Реферат: Акушерство и женские болезни
АКУШЕРСТВО
Беременность
АБОРТ— прерываниебеременностидо 28недель с одновременнымили несколькопозже наступающимплодоизгнанием.Различаютранний аборт— до16. недельи поздний— от16 до28 недельбеременности.
Абортв ходу. Стадия, обусловленнаяотслойкойплодного яйцана значительномпротяжении; проявляетсяобильнымкровотечением, регулярнымисхватками, укорочениеми открытиемшейки. Исследующийпалец отчетливоопределяетнизко опустившийсяполюс плодногояйца. Состояниенеобратимое.
Абортинфицированный.Этиология ипатогенез.Поначалу инфицируетсятолько матка(выкидыш лихорадочный).При дальнейшемраспространенииинфекции процесспереходит напридатки, брюшину, клетчатку— возникаетосложненныйвыкидыш. Затемможет возникнутьперитонит, сепсис, тромбофлебит, что будетквалифицироватьсякак септическийвыкидыш.
Распознаваниеосновываетсяна наличииповышеннойдо 38' температуры, некоторогоучащения пульса, озноба, умеренновыраженныхпризнаковинтоксикации, умереннойболезненностиматки безпатологическихпроявленийсо стороныпридатков, брюшины.
Осложненныйаборт характеризуетсяпризнакамивоспалениятазовых органов: болезненностью, инфильтрацией, изменениемположенияорганов, ознобом, высокой температурой, значительнымучащениемпульса, ограниченныминижней половинойживота симптомамираздражениябрюшины,
Септическийаборт выявляетсякак симптомокомплекс, сочетающийсептическоесостояние иаборт. У больныхразвиваютсяпотрясающий, изнуряющийозноб, несоответствиечастоты пульсатемпературе, нарастаютсимптомы общейинтоксикациии дегенеративныхизменений рядавнутреннихорганов: бледностьи желтушностькожных покровов, появление вмоче белка, цилиндров, развитие олигоурии, истощение, появлениесептическихперитонита, тромбофлебита, эмболическихабсцессовлегких, эндокардита.
Абортна почве недостаточностивнутреннегозева. Распознаваниеосновываетсяна определяемыхпри влагалищномисследованииукорочениишейки матки, зиянии зева, низком расположенииплодного пузыряс частичным(иногда) егопролабированиемпри отсутствиисократительнойдеятельностиматки.
Лечениесводится кпроизводствуоперации Широдкара(механическоесжатие внутреннегозева проведениемкапроновыхили металлическихнитейпо всейокружностишейки).
Абортначавшийся.Умеренноекровотечение, боли внизуживота и пояснице, которые иногдапринимаютхарактер регулярныхсхваток, шейкаматки несколькоукорачивается, но зев остаетсязакрытым, маткадлительно нерасслабляетсяпосле пальпации.Процесс иногдаудается купировать, но значительнотруднее, нежелипри угрожающемвыкидыше.
Абортнеполный.Обильноекровотечение, развитие анемиитой или инойстепени, рождениечастей плодногояйца. При влагалищномисследованииопределяетсяоткрытый шеечныйканал, пальпируютсясгустки крови, части плодногояйца. Маткаувеличена, плохо сокращаетсяпод влияниемпальпации.
Абортнесостоявшийся.Задержка вполости маткипогибшегоплодного яйца.При длительномнахожденииотмечаетсячастичноерассасываниеи уменьшениеплодного яйца, пропитываниекровью, чтоприводит сначалак образованиюкровяного, азатем мясистогозаноса.
Этиологияи патогенезвыясненынедостаточно.Определяетсяпониженнаясократительнаяфункция матки, возможно, вследствиеповышенногосодержаниягормона желтоготела, уменьшениявыделенияпитуитрина.
Распознавание.Прекращениероста маткии отставаниеее величиныот срока беременности, периодическоепоявлениескудных кровянистыхвыделений, небольшихсхваткообразныхболей, молозива.
Лечение.На первом этапесоздают повышениетонуса маточноймускулатурыназначениемэстрогенногогормона по10 000 единиц2 раза вдень в течение3 дней. Навтором этапевслед за созданиемгормональногофона проводятродовозбуждение(см. Аномалииродовой деятельности)хинином ипитуитрином.После частичногоплодоизгнания, на третьемэтапе, выскабливаютполость матки.Вследствиеплохого сокращенияматки существуетопасностьгипотоническогокровотечения, что нужнопредусмотретьв процесселечения.
Абортполный.Наблюдаетсяпри изгнаниивсего плодногояйца, что, какправило, возможнотолько прибольших срокахбеременности.Матка приближаетсяк нормальнымразмерам, шеечныйканал закрывается, кровотечениепрекращается.
Абортсамопроизвольный.Этиология невсегда ясна.Моментами, предрасполагающимик его развитию, могут быть: общие инфекции, физическоеи психическоеистощение, недоразвитиеполовых органов, нарушениефункции эндокринныхжелез, опухолиполовых органов, изосерологическаянесовместимостьпо резус-факторуи группе крови.По степениразвития процессаразличаютнесколькостадий.
Абортугрожающий.Жалобы насхваткообразныеболи в крестце, пояснице, внизуживота, беспокоящиенаиболее сильнов ночное время, появлениескудныхжелтовато-кровянистыхвыделений. Привлагалищномисследованииопределяютсохраненнуюшейку с закрытымзевом, матку, соответствующуюпо величинесроку беременностис несколькоповышеннойреакцией напальпацию ввиде тоническогосокращения.Состояниеобратимое, ипри соответствующемлечении возможнорождение доношенногоребенка.
Лечениепроводитсяв зависимостиот стадии процессаи отсутствияили наличияпризнаковинфекции. Приугрожающеми начавшемсявыкидыше больнымв стационареобеспечиваетсяпсихическийи физическийпокой (редкиевлагалищныеисследования).Медикаментознаятерапия: препаратыброма, снотворные, настойка опия2 раза вдень по10 капельв клизмах на40 г теплойкипяченой воды, прогестеронпо 5—10мг в течение10—15 дней, использованиеспазмолитиков: метацин, тропацинпо 0,002г 2—3раза в день.Полезна диатермияобласти солнечногосплетения прибеременностидо 12недель и околопочечнойобласти прибольших сроках.При неинфицированномаборте в ходуи неполномпроизводятопорожнениеполости маткилибо кюретками(до 12недель беременности), либо пальцами(при большихсроках) с последующимназначениемсокращающихматку средств.При инфицированныхабортах применяютконсервативно-выжидательнуютактику: прилихорадочныхназначаютпокой, антибиотики, сульфаниламидыи по исчезновениипризнаковинфекции производятинструментальноеили пальцевоеопорожнениематки. Приосложненноми септическомвыкидышахприменяютантибиотики(пенициллинпо 100000ЕД через3 часа всочетании сострептомициномдо 500000ЕД 2раза в сутки), сульфаниламиды(норсульфазол, этазол по1 г4 раза вдень).
Назначаютсокращающиематку средства(питуитрин), кплодоизгнанию.Выскабливаниеполости маткипри осложненноми септическомвыкидыше ухудшаетобщее состояние.
БЕРЕМЕННОСТЬВНЕМАТОЧНАЯ.Этиология ипатогенез.Развитиеоплодотворенногояйца вне маткиобъясняется: а) проявлениемпреждевременнойспособностияйца к имплантации; б) нарушениемтранспортаяйца по трубе, возникающимвследствиенедоразвитияполового аппаратаили вследствиевоспалительныхизменений вматочных трубах; в) наружноймиграциейоплодотворенногояйца, выделившегосяиз одного яичникаи попадающегов противоположнуютрубу уже более, чем обычно, крупным поразмеру. Чащевсего возникаеттрубная беременность, но могут бытьи другие формы:
интерстициальная(в толще трубногоугла), трубнояичниковая, яичниковая, первично ивторично брюшная, в рудиментарномроге матки.Прерываниепроисходитвследствиенесоответствияместа имплантациии объема растущегоплодного яйца.
Симптомыи течениевесьма разнообразны.При прогрессирующейтрубной беременностивначале неимеется отличийв клиническомтечении отбеременностиматочной, нопозже можноопределитьутолщеннуютрубу, объемкоторой придинамическом, наблюденииувеличивается, а также отмечаетсянесоответствиевеличины маткисроку задержкименструаций.Прерываниевнематочнойбеременностипроисходитв 5—10недель беременности.Оно может происходитьпо типу трубногоаборта, и тогдабольная жалуетсяна появлениепосле некоторойзадержки менструаций(реже без нее)схваткообразныхболей внизуживота. Болинередко иррадиируютк заднепроходномуотверстию, сопровождаютсяполуобморочнымсостоянием, бледностьюлица, холоднымпотом. Затемприступ прекращаетсяи через некотороевремя вновьповторяется.С этого же моментаотмечаетсяпоявлениетемных (дегтеобразных)кровянистыхвыделений извлагалища. Припальпаторномисследованииопределяютсяувеличенные, болезненные, без четкихконтуров придаткис одной стороны, повышеннаячувствительностьзаднего свода.Указаннаясимптоматологияобъясняетсятем, что гибельплодного яйцав трубе приводитк его отслойкеи сокращениямтрубы, влекущимза собой появлениенебольшогокровотеченияв брюшную полостьс раздражениембрюшины заматочногопространства.Кровотечениеиз матки обусловленоотслойкойдецидуальнойоболочки вплотьдо ее полногоотделения ирождения в видеслепка. Разрывтрубы протекаетс острымиклиническимиявлениями(резкая больвнизу живота, обморок, учащенныйпульс, снижениеартериальногодавления, поверхностноедыхание, нарастаниесимптомовострой анемиивследствиевнутри-брюшинногокровотечения).Наружногокровоотделенияможет и не быть, так как децидуальнаяоболочка ещене успеваетотторгнуться.При пальпацииживота определяютсяболезненностьв нижних отделах, положительныесимптомыраздражениябрюшины, изменениеуровня горизонтальнойтупости в отлогихместах животапри измененииположения тела.При влагалищномисследованиинаходят нависаниеили уплощениезаднего и одногоиз боковыхсводов, чрезвычайнуюих болезненность.Исследованиерезко затрудненоиз-за болей инапряжениябрюшной стенки.
Распознаваниев типичныхслучаях разрыватрубы не трудно.Более сложнопоставитьдиагноз притрубном аборта, который нужнодифференцироватьс маточнымабортом, воспалениемпридатков, аппендицитом, опухольюяичника, перитонитом, нарушениемменструальногоцикла. Больныхс подозрениемна внематочнуюбеременностьнемедленногоспитализируют.
Лечение.Поустановлениидиагноза— срочнаяоперация содновременнымприменениемсредств борьбыс анемией ишоком.
БЕРЕМЕННОСТЬИ РОДЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЕСРОКА. Важноезначение имеютанамнестическиеданные о датепоследнейменструации, первом шевеленииплода, установленномсроке беременностипри первомпосещенииврача, продолжительностипредшествовавшихбеременностейи весе детей.
Беременность:6недель— матканесколькоувеличена, шарообразна, имеются признакиГегара, Гентера, Снегирева, Пискачека;8 недель— маткавеличиной сженский кулак, дно ее достигаетуровня симфиза;12 недель— маткавеличиной смужской кулак, дно ее на2 поперечныхпальца вышесимфиза;16 недель— маткарасполагаетсяв большом тазе, дно на серединемежду лономи пупком;20 недель— начинаетсявыпячиваниеживота, дноматки на2 пальцаниже пупка;24 недели— дно на уровнепупка;32 недели— пупок сглаживается, дно маткирасполагаетсямежду пупкоми мечевиднымотростком;36 недель— дно маткив подложечнойобласти, боковыеповерхностидостигаютреберных дуг;40 недель-- дно матки насередине междупупком и мечевиднымотростком. Дляотличия беременностисроком32 и40 недельпользуютсяследующимипризнаками: при 40неделях выпячиваетсяпупок, окружностьживота не менее90 см, головкаплода либоприжата, либофиксированаво входе в таз.
Определение32-недельнойбеременностиимеет большоезначение, таккак дородовойдекретныйотпуск начинаетсяс 32недель. МетодФигурнова иЛибова дляопределенияэтого срокаучитывает рядпризнаков: высоту стояниядна матки, прямойразмер головки, отношениеголовки ковходу в таз, состояние шейкиматки, типтелосложениябеременной.
Календарьдля определениясроков родов, дородовогои послеродовогоотпуска
Отпуск после родов
Первый день Отпуск до родов
56 дней
56 дней 70дней
последней менструации(56 дней) с
Роды приступить к работес с
1 2 3 4 5
5/1 17/УШ 12/Х 6/Х11 20/ХП
15/1 27/УП1 22/Х 16/ХП 30/ХП
25/1 6/1Х 1/ХГ 26/ХИ 10/1
5/11 17/1Х 12/Х1 6/1 ' 20/1
15/11 27/1Х 22/Х1 16/1 30/1
25/11 7/Х 2/ХП 26/1 9/11
5/111 15/Х Ю/ХП 4/11 18/11
15/111 25/Х 20/ХП 14/11 28/11
25/111 4/Х1 30/ХП 24/11 10/111
5/1У 14/Х1 10/1 7/111 21/111
15/1У 24/Х1 20/1 17/111 31/111
25/IV 4/Х11 30/1 26/111 9/1У
5/У 14/ХП 9/11 6/1У 20/1У
15/У 24/Х11 9/11 16/1У 30/1У
25/У 4/1 1/111 26/1У 10/У
5 /VI 15/1 12/1Г1 7/У 21/У
15/У1 25/1 22/111 17/У 31/У
25/У1 4/И 1/1У 27/У 10/1У
5/У11 14/11
11/1У
6/У1 20/У115/УП 24/11 21/1У 16/У1 30/У1
25/УП 6/П1 1/У 26/У1 10/У11
5/У1П 17/111 12/У 7 /VII 21/У11
15/У1П 2.7/111 22/У 17/УП 31/УП
25/У1П 6/1У 1/У1 27/УП Ю/УШ
5/1Х 17/1У 12/У1 7/У1П 21/УП1
15/1Х 27/1У 22/VI 17/У1П 31/У1И
2 5/1Х 7/У 2/УП 27/У1П 10/1Х
5/Х 17/У 12/УП 6/1Х 20/1Х
15/Х 27/У 22/УП 16/1Х
30/1 Х
2 5/Х
б/VI
1/У1П2-6/1 Х
10/Х5/Х1 17/У1 12/У11Г тух
21/Х
15/Х1 27/У1 22/У1П 1,7/Х. 31/Х
25/Х1 б/У И 1/1Х 27/Х 10/Х1
5/ХП 17/УП 11/1Х 6/Х1 20/Х1
15/ХП 27/У11 21/1Х 16/1Х 30/Х1
25/Х11 6/У111 1/Х 26/ГХ 10/ХП
Правила, пользованиякалендарем
1.Установив убеременнойдату первогодня последнейменструации, на той же линиив календареможно найтинужные даты: например, началопоследнейменструации20/VII, дородовойотпуск на56 дней надопредоставитьс 1/111, роды ожидаются26/1У. Если родынормальные, женщина должнаявиться наработу после56-дневного отпуска21/У1. Если же родыпатологические, то 5/УП (отпуск70 дней).
2.При пользованиикалендаремследует обязательноучитыватьобъективныеданные акушерскогоисследования(высота стоянияматки над лобком, величина головкиплода и др.).
3.В високосномгоду в январеи феврале срокиотпусков иродов следуетуменьшить наодин день.
4.Если последующийгод високосный, то начиная с1/111 срок родови явка на работупосле родовуменьшаютсяна один день.
Дляопределениясрока беременностимежду28 и40 неделямииспользуютметод Рудакова, состоящий вполучении такназываемогоиндекса объемаплода. Индексвычисляютумножениемдлины и шириныплода с учетомвозможногоразвития нормальных, мелких и большихплодов. Дляопределенияварианта развитияплода необходимоповторноеобследованиебеременнойи учет происшедшихизменений.Средний приростиндекса объемадля мелкогоплода равен30, для нормального37,5, для большого45 единиц.Получив сведенияо весе плода, по таблицеРудакова определяют, какому срокубеременностион соответствует.
ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ.Этиология ипатогенез.Причинойпредлежанияплаценты вподавляющембольшинствеслучаев служа? перенесенныев прошломпослеабортныеи послеродовыевоспаленияматки, приводящиек деструктивнымизменениямв эндометриии миометриии затруднениямвследствиеэтого имплантацииоплодотворенногояйца. Болеередко причинойявляется ослабленнаяпротеолитическаяфункция трофобласта, приводящаяк нидации яйцав более низкихотделах матки.
Кровотечениепри предлежанииплаценты обусловленоотрывом ее отстенки маткии вскрытиюмежворсинчатыхпространств, возникающихв связи с маточнымисокращениямии неспособностьюплаценты следоватьза перемещающимисяотделами матки.Главным симптомомпредлежаяияплаценты являетсякровотечениево время беременностиили в родах.Клиническаяпрактикапоказывает, что кровотечениево время беременностихарактернодля центральногои реже боковогопредлежанияплаценты. Различаюттакже низкоеприкрепление'плаценты, прикотором кровотечениепоявляетсяв начале и серединепериода раскрытия.
Распознаваниеосновываетсяна тщательнойоценке анамнеза.Наибольшуюзначимостьимеют результатывлагалищногоисследования, которое нужнопроизводитьосторожно, чтобы не увеличитьотслойку. Примассивномкровотеченииэто исследованиелучше производитьпри уже развернутойоперационной.При центральном(полном) предлежаиииисследующимпальцем повсюдуопределяютмягкую, губчатуюплацентарнуюткань, при частичном— нарядус нахождениемткани плацентыпальпируютоболочки.
--PAGE_BREAK--Распознавание.Низкое прикреплениеплацентыустанавливаетсяв родах предположительно, а окончательнофиксируетсялишь послерождения последа: в этих случаяхрасстояниеот края разрываоболочек доплаценты непревышает7 см. Ценнымвспомогательнымспособом диагностикиявляется симптомвысокого, расположенияпредлежащейчасти плодапри предлежанииплаценты. Длядифференциальногодиагноза скровотечениямииз шейки матки(ран), варикозныхузлов влагалищарекомендуетсяиспользоватьосмотр влагалищав зеркалах.
Лечение.Больную необходимонаправить встационар, гдеобеспечиваетсяполный покойсо строгимпостельнымрежимом, используютсясредства, снижающиесократительнуюдеятельностьматки, (настойкаопия во в капельна 30мл кипяченойводы 2—3раза в день вклизмах илисвечи с опием, прогестеронпо 10мг в сутки), средства, повышающиесвертываемостькрови (викасолв дозе0,03 г по3 порошкав день на протяжении4—5 дней), аскорбиноваякислота до500 мг в сутки.Независимоот наличия илиотсутствияанемии широкоиспользуетсяпереливаниекрови по150—200 мл в целяхгемостаза иборьбы с анемией.Беременныхдо родов изстационаране выписывают, независимоот того, имелиили не имелиместо повторныекровотечения.При повторяющихсякровотеченияхв конце беременностии в родах приустановленииполного предлежанияпроизводяткесарево сечение.При частичномпредлежанииэффективнымсредствомлечения в родахявляется вскрытиеплодного пузыря.Если же недостаточнаяродовая деятельность, несмотря навскрытие плодногопузыря, не приводитк прижатиюпредлежащейчастью кровоточащегоучастка, можноиспользоватьметрейринтер, вводимыйинтраовулярно, или кожно-головныещипцы с подвешиваниемгруза не более300 г. Большийгруз можетспособствоватьтравме маткив нижнем сегментевследствиеего истонченияи разрыхления, наблюдающихсяпри предлежанииплаценты.
Беременныеи роженицы присильных кровотеченияхна почве предлежанияплаценты являютсянетранспортабельными, поэтому терапевтическиемеры необходимоприниматьна месте.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫприводит ккровотечениювследствиеотслойки плацентыот deciduabasalis.Кровотечениеможет бытьнаружным вслучаях, когдаотслойка происходитпо краям плацентыи кровь просачиваетсямежду оболочкамии стенкой матки, или внутренним, когда кровь, отслаиваяплаценту, образуетпод нею гематому.В последнемслучае клиническаякартина болееяркая. Кровьимбибируетстенку матки, расслаиваетмышечные волокна, проникает подсерозный покров, придавая маткесвоеобразныйвид (арор1ех1аи1еп).
Этиологияи патогенез.Изменениясосудов в областиматочно-плацентарнойплощадкирассматриваютсякак местныепроявленияфункциональнойнеполноценностиу больных собщей сосудистойпатологиейпри токсикозахбеременности, нефритах, гиповитаминозе.
Распознаваниеосновываетсяна оценке анамнеза(выявлениепредрасполагающихпричин) и характернойклиническойкартины (болезненная, напряженнаяматка с четкоочерченнымиочагами резкойболезненностии выпячивания, признакивнутриутробнойасфиксии плода).При отслойкеплаценты назначительномучастке развиваетсякартина остройанемии, сочетающаясяс проявлениемшока: жалобына головокружение, тошноту, рвоту, резкие болив животе. Больныебледны, кожапокрыта холоднымпотом, пульсрезко учащен, артериальноедавление снижено, больные беспокойны.
Лечение.Быстрое родоразрешение.При отслойкево время беременностипроизводяткесарево сечение.Во время родовнеобходимовскрыть плодныйпузырь, что, как правило, прекращаетдальнейшуюотслойку вовтором периоде, ускоряют опорожнениематки наложениемщипцов иливакуум-экстрактора.В последовомпериоде обязательноручное удалениепоследа иобследованиеполости матки(разрыв!). Раннийпослеродовойпериод можетосложнятьсякровотечениемна почве гипо-или атонииматки или напочве ги-поафибриногенемии.При большихкровоизлиянияхв толщу Маткирекомендуетсякесарево сечениес последующейнадвлагалищнойампутацией.
ПУЗЫРНЫЙЗАНОС— пролиферацияэпителия хорионас превращениемворсин в гроздевидныеобразования, наполненныестуденистоймассой, сопровождающаяся, как правило, гибелью плода.Реже встречаетсячастичныйпузырный занос, при которомвозможно рождениездоровогоребенка.
Этиология.Высказываетсяпредположениео вируснойприроде заболевания.
Распознавание.Появлениекровотеченийс выделениемпузырьковпузырногозаноса, несоответствиемежду величинойматки и срокомбеременности(в 70%случаев маткаоказываетсябольше предполагаемогосрока), тестоватаяконсистенцияматки, без реакциив виде повышениятонуса в ответна пальпацию, увеличениеяичников собеих сторон(в 40%случаев развиваютсятак называемыелютеиновыеатретическиекисты). Ценнымспособом диагностикиявляется определениебеременностина животных(реакции Ашгейма—Цондека, Фридмана). Припузырном заносеэти реакцииоказываютсяположительнымидаже при разведениимочи обследуемойженщины в50 и100 раз.Дифференцироватьнеобходимос абортом (см.), многоводием(см.).
Пузырныйзанос чащевозникает уповторнобеременных.Кровянистыевыделения, какправило, появляютсяпозже12 недельбеременности.Заболеваниенередко сопровождаетсявыраженнымтоксикозом.В части случаевпузырьки проникаютчерез децидуальнуюоболочку и, разрушая мышечныйи серозный слоиматки, попадаютв брюшную полость(mola hydatidosa destruens), вызываяобильныекровотечения.
Лечение.Опорожнениеполости матки, которое начинаютс использованиясредств, стимулирующихсократительнуюдеятельность, а в дальнейшемудаляют частипузырногозаноса либопальцами, либотупой кюреткой, либо методомвакуум-аспирации.Выскабливаниепроизводятосторожно воизбежаниевозможнойперфорацииматки. Приразрушающемпузырном заносепоказананадвлагалищнаяампутацияматки. Лютеиновыекисты не подлежатудалению, ибопосле ликвидациизаноса ониподвергаютсяобратномуразвитию.
В дальнейшемнеобходимопередать больнуюпод тщательноенаблюдениев женскуюконсультациюи каждые3—4 месяцана протяжениигода производитьреакцию набеременностьдля своевременнойдиагностикихорионэпителиомы(см.) —злокачественногоновообразования, предшественникомкоторого нередкоявляется пузырныйзанос.
ТОКСИКОЗЫБЕРЕМЕННОСТИ.Патогенезокончательноне выяснен.Наибольшеепризнание имееттеория, объясняющаяих происхождениенарушениемнейрогуморальныхвзаимоотношений, возникающих, в первую очередькак результатизменения ввысших корково-подкорковыхцентрах головногомозга при наличииплодного яйцаили его частей.
Токсикозыпервой половиныбеременности.Дерматозыбеременных.Возникаютв виде зудапреимущественнополовых органовили всего телас последующимивысыпаниямипо типу крапивницы, экзантемы, дерматита.Наиболеемучительнывысыпания типаherpes.Развитие impetiformisпо своим последствиямотносится кнаиболее тяжелымсостояниям.
Лечение.Бромиды, кофеин, пролонгированныйсон, хлористыйкальций, димедрол, при пустулезныхвысыпанияхантибиотики.
Птиализм— значительноеслюнотечениеявляется либосамостоятельнымтоксикозом, либо проявляетсякак симптомпри «неукротимой»рвоте»' Количествослюны можетбыть оченьвелико; слюноотделениесопровождаетсямацерациейгуб, подбородка, приводит кболезненнымтрещинам, проглатываниеслюны вызываеттошноту и рвоту.Больные обезвоживаются.
Лечениетакое же, какпри «неукротимой»рвоте, дополняетсявведением 0,5—1мл 0,1%раствора сернокислогоатропина, полосканиемрта вяжущимисредствами.
Рвотабеременныхчрезмерная(«неукротимая»)протекает влегкой, среднейтяжести и тяжелойформе. При легкойформе значительногонарушенияобщего состояниябеременнойне отмечается, рвота возникаетлишь несколькочаще, чем обычноу беременных, и связана, какправило, с приемомпищи. Вес беременнойснижаетсямедленно инезначительно, имеются небольшаяслабость, сонливость.Пульс, артериальноедавление итемпературатела нормальные.При форме среднейтяжести рвотаучащается до15—20 раз всутки, возникаетне только днем, но и ночью, несвязана с приемомпищи. Быстронарастаютпризнакиобезвоживания: сухость кожи, истончениеподкожногожирового слоя, значительнаяпотеря в весе.Пульс учащаетсядо 100 вминуту, артериальноедавление снижается, температуратела повышаетсядо 37,5°.Характернопоявление вмоче ацетона(иногда егозапах исходитизо рта больной).Тяжелая формарвоты протекаеткак резко выраженнаяинтоксикацияорганизма.Рвота становитсямучительнойи почти беспрерывной.Быстро развиваетсяистощение.Пульс учащаетсядо 120ударов в минутуи выше, температураповышаетсядо 383, значительноснижаетсяартериальноедавление, диурезкрайне низкий, реакция мочина ацетонрезконедлительна, присоединяетсяальбуминурия.В дальнейшемпоявляютсяклитйескиепри- • знакинарушенияфункции печенивплоть до развитияострой жеятейдистрофии: желтушнаяокраска кожии слизистыхоболочек, сменяющаясязатем шафраново-желтымцветом, первоначальноеувеличениепечени и ееболезненность, сменяемое вдальнейшемее уменьшением.Состояниебеременнойрезко ухудшается, сознание затемняется, развиваетсякоматозноесостояние, сопровождаемоесудорогами, на фоне которыхнаступаетсмерть.
Распознаваниене представляеттрудностей.
Лечение.Постельныйрежим, приемпищи в охлажденномвиде, внутривенноевведение10% растворабромистогонатрия по10 мл ежедневнои 2раза в деньподкожно по1 мл10% растворакофеина. Полезенпролонгированныйсон (назначениемамитал-натрияпо 0,2г 2раза в день илиэлектросон).Хорошо зарекомендовалисебя ганглиоблокаторыв виде2,5% растворааминаэина по1мл2 раза вдень внутримышечно, пипольфенапо 0,2г 2раза в день илиприменениекоктейля следующегосостава:2 мл2,5% растворааминазина,2 мл2% растворадимедрола и2 мл1% растворапромедола одинраз в деньвнутримышечно.Хорошее действиеоказываетприменениеактг по10 единицежедневно напротяжении5—7 дней.Для борьбы собезвоживаниеми для парентеральногопитания рекомендуютсяподкожные ивнутривенныевливанияфизиологическогораствора хлористогонатрия, глюкозыдо 2—3л в сутки сдобавлениемамииокровина, аминопептидаили жидкостиЛ-103как средствбелковогопитания. Возможноназначениепитательныхклизм, включающихбульон, глюкозуи спирт. ОбязательнонасыщениеорганизмавитаминамиС, В, А. При появлениитахикардии, повышениитемпературы, желтушногоокрашиваниякож» показаносрочное прерываниебеременностиво избежаниеразвитая необратимыхизмененийпечени.
Токсикозывторой половиныбеременности.Водянка беременныхпроявляетсялибо в видеявных, либоскрытых отеков.В норме еженедельнаяприбавка ввесе во второйполовине беременностине должна превышать350 г. При водянкенаблюдаетсярезкое превышениенормальноготемпа увеличениявеса, появлениеотеков на стопах, голенях, наружныхполовых органах, нижней половинебрюшной стенки.Диурез снижен.В моче отсутствуютпатологическиеэлементы (белок, цилиндры), остаточныйазот кровинормален.Артериальноедавление неповышено.
Распознаваниеосновываетсяна периодическом, регулярномвзвешиваниибеременныхи данных объективногообследования.
Лечение.Ограничениеприема жидкостейдо количества, при которомдиуреа становитсяположительным, перевод наслабосоленуюдиету с включениемтворога, простокваши, витаминовВ^А, аскорбиновойкислоты(500 мг). Хорошимсредствомявляется проведениеразгрузочногодня (фруктово-творожного:1 кг яблоки 400г творога). Измедикаментовиспользуются15% растворсернокислоймагнезии по3—1 столовыеложки в день, гипотиазидпо 25мг 2раза в день, фонурит.
Нефропатиянередко развиваетсяна фоне бывшейводянки беременных.
Распознаваниеосновываетсяна присоединениик водянке беременныхповышенияартериальногодавления, альбуминурии, цилиндруриипри нормальномостаточномазоте, гипопротеинемйи.Исследованиеглазного днанередко выявляеткартину ангиоспазма, отека сетчатки.Иногда в клиническойкартине можетбыть лишь одинсимптом.
Лечениев стационаре.Ежедневноизмеряют диурез, вес тела, артериальноедавление, черезкаждые2—3 дня производятанализ мочи.Бессолеваядиета, ограничениежидкости, разгрузочныедни, витаминыА, В, С, кислороддля вдыхания, магнезиальнаятерапия последующейсхеме:25% растворпо 24мл 4раза в день(первые триинъекции синтерваломв 4часа, последняя— через6 часов).Таких курсовможно провеститри.
Прилегких формахнефропатиихороший эффектнаблюдаетсяпри внутримышечномвведении2,5% растворадибазола. Вобщем комплексемероприятайхорошие результатыдает аминазин(2,5% растворпо 1мл внутримышечноили в смеси с40 мл глюкозывнутривенно).При преобладаниигипертензивногосиндрома используютрезерпин по0,25 мг2 раза вдень. Распространенолечение по Д.Ф, Чеботареву: ежедневновнутривенноевливание250—300мл 20%раствора глюкозыс добавлением500 мг аскорбиновойкислоты ипериодическоевдыхание кислорода.
Профилактиканеблагоприятноговоздействиянефропатиина внутриутробныйплод: кислород, витамины, липокаин, метионин, гамма-глобулин.
Преэклампсияхарактеризуетсяпоявлениемна фоне симптомовнефропатиижалоб на головнуюболь, расстройствозрения, болейв подложечнойобласти, нарастаниемартериальногодавления, альбуминуриии цилиндрурии, умереннымповышениемостаточногоазота крови.
Распознаваниеосновываетсяна перечисленныхвыше симптомах.
Лечениетакое же, как при нефропатии(см.), дополняемоепостановкойпиявок, кровопусканием.Нередко возникаетнеобходимостьлибо вызватьдосрочноеродоразрешение, либо ускоритьроды.
Эклампсия.Клиническоетечение определяетсяприпадкомсудорог, состоящимиз 4моментов. Первыймомент—мелкиефибриллярныеподергиваниямышц лица, рук, смещение глазныхяблок вбок исверху. Второймомент— периодтоническихсудорог: лицобледнеет, головаоткидываетсякзади, телонапрягается, позвоночникизгибается, челюсти плотносжаты, прекращаетсядыхание, зрачкирасширены, глазные яблокизаведены подверхнее веко.Третий момент— периодклоническихсудорог, охватывающихтуловище, конечности, лицо становитсябагрово-синим, больная недышит. Судороги, длящиеся околоминуты, постепенноослабеваюти прекращаются.Появляетсяпервый глубокий, шумный вдох.Четвертыймомент— больнаяначинает медленнои глубоко дышать, изо рта выделяетсяпенистая слюнанередко с примесьюкрови (прикусязыка), сознаниеутрачено. Послеокончанияприпадка больнаяможет находитьсяв коматозномсостоянии, переходящемв сон, но иногдаприпадки, следуютодин за другимс более илименее короткимиинтервалами.Осложнениеэклампсии: падение сердечнойдеятельности, кровоизлияниев мозг, гипостатическаяпневмония, отеклегких.
Распознаваниеосновываетсяна описаннойкартине. Необходимодифференцироватьс эпилепсией(см.), острымотравлением(см.), кровоизлияниемв мозг (см.).
Лечение.Еще до развитияприступа судорогсрочно даютмасочный эфирныйнаркоз с предварительнымвведениемшпателя, обернутогомарлей, междукореннымизубами (во избежаниеприкуса языка).Если приступсудорог всеже развивается, то на их периоди до восстановлениядыхания эфирныйнаркоз снимаюти дальнейшиемероприятияпроводят послеприпадка: вновьприменяютэфирный наркоз, через носовойзонд подаюткислород, больнуюраздевают, обследуют, вводят сернокислуюмагнезию, еслицифры артериальногодавления оченьвысоки, дополнительновводят аминазин, катетером берутмочу для анализа.Больную подпродолжающимсянаркозом переводятв специальнооборудованнуюпалату, послечего наркозснимают. Палатадолжна бытьзатемнена, повозможностизвукоизолирована, кровать защищенамягкими бортами.Больная остаетсяпод постоянныммедицинскимнаблюдением.В дальнейшемпроводитсятакой же комплексмероприятий, как при нефропатииили преэклампсии.При повторяющихсяприпадках нафоне высокогоартериальногодавления возможныкровопускания, спинномозговаяпункция. Диета: во время припадковголод, в1-е суткипослеихпрекращенияфрукты, фруктовыесоки, сахар, компот(2—3 стаканажидкости); на2-е суткифрукты, сахар, гречневая илиманная каша, картофельноепюре; в дальнейшемрасширениедиеты с преимущественнымсодержаниембелков и углеводов.При эклампсииво время беременностиособое значениеприобретаетдосрочноеродоразрешение, которое лучшепроводитьконсервативнымпутем, так какоперацию кесаревасечения больныепереносятплохо. Эклампсияв родах требуетускоренияродоразрешеиия(вскрытие плодногопузыря, шипцы, разрез промежности).
Профилактикаосуществляетсяв женскихконсультациях.В основе лежитобучение женщинправилам гигиеныдля беременных(диететика, психогигиена, режим трудаи отдыха и т.д.), а также выявлениескрытых и раннихсимптомовтоксикозов.