Реферат: Имплантаты в стоматологии

МинистерствоЗдравоохраненияСССР

главноеуправление

лечебно-профилактическойпомощи.

Применениеимплантатовв стоматологии.

(методическиерекомендации)

Введение.

Применениеимплантатовв целях протезированиярасширяетвозможностииспользованиянесъёмныхпротезов, удовлетворяяпациентов вфункциональноми эстетическомотношениях.

В мировойпрактике методимплантациив ортопедическойстоматологииприменяетсяв течение последних30 лет. Полученныерезультатысвидетельствуюто его актуальностии перспективности, хотя и имеетсяцелый ряд неизученныхи нерешённыхпроблем.

Опыт показывает, что у ⅔ пациентовв возрасте до55 лет, имеющиходносторонниеи двусторонниеконцевые дефектызубных рядов, показанопротезированиес использованиемметода имплантации.

В клиникеКаундсскогомедицинскогоинститутаорганизованалабораторияэкспериментальнойи клиническойимпланталогии, в которой с1981 года освоеноизготовлениеимплантатовотечественногопроизводства.Применяютсяэндодонто-эндооссальные(ЭЭИ), эндооссальныеимплантанты(ЭИ), субпериостальные(СИ), эндооссально-субпериостальные(ЭСИ), внутрислизистыеимплантаты(ВСИ). Проводятсяисследованияи разработкаиспользованияновых материалови конструкцийимплантатов, а также совершенствуетсяметодика оперативнойтехники, иразрабатываютсярациональныеконструкциипротезов наимплантатах.В настоящеевремя 320 пациентампроведено 580операций сприменениемразных видовимплантатов.Наблюдениеза больнымив течение 5 летпоказало, чтов 95% случаевимплантацияявляется эффективнымметодом лечения.Поэтому онадолжна занятьдолжное местов оказаниивысококвалифицированнойстоматологическойпомощи. Имплантацияосуществляетсяпо показаниямсо строгимсоблюдениемтехнологииизготовленияимплантата, при этом длякаждого пациентаподбираетсясоответствующаяконструкцияимплантата, далее проводитсяоперация ирациональноепротезирование.

Основныетребованияпри проведенииимплантации.

Имплантацию следует проводить спустя 9-12 месяцев

после удалениязубов.

В организме не должно быть очагов хронической инфекции.

Санация и хорошее гигиеническое состояние зубов и полости рта являются неотъемлемыми правилами при использовании имплантатов.

Минимальное наличие разных металлов в полости рта и в других костях.

Следует максимально использовать сохранившуюся костную ткань в области дефекта зубного ряда.

Вид имплантата и его конструкция определяются требованиями протезирования, анатомическими условиями и состоянием зубов – антагонистов.

Имплантант не должен травмировать окружающие ткани.

Использование разных металлов в процессе изготовления имплантатов и проведения операции недопустимо.

Препарирование костного ложа под имплантат следует проводить при умеренных скоростях 5000-7000 об/мин только твёрдосплавным бором и при интенсивном охлаждении изотоническим раствором.

Фиксация и стабилизация имплантата обеспечивается потягом.

При пальпировании не должна ощущаться подвижность введённого имплантата, что достигается точностью и аккуратностью проведённой операции.

Жевательная поверхность протеза, жевательная нагрузка и нагрузка на имплантат должны взаимно соответствовать.

Опорные зубы препарируют до операции; припасовку коронок производят через неделю после снятия швов; протезирование заканчивают через 3 недели.

При отсрочке окончательного протезирования обязательно изготовление временных протезов.

Показанияи противопоказанияк использованиюимплантатов.

Показания:

При отсутствии одного зуба во фронтальном отделе, когда соседние зубы интактные.

Ограниченные дефекты 4 или более зубов.

Двухсторонние концевые и односторонние дефекты зубного ряда при отсутствии 3 или более зубов.

Беззубые челюсти и особенно с атрофированными альвеолярными отростками.

Пациенты, которые не могут носить съёмные протезы вследствие повышенной чувствительности к акрилатам и при выраженном рвотном рефлексе.

При заболеваниях ЖКТ, обусловленных утратой зубов и нарушения пережёвывания пищи.

Операцияимплантациипоказана пациентамв возрасте до55-60 лет, но онавозможна и вболее старшемвозрасте приусловии хорошегосостоянияздоровья.

Противопоказания:

1. Абсолютные:

а) бруксизм,

б) хроническиеболезни (туберкулёз, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты идр.),

в) болезникроветворныхорганов,

г) заболеваниякостной системы, поражающиеих регенерационнуюспособность,

д) заболеванияцентральнойи периферическойнервной системы

е) злокачественныеопухоли.

2. Относительные:

а) пародонтит,

б) патологическийприкус,

в) неудовлетворительноесостояниегигиены полостирта,

г) предраковыезаболевания,

д) металлическиеимплантатыв других органах(спицы Киршнера, искусственныесуставы),

е) заболеваниявисочно-нижнечелюстногосустава.

Схемаобследованияпациента.

Сбор анамнеза,

при осмотре обращается внимание на состояние зубов, слизистой оболочки полости рта, степень атрофии альвеолярного отростка, прикус и качество имеющихся протезов,

При пальпации определяется рельеф и высота альвеолярного отростка,

с помощью зонда и резинового кружочка устанавливают толщину слизисто-надкостничного слоя на вершине альвеолярного отростка,

проводят рентгенологическое исследование, позволяющее определить полноценность костной структуры дефекта и топографо-анатомические особенности верхнечелюстной пазухи, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала,

Проводят общепринятые клинические и лабораторные предоперационные исследования.

Выборконструкцииимплантатаи протеза.

При выборенеобходимойконструкциипротеза и имплантатаследует учитывать:

состояние зубочелюстной системы,

величину дефекта зубного ряда,

степень атрофии альвеолярного отростка,

прикус и высоту дефекта зубного ряда,

полноценность костной структуры альвеолярного отростка, положение верхнечелюстного синуса, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала по рентгенологическому снимку,

состояние зубов, десны, слизистой оболочки полости рта,

состояние зубов-антагонистов (естественных, искусственных),

качество имеющихся протезов, явления гальванизма, вид металла протеза и имплантата,

гигиеническое состояние полости рта.

При определениивида протезовнеобходимопринимать вовнимание тотфакт, что несъёмныепротезы лучшевосстанавливаютжевательнуюфункцию и имеютэстетическийвид, к ним быстреепривыкаютбольные; ониимеют болеепродолжительныйсрок службы, в меньшей степениоказываютрасшатывающеевлияние наимплантатыпри их качественномизготовлении.

Съёмныепротезы показаныв тех случаях, когда из-заобщего состояниябольного нельзяприменить методимплантациив полном объёме, тогда имплантацияявляется паллиативнымметодом присложном протезировании.

При значительнойатрофии альвеолярногоотростка необходимопроводитьтолько субпериостальнуюимплантацию.Однако, предпочтениеследует отдаватьэндооссальнойимплантации, поскольку этонаименее сложныйи травматичныйвид имплантации, подтверждённыйхорошими отдалённымирезультатами.Эндооссальнаяимплантациявозможна и втех случаях, когда дистальныйконец имплантатачастично вводятв лунку зуба, ещё не полностьюзаполненнойкостной тканью.Высокий и узкийальвеолярныйгребень удаляютво время эндооссальнойоперации, аесли это неосуществимо, то рану зашиваюти через годприступаютк субпериостальнойимплантации.

При значительнойатрофии альвеолярногоотростка, когда возможнаэндооссальнаяимплантация, но не выдерживаетсясоотношение1:1 внутри и внекостнойчастей имплантатаи планируемогопротеза, следуетприменять СИс целью полученияустойчивойопоры дляпротезирования.Вопросы протезированияпри большойатрофии альвеолярногоотростка вофронтальномотделе можнорешить 2 путями:1) головки имплантатовследует покрытьколпачкамии объединитьбалками, изготовитьсъёмный протезс искусственнымальвеолярнымотросткомнеобходимойвеличины; 2)применитьмостовидныйпротез, но сначалаизготовитькоронковуючасть, а затем, подобрав цветпластмассыпод цвет десны, смоделироватьальвеолярныйотросток, чтопозволяетдобитьсямаксимальногоэстетическогоэффекта.

Опыт показывает, что при решениивопроса о возможностиимплантациии о выбореконструкцииимплантатаважное значениеимеет рентгенологическаяоценка состояниякостных структур.Результатырентгенологическогоисследованиянеобходимосопоставитьс клиническимиданными. Особоевнимание следуетуделять оценкекачества лечениязубов. Планируяконструкциюимплантата, обязательноследует оставитьрасстояниев 2-3 мм от верхнечелюстныхпазух и нижнечелюстногоканала.

Наиболееположительныерезультатыимплантациимогут бытьдостигнутыв том случае, если антагонистамиявляютсяискусственныезубы, особеннопосле имплантациина верхнейчелюсти. Оцениваясостояние этихзубов, следуетпредусмотреть, чтобы со временемпри истираниижевательныхповерхностейне возниклаперегрузкаимплантатовтак же, как вцентральныхи боковых участкахзубного ряда.

Все протезы, качество которыхнеудовлетворительное, переделываютзаново. В обязательномпорядке меняютамальгамовыепломбы на композитныеили литые вкладки. Во рту должнобыть минимальноеналичие разныхметаллов, применяемыхдля протезированияи изготовленияимплантатов.В тех случаях, когда определяют, что будетиспользоватьсянесколько видовимплантатови в том числеСИ, которыйизготовляютметодом литьяиз КХС, то ЭИделают из КХС.Зубные протезыоставляют приусловии, еслиразность потенциаловневелика и невозникнутявления гальванизма.Изготовляязубные протезыиз нержавеющейстали, применяютбеспаечноесоединениечастей протезов.

Следуетотметить, чтоконструкцияпротеза недолжна препятствоватьчистке зубов.

Конструкцииимплантатови материалыдля их изготовления.

В настоящеевремя дляизготовленияимплантатовприменяюттитан, титановыйи хромокобальтовыйсплавы какнаиболеебиотолерантныеи хорошо зарекомендовавшиесебя в практике(таблица). Изготовляютимплантатытакже из пластмассы, керамики и изсочетаний этихматериалов.

Из большогочисла конструкцийчаще всегоприменяют впрактикеэндодонтоэндооссальные, эндооссальные, субпериостальныеконструкцииимплантатов.

Таблица.

Название металла

Сплав СССР

ГОСТ СССР

Технический титан ВТ 1-0; ВТ 1-00 АМТУ; 4Э5-2-67 Хромокобальтовый сплав КХС

МРТУ-42;

5025-62

Нержавеющая сталь 03Х17Н14М2 ГОСТ 5632-74

В зависимостиот конструкциииспользуютстандартныеимплантатыили изготовляютиндивидуальныеимплантатына основаниианализа рентгенограммыи моделей челюстейконкретногопациента. Вкаждом случаеследует максимальноиспользоватькостную тканьчелюсти в областидефекта зубногоряда.

Эндодонто-эндооссальныйимплантат(ЭЭИ)– это штифт, вводимый черезканал корнязуба с цельювосстановлениянормальногокоронко-корневогосоотношенияи укреплениязуба. ЭЭИ изготовляютиз титана, тантала, КХС, окиси алюминия.Поверхностьимплантатаровная, но можетбыть и с нарезкой.Можно такжесочетать штифт-культюс ЭЭИ. В началемоделируютпрямым способомштифт-культю, а затем строгопо оси приклеиваютвосковой штифти отливают изКХС, далееобрабатываютпо общей технологии.

Эндооссальныеимплантаты(ЭИ) – применяютпри достаточнойвысоте альвеолярногоотростка. ЭИизготовляютиз титана, титановогосплава ВТ-6 иКХС. В случае, когда необходимосочетаниесубпериостальногои ЭИ, ЭИ отливаютиз КХС.

Головкутитановых ЭИможно подогнутьна нужный угол, нагревая местоизгиба до красногоцвета. Времянагрева должнобыть минимальным.Головку ЭИ изКХС под угломполучают путёмзагиба восковоймодели имплантатаперед литьём.

При необходимостишлифуют головкувведённогоимплантататурбиннойбормашинойс надетым коффердамоми при обильномохлаждении.

Субпериостальныйимплантат (СИ)– показан приузком и низкомальвеолярномотростке. СИсостоит изследующихчастей: головки, шейки и базы, в которой различаютсякраевая, опорная, стабилизирующаяленты, а такжеимеется отверстиедля фиксирующеговинта и кнопочныйфиксатор.

Схему конструкцииСИ врач чертиткарандашомна огнеупорноймодели. Вначалеопределяетместоположениеголовки СИ иперекидныеместа краевойленты черезальвеолярныйотросток. Головкумоделируетпараллельнозубам или другимголовкам. Высотушейки определяютв зависимостиот толщиныслизисто-надкостничноголоскута. Контурыкраевой лентызависят отопорной кости.

ФиксациюСИ после операцииосуществляютза счёт абсолютноточного соответствияформы имплантатаи поверхностиальвеолярногоотростка челюсти, а также с помощьюфиксирующеговинта, кнопочногофиксатора иливременногошинирующегопротеза. Послезаживленияраны надкостницапрочно удерживаетСИ. Вопрос онеобходимостии возможностииспользованияфиксирующеговинта решаютво время операции.СИ на верхнейчелюсти фиксируютлишь при наличиидостаточнойтолщины еёстенок, а нанижней челюсти– в месте междуforamenmentaleи области нижнихзубов мудрости.

Для фиксацииСИ при низкомальвеолярномотростке, когданевозможнофиксироватьвинтом вследствиеопасностиповреждениянижнечелюстногонерва, разработанаконструкциякнопочногофиксатора. Вовремя операциишаровиднымтвёрдосплавнымбором диаметром2,0 мм делаютнесколькоуглубленийна уровнекортикальногослоя на местепрохода краевойленты с оральнойстороны отросткаи ближе к вершинена вестибулярнойстороне альвеолярногоотростка. Дляоблегченияустановки иисключениядеформацииСИ вестибулярныйкнопочныйфиксатор делаютна пружинящемотростке. Обычнобывает достаточнодвух кнопочныхфиксаторовпри диагональномих расположении.Все элементыСИ соединяютв одно целое, а при необходимостиизготавливаютстабилизирующиеленты, которыеукрепляют всюконструкцию.

Этапыизготовленияимплантатовиз КХС.

Изготовлениеимплантата.Вначале отливаютвосковую заготовкуЭИ в эластичнойформе или моделируют, применяя восковыезаготовки изкомплекса«Восколит-03».СИ на огнеупорноймодели, припудренноймаршалитоми обработаннойгидролизированнымэтилсиликатоми выдержаннойв парах ацетона, шлифуют, затемпередают влитейную.

КХС плавитсяв высокочастотнойпечи в тигле, специальноотведённомдля плавкитолько этогосплава. Приплавке необходимоследить за тем, чтобы металлне перегревался.После отливкичерез 3-5 минохлаждают опокув воде комнатнойтемпературы.Плавленым едкийкали удаляютобмазочныйслой, чтобы онне остался ив раковинах.Обрезают литники.Повторноеиспользованиеостатков литьядля изготовлениядругих имплантатовнедопустимо.

Проверкакачестваизготовленногоимплантата.Качество всехотлитых имплантатовпроверяют нарентгеновскомаппарате РУМ-17при напряжении150 кВ и силе тока3 мА с экспозицией10 сек. В кассетеразмером 15Ч20см на рентгеноплёнкеР-500 производятснимки имплантатапод разнымиуглами. Применяязаслонку изсвинца, на однойплёнке получают4 снимка, гдехорошо просматриваютсяотдельныеэлементы имплантата.Снимки рассматриваютпод лупой стем, чтобы выявитьпустоты, рыхлостии посторонниевключения вметалле.

Обработкаповерхностиимплантата.Качественноизготовленныйимплантатподгоняют кконтрольноймодели, обрезаютдо необходимойдлины головку.С помощьюкерамическихголовок, твёрдосплавныхборов, эластичныхдисков длябормашиныподготавливаютповерхностьдля полировки.Обращаетсявнимание нагладкую поверхностьшейки имплантата.Полируют имплантатытолько электрохимическимспособом вэлектролитеследующегосостава (в мл): этиловый спирт– 120, вода – 120, фосфорнаякислота – 120, этиленгликоль– 120, серная кислота– 120. (Примечание: компонентысменять в указанномпорядке). Напряжение– 10-15 В; сила тока– 20-30 А; катод –свинец илинержавеющаясталь; температура- 60°С; время – 20-30сек.

Качествополировки имеханическойобработкипроверяют спомощью стереоскопическогомикроскопаМБС-1 при 88-кратномувеличении.Выявленныедефекты устраняюттвёрдосплавнымиборами и сновапроводятэлектрополировку.Моют имплантатыкисточкой втёплой проточнойводе.

Пассивацияи стерилизацияимплантата.Заключительнымэтапом изготовленияимплантатовявляется пассивацияповерхностив 20-40% раствореазотной кислотыпри температуре49-59°С в течение30 мин с последующимпромываниемпроточнойводой. Механическаяобработка послепассивациинедопустима.Стерилизуютимплантатыв автоклавепри температуре126°С, при давлении1,5 атм. не менее30 мин или суховоздушнымспособом притемпературе160°С в течение1,5 ч.

--PAGE_BREAK--

Этапыизготовленияимплантатовиз титана.

Изготовлениеимплантата.ЭИ изготовляютштамповочно-фрезернымспособом, т.е.из листа 4 ммтолщиной спомощью штампаи пресса получаютзаготовкиимплантатов.На фрезерномстанке эндооссальнуючасть имплантатадоводят дотолщины 1,3 мм.По рентгеновскомуснимку и моделиподбираютнаиболее подходящийдля больноговариант ЭИ, определяютвысоту и наклонголовки. Припомощи твёрдосплавныхборов и эластичныхдисков длябормашиныобрабатываютимплантатмеханически.

Термическаяобработкаимплантата.Во время штамповкии фрезеровкив металле создаютсянапряжения, для снятиякоторых производяттермическуюобработку.Имплантатвносят в нагретуюдо 700°С муфельнуюпечь, через0,5-1 мин вынимаюти опускают вводу.

Электрохимическаяполировка.Качественноотполироватьтитан можнотолько электрохимическимспособом. Дляполировкиприменяютследующийсостав электролита(в мл): сернаякислота – 600, фтористаякислота – 250, азотная кислота– 100, вода – 50. Напряжение– 5-10 В, сила тока– 10-20 А, катод — свинец, температура– 80-90°С, времяполирования– 10-15 сек, анод –титан.

После полировкиповерхностьимплантатадолжна приобрестизеркальныйблеск.

Пассивацияи стерилизацияимплантата.Хорошо отмытыйимплантатопускают в 10%раствор фосфорнойкислоты и пассивируютв 20-40% раствореазотной кислотыпри температуре 49-59° С в течение30 мин. Затем егопромывают втёплой проточнойводе и высушиваютсухим воздухомили с помощьюфильтровальнойбумаги. Стерилизуютимплантатыв автоклавепри температуре126° С и давлении1,5 атм. не менее30 мин или суховоздушнымспособом притемпературе160° С в течение1,5 часа.

Инструментыи оборудованиедля проведенияопераций.

Для проведенияопераций имплантациинеобходим наборспециальныхинструментови приспособлений: скальпель, распаторы(правый, левый), стружкоудалитель, нестандартныетвёрдосплавныефиссурные боры, имплантатовод(инструментдля введенияимплантата), кондуктор, модифицированныйнаконечникэлектронасоса, ножницы (длявырезаниялоскута), шлифовальнаяустановка (дляобработкиголовки имплантата), тиски, плоскогубцы, молоток, системаподачи охлаждающегораствора.

При проведенииимплантациик инструментами приспособлениямпредъявляютсяследующиетребования:

инструмент изготовлен из титанового сплава или КХС в зависимости и от материала имплантата,

боры только твёрдосплавные,

заточка скальпеля особой формы из КХС, превосходящего по износостойкости обычные скальпеля в 7-8 раз, следует проводить на алмазном диске 40/28 или 20/28 мкм, избегая образования заусениц. Заканчивать заточку следует на кожаном круге 3-4 мм с использованием алмазной пасты 3/2 до 5 мкм. Правильно заточенный скальпель должен легко резать волос. При хранении лезвие заворачивают в вату.

Техникаоперации имплантации.

Операциюимплантациипроводят подместной и режепод общей анестезией.При выполненииоперации подместной анестезиейбольшую рольиграет премедикация.За 40 мин больномувнутримышечновводят промедол, атропин, реланиумили седуксен.

Общий наркозпоказан пациентамс лабильнойнервной системой, а также в случаях, когда вводятболее 4 имплантатови продолжительностьоперации составляетбольше 3 часов.

За день дооперации больнымназначаютантибиотики, сульфаниламидныепрепараты.

Пациентыза час до операциидолжны хорошопочистить зубыи удалить налётсо спинки языкащёткой и зубнойпастой.

После операциина 2-3 часа назначаютлёд на оперированнуюсторону лица, по показаниям– анальгетики, в последующие5 дней – антибиотики, сульфаниламидныепрепараты. В1-й день послеоперации больнойдолжен бытьосмотрен врачомдля проведениятуалета раныи удалениявозможныхсгустков кровивокруг головкиимплантата; необходимочистить зубы, как обычно, атакже 15-20 раз вдень полоскатьрот слабымирастворамиантибиотиков.В дальнейшемосмотр можнопроводить черездень, обрабатыватьраны 3% растворомперекиси водорода, а линию швовсмазыватьводным растворомбриллиантовойзелени. Швыснимают через7-8 дней. Головкуимплантатанадо обязательночистить зубнойщёткой и пастой.

Эндодонто-эндооссальнаяимплантация.

Эндодонто– эндооссальнаяимплантацияпоказана:

при резорбции костной ткани лунок зубов вследствие травматической окклюзии,

при периодонтитах, кистах, пародонтитах,

при переломах верхней трети корней зубов и коронковой части ниже десневого края,

если экстраоральный период времени после вывиха зуба продолжается более 2 часов, одноэтапно проводится реплантация и эндодонто-эндооссальная имплантация,

если корни искривлены или отсутствуют анатомические условия проведения имплантата по каналу, осуществляют и эндодонто-эндооссальную имплантацию.

Необходимымусловием длявышеуказаннойимплантацииявляется наличиекак минимум3 мм здоровогопериодонтавокруг верхушкикорня зуба. Приналичии в зубахживой пульпыэндодонто-эндооссальнуюимплантациюпроводятодносеансовымметодом, но внекоторыхслучаях вначалепломбируюткорневой каналфосфат-цементом, а за тем через2-3 недели, еслине наблюдаетсяпризнаковвоспаления, осуществляютимплантацию.

По рентгенограммеопределяют, насколько ЭЭИможет бытьвведён внутрикостно.Сверлом, которыйдолжен бытьна 0,1 мм большепо диаметру, чем имплантат, проходят каналзуба до еговерхушки. Затемсверлом, котороена 0,03-0,05 мм меньшепо диаметру, чем имплантат, просверливаютканал в костнойткани челюстидо намеченногоуровня в соответствиис рентгенограммой.Кровотечениеостанавливают, применяя холодныйфизиологическийраствор, аминокапроновуюкислоту, и еслионо не прекращается, то вводят заранееприготовленныетурунды, смоченные3-6% растворомперекиси водорода.После этогоспециальнымизмерителемопределяютдлину каналакорня.

Определяютразмер эндооссальнойчасти ЭЭИ, равныйразнице междуобщей длинойсформированногоканала, измереннойс помощью аналогаимплантата, и длиной каналав корне зуба.На часть имплантата, вводимую вкость, фосфат-цементне наносят.

Канал корнязуба высушиваютэфиром и горячимвоздухом, азатем ЭЭИ фиксируютцементом. Послезатвердеванияцемента остатокимплантатаотрезают.

Сверлениеи срезаниеостатка имплантатапроводят подохлаждениемизотоническогораствора. Аналогичнуюоперацию осуществляюти при введенииЭЭИ с культёй, причём в последнемслучае необходимавысокая точность.

Для укреплениязубов при резекцииверхушек ихкорней, удалениикист или переломезубов операцияпроводитсяпринципиальноаналогично, но имплантатпри этом долженбыть введёнв косную тканьчерез дефект.

После хорошопроведённойэндодонто-эндооссальнойимплантациизуб не долженбыть подвижным.

Эндооссальнаяимплантация.

Для образованиякостного ложав челюсти больногослизистуюоболочку инадкостницуразрезаютскальпелемпо центруальвеолярногогребня в областиотсутствующихзубов. Разрездолжен бытьна 10 мм длиннее, чем имплантат.Слизисто-надкостничныйлоскут осторожноотделяют распаторами, затем отмечаютместо препарированияложа. Первоеотверстие вчелюсти просверливаютспециальнымфиссурнымтвёрдосплавнымбором, которыйпо диаметрудолжен бытьна нижней челюстина 0,1-0,13 мм и на верхнейчелюсти на0,15-0,17 мм тоньшеимплантата.В случае значительныхразмеров беззубогоучастка альвеолярногоотростка сверлениевторого отверстияпроизводятпо специальномукондуктору.После разметкиобщей длиныложа просверливаютпромежуточныеотверстия, которые затемсоединяютфиссурным боромдля получениясплошного ложа.Операциюпрепарированиявыполняют причастоте вращениябора 5000-7000 об/минпод обильныморошениемстерильнымизотоническимраствором, который подаетсяспециальнымнасосом. Костныеопилки из ложаизвлекаютстружкоудалителеми струёй изотоническогораствора.

До введенияимплантатаизмеряют длину, глубину и ширинукостного ложа.Для этого используютимплантат-аналог, имеющий толщинуна 0,2 мм меньшевводимогоимплантата.Это позволяетпроверитьправильноерасположениевводимогоимплантата(параллельностьи высоту головки, отношения кзубам-антагонистам)и уменьшитьтравмированиекостной тканипри введенииимплантата.

Если в результатепроверки аналогомвыясняется, что головкаимплантатаслишком высока, то её следуетуменьшить донеобходимойвеличины путёмобработки наабразивномкруге. При этомследует обращатьвнимание нанедопустимостьперегреваимплантата.В случае непараллельностиголовки илинесовпаденияс зубами-антагонистамивозможно изменитьнаклон головкиимплантатадо 15°.

При подвижностиимплантатав ложе эндооссальнуючасть имплантатаизгибают вразные стороныспециальнымищипцами.

Имплантатвводят в подготовленноеложе специальнымиинструментами(имплантатоводом), а окончательноустанавливают 4-5 лёгкими ударамимолотка погоризонтальнойплоскостирукоятки. Приэтом сразудостигаетсянадёжная фиксацияимплантатаблагодаря егонатягу в челюстнойкости, т.е. механическимнапряжением, возникающимна боковыхповерхностяхэндооссальнойчасти имплантата.

Специальныминожницамииссекают серповидныефрагментыслизисто-надкостничныхлоскутов уголовки имплантатас обеих илиодной стороныдля лучшейадаптации Ураевраны у шейкиимплантата.Рану тщательнозашивают шёлком, швы обрабатываютрастворомбриллиантовойзелени. ЭИ введёнправильно, еслиего плечи погруженына 2-3 мм нижекортикальногослоя.

ВинтовыеЭИ показаныкак опорныесредние элементымостовидныхпротезов. Ложеимплантатапрепарируюттвёрдосплавнымбором и имплантатпод натягомввинчиваютспециальныминструментом.

Субпериостальнаяимплантация.

Субпериостальнуюимплантациюпроводят в техслучаях, когдаатрофированныйальвеолярныйотросток ианатомическиеусловия непозволяютпровестиэндооссальнуюимплантацию.

В практикеиспользуютсятотальные, частичные СИпри концевыхдефектах зубнойдуги, полнойадентии нанижней и верхнейчелюстях. Дооперации намодели размечаютместо для предстоящейимплантациии изготовляютиндивидуальнуюложку из пластинокАКР-11. Ложка имеетметаллическуюручку формыбуквы «Т», котораяоблегчаетманипуляциив ране и служитместом ретенциипри снятииобщего оттиска.

Дли разрезадолжна бытьдостаточнойдля того, чтобыснять оттискс поверхностикости в зонепредполагаемойимплантации.Тщательно ишироко отделяютслизисто-надкостничныйлоскут, чтобымаксимальноиспользоватьдля фиксацииСИ имеющейсяанатомическийрельеф челюстей.

Для улучшенияфиксации СИи уменьшениянатяженияслизисто-надкостничноголоскута послеушивания раныв ходе операциифиссурным боромсоздаютсяуглубленияна гребнеальвеолярногоотростка наместах планируемыхперекидныхэлементовимплантата.При отсутствиивозможностиили слишкомбольшом рискевведения фиксирующеговинта применяюткнопочнуюфиксацию.

На первомэтапе ложкуподгоняют кскелетированномуальвеолярномуотростку спомощью фрезыи нагреванияна спиртовке.Ложка имеетпо краю отверстие2 мм для удержанияоттискноймассы.

Как показалапрактика, наиболееподходящимматериаломдля частичногооттиска являетсямасса из комплекта«Сиэласт-03».Коррегирующуюмассу применятьнельзя, так каквследствиежидкотекучестиона попадаетв foraminanutritia, и складки тканейи её оттуда струдом извлекают.После отверждения«Сиэласт-03», не извлекаяиндивидуальнойложки, металлическойперфорированнойложкой снимаютобщий оттискстомальгином.Рану тщательнопромываютизотоническимраствором изашивают шёлком, избегая наложенияшвов в областишейки, перекидныхэлементовпредполагаемогоимплантата, чтобы не нанестидополнительнуютравму слизисто-надкостничномулоскуту.

Через 2 дняпроводят 2 этапимплантации.Снимают швы, приподнимаютслизисто-надкостничныйлоскут, вводятСИ, проверяютстабильностьи отношениеголовки кзубам-антагонистам.Фиксацию винтомна верхнейчелюсти обычноне производят.Рану повторноушивают шёлком.Швы снимаютчерез 8 дней.

Эндо-субпериостальнаяимплантация.

Эндо-субпериостальнаяимплантацияпоказана придефектах зубногоряда во фронтальномучастке длямостовидногопротезированияили для улучшенияфиксации съёмногопротеза.

Разрез делают через центральвеолярногогребня или вышепереходнойскладки с последующимотслаиваниемлоскута.

Вначалеудаляют частькортикального слоя гребняальвеолярногоотростка челюстиприблизительнона 0,5-1 мм, а в случаетонкогослизисто-надкостничногослоя формируютложе для субпериостальнойчасти имплантата.С метчиком иличерез кондукторразмечают местосверления.После этогоспециальнымудлинённымфиссурным боромдиаметром 1,7мм высверливаютканалы, учитываянаправление в зависимостиот анатомическогостроения челюстибольного. Дляулучшениястабилизацииимплантатаодин каналсверлят непараллельноостальным.Имплантатвводят специальныминструментомс небольшимусилием. Особеннотщательносшивают ранупо всей длине.

Внутрислизистаяимплантация.

Внутрислизистаяимплантацияпоказана дляулучшенияфиксации протезапри атрофииальвеолярногоотростка наверхней челюсти, особенно придефектах развитиянёба. МожноиспользоватьВСИ и для межпротезнойфиксации, одновременноприменяя резиновыекольца.

ВСИ изготовляютиз титана ВТ-6, высококоррозионностойкой стали, КХС. Пальпаторно, зондируя, определяюттолщинуслизисто-надкостничноголоскута и намечаютместа расположенияВСИ. Обычноприменяетсядва ряда: один — по альвеолярномугребню, другой– на нёбномскате, но неболее 14. Соответственнонамеченнымместам в протезеделают углубления, в которые вставляютВСИ с надетымна шейку пластмассовымитрубками дляизбежанияпопаданиябыстротвердеющейпластмассы, наносимойшпателем вжидкотекучемсостояниивокруг каждогоимплантата.Когда пластмассазатвердевает, снимают трубкии устраняютизлишки пластмасс.Затем поверхностьполируют фильцоми пастой «Полипаст».После этогопод местнымобезболиваниемшаровиднымбором №5 делаютнамеченноеколичестволож в слизистой, расположениекоторых отмечаютс помощью протезаи бриллиантовойзелени. Ложеделают болееглубокое, чемвысота головкиВСИ. Изготовленныйпротез больнойносит неделю, не снимая. Потомрекомендуетсяносить егопостоянно, снимая толькодля проведениягигиены полостирта и протеза.

Особенностипротезированияна имплантатах.

Установлено, что чем раньшеимплантатполучает нагрузку, тем лучше протекаетрепаративныйпроцесс в окружающихкостных тканях.

Обычнопротезированиеначинают черезнеделю послеснятия швови заканчиваютв течение 2-3 недель.Когда не имеетсявозможностиизготовитьокончательныйпротез, применяютвременныйфиксирующийпротез.

Временныйпротез делают и при микроподвижностипосле эндооссальнойимплантации, а также припоследующемпротезированиизолотом, фарфором, металлокерамикой, когда нет полнойуверенностив успешномпроведенииимплантации, а именно: принеточностипосадки СИ, тонкогослизисто-надкостничноголоскута и др.

Если головкаимплантатанизкая и срокфиксации небольшой(один месяц), то изготавливаютвременныйпротез из металла(спаянная коронка– балка – колпачок)и фиксируют на цемент.

При болеедлительномсроке фиксациии высоте головкиимплантата4-5 мм изготовляютпротез из пластмассы, армированныйстекловолокном.Перед операциейего уточняют«Норакрилом65», пользуяськоффердамом, и цементируют.

Для достиженияотдалённыхположительныхрезультатовнеобходимокачественноеизготовлениепротеза на всехэтапах работы.Основнымитребованиями, предъявляемымик изготовлениюпротеза наимплантате, является:

Протез должен передавать нагрузку на имплантат по его вертикальной оси.

Жевательная поверхность, смоделированная на головке имплантата, как и промежуточная часть должны соответствовать площади премоляров.

Не допускать контактов пластмассы со слизистой оболочкой полости рта.

При формировании жевательной поверхности мостовидных и съёмных протезов с целью не блокировать движения нижней челюсти при артикуляционных движениях необходимо учитывать типы жевания:

А) размалывающий– с большойсвободой перемещениянижней челюстив вертикальноми горизонтальномнаправлениях, имеющих местопри прямом иортогнатическомприкусах;

Б) раздавливающий — с ограниченнойсвободой перемещениянижней челюсти, при которомпреобладаютвертикальныедвижения. Этоттип жеваниянаблюдается при прогеническом, глубоком прикусахи глубокомрезцовом перекрытии.

Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур.

Не завышать прикус.

Следует восстанавливать одновременно оба зубных ряда, иначе будет только односторонняя нагрузка при жевании.

Не применять консольных конструкций протезов.

Учитывая, что опорнаяповерхностьЭИ соответствуетповерхностикорня первогомоляра, приконструированииследует исходитьиз того, что ккоронке наголовке имплантатаможно присоединитьтолько однуединицу промежуточнойчасти.

Часто применяютмостовидныйпротез, состоящийиз 3, 4, 5 единиц привключении вконструкциюпротеза одного, двух опорныхзубов. Необходимообращать вниманиена то, что головкаимплантатадаже при изготовленииего из заготовокбывает разной, потому чтообрезают еёна различныхуровнях в зависимостиот высоты прикусаи положениявведения вчелюсть. Длярешения этоговопроса используетсяаналого-колпачковаясистема.

Во рту наголовку имплантатаприпасовываютколпачок изнержавеющейстали или золота(в зависимостиот материала, из которогоизготавливаютпротезы) и снимаютоттиск. Затемк колпачкуподгоняютзаготовкуимплантатаиз нержавеющейстали и такимобразом получаютаналого-колпачковуюсистему имплантата.В эластичныйоттиск вставляютэту системус надетым колпачкоми отливаютмодель. Получаютрабочую модель: край колпачкауказывает надлину краякоронки. Воизбежаниеявлений гальванизмаи для улучшениякачества применяютбеспаечноесоединениемостовидныхпротезов.

Для получениянаиболеекачественногосоединенияколпачок икоронку передмоделированиемпромежуточнойчасти покрываютбурой и частичноеё оплавляют.В колпачок икоронку вставляютметаллическийпрутик илипроволоку изаполняютогнеупорноймассой «Кристосил-2», чтобы во времяпрокаливанияопоки избежатьсдвига, а такжеподтёка расплавленногометалла. О хорошемкачестве соединениясвидетельствуетмелкие капелькиметалла навнутреннейповерхностиколпачка икоронки, соответствующиеположениюсмоделированнойпромежуточнойчасти.

Хорошиерезультатыможно получить, армирую пластмассовыекоронки, временныемосты и фасеткистеклотканью, что повышаетих качество.Кроме этого, можно применятьизотропическоеармированиеизмельчённымстекловолокномв объёме 8-10% сразмером фрагментов2-3 мм. При изготовлениипластмассовыхкоронок наимплантатахпри дефектеодного зубаво фронтальномотделе всегдаследует делатьлингвальныелапки на соседниезубы.

Имплантацияи гигиена полостирта.

Для эффективнойчистки зубныхпротезов наимплантатахрекомендуетсяв обычной зубнойщётке срезатькрайние рядыворсинок. Такойщёткой удобночистить шейкуимплантата.Нельзя применятьпасты «Кариофил»,«Чародейка»,«Хлорофилловая», так как в ихсоставе имеютсяионы хлора, которые оказываютотрицательноевлияние наматериал имплантата.Перед завтракомполость ртапрополаскиваютдезинфицирующимраствором; зубы чистятпосле завтракаи ужина. Следуетотметить, чтозубную щёткунеобходимоменять каждые6 мес.

Отдалённыерезультатыимплантациив значительнойстепени зависятот гигиеническогосостоянияполости рта.Необходиморегулярнопосещать стоматолога.При расцементированииили поломкепротезов следует также немедленнообратитьсяк врачу.