжениябрюшной стенки.

Распознаваниев типичныхслучаях разрыватрубы не трудно.Более сложнопоставитьдиагноз притрубном аборта, который нужнодиффе­ренцироватьс маточнымабортом, воспалениемпридатков, аппендицитом, опу­хольюяичника, перитонитом, нарушениемменструальногоцикла. Больныхс подозрениемна внематочнуюбеременностьнемедленногоспитализируют.

Лечение.Поустановлениидиагноза— срочнаяоперация содновре­меннымприменениемсредств борьбыс анемией ишоком.

БЕРЕМЕННОСТЬИ РОДЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЕСРОКА. Важноезначение имеютанамнестическиеданные о датепоследнейменструации, первом шевеле­нииплода, установленномсроке беременностипри первомпосещенииврача, продолжительностипредшествовавшихбеременностейи весе детей.

Беременность:6недель— матканесколькоувеличена, шарообразна, имеются признакиГегара, Гентера, Снегирева, Пискачека;8 недель— маткавеличиной сженский кулак, дно ее достигаетуровня сим­физа;12 недель— маткавеличиной смужской кулак, дно ее на2 попе­речныхпальца вышесимфиза;16 недель— маткарасполагаетсяв большом тазе, дно на серединемежду лономи пупком;20 недель— начинаетсявы­пячиваниеживота, дноматки на2 пальцаниже пупка;24 недели— дно на уровнепупка;32 недели— пупок сглаживается, дно маткирасполагаетсямежду пупкоми мечевиднымотростком;36 недель— дно маткив под­ложечнойобласти, боковыеповерхностидостигаютреберных дуг;40 недель-- дно матки насередине междупупком и мечевиднымотростком. Дляотличия беременностисроком32 и40 недельпользуютсяследующимипризнаками: при 40неделях выпячиваетсяпупок, окружностьживота не менее90 см, го­ловкаплода либоприжата, либофиксированаво входе в таз.

Определение32-недельнойбеременностиимеет большоезначение, таккак дородовойдекретныйотпуск начинаетсяс 32недель. МетодФигурнова иЛибова дляопределенияэтого срокаучитывает рядпризнаков: высоту стоя­ниядна матки, прямойразмер головки, отношениеголовки ковходу в таз, состояние шейкиматки, типтелосложениябеременной.

Календарьдля определениясроков родов, дородовогои послеродовогоотпуска

Отпуск после родов
Первый день Отпуск до родов

56 дней

56 дней 70дней

последней менструации

(56 дней) с

Роды приступить к работе



с с
1 2 3 4 5
5/1 17/УШ 12/Х 6/Х11 20/ХП
15/1 27/УП1 22/Х 16/ХП 30/ХП
25/1 6/1Х 1/ХГ 26/ХИ 10/1
5/11 17/1Х 12/Х1 6/1 ' 20/1
15/11 27/1Х 22/Х1 16/1 30/1
25/11 7/Х 2/ХП 26/1 9/11
5/111 15/Х Ю/ХП 4/11 18/11
15/111 25/Х 20/ХП 14/11 28/11
25/111 4/Х1 30/ХП 24/11 10/111
5/1У 14/Х1 10/1 7/111 21/111
15/1У 24/Х1 20/1 17/111 31/111
25/IV 4/Х11 30/1 26/111 9/1У
5/У 14/ХП 9/11 6/1У 20/1У
15/У 24/Х11 9/11 16/1У 30/1У
25/У 4/1 1/111 26/1У 10/У
5 /VI 15/1 12/1Г1 7/У 21/У
15/У1 25/1 22/111 17/У 31/У
25/У1 4/И 1/1У 27/У 10/1У
5/У11 14/11

11/1У

6/У1 20/У1
15/УП 24/11 21/1У 16/У1 30/У1
25/УП 6/П1 1/У 26/У1 10/У11
5/У1П 17/111 12/У 7 /VII 21/У11
15/У1П 2.7/111 22/У 17/УП 31/УП
25/У1П 6/1У 1/У1 27/УП Ю/УШ
5/1Х 17/1У 12/У1 7/У1П 21/УП1
15/1Х 27/1У 22/VI 17/У1П 31/У1И
2 5/1Х 7/У 2/УП 27/У1П 10/1Х
5/Х 17/У 12/УП 6/1Х 20/1Х
15/Х 27/У 22/УП 16/1Х

30/1 Х

2 5/Х

б/VI

1/У1П

2-6/1 Х

10/Х
5/Х1 17/У1 12/У11Г тух

21/Х

15/Х1 27/У1 22/У1П 1,7/Х. 31/Х
25/Х1 б/У И 1/1Х 27/Х 10/Х1
5/ХП 17/УП 11/1Х 6/Х1 20/Х1
15/ХП 27/У11 21/1Х 16/1Х 30/Х1
25/Х11 6/У111 1/Х 26/ГХ 10/ХП

Правила, пользованиякалендарем

1.Установив убеременнойдату первогодня последнейменструации, на той же линиив календареможно найтинужные даты: например, началопо­следнейменструации20/VII, дородовойотпуск на56 дней надопредоставитьс 1/111, роды ожидаются26/1У. Если родынормальные, женщина должнаявиться наработу после56-дневного отпуска21/У1. Если же родыпатологи­ческие, то 5/УП (отпуск70 дней).

2.При пользованиикалендаремследует обязательноучитыватьобъектив­ныеданные акушерскогоисследования(высота стоянияматки над лобком, величина головкиплода и др.).

3.В високосномгоду в январеи феврале срокиотпусков иродов следуетуменьшить наодин день.

4.Если последующийгод високосный, то начиная с1/111 срок родови явка на работупосле родовуменьшаютсяна один день.

Дляопределениясрока беременностимежду28 и40 неделямииспользу­ютметод Рудакова, состоящий вполучении такназываемогоиндекса объемаплода. Индексвычисляютумножениемдлины и шириныплода с учетомвоз­можногоразвития нормальных, мелких и большихплодов. Дляопределенияварианта развитияплода необходимоповторноеобследованиебеременнойи учет происшедшихизменений.Средний приростиндекса объемадля мелкогоплода равен30, для нормального37,5, для большого45 единиц.Получив сведенияо весе плода, по таблицеРудакова определяют, какому срокубере­менностион соответствует.

ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ.Этиология ипатогенез.При­чинойпредлежанияплаценты вподавляющембольшинствеслучаев служа? перенесенныев прошломпослеабортныеи послеродовыевоспаленияматки, приводящиек деструктивнымизменениямв эндометриии миометриии затруд­нениямвследствиеэтого имплантацииоплодотворенногояйца. Болеередко причинойявляется ослабленнаяпротеолитическаяфункция трофобласта, приводящаяк нидации яйцав более низкихотделах матки.

Кровотечениепри предлежанииплаценты обусловленоотрывом ее отстенки маткии вскрытиюмежворсинчатыхпространств, возникающихв связи с маточнымисокращениямии неспособностьюплаценты следоватьза переме­щающимисяотделами матки.Главным симптомомпредлежаяияплаценты яв­ляетсякровотечениево время беременностиили в родах.Клиническаяпрак­тикапоказывает, что кровотечениево время беременностихарактернодля центральногои реже боковогопредлежанияплаценты. Различаюттакже низ­коеприкрепление'плаценты, прикотором кровотечениепоявляетсяв начале и серединепериода раскрытия.

Распознаваниеосновываетсяна тщательнойоценке анамнеза.Наибольшуюзначимостьимеют результатывлагалищногоисследования, ко­торое нужнопроизводитьосторожно, чтобы не увеличитьотслойку. Примас­сивномкровотеченииэто исследованиелучше производитьпри уже разверну­тойоперационной.При центральном(полном) предлежаиииисследующимпальцем повсюдуопределяютмягкую, губчатуюплацентарнуюткань, при частичном— нарядус нахождениемткани плацентыпальпируютоболочки.

--PAGE_BREAK--

Распознавание.Низкое прикреплениеплацентыустанавливаетсяв родах предположительно, а окончательнофиксируетсялишь послерождения последа: в этих случаяхрасстояниеот края разрываоболочек доплаценты непревышает7 см. Ценнымвспомогательнымспособом диагностикиявляется симптомвысокого, расположенияпредлежащейчасти плодапри предлежанииплаценты. Длядифференциальногодиагноза скровотечениямииз шейки матки(ран), варикозныхузлов влагалищарекомендуетсяиспользоватьосмотр влагалищав зеркалах.

Лечение.Больную необходимонаправить встационар, гдеобеспечиваетсяполный покойсо строгимпостельнымрежимом, используютсясредства, снижающиесократительнуюдеятельностьматки, (настойкаопия во в капельна 30мл кипяченойводы 2—3раза в день вклизмах илисвечи с опием, прогестеронпо 10мг в сутки), средства, повышающиесвертываемостькрови (викасолв дозе0,03 г по3 порошкав день на протяжении4—5 дней), аскорбино­ваякислота до500 мг в сутки.Независимоот наличия илиотсутствияанемии широкоиспользуетсяпереливаниекрови по150—200 мл в целяхгемостаза иборьбы с анемией.Беременныхдо родов изстационаране выписывают, неза­висимоот того, имелиили не имелиместо повторныекровотечения.При пов­торяющихсякровотеченияхв конце беременностии в родах приустановленииполного предлежанияпроизводяткесарево сечение.При частичномпредлежанииэффективнымсредствомлечения в родахявляется вскрытиеплодного пу­зыря.Если же недостаточнаяродовая деятельность, несмотря навскрытие плодногопузыря, не приводитк прижатиюпредлежащейчастью кровоточа­щегоучастка, можноиспользоватьметрейринтер, вводимыйинтраовулярно, или кожно-головныещипцы с подвешиваниемгруза не более300 г. Большийгруз можетспособствоватьтравме маткив нижнем сегментевследствиеего истонченияи разрыхления, наблюдающихсяпри предлежанииплаценты.

Беременныеи роженицы присильных кровотеченияхна почве предлежанияплаценты являютсянетранспортабельными, поэтому терапевтическиемеры необходимоприниматьна месте.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫприводит ккровотечениювследствиеотслойки плацентыот deciduabasalis.Кровотечениеможет бытьнаружным вслучаях, когдаотслойка происходитпо краям плацентыи кровь просачиваетсямежду оболочкамии стенкой матки, или внутренним, когда кровь, отслаиваяплаценту, образуетпод нею гематому.В последнемслучае клиническаякартина болееяркая. Кровьимбибируетстенку матки, расслаиваетмышечные волокна, проникает подсерозный покров, придавая маткесвоеобразныйвид (арор1ех1аи1еп).

Этиологияи патогенез.Изменениясосудов в областиматочно-плацентарнойплощадкирассматриваютсякак местныепроявленияфункцио­нальнойнеполноценностиу больных собщей сосудистойпатологиейпри ток­сикозахбеременности, нефритах, гиповитаминозе.

Распознаваниеосновываетсяна оценке анамнеза(выявлениепред­располагающихпричин) и характернойклиническойкартины (болезненная, напряженнаяматка с четкоочерченнымиочагами резкойболезненностии выпячивания, признакивнутриутробнойасфиксии плода).При отслойкепла­центы назначительномучастке развиваетсякартина остройанемии, сочетаю­щаясяс проявлениемшока: жалобына головокружение, тошноту, рвоту, рез­кие болив животе. Больныебледны, кожапокрыта холоднымпотом, пульсрезко учащен, артериальноедавление снижено, больные беспокойны.

Лечение.Быстрое родоразрешение.При отслойкево время беремен­ностипроизводяткесарево сечение.Во время родовнеобходимовскрыть плод­ныйпузырь, что, как правило, прекращаетдальнейшуюотслойку вовтором периоде, ускоряют опорожнениематки наложениемщипцов иливакуум-эк­страктора.В последовомпериоде обязательноручное удалениепоследа иобследованиеполости матки(разрыв!). Раннийпослеродовойпериод можетосложнятьсякровотечениемна почве гипо-или атонииматки или напочве ги-поафибриногенемии.При большихкровоизлиянияхв толщу Маткирекомен­дуетсякесарево сечениес последующейнадвлагалищнойампутацией.

ПУЗЫРНЫЙЗАНОС— пролиферацияэпителия хорионас превращениемворсин в гроздевидныеобразования, наполненныестуденистоймассой, со­провождающаяся, как правило, гибелью плода.Реже встречаетсячастичныйпузырный занос, при которомвозможно рождениездоровогоребенка.

Этиология.Высказываетсяпредположениео вируснойприроде за­болевания.

Распознавание.Появлениекровотеченийс выделениемпузырь­ковпузырногозаноса, несоответствиемежду величинойматки и срокомбере­менности(в 70%случаев маткаоказываетсябольше предполагаемогосрока), тестоватаяконсистенцияматки, без реакциив виде повышениятонуса в ответна пальпацию, увеличениеяичников собеих сторон(в 40%случаев развива­ютсятак называемыелютеиновыеатретическиекисты). Ценнымспособом диагностикиявляется определениебеременностина животных(реакции Ашгейма—Цондека, Фридмана). Припузырном заносеэти реакцииоказываютсяположи­тельнымидаже при разведениимочи обследуемойженщины в50 и100 раз.Дифференцироватьнеобходимос абортом (см.), многоводием(см.).

Пузырныйзанос чащевозникает уповторнобеременных.Кровянистыевыделения, какправило, появляютсяпозже12 недельбеременности.Заболе­ваниенередко сопровождаетсявыраженнымтоксикозом.В части случаевпузырьки проникаютчерез децидуальнуюоболочку и, разрушая мышечныйи серозный слоиматки, попадаютв брюшную полость(mola hydatidosa destruens), вызываяобильныекровотечения.

Лечение.Опорожнениеполости матки, которое начинаютс использо­ваниясредств, стимулирующихсократительнуюдеятельность, а в дальнейшемудаляют частипузырногозаноса либопальцами, либотупой кюреткой, либо методомвакуум-аспирации.Выскабливаниепроизводятосторожно воизбе­жаниевозможнойперфорацииматки. Приразрушающемпузырном заносепоказананадвлагалищнаяампутацияматки. Лютеиновыекисты не подлежатудалению, ибопосле ликвидациизаноса ониподвергаютсяобратномураз­витию.

В дальнейшемнеобходимопередать больнуюпод тщательноенаблюдениев женскуюконсультациюи каждые3—4 месяцана протяжениигода произво­дитьреакцию набеременностьдля своевременнойдиагностикихорионэпителиомы(см.) —злокачественногоновообразования, предшественникомкото­рого нередкоявляется пузырныйзанос.

ТОКСИКОЗЫБЕРЕМЕННОСТИ.Патогенезокончательноне вы­яснен.Наибольшеепризнание имееттеория, объясняющаяих происхождениенарушениемнейрогуморальныхвзаимоотношений, возникающих, в первую очередькак результатизменения ввысших корково-подкорковыхцентрах головногомозга при наличииплодного яйцаили его частей.

Токсикозыпервой половиныбеременности.Дерматозыбеременных.Воз­никаютв виде зудапреимущественнополовых органовили всего телас по­следующимивысыпаниямипо типу крапивницы, экзантемы, дерматита.Наи­болеемучительнывысыпания типаherpes.Развитие impetiformisпо своим последствиямотносится кнаиболее тяжелымсостояниям.

Лечение.Бромиды, кофеин, пролонгированныйсон, хлористыйкаль­ций, димедрол, при пустулезныхвысыпанияхантибиотики.

Птиализм— значительноеслюнотечениеявляется либосамостоятельнымтоксикозом, либо проявляетсякак симптомпри «неукротимой»рвоте»' Коли­чествослюны можетбыть оченьвелико; слюноотделениесопровождаетсяма­церациейгуб, подбородка, приводит кболезненнымтрещинам, проглатываниеслюны вызываеттошноту и рвоту.Больные обезвоживаются.

Лечениетакое же, какпри «неукротимой»рвоте, дополняетсявведением 0,5—1мл 0,1%раствора сернокислогоатропина, полосканиемрта вяжущимисредствами.

Рвотабеременныхчрезмерная(«неукротимая»)протекает влегкой, среднейтяжести и тяжелойформе. При легкойформе значительногонаруше­нияобщего состояниябеременнойне отмечается, рвота возникаетлишь не­сколькочаще, чем обычноу беременных, и связана, какправило, с приемомпищи. Вес беременнойснижаетсямедленно инезначительно, имеются не­большаяслабость, сонливость.Пульс, артериальноедавление итемпературатела нормальные.При форме среднейтяжести рвотаучащается до15—20 раз всутки, возникаетне только днем, но и ночью, несвязана с приемомпищи. Быстронарастаютпризнакиобезвоживания: сухость кожи, истончениепод­кожногожирового слоя, значительнаяпотеря в весе.Пульс учащаетсядо 100 вминуту, артериальноедавление снижается, температуратела повышаетсядо 37,5°.Характернопоявление вмоче ацетона(иногда егозапах исходитизо рта больной).Тяжелая формарвоты протекаеткак резко выраженнаяинток­сикацияорганизма.Рвота становитсямучительнойи почти беспрерывной.Быстро развиваетсяистощение.Пульс учащаетсядо 120ударов в минутуи выше, температураповышаетсядо 383, значительноснижаетсяартериальноедавление, диурезкрайне низкий, реакция мочина ацетонрезконедлительна, присоединяетсяальбуминурия.В дальнейшемпоявляютсяклитйескиепри- • знакинарушенияфункции печенивплоть до развитияострой жеятейдистро­фии: желтушнаяокраска кожии слизистыхоболочек, сменяющаясязатем шафраново-желтымцветом, первоначальноеувеличениепечени и ееболезнен­ность, сменяемое вдальнейшемее уменьшением.Состояниебеременнойрезко ухудшается, сознание затемняется, развиваетсякоматозноесостояние, сопро­вождаемоесудорогами, на фоне которыхнаступаетсмерть.

Распознаваниене представляеттрудностей.

Лечение.Постельныйрежим, приемпищи в охлажденномвиде, вну­тривенноевведение10% растворабромистогонатрия по10 мл ежедневнои 2раза в деньподкожно по1 мл10% растворакофеина. Полезенпролонгиро­ванныйсон (назначениемамитал-натрияпо 0,2г 2раза в день илиэлектросон).Хорошо зарекомендовалисебя ганглиоблокаторыв виде2,5% растворааминаэина по1мл2 раза вдень внутримышечно, пипольфенапо 0,2г 2раза в день илиприменениекоктейля следующегосостава:2 мл2,5% растворааминазина,2 мл2% растворадимедрола и2 мл1% растворапромедола одинраз в деньвнутримышечно.Хорошее действиеоказываетприменениеактг по10 единицежедневно напротяжении5—7 дней.Для борьбы собезвожива­ниеми для парентеральногопитания рекомендуютсяподкожные ивнутри­венныевливанияфизиологическогораствора хлористогонатрия, глюкозыдо 2—3л в сутки сдобавлениемамииокровина, аминопептидаили жидкостиЛ-103как средствбелковогопитания. Возможноназначениепитательныхклизм, включающихбульон, глюкозуи спирт. Обязательнонасыщениеорга­низмавитаминамиС, В, А. При появлениитахикардии, повышениитемпера­туры, желтушногоокрашиваниякож» показаносрочное прерываниеберемен­ностиво избежаниеразвитая необратимыхизмененийпечени.

Токсикозывторой половиныбеременности.Водянка беременныхпрояв­ляетсялибо в видеявных, либоскрытых отеков.В норме еженедельнаяпри­бавка ввесе во второйполовине беременностине должна превышать350 г. При водянкенаблюдаетсярезкое превышениенормальноготемпа увеличениявеса, появлениеотеков на стопах, голенях, наружныхполовых органах, ниж­ней половинебрюшной стенки.Диурез снижен.В моче отсутствуютпатоло­гическиеэлементы (белок, цилиндры), остаточныйазот кровинормален.Ар­териальноедавление неповышено.

Распознаваниеосновываетсяна периодическом, регулярномвзвешиваниибеременныхи данных объективногообследования.

Лечение.Ограничениеприема жидкостейдо количества, при которомдиуреа становитсяположительным, перевод наслабосоленуюдиету с включе­ниемтворога, простокваши, витаминовВ^А, аскорбиновойкислоты(500 мг). Хорошимсредствомявляется проведениеразгрузочногодня (фруктово-творожного:1 кг яблоки 400г творога). Измедикаментовиспользуются15% рас­творсернокислоймагнезии по3—1 столовыеложки в день, гипотиазидпо 25мг 2раза в день, фонурит.

Нефропатиянередко развиваетсяна фоне бывшейводянки беремен­ных.

Распознаваниеосновываетсяна присоединениик водянке бе­ременныхповышенияартериальногодавления, альбуминурии, цилиндруриипри нормальномостаточномазоте, гипопротеинемйи.Исследованиеглазного днанередко выявляеткартину ангиоспазма, отека сетчатки.Иногда в кли­ническойкартине можетбыть лишь одинсимптом.

Лечениев стационаре.Ежедневноизмеряют диурез, вес тела, арте­риальноедавление, черезкаждые2—3 дня производятанализ мочи.Бессо­леваядиета, ограничениежидкости, разгрузочныедни, витаминыА, В, С, кислороддля вдыхания, магнезиальнаятерапия последующейсхеме:25% растворпо 24мл 4раза в день(первые триинъекции синтерваломв 4часа, последняя— через6 часов).Таких курсовможно провеститри.

Прилегких формахнефропатиихороший эффектнаблюдаетсяпри внутри­мышечномвведении2,5% растворадибазола. Вобщем комплексемероприятайхорошие результатыдает аминазин(2,5% растворпо 1мл внутримышечноили в смеси с40 мл глюкозывнутривенно).При преобладаниигипертензивногосиндрома используютрезерпин по0,25 мг2 раза вдень. Распространенолечение по Д.Ф, Чеботареву: ежедневновнутривенноевливание250—300мл 20%раствора глюкозыс добавлением500 мг аскорбиновойкислоты ипериоди­ческоевдыхание кислорода.

Профилактиканеблагоприятноговоздействиянефропатиина внутриут­робныйплод: кислород, витамины, липокаин, метионин, гамма-глобулин.

Преэклампсияхарактеризуетсяпоявлениемна фоне симптомовнефропатиижалоб на головнуюболь, расстройствозрения, болейв подложечнойобласти, нарастаниемартериальногодавления, альбуминуриии цилиндрурии, уме­реннымповышениемостаточногоазота крови.

Распознаваниеосновываетсяна перечисленныхвыше симптомах.

Лечениетакое же, как при нефропатии(см.), дополняемоепостанов­койпиявок, кровопусканием.Нередко возникаетнеобходимостьлибо вызватьдосрочноеродоразрешение, либо ускоритьроды.

Эклампсия.Клиническоетечение определяетсяприпадкомсудорог, со­стоящимиз 4моментов. Первыймомент—мелкиефибриллярныеподергиваниямышц лица, рук, смещение глазныхяблок вбок исверху. Второймомент— периодтоническихсудорог: лицобледнеет, головаоткидываетсякзади, телонапрягается, позвоночникизгибается, челюсти плотносжаты, прекращаетсядыхание, зрачкирасширены, глазные яблокизаведены подверхнее веко.Третий момент— периодклоническихсудорог, охватывающихтуловище, ко­нечности, лицо становитсябагрово-синим, больная недышит. Судороги, для­щиеся околоминуты, постепенноослабеваюти прекращаются.Появляетсяпервый глубокий, шумный вдох.Четвертыймомент— больнаяначинает мед­леннои глубоко дышать, изо рта выделяетсяпенистая слюнанередко с приме­сьюкрови (прикусязыка), сознаниеутрачено. Послеокончанияприпадка больнаяможет находитьсяв коматозномсостоянии, переходящемв сон, но иногдаприпадки, следуютодин за другимс более илименее короткимиинтер­валами.Осложнениеэклампсии: падение сердечнойдеятельности, кровоиз­лияниев мозг, гипостатическаяпневмония, отеклегких.

Распознаваниеосновываетсяна описаннойкартине. Необходимодифференцироватьс эпилепсией(см.), острымотравлением(см.), кровоизлия­ниемв мозг (см.).

Лечение.Еще до развитияприступа судорогсрочно даютмасочный эфирныйнаркоз с предварительнымвведениемшпателя, обернутогомарлей, междукореннымизубами (во избежаниеприкуса языка).Если приступсудо­рог всеже развивается, то на их периоди до восстановлениядыхания эфирныйнаркоз снимаюти дальнейшиемероприятияпроводят послеприпадка: вновьприменяютэфирный наркоз, через носовойзонд подаюткислород, больнуюраздевают, обследуют, вводят сернокислуюмагнезию, еслицифры артериаль­ногодавления оченьвысоки, дополнительновводят аминазин, катетером берутмочу для анализа.Больную подпродолжающимсянаркозом пере­водятв специальнооборудованнуюпалату, послечего наркозснимают. Палатадолжна бытьзатемнена, повозможностизвукоизолирована, кровать защищенамягкими бортами.Больная остаетсяпод постоянныммедицинскимнаблюдением.В дальнейшемпроводитсятакой же комплексмероприятий, как при нефропатииили преэклампсии.При повторяющихсяприпадках нафоне высокогоартериальногодавления возможныкровопускания, спинномозговаяпункция. Диета: во время припадковголод, в1-е суткипослеихпрекращенияфрукты, фруктовыесоки, сахар, компот(2—3 стаканажидкости); на2-е суткифрукты, сахар, гречневая илиманная каша, картофельноепюре; в дальнейшемрасширениедиеты с преимущественнымсодержаниембелков и углеводов.При эклампсииво время беременностиособое значениеприобретаетдосрочноеродоразрешение, которое лучшепроводитьконсервативнымпутем, так какоперацию кесаревасечения больныепереносятплохо. Эклампсияв родах тре­буетускоренияродоразрешеиия(вскрытие плодногопузыря, шипцы, разрез промежности).

Профилактикаосуществляетсяв женскихконсультациях.В ос­нове лежитобучение женщинправилам гигиеныдля беременных(диететика, психогигиена, режим трудаи отдыха и т.д.), а также выявлениескрытых и раннихсимптомовтоксикозов.