Реферат: Лекции по нейрохирургии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ. ПРИЗНАКИ

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГЕМАТОМА Потеря сознания редко при легких — необязательно при тяжелых — всегда нередко двухэтапное, со «светлым промежутком» Нарушения памяти не бывает при легком — не бывает при тяжелом — обязательно Амнезируется время утраты сознания

Рвота

обычно однократно

неоднократная

неоднократная

Головная боль непродолжительная

продолжительная

продолжительная

Очаговые симптомы

Рассеянны, непродолжительны выражены отчетливо и зависят от локализации

нарастают

Менингеальные симптомы нет есть есть Регресс симптомов полный зависит от локализации и мо­жет быть полным, частичным, незначительным после операции регрессируют, но не обязательно полностью (зависит от формы и локализа­ции ушиба) Краниография мозговой череп не страдает Возможен перелом свода и основания черепа Ликвор давление и состав — нормальные кровь в ликворе, давление повышено, повышено содержание белка, Пункцию делать нельзя, смер­тельно опасно Глазное дно без особенностей возможны явления застоя при тяжелом ушибе

Возможны явления застоя

Эхоскопия мозга смещения средней линии нет Средняя линия смещена более чем на 2 мм Компьютерная томография изменений нет видны очаги ушиба

Видна гематома и очаги ушиба

Анализ крови без особенностей

лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯТРАВМА У ДЕТЕЙ

Черепно-мозговаятравма средипрочих поврежденийчеловеческогоорганизмадостигает30-50% По данным ВОЗона ежегоднонарастает на2%. Актуальностьпроблемы виднаиз следующихстатистическихданных: черезгод после закрытойчерепно-мозговойтравмы у 81,43% детейобнаруживаютсяее последствияи при этом примерно20% пострадавшихв дальнейшемне могут приступитьк нормаль­нойтрудовойдеятельности.Эта неутешительнаястатистиказаставляетуделять максимальноевнимание профилактикеи лечениючерепно-мозговойтравмы у де­тей.

Причиначерепно-мозговойтравмы частозависит отвозраста ребенка.Так преобладающимипричинаминесчастныхслучаев у детейгрудного иясельноговозрастовявляется падениесо стола дляпеленания, изкроватки, коляски, с рук роди­телей, Падение с большейвысоты болеехарактернодля детей дошкольноговоз­раста — изокон, с лестниц, деревьев, крыш.С увеличениемвозраста нарастаетчас­тота спортивноготравматизма.Травмы у мальчиковнаблюдаютсяв 2-3 раза чаще, чем у девочек.Это объясняетсясвоеобразнымвоспитаниемпервых, большимих озорством,«геройстве»и интересамк машинам итехнике. Возрастопределяетуровень сознанияи, следовательно, поведения.Вследствиеэтого детиразличныхвоз­растныхгрупп в разнойстепени подверженытравматизму.Чаще травмируютсядети дошкольногои младшегошкольноговозрастов.Причем большаячасть травмыбывает во второйполовине днякогда онивозвращаютсяиз школы домой.

Прогноз притяжелой черепно-мозговойтравме во многомзависит отсвоевре­менностипервой медицинскойпомощи. Лечебныемероприятияначинаютсяобыч­но на местепроисшествияили в машинескорой помощи(отсюда яснароль специа­лизированнойбригады). Детейс черепно-мозговойтравмой целесообразнона­правлятьв специализированныенейрохирургическиеили травматологическиеста­ционары, где возможновсестороннееобеспечениеадекватноголечения.

БИОМЕХАНИКАЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙТРАВМЫ

Что же происходитв черепе в моменттравмы? Этапроблема пристальноис­следуетсяна протяженииболее 100 лет.Бергман, сравнивголовной мозгс грибом, максимумповрежденийусматривална стыке полушариимозга (шляпки)со стволом(ножкой гриба).Казавшаясяранее слишкоммеханистическойэта теориявдруг по­лучилапризнание послеописания функцииретикулярнойформации, которая, как известно, более всегопредставленав стволе мозга.

Дюре придавалбольшое значениеудару ликворнойволны о стенкижелудочковмозга. Большедругих травмируютсяузкие местасистемы — III и IVжелудочки, сильвиев водопровод, о чем свидетельствуюткровоизлиянияпод выстилкойжелу­дочков(эпендимой).При этом наиболееповреждаетсяствол мозгаи та же рети­кулярнаяформация в нем.Разумеется, что в обоихописанныхмеханизмахстепень повреждения, а значит иклиническиепроявленияпрямо пропорциональнасиле толчка.

По теориигидравлическогодействия ликворногоудара (Буш)деформацияче­репа в моменттравмы, а у детейэто более возможно, чем у взрослых, в силу большейэластичностикостей сводау них местноеповышениедавленияраспро­страняетсяна все содержимоечерепа. Вспомнитезакон Паскаляо несжимаемое

ти жидкости.И.П.Морозовподметил, чтовслед за повышениемдавления следуетего снижение.Так возникаетколебательноедвижение мозгас постепеннымзатиха­ниемего амплитуды.Это, конечно, усугубляетразрушениемозга, а степеньего за­виситопять-таки отсилы первичногоудара.

При мгновеннойостановкедвижущейсяголовы (падение)возникают силыускорения, которые являютсяпродолжениемдвижения мозгавнутри черепа.В зоне удараобразуетсяповышенноедавление — разрушаетсямозг. На противоположнойстороне — отрицательноедавление оказывает, как правило, более разру­шающеедействие — мозгразрываетсяи возникаеточаг противоудара.Например, падениена затылоквызывает дваочага повышенногодавления вполюсах затылоч­ныхдолей и двапониженногов лобных. Аналогичные, но менее обширныезоны появляютсяи в полюсахвисочных долей.При паденииребенка на боки ушибе лобно-височнойобласти с однойстороны в аналогичнойзоне с противоположнойвоз­никаеточаг противоудара.

В силу шарообразностичерепа он притравмированиинередко получаетвращательноедвижение отчегомозг дополнительноповреждаетсяо костные выступыи отросткитвердой мозговойоболочки вполости черепа(пирамиды височныхи крылья основнойкостей, серповидныйотросток инамет мозжечка).

Характернойчертой двухпоследнихмеханизмовявляетсямножественностьоча­гов разрушениямозга вследствиелишь одногоудара головоюили по голове.Эта множественностьзначительноотягощаетклиническуюкартину травмысо всеми вытекающимиотсюда последствиями.В это же времяодиночный ударпо непо­движнойголове исключаетпрактическивсе вышеперечисленныемеханизмы.Раз­рушаетсялишь мозг вместе удараи, при прочихравных условиях, подобная травмаменее тяжела.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙТРАВМЫ

Сразу посленанесения мозгумеханическойтравмы возникаетцелая цепьпо­следовательныхреакций каксамих мозговыхклеток, так ипутей, и синапсов, и сосудов мозга.Все это объединяетсяпонятиемтравматическаяболезнь мозга.

В первуюочередь страдаетнейродинамика.Под этим терминомпонимают на­рушениесознания. Этонаиболее убедительныйсимптом травмыголовногомозга. Нарушениесознания отлегких до глубокихстепенейсвидетельствуето непосред­ственномвлиянии травмирующейсилы на нейрональные(клеточные)процессы исинаптическийаппарат мозга.После того, какбыла описанафункция ретикуляр­нойформации, большинствоисследователейстали связыватьутрату илиугнетениесознания притравме мозгас первичнымтравмированномретикулярнойформации иснижением либопрекращениемпотока возбуждающихимпульсов отнее к коре головногомозга. Тут-тои вспомниливновь о догадкевековой давностиБергмана иДюре. Однакоу детей в моменттравмы сознаниестрадает гораздореже, чем у взрослых, что лишаетврачей четкогопризнака ипорою затрудняетдиагностику.

В ответ натравму сосудымозга сначаласпазмируются, а вслед за этимнасту­паетих расширение.Нарушаетсямозговой кровоток.При легкойтравме этареак­циянепродолжительнаи кровотокбыстро, но несразу повсеместно, нормализует­ся.В ответ на тяжелоеповреждениеон нормализуетсялишь черезмногие месяцы.В остром периодетяжелой травмывремя мозговогокровотока резкозамедляется.Порою он носитгенерализованныйхарактер итогда говорято «гиперемиимозга». Но нередкопри менее тяжелойтравме кровотокнеравномерен: отчетливоснижает­сяв зонах вокругочага поражениямозга, а по периферииее неустойчив.Наруше­ниякровообращенияведут к вторичномунекрозу вокругпервичногоот ушиба мозгаи требуют энергичноголечения дляего предотвращения. Нарушениедыхания свойственнотравме среднейи тяжелой степеней.Оно но­ситдвоякий характер.Затруднениедыхания чащевызвано скоплениемслизи, крови, остаткамирвотных массв носоглоткеи трахее, западениемязыка из-занизкого, тонусамышц — дна ротовойполости. Скоплениеслизи обусловленодезорганизаци­еймерцательногоэпителия верхнихдыхательныхпутей. Подобныйтип нарушениядыхания называетсяпериферическим.Центральныйже наступаетпри пораженииствола мозгаи носит характердыхания Чейн-Стоксаили Биота, илиКусмауля и томуподобное.

Поток патологическихимпульсов клегким притяжелой травмеголовногомоз­га вызываетв них нарушениегемоциркуляции(капиллярныйи венозныйстаз, отек икровоизлияния).На фоне пониженнойрезистенциик инфекции этоспособствуетвозникновениюу пострадавшихпневмонии, которая отличаетсяранним началом, прогрессирующимтечением ибыстрым развитиемдвустороннихабсцедирующихформ.

Нарушениеауторегуляциимозговогокровотока причерепно-мозговойтравме в детскомвозрасте проявляется, как правило, снижениемартериальногодавления. Тяжелаятравма головногомозга ведетк уменьшениюпотребленияим кисло­рода, несмотря нарастущую егогипоксию. Парциальноенапряжениекислорода воттекающейот мозга кровирастет и в финалевыравниваетсяс его напряжениемв притекающейкрови. Обменныепроцессы текутпо катаболическомутипу. В кровиувеличиваетсяостаточныйазот, сахар.Падает объемаэробногогликолиза ивсе большевозрастаетанаэробный, отчего в кровии ликвореувеличиваетсясодержа­ниемолочной ипировинограднойкислот. Из-заэтого мозгнедополучаетэнергию, которая, кроме прочихнужд, тратитсяна функционированиеК+- Ма+ насоса.Сбой в его работеведет к отекуи набуханиюмозга. Это всвою очередьзатрудняетего кровообращение возникает одиниз порочныхкругов тяжелойтравмы мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙТРАВМЫ

Вся черепно-мозговаятравма делитсяна открытуюи закрытую. Кпервой от­носятсяте повреждения, когда ранениемягких тканейголовы проникаетглубже апоневроза.Дном этой раныслужит надкостницаили кость. Открытоеповрежде­ниенередко сопровождаетсяпереломамикостей сводаили основаниячерепа и тогдадном раны служиттвердая мозговаяоболочка. Вслучае ее раненияповреж­дениеуже называетсяпроникающим.Иными словами, инфект легкопроникает нетолько в полостьчерепа, но достигаетмозга. Возникаетугроза инфицирования, что резко утяжеляеттечение травматическойболезни мозга.Закрытой травмойго­ловногомозга считаютслучаи с отсутствиемран на головеили с поверхностнымиранами не глубжеапоневроза.

В свою очередьзакрытая травмаделится насотрясениеголовного мозга(без деленияна степени), ушиб легкой, средней и тяжелойстепеней и, наконец, сдавлениемозга. Последнее, как правило, бывает на фонеушиба и крайнередко без него.Причинамисдавления мозгачаще всегобывает внутричерепнаягематома, носда­вить мозгмогут и отломкичерепа при такназываемомвдавленномпереломе. Со­трясениеголовного мозгаи его ушиб легкойстепени объединяютсяпод общим на­званиемлегкая черепно-мозговаятравма. Тяжелыеушибы мозгапорою имеютформу диэнцефальнуюили мезенцефалобульбарную.

КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙТРАВМЫ

Клиническаясимптоматиказакрытойчерепно-мозговойтравмы достаточносложна. Онаскладываетсяиз несколькихгрупп симптомов:

— расстройствосознания,

— симптомыпоражениячерепных нервов,

— признакиочаговых поражениймозга,

— стволовыесимптомы,

— оболочечныесимптомы.

Характернойособенностьюклиническоготечения травмыголовного, мозга в детскомвозрасте нередкоявляется отсутствиевыраженныхневрологическихсимп­томовв момент осмотрауже спустянесколько часовпосле легкойтравмы мозга.В клиническомпроявлениичерепно-мозговаятравма у детейимеет рядсущественныхотличий оттаких у взрослых.Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическимиособенностямидетского возраста, такими как:

— незавершенностьпроцесса окостенениячерепа,

— незрелостьмозговой ткани,

— лабильностьсосудистойсистемы.

Все перечисленныефакты влияютна клиническуюкартину травмыу детей, чтопроявляетсяв следующем:

— относительнаяценностьанамнестическихсведений,

— очень редкапотеря сознанияв момент травмыу детей младшеговоз­раста, ау старшегобывает в 57%,

— неотчетливостьи поэтомусубъективизмв интерпретацииневрологи­ческойкартины, — быстротечностьневрологическойсимптоматики,

— преобладаниеобщемозговыхсимптомов надочаговыми,

— отсутствиеменингиальныхсимптомов удетей младшеговозраста присубарахноидальныхкровоизлияниях,

— относительнаяредкостьвнутричерепныхгематом,

— чаще, чем увзрослых бываетотек головногомозга,

— хорошийрегресс неврологическихсимптомов.

По предложениюМ.М.Сумеркинойцелесообразноделение детейна три воз­растныегруппы, в каждойиз которыхсимптоматикаи течение травмыболее или менеесходны. Первая- от 0 до 3-х лет, вторая — 4-6 лет, в третьей детишкольноговозраста.

Нарушениесознания.При легкойчерепно-мозговойтравме (сотрясениеголовно­гомозга или егоушиб легкойстепени) потерясознания удетей младшейгруппы и дошкольноговозраста бываетредко, а у старших- в 57% случаев. Воснове на­рушениясознания притравме мозгалежит повреждениефункциональноговзаимо­отношениямежду сетевиднымобразованиемствола и полушариямиголовногомоз­га. Пусковыммеханизмомслужит первичнаятравма ствола(совсем необязательноморфологическая)и повреждениеполушарий. Внастоящее времяпринята следую­щаяградация нарушенийсознания.

1. Ясное сознание.Ребенок полностьюориентирован, адекватен иактивен.

2. Умеренноеоглушение. Всознании, частичноориентирован, на вопросыотвеча­етдостаточноправильно, нонеохотно, односложно, сонлив.

3. Выраженноеоглушение. Всознании, ноглаза закрыты, дезориентирован, отвеча­ет толькона простыевопросы, односложнои не сразу, лишьпосле повторныхпросьб. Выполняетпростые команды, сонлив.

4. Сопор. Безсознания, глазазакрыты. Реагируетлишь на больи оклик открываниемглаз, но контактас больным установитьне удается.Хорошо локализуетболь:

отдергиваетконечностьпри инъекции, защищается.Доминируютсгибательныедвижения вконечностях.

5. Умереннаякома. Без сознания.Непробуждаемость.На боль даеттолько общуюреакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализуетболь, не защищается.Витальныефункции устойчивы, с хорошимипараметрами.

6. Глубокая кома. Без сознания.Непробуждаемость.Не реагируетна боль. Мы­шечнаягипотония.Доминируютразгибательныедвижения.

7. Запредельнаякома. Без сознания.Непробуждаемость.Не реагируетна боль. Пороюспонтанныеразгибательныедвижения. Мышечнаягипотония иарефлексия.Витальныефункции грубонарушены: нетсамостоятельногодыхания, пульс120 в минуту, артериальноедавление 70 ммрт.ст. и ниже.

Расстройствопамятибывает у пострадавшихсо средней итяжелой степеньютяжести ушибовмозга, у детейс длительнойпотерей сознания.Точкой отсчетаслужит настоящиймомент. Так, если ребенокне помнит событийбывших до травмы- это ретрограднаяамнезия, послетравмы — антероградная.Сроки амнезиисо временеммогут сокращаться- в памятивосстанавливаетсяцепь событий.

Головнаяболь. Нанее жалуютсяпрактическивсе пострадавшие, за исключени­еммладенцев. Онаобычно носитдиффузныйхарактер и прилегкой травмене бы­ваетмучительной, стихает в покоеи не требуетаналгетиков.

Рвота такжекак и головнаяболь бываету всех пострадавших, но если прилегкой травмеона, как правило, однократная, то при при тяжелой- повторная.Причиной ееслужит раздражениеядер блуждающегонерва в продолговатоммозгу. Черепно-мозговаятравма любойстепени тяжестиобычно приводитк наруше­ниюиннервациизрачков.При легкой онаограничиваетсявялостью реакциина свет, тяжелой- ее отсутствием.В последнемслучае зрачкимогут бытьравномернорасширеннымиили суженными, что в сочетаниис утратой сознаниясвидетельству­ето тяжести травмы.Еще хуже анизокария.Мидриаз (расширение)одного из зрачковявляется грознымочаговым симптомоми может свидетельствоватьо дис­локацииголовного мозгапри внутричерепнойгематоме илитяжелом базальномушибе.

Роговичныерефлексытоже весьмачувствительнык травме и взависимостиот ее тяжестиони либо снижаются, либо исчезают.

Мышечныйтонуспеременчивот умереннойгипотонии прилегкой травмедо повышенноготонуса в разгибателяхтуловища иконечностейпри тяжелой.В по­следнемслучае возможныпериодическиеповышениятонуса в этихгруппах мышцв ответ наманипуляции, боль от инъекцийи тому подобное.Тогда они носятха­рактерсудорог, которыеназываютсягорметониями.Приступы судорогсменяютсяатонией мышц.

Частотапульсаменяется вбольших пределахот лабильного, неустойчивогопри легкойтравме до тахикардииили брадикардиипри тяжелой.Особую тревогувызывает замедлениепульса, чтообычно свидетельствуето прогрессирующейвнутричерепнойгипертензии- сдавлениимозга гематомой.

Температуратела прилегкой травмеголовного мозгаобычно остаетсянор­мальной.Однако в случаяхсубарахноидальногокровоизлиянияона повышаетсядо субфебрильныхцифр, а придиэнцефальнрйформе тяжелогоушиба мозга- до максимальных:40-41-42 градусов.

Все описанныевыше симптомыу пострадавшихдетей отличаютсячрезвычай­нойподвижностью, что заставляетвести тщательноепочасовоенаблюдениеза ни­ми.

--PAGE_BREAK--

СОТРЯСЕНИЕГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясениеголовного мозгаотносится кзакрытойчерепно-мозговойтравме. В результатеее в мозгу нетморфологическихизменений ипоэтому в ликворенет кро­ви(эритроцитов).И еще одна аксиома- при сотрясенииголовного мозгаостаетсянеповрежденныммозговой череп: ни переломовего костей, нирасхожденияшвов не бывает.Если же указаннаяпатологиякостей выявлена, значит мозгполучил болеесерьезноеповреждение- ушиб. Преждечем переходитьк описаниюконкретныхпризнаковсотрясенияголовного мозганеобходимоеще раз подчеркнутьчеткую взаимосвязьвозрастапострадавшегои степенивыраженностисимптомов, продол­жительностиих, жалоб ребенка.Потеря сознанияпри сотрясенииголовного мозгау детей отмладенческогодо школьноговозраста — большаяредкость. Ушкольниковона также непостояннаи чаще бываету старшеклассников.Сознание угасаетна мгновенияили минуты. Повозвращенииего ребенокнекоторое времянаходится воглушени. Маленькиедети сразупосле травмыгромко плачут, возникаетдвига­тельноебеспокойство, их трудно успокоить, затем они засыпают.Проснувшиськапризничают, отказываются, от пищи, не играюти в первую ночьпосле травмыспят плохо.Затем у маленькихдетей внешниепризнаки травмы, практическиисче­зают исоздаетсяложное представлениео «выздоровлении».Вторым постояннымпризнакомтравмы мозгаи сотрясенияего в частностиявляется рвота.Она бывает удетей любоговозраста и присотрясениимозга обычнооднократная.У грудных детейона может носитьхарактер срыгивания.Жалобы на головнуюболь появля­ютсяу детей 3-4 лети старше. Онане интенсивнаи проходит впокое, без приемааналгетиков.Маленькие детиуже через 1-2 сутокна нее не жалуются, а у старших онаболее продолжительна.

Объективныепризнаки патологиипри сотрясенииголовного мозгадовольно бедны, особенно умаленьких детей(0-3 года). У нихможно обнаружитьобщую ги­потонию, равномерноеоживлениерефлексов. Вовторой группе(4-6 лет) и осо­беннов третьей (школьной)к описанномудобавляется:

— горизонтальныйнистагм,

— парезконвергенции,

— снижениереакции зрачковна свет,

— слабостьнижнемимическоймускулатуры(парез лицевогонерва по центральномутипу),

— девиацияязыка в сторону,

— снижениекожных рефлексов(брюшных, кремастерных, подошвенных),

— рассеяннаяанизорефлексия, не укладывающаясяв гемитип. Вдополнениек сказанномунеобходимодобавить, чтоотнюдь не обязательнона­личие всейперечисленнойпатологии укаждого пострадавшегоребенка. Доста­точновыявить лишь2-3 симптома присоответствующеманамнезе идиагноз травмымозга станеточевидным.После проведениядополнительныхметодов ис­следованияон окончательноутвердится. Очаговая"симптоматикасотрясенияго­ловногомозга вызваналокальнымидисциркуляторнымирасстройствамив полу­шарияхмозга, его стволе.Вслед за миграциейсосудистыхрасстройствмигрируют и«очаговые»симптомы, а вцелом они довольнобыстро исчезаюти чем меньшевоз­раст пациента, тем ранее… Считается, чточерез 4-5-6 днейобъективныхпризнаковтравмы мозга, оцениваемойкак его сотрясение, можно уже невыявить. Однакосамочувствиеребенка нормализуетсямного раньше, отчего он начинаеттяготить­сяпостельнымрежимом, нарушаетего и нередковместе с родителяминастаиваетна преждевременнойвыписке изстационара, возвращениик занятиям вшколе и томуподобное. Врачобязан настаиватьна неукоснительномсоблюдениии сроков и ре­жималечения, памятуяо мрачных цифрахстатистикипоследствийлегкой травмыголовногомозга, внушаяэту мысль родителямпострадавшего, пресекаялегко­мысленноеотношение ктравме.

УШИБ ГОЛОВНОГОМОЗГА

Ушиб головногомозга предусматриваетповреждениеего вещества.Преиму­щественноповерхностныеочаги могутбыть единичнымии множественными, раз­личнымипо глубине илокализации.При ушибе мозгалегкой степениобычно имеетсяодин поверхностныйочаг поврежденияв виде петехиальныхкровоизлиянийна вершине 1-2соседних извилин.Очаг при ушибесредней степенитяжести болеекрупный, ихможет бытьнесколько икаждый выглядиткак имбибированныйкро­вью участокмозга. Мягкаяоболочка надними не разрушена.И, наконец, приушибе мозгатяжелой степениочагов тоженесколько, некоторые изних выглядятв виде ран — разрушеннаямягкая мозговаяоболочка надними и в ране, и в ликворевокруг размозженнаямозговая ткань- детрит (кашица)в смеси со сгусткамикрови. При тяжеломушибе мозганередки механическиеповрежденияи его ствола.

В ответ наповреждениямозга его сосудистаясистема отвечаетнарушениемкровотока. Вцентре очагамикроциркуляциярезко снижается, вплоть до полногопрекращения, по периферииже его зонасниженногокровотока, ещедалее — зонамерцательного, неустойчивогокровотока (тоснижен, то нормален).Величина этихзон зависит, конечно, отглубины и величиныочага разрушенияи в среднем оназанимает неменее половиныполушариямозга. Надополагать, чтопри множе­ственныхушибах практическидезорганизованамикроциркуляциявсего мозга.В зоне сниженногокровотоканаступаетгипоксия, авслед ей отекмозга, наруше­ниеего функции.Итак, зона нарушенныхфункций мозгазначительношире очагамеханическогоповреждения.

Коль скоропри ушибе мозгаимеется очагповреждения, значит ушибего подразумеваетналичие истинныхочаговых симптомов.Повреждениезон локальныхкорковых центров, например, двигательного, чувствительного, зрительного, речевых и томуподобных выявляетчеткие очаговыесимптомы. Однако, если очаг раз­рушениябудет на некоторомудалении отэтих центров, то они окажутсявовле­ченнымив процесс зонаминарушенногокровотока иотека мозга.В таком случаеочаговые симптомыбудут менеегрубыми, например, парезы вместопараличей.Судьба же подобныхнарушений болееблагоприятна, чем в первомслучае, приразрушениикорковых центров, несмотря напластичностьи большиекомпенсаторныевозможностидетского мозга.

Общемозговыесимптомыпри ушибахголовного мозга(потеря сознания, го­ловная боль, рвота) те же, что и при егосотрясении, но более выражены.Так со­знаниеутрачиваетсячаще, глубжеи на большиесроки. Рвота, как правило, много­кратная, головная больпродолжительнее.Патология состороны черепно-мозговыхнервов та же, что и при сотрясенииголовногомозга, но приушибе они Выраженыболее отчетливо, чаще и дольшесохраняются.

Но вернемсяснова к очаговымсимптомам.При его ушибеони зависятот лока­лизациии глубиныповреждения.Так, если будетразрушенапрецентральнаяизвилина, топаралич напротивоположнойстороне неминуем.Но если это, неразруше­ние, а пропитываниекровью участкамозга, то болеевероятны парезы.Известно, чточаще другихстрадают базальныеотделы мозга, полюсы лобныхи височныхдолей. Они, какизвестно, ненесут большойфункциональнойнагрузки ипоэтому ихПовреждениеи даже разрушениеможет не проявитьсяочаговойсимптоматикой.Лишь перифокальныйотек из-за сниженногомозговогокровотокавокруг очагаможет вовлечьсоседние болеефункциональнозначимые зоны.Например, разруше­ниеправой височнойдоли — отекпрецентральнойизвилины — парезна противо­положнойстороне. Понятныи разные судьбыфункциональныхрасстройствпри разрушениипрецентральнойизвилины илиее отеке. Особенностидетскогоразви­вающегосямозга оченьсказываютсяна очаговыхсимптомах. Умладенца, на­пример, еще нет корковыхочагов речи, чтения, письмат.п. — не можети быть этихсимптомов, ноу школьникаони все представленыв коре и указанныерасстройствавполне возможны.И чем старшеребенок темотчетливееэти симптомыи тем ху­же онирегрессируют.

Уже упоминалось,«что обязательнымспутником ушибамозга являетсясубарахноидалъноекровоизлияние.Оно тем интенсивнее, чем большеглубина и количествоочагов разрушениямозга. Наличиекрови в ликвореведет к раздражениюмозговых оболочеки как следствиюэтого менингиальнымсимптомам.Наибольшеераздражениеоболочек вызываютне столькоэритроциты, сколько продуктыих распа­да- билирубин.Здесь уместноподчеркнуть, что у детейранних возрастныхгрупп оченьчасто отсутствуютменингиальныесимптомы дажепри интенсивномсубарахноидальномкровоизлиянии.Возможна диссоциацияменингиальныхсимпто­мов, когда есть однии отсутствуютдругие. Этолишний разподтверждаетнеобхо­димостьлюмбальнойпункции дляуточнениядиагнозачерепно-мозговойтравмы. «Альтернативойей может статькомпьютернаятомографиямозга, выполненнаясра­зу же припоступленииребенка в больницу.Но коль скоротакая возможностьимеется далеконе везде и делаетсядалеко не всемпострадавшим, ценность люмбальнойпункции остаетсянезыблемой.

Существуютразновидноститяжелого ушибаголовногомозга. Преждевсего, следуетсказать одиэнцефальномсиндроме.Зона патологиимежуточный- мозг (зрительныебугры, серыйбугор, сосочковыетела, воронкагипофиза).Проявляетсяон глубокимугнетениемсознания, стойкойгипертермиейдо 39-40 градусови выше, тахикардиейи тахипноэ, артериальнойгипертонией.Обменные процессыв это времятекут по катаболическомутипу и поэтомув крови высокийуровень глюкозыи азотистыхпродуктов.Мезенцефалобульбарныйсиндромбывает припораженииствола мозга.Он характеризуетсятоже глубокойутратой сознания, но гипотерми-ей, артериальнойгипотонией, брадикардиейи брадипноэ.

В последнеевремя сталивыделять ещеодну разновидностьтяжелого ушибамозга— диффузноеаксональноеего повреждение.При этом микроскопическиемел­коочаговыекровоизлияниявыявляютсяв мозолистомтеле, полуовальномцентре, верхнихотделах ствола.Клиническионо проявляетсядлительнойкомой, котораяпочти всегдапереходит втак называемое«вегетативноесостояние».Последнееха­рактеризуетсяотсутствиемкорковой деятельностии длится месяцыи годы.

СДАВЛЕНИЕГОЛОВНОГО МОЗГА

У детей, ксчастью, гематомывстречаютсязначительнореже, чем у взрослых.Протекают онисвоеобразно, особенно враннем возрасте.Гематомы, прикоторых кровьскапливаетсямежду костьюи твердой мозговойоболочкой, называютсяэпидуральньши.Источникомкровотеченияобычно служитствол, либоветви сред­нейоболочечнойартерии. В рядеслучаев кровьпод большимдавлениемско­пившаясяв эпидуральномпространствеспособна сместитькнаружи сломанныйучасток кости, что приведетк диастазукраев по линииперелома ираспростране­ниюкрови из эпидуральногопространствапод надкостницу.Такие гематомыназы­ваются«эпидурально-поднадкостничными».

Субдуральнойгематомойназываетсяскопление кровимежду твердойи пау­тинноймозговымиоболочками.Принятосчитать, чтоисточникомкровотеченияв этих случаяхявляется разорваннаявена междукорою и твердоймозговой оболоч­койлибо сагиттальнымсинусом. И татг другая гематомыназываютсяоболочечными.Значительнореже встречаютсявнутримозговыегематомы. Они, как правило, являются спутникомтяжелого ушибамозга. Наконец, гематомы могутбыть множе­ственнымилибо двусторонними, либо в «несколькихэтажах» одновременно, что значительноутяжеляет ихтечение и затрудняетдиагностику.Наибольшегообъема достигаютэпидуральныегематомы.Артериальнаякровь, вытекающаяпод значи­тельнымдавлением, струдом, но отслаиваеттвердую мозговуюоболочку откости на ограниченнойплощади. Образуетсябольшая (глубокая)кровяная опухоль- ге­матома. Повремени этокровотечениедлится недолго, значительноменее трехча­сов. Поэтомуклиническаякартина в этомслучае развиваетсябыстро, лавинооб­разно.Субдуральнаягематома болееили менее толстымслоем покрываетбольшую частьили все полушариемозга. Накапливаетсяона дольше, таккак ее источникомслужит венозноекровотечение.

Неврологическаясимптоматикагематомскладываетсяиз несколькихсостав­ляющих.Прежде всего, коль скоро онивозникают нафоне ушибаголовногомозга, значитналицо относительностабильнаякартина ушибамозга. Но гематомауве­личиваетсяв объеме, сдавливаетмозг — значитдолжны присоединитьсяпризнакипрогрессирующегосдавлениямозга. Присоединяющийсяв результатесдавления отёкего усугубляеткартину. Наиболееотчетлива онапри эпидуральнойгематоме. Получивтравму, ребенокиз-за ушибамозга теряетсознание. Затем, если ушиб мозгане был тяжелым, в период накоплениягематомы, когдасдавлениемозга, не достиглокритическойвеличины, оновосстанавливаетсялибо проясняетсядо уров­няоглушения илисопора, илиумеренной комы.В момент прояснениясознания ре­бенокжалуется насильную головнуюболь» вновьвозникаетрвота. Далеена­растающийобъем гематомы, усиленныйотеком мозга, ведет к егодислокации(смотри лекциюпо опухоляммозга) и наступаетсдавлениествола мозгав тентори-альномотверстии. Таквот, временнойпромежутокмежду двумяутратами созна-нияназывается«светлым промежутком».Если сознаниев этот периодвосстанавли­ваетсядо ясного, онназывается«развернутым», если же до оглушенияили умерен­нойкомы — «стертым».Очень важнов диагностикегематомы уловитьмомент свет­логопромежуткаи срочно обследоватьбольного. Приподтверждениидиагноза –оперировать.Операция послеповторногоугасания сознания, то есть после«светлогопромежутка», как правило, неэффективна.

Чем можноподтвердитьдиагноз гематомыв «светломпромежутке»? Классиче­скоеописание гематомв этом периодеопирается нацелую плеядупризнаковсдавлениямозга. Прогрессирующееугасание сознания, нарастаетбрадикардия.Расширяетсязрачок на сторонегематомы, новозможно и напротивоположной.Происходитэто в связи сосдавлениёмлибо глазодвигательногонерва, либо егоядра в ножкемозга. Появляютсяпризнаки сдавленияполушария иствола мозгацентральныйгемипарез напротивоположнойстороне, двухсторонниепатологиче­скиерефлексы наногах. Появляютсяи нарастаютменингиальныесимптомы, пе­риодическивозникаетпсихомоторноевозбуждение.Все симптомывозникнувна­растаютв интенсивности.Выявить этоможно лишь присистематическом(каждые 20-30 минут)осмотре ребенка.Это очень важно, тем более, чтоу детей переходиз одного состоянияв другое можетбыть оченьбыстрым.

Клиникавнутричерепныхгематом у детейотличаетсябольшим разнообразием.Связано этос особенностямиих черепа. Описаннаявыше картинабольше всегоха­рактернадля детей старшейвозрастнойгруппы. Чеммоложе пациент, тем менее выявленнаясимптоматикасовпадает сописанной. Таку новорожденныхпочтиединственнымсимптомомгематомыможет бытьанемия нафоне повышенноговнутричерепногодавления. Последнеепроявляетсябеспокойствомребенка, срыгиваниями, напряжениеммембраны большогородничка. Поводомдля беспокойствао возможностивнутричерепнойгематомы должностать прогрессивноухудшающеесясостояниеребенка илистабилизацияего тяжелогосостояния. Вовсех подозритель­ныхслучаях и впервую очередьдетям в бессознательномсостояниинеобходимопровести, какминимум, эхо-локациюмозга, но лучшекомпьютернуютомографию.Если это невозможно, показано наложениепоисковыхфрезевых отверстий.Обна­руженнаяс их помощьюгематома должназавершитьсятрепанациейчерепа с цельюее удаления. Дифференциальныйдиагноз черепно-мозговойтравмы у детейпредставленв таб. 1.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнениядиагноза сразупри поступленииребенка в больницуего следуетиз приемногопокоя направитьв кабинеткомпьютернойтомографии(КТ). На компьютерныхтомограммахможно увидетьи состояниеголовногомозга, и ликворныхпространстввключая желудочки, и костей черепа.Иными словамиэто универсальныйи очень информативныйметод исследования.Еще более деталь­нымявляется магнитнорезонанснаятомография(МРТ). Но в настоящеевремя оба этиметода малодоступныдля огромногобольшинствапострадавшихдетей. Этихкабинетовсейчас еще нетдаже в крупныхгородскихклиниках, принимающихде­тей с черепно-мозговойтравмой. Заними будущее.А что говоритьо сегодняшныхрайонных больницах? Поэтому сегоднянеобходимоуметь пользоватьсятради­ционнымиметодамиисследования, хорошо себязарекомендовавшимина протя­жениидесятилетий.

При отсутсвиивозможностикомпьютернойтомографииисследованиеначи­наетсясобзорнойкраниографиив двух проекциях.Надо помнить, что более от­четливона снимкахполучаетсясторона ближайшаяк пленке. Поэтомуребенка длябокового снимканужно укладыватьна сторонуранения илиушиба мягкихтканей головы, хотя это невсегда легковыполняемо.На краниограммахищем признакиперелома костейчерепа. Онибывают линейнымии оскольчатыми, последниепо­рою носятхарактер вдавленных- импрессионных.Линии переломовв отличии отсосудистыхборозд имеютбольшую четкостьи часто зигзагообразный, прерывис­тыйход, порою линиираздваиваются.Все это связанос особенностямихода линииизлома в толщекости черепа, что создаетразные условиядля прохождениярентге­новскоголуча. У детейнередко бываеттравматическоерасхождениешвов. В грудномвозрасте переломыредки и чащепри этом страдаеттеменная кость.

Люмбальнаяпункциятоже необходимадля диагностикичерепно-мозговой;

травмы, уточняяее форму и тяжесть.Нередко можновстретитьошибочноемнение о допустимостиотказа от нее:«жалко ребенка...»Жалость какраз и проявляетсявашим стремлениемк максимальноточному диагнозу, который простоневозможенбез исследованияликвора и егодавления, отражающихкак в зеркале, патологиютравмированногомозга.Противопоказаниемдля пункциипри травмемогут слу­жить:- терминальноесостояниеребенка, запредельнаякома, — дислокационныйсиндром, вызванныйвнутричерепнойгематомой илиобщим отекоммозга. Во времяпункции вперевязочнойоцениваютдавление ликвора, измеряемоев милли­метрахводяного столба, его цвет ипрозрачность.Затем в лабораторииисследуетсябелок, цитози эритроцитыв нем. Повышениебелка, равнокак и появлениеэритро­цитовв ликворе — признакиушиба головногомозга и чемвыше эти показатели, тем тяжелеепоследний. Еслипервая пункциябыла сделанатолько спустянесколько днейпосле травмы, то вполне возможно, что распавшиесяэритроцитыликвора при­дадутему желтую(ксантохромную)окраску. В такомликворе можновыявить билирубин.При патологическомликворе (повышенбелок, эритроциты)пункция по­вторяетсячерез день иделается этос лечебнойцелью.

Третьимнеобходимымисследованиемпри любой формечерепно-мозговойтравмы являетсяосмотрофтальмолога.Он обычноограничиваетсялишь осмотромглазного дна.При тяжелойтравме, сопровождающейсяотеком мозга, спустя 1-2 дняна глазном днерасширяютсявены, появляетсянечеткостьконтуров дисковзри­тельныхнервов — признакивнутричерепнойгипертензии.Легкая жечерепно-мозговаятравма, несопровождающаясязначительнымповышениемвнутричереп­ногодавления, неведет к измениямна глазном дне.

Всякий раз, когда состояниепострадавшегодержится стабильнотяжелым или, прогрессивноухудшается, необходимопродолжитьисследованияв поисках причи­ныэтого. Наиболеепростым, почтиповсеместнодоступным, безопасными без­вреднымметодом являетсяэхолокациямозга.С ее помощьювыявляетсяместопо­ложениесрединныхструктур: IIIжелудочка иэпифиза (шишковидноготела). Допустимосмещение на1-2 миллиметраот среднейлинии, а свыше- считаетсяпатологией.Так, если например, выявлено смещениесрединныхструктур мозгаспра­ва-налевона 5 миллиметров, значит правоеполушариебольше левогона 5 милли­метровв поперечнике.Почему? Притравме мозгаодин ответ — гематома справа.На этом сегоднявозможностирайонной больницыисчерпаны.

Последнимдиагностическиммероприятиемявляется операция- наложениепоисковыхфрезевыхотверстий.Они накладываютсясначала с однойстороны и вслучае отсутствиягематомы — сдругой. Когдас их помощьювыявлена гематома, проводитсятрепанациячерепа и последняяудаляется.

В идеальномварианте былобы целесообразнопровестипострадавшему, ребен­курентгеновскогоили ядерно-магнитнуютомографиюс целью уточненияпричины тяжелогосостояния послетравмы. Как ужеупоминалосьвыше эти методыпомо­гают выявитьи гематому изону ушибамозга. Но этопока, в большинствеслучаев неосуществимо.

ЛЕЧЕНИЕЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙТРАВМЫ

Лечениечерепно-мозговойтравмы любойстепени тяжестидолжно проводитьсяв стационаре.Наиболее эффективноего можноорганизоватьв нейрохирурги­ческомотделении(специализированнаяпомощь). Большинствоже пострадавшихдетей лечатся в травматологических либо хирургических отделениях(квалифицированнаяпомощь). Поэтомустоль необходимоврачам этихотделенийхорошо знатьтравму головногомозга и ееособенностиу детей.

Как лечитьлегкую травмуголовногомозга? Сотрясениеголовного мозгале- чат, преждевсего, покоем.Назначаютпостельныйрежим на 10 суток.Ребенок долженлежать не читая, без магнитофона, плейера и телевизора.Нельзя работатьс учебниками.Медикаментозноеобеспечениеминимальное: фенобарбиталв поло­виневозрастнойдозы и димедролв полной дозетрижды в сутки.Первые дваприема целесообразныпосле завтракаи обеда, последнийна ночь. Фенобарбиталсни­жает активностьретикулярнойформации среднегомозга, тормозитосвобождениеиз депо ацетилхолина, обладаетпротивосудорожными спазмолитическимэффек­том.Димедрол жеуменьшаетреакцию организмана гистамин, уменьшаетпрони­цаемостькапилляров, обладает умереннымпротивоотечными снотворнымэффек­том. Кромеуказанных вышепрепаратовнужно назначитьчто-нибудь изсосудо­расширяющих: ксантинолникотинат иликавинтон, илитрентал, илисермион и имподобные всоответствующихвозрастныхдозах. Медикаментозноелечение длитсятолько в стационаре- 14 дней. Затемребенок выписывается, но еще 2 неделион должен бытьосвобожденот занятий вшколе или посещениядошкольногоучреж­дения.В общей сложностилечение длится30 дней. Что жекасается питания, то при этомособой диетыне требуется.Желательнообогатить пищувитаминами, сле­дует избегатьострых блюд, чтобы не вызыватьу ребенка жаждуи депонированияизбыточнойводы.

Ушиб головногомозга легкойстепени — тожелегкая черепно-мозговаятравма и лечитсяаналогичнымспособом, ноудлиняютсясроки и углубляетсямедикаментоз­ноелечение. Постельныйрежим длится14 дней, а в стационареребенок находится21 день. Амбулаторноелечение послевыписки продолжаетсяеще 30 дней. Кфенобарбиталуи димедролув тех же дозахдобавляютсябольшие дозывитамина В-1 иВ-6, которыечередуютсячерез день. Этипрепараты лучшеусваиваютсяпри приемевнутрь и приниматьих нужно неменее месяца, таким образомкурс лечениязакан­чиваетсяуже дома. Спустя6-8 дней, когдасамочувствиеребенка нормализовалось, в лечение необходимодобавить, такназываемую, рассасывающуютерапию. К нейотносятсяинъекции алоэили стекловидноготела, или ФИБС-а- 30 инъекций накурс. Доза зависитот возрастаребенка. Повторныелюмбальныепункции ускоря­ютсанацию ликвора.

Лечениетяжелой черепно-мозговойтравмы начинаютв машине скоройпомо­щи. Онодолжно бытьпатогенетическим.Прежде всегоследует побеспокоитсяо нормализациидыхания.Для этого освобождаютверхние дыхательныепути от крови, слизи и рвотныхмасс. Если атониямышц дна ротовойполости привелак западениюязыка — вводятвоздуховод.Но если этимероприятияне нормализуютдыхания и необеспечиваютсанации верхнихдыхательныхпутей, то ужев больнице вприемном покоеприбегают кинтубациитрахеи. Принеобходимостипострадавшегоребенка переводятна управляемоедыхание (ИВЛ).Трахеостомияв настоящеевре­мя применяетсямного реже, чемраньше, так какона опаснацелым рядомсерьезныхосложнений.

С цельювосстановленияСистемногомозговогокровообращения,а следовательнои метаболизмамозга, необходимонормализоватьартериальноедавление. Еслиего падениевызвано кровопотерей- переливаниеполиглюкинаи одногрупнойкрови, реополиглюкина.Гематокритне стоит повышатьвыше 33-35 %.

Тяжелая травмамозга, как правило,сопровождаетсядефицитом калияи за­держкойнатрия.Для восполненияпервого необходимодважды в суткивнутри­венноевведение смесиЛабори, состоящейиз 10% глюкозы, хлористогокалия и инсулина.Однако в тканилучше проникаюторганическиесоли калия(панангин, аспаркам).Большие дозыконцентрированнойглюкозы покрываютметаболическиепотребностимозга и организмав углеводахи ограничиваютраспад белка.

С целью усилениявыделениянатрия,избыточноескоплениекоторого ведетк отеку мозга, что еще большеухудшает егометаболизмнеобходимоприменениеманнита (1,0— 1,5 на1кг веса ребенкав первое введение, а затем по 0,5 на1кг веса каждые4 часа). Малоэффективнымиявляются лазикс, урегит и бринальдикс.Обильный диурезпосле применениямочегонныхнепременнодолжен бытьвоспол­ненвливаниемэквивалентныхобъемов жидкости(кровь, полиглюкин, реополи-глюкин, поляризующаясмесь Лабори, плазма, смесьаминокислоти т.д.).

Коррекциянарушениймозговогокровообращениядостигаетсявведениемпрепара­тов«улучшающихреологическиесвойства кровии расширяющихсосуды: реополи-глюкин, полиглюкин-новокаиноваясмесь, трентал, кавинтон, эуфилин, теоникол, сермиони других аналогичныхпрепаратов).

Предотвратитьраспространениеотека мозгаможно путемукреплениягемато-энцефалическогобарьера. С этойцелью применяютсябольшие дозыноотропов(нротропил, пирацетам), витамина Е(токоферол-ацетат).В больших дозахвведен­ныйвнутримышечно, он тоже укрепляетсосудистуюстенку.

ИнъекциивитаминовВ1 иВ6 причередованииих через деньулучшают углеводныйи белковыйобмены:

Гцпертермия,как следствиераздражениягипоталамуса(диэнцефальныйсин­дром) требуетсрочных мер.Начинают снейровегетативнойблокады. Дляэтого внутримышечновводят нейроплетики антигистаминныйпрепарат. Обычноаминазин идимедрол. Эффективныи барбитураты.Если спустя30-40 минут температуране снизится, прибегают кгипотермии.Для этого ребенкаобкладываютпузыря­ми сольдом (можноиспользоватьвлажную простыньи вентилятор).Снижению температурыспособствуюти охлаждениевводимых внутривеннорастворов, длячего трубкусистемы внутривенноговливания передиглой охлаждаютмежду пу­зырямисо льдом. Контрольза снижениемтемпературыпроводитсякаждые 10-20 минутизмерениемее в прямойкишке. Температурабыстро снижаетсяи когда до­стигает37,0 — 37,5 нужно приостановитьдальнейшееее снижение.Для этого можноснять частьпузырей сольдом, отложитьна некотороевремя очереднуюинъекцию аминазинас димедроломкоторые приотсутствииэффекта повторяютсякаждые четыречаса. Описанноелечение проводитсяпод постояннымконтролем врачана протяжении2-3 суток и толькоубедившисьв стойкостиснижения температурыего можно прекратить.Преждевременнаяотмена леченияведет к рецидивугипертермиии теперь онабудет болеестойкой. Необходимопомнить, чтоохлаждение(лед, мокраяпростыня) нобез блокадыдает обратныйэффект — на борьбус холо­домдетский организмтратит последниесилы и состояниепострадавшегоката­строфическиухудшается.

Профилактикалегочных осложненийсуммируетсяиз санацииверхних дыхатель­ных»путей вплотьдо бронхоскопии, массаже груднойклетки, перемениположениябольного впостели неменее 8 раз всутки, назначениюна 1-2 суток антибиотикаширокого спектрадействия.

Спустя 1-2 суток, если ребенокостается вбессознательномсостоянии егоначи­наюткормить позонду,введенномув желудок. Пищувводят дробно5-6 раз в суткив виде питательныхсмесей. Зондовоепитание продолжаетсядо появленияакта гло­танияи тогда переходятна кормлениес ложки.

Необходимоследить задеятельностьюкишечника,так как каловыезавалы по-мимовсего прочегоспособствуютвнутричерепнойгипертензии.

По выходеребенка изтяжелого состояния,возвращениясознания инарастанияего активностиподключаюттак называемуюрассасывающуютерапию: биоген­ныестимуляторы(алоэ или ФИБС, или стекловидноетело), оставляютвитамины В1и В6, но теперь ихлучше даватьвнутрь в техже дозах, чтои при инъекциях.Оставляютноотропы исосудистыесредства. Курсрассасывающейтерапии неме­нее месяца.С целью профилактикиэпилептическихприпадков влечение теперьне­обходимодобавитьфенобарбитал.После тяжелойи средней степенитяжести травмыего нужно принимать2 года, контролируяэффект с помощьюэлектроэнце­фалографии.

Показаниемк хирургическомулечениюв остром периодечерепно-мозговойтравмы является:

— открытаятравма, черепаи головногомозга. Нужнапервичнаяхирургическаяобработка раны.Объем и местообработкивыясняютсяпосле производстварентге­нографиичерепа. Еслиповреждениякостей нет — допустимаобработка вперевя­зочной.При оскольчатоми тем болеевдавленномпереломе — тольков операцион­ной, где необходимобудет устранитьвдавление путемрепозиции илиудаления отломков.

— Закрытыйвдавленныйперелом костейчерепа — репозицияотломков.

— Внутричерепныегематомы любойлокализациитребуют трепанациичерепа с цельюих удаления.

— Крупныеочаги размозжениямозга, которыеудалось выявитьс помощьюком­пьютернойтомографии, сделав дляэтого трепанациючерепа.

— Пластикадефекта черепапосле резекционной(декомпрессивной)трепанациичерепа в остромпериоде черепно-мозговойтравмы производитсяспустя неделии месяцы послепервой операции.С этой цельюиспользуетсятрупная костьпосле специальнойобработки илипластмасса.

КОНТРОЛЬНЫЕВОПРОСЫ ПОТЕМЕ: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯТРАВМА

У ДЕТЕЙ

Классификация черепно-мозговой травмы.

2. Назовитеосновные признакисотрясенияголовного мозгау детей.

3. Назовитеосновные признакиушиба головногомозга.

4.Диэнцефальнаяи мезенцефалобульбарнаяформы ушибаголовногомозга.

5. Назовитеосновные признакисдавленияголовногомозга.

6. Видырасстройствсознания убольных с травмойголовногомозга,

7.Перечислитеи охарактеризуйтедополнительныеметоды исследованияи порядок ихпроведенияу детей с травмойголовногомозга.

8. Проведитедифференциальныйдиагноз междусотрясениемголовного мозгаи его ушибом.

9. Проведитедифференциальныйдиагноз междуушибом и сдавлениемголовногомозга.

10. Особенностии их причиначерепно-мозговойтравмы у детей.

11. Лечениелёгкой черепно-мозговойтравмы: сотрясенияголовного мозгаи его ушибалегкой степени.

12. Лечениетяжелой черепно-мозговойтравмы.

13. Перечислитепоказания кхирургическомулечению причерепно-мозговойтравме.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

ОПУХОЛИГОЛОВНОГО МОЗГАУ ДЕТЕЙ

Опухолиголовного мозга- смертельноезаболеваниечеловека. Однакос разви­тиемдиагностическихвозможностейстало легчевыявлять этуболезнь наранних этапах.Своевременнаяи правильновыполненнаяоперация позволяетне только сохранитьребенку жизнь, но и в целомряде случаеввернуть егок обычной жизнии учебе.

Частотаопухолей головногомозга у детей1:27000 в год. В подавляющемболь­шинствеслучаев онипервичные, номогут быть иметастазыдругих опухолейв мозг.

Этиологияопухолевогопроцесса окончательноне выяснена.По-видимомупри­рода этогоявления полиэтиологична.В настоящеевремя болееобоснованнойвы­глядитмутационнаятеория,которая рассматриваетопухолевыйрост как результатмутаций в хромосомахсоматическихклеток. Известно, что процессделения клетокна определенномуровне поддерживаютгены-регуляторы.Но под влияниеммутагенныхфакторов процессделения клетокстановитсянеуправляемым, безудерж­ным, что приводитк возникновениюопухоли. Мутагенныефакторы могутбыть поделенына физическиеи химические.К первым относятсяионизирующиеи уль­трафиолетовоеизлучения, ковторым — некоторыемедикаменты, вещества бытовойхимии, гормоны.Именно с гормонамисвязываютпреимущественноепоражениемедуллобластомоймальчиков. Ив тоже времядо сих пор ненайдены канцероген­ныевещества, вызывающиерост опухолиголовногомозга. Вируснаятеория раз­работанаЛ.А.Зильберомв эксперименте.Да, вирусы обнаруженыв опухолях, ноне доказано, что именно ониявились причинойпоследней.Дизэмбриологическаятео­рия болееблизка к детскойонкологии, втом числе и копухолям головногомозга. Суть еев том, что группаклеток мозгав эмбриональномпериоде прекращаютде­литься ив «первозданном»виде остаютсямногие годы.Затем получиввдруг тол­чокначинают бурно, безудержноделиться. Возникаетопухоль изнезрелых клеток- злокачественная.Подобная остановкав делении клетокболее вероятнав местах расщепления, смыкания иотшнуровыванияэмбриона.Действительно, опухоли го­ловногомозга у детейв 80% наблюденийрасположеныпо среднейлинии: червьмозжечка, Ш иIV желудочки, область турецкогоседла.

Л.И.Смирновполагал, чтобазу для опухолевогороста могутдать не толькоэмбриональныеотщепления, но и посттравматическиеили воспалительныепроли­ферации.Наследственнаятеория отчетливапри наследственномнейрофиброматозеРекленгаузена, поражающаяопухолями нервычерепа и покрововтела и особенночасто слуховойнерв (УШ). Заболеваниепередаетсяпо аутосомнодоминантномутипу.

КЛАССИФИКАЦИЯОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГОМОЗГА

Классифицироватьопухоли головногомозга можнопо несколькимпризна­кам: гистологии, локализации, степени злокачественности, характеру ростаи дру­гим. Гистологическийпринцип (гистогенез)заложен вклассификациюБ.С.Хоминского, принятой внашей стране.

1.Персестировавшийэмбриональныймедуллобластдает ростмедуллобластоме, которая относитсяк самым незрелымопухолям мозга(25,8%). Это, пожалуй, един­ственноеновообразованиеголовного мозгаспособноеметастазировать, но только впределах ликворнойсистемы. Чащепоражает мозжечок.

2. Астроциттрансформируетсяв астроцитому(42,5%). Она являетсядоброкаче­ственнойглиальнойопухолью, склоннойк кистообразованию.После удачнойоперации возможновыздоровление.Из астроцитовже возникаетатипичнаяастроцитома- злокачественнаяопухоль, глиобластома.

3. Олигодендроцитдает началоолигодендроглиоме(4,5%).Это наиболеедобро качественнаявнутримозговаяопухоль, растущаямедленно, годами.Она нередкообызвествляется, что хорошовидно уже наобзорныхкраниограммах.Эти же клеткимогут датьатипичнуюолигодендроглиомуи глиобластомузлокачественныеопухоли.

4. Клеткиэпендимы, выстилающиежелудочкимозга, даютначало доброкаче­ственнойопухоли эпендимсме(8,6%). Однако и здесьвозможнызлокачественныеварианты: атипичнаяэпендимомаили глиобластома.Разумеется, что эти опухоли, особенно первая, начинаютсяс внутрижелудочковогороста.

5. Эпителийсосудистогосплетенияявляетсяродоначальникомхориоидпапилломыи хороидкациномы.Как и предыдущиеэти опухолиначинаютсякак внутри-желудочковые.

6. Изклеток шишковидноготела можетвозникнутьпинеалома.

7. Швановскиеклетки, окружающиеосевой цилиндр, дают началошванноме илиопухоли нерва, которая клиницистаминазываетсяневриномой.Эта опухольчаще встречаетсяв слуховойпорции вестибулокохлеарногонерва (VIII). Онадоб­рокачественная.

8. Опухолименингососудистогоряда происходятиз мезодермальныхтканей, имеютэкстрацеребральнуюлокализациюи поэтому возможноих полноеудаление

— радикальнаяоперация. К нимотносятсяменингиомыиз клетокарахноидальныхвкрапленийв твердой мозговойоболочке (3-4%) иангиоретйкулемыиз адвентициисосудов. И шванномыи опухолименинго-сосудистогоряда у детейвстречают­сяредко.

9. Опухолигипофизарнойобласти. В детскойпрактике чащевсего встречаетсякраниофарингиома- растущая изперсистирующихклеток глоточногохода — кар­манаРатке (7-12%). Оничасто обызвествляются.Опухоли гипофиза- аденомы у детейвстречаютсяредко.

Таков переченьосновных опухолеймозга, его оболочеки сосудов, которыечаще другихвстречаютсяу детей. Нельзязабывать ометастазахв мозг опухолейвнутреннихорганов (легкие, почки и других).

Уже упоминалосьвыше, что наиболеечасто опухолимозга в детскомвозрасте тяготеютк средней линии: червь мозжечка,IIIи IV желудочки, ствол мозга, краниофарингиомы.Внутримозговыеже опухоли — глиомы можнонаблюдать влюбой долеполушарийбольшого мозга, в мозжечке,

По характеруроста опухолиможно легкоразделить нарастущие экспансивно:

краниофарингиомы, эпендимомы, невриномы, менингиомыи инфильтратйвноглиомы. Еслиотносительнодоброкачественныеглиальныеопухоли (атсроцитома, олигодендроглиома)растут медленнов основномоттесняют мозг, а поэтому имеютболее или менеечеткие границыс ним, то злокачественныеглиомы (медуллобластома, спонгиобластома)растут быстро, захватываябольшие террито­рии, окружая и включаяв свою массуотносительноблагополучныеучастки мозгаи не имеют четкихграниц с последним.Именно этимобъясняетсяуглублениеневро­логическихрасстройствпосле операциипри такой опухоли.В подобныхситуациях успехнейрохирурговне разделяютродители больногоребенка.

Нередкоопухоли мозгаобразуют болееили менее обширныекисты. Склон­ностьюк кистообразованиюотличаютсяастроцитомыи особенноастроцитомымозжечка. Почтивсегда имееткисту краниофарингиома.

Быстрый ростзлокачественныхопухолей инесовершенствоих сосудов непо­зволяетобеспечиватьв достаточнойстепени кровьювсю опухоль.Поэтому онинередко некротизируютсяв глубине. Поэтой же причинеможет произойтикровоизлияниев опухоль, чтов значительноймере осложнитсостояниебольного (смотриниже)

На течениеопухоли головногомозга влияютмногие причины: локализация, гистологическаяструктура(стапеньзлокачественности), наличие кистыили крово­излиянияв опухоль.

Опухолиголовного мозгане метастазируютв другие органы.Но медуллобластоманередко даетотсевы по ликворнымпутям и ее метастазыможно ветретитьв желудочкахмозга, в субарахнойдальномпространствеспинного мозга.

Как реагируетмозговая тканьна опухоль? Онаограничиваетвнутричерепноепространство, затрудняетсяотток крови.В капиллярахнарушаетсяравновесиемежду выходомплазмы в артериальнойего половинеи возвращениемее назад в венозной.Фильтрацияначинает превышатьрезорбцию ижидкость скапливаетсяв интерстиции.Так возникаетсначала перифокальныйотек мозга, который в финалезаболеваниястановитсяобщим. Увеличившийсяобъем мозгаеще более затрудняетотток кровии усугубляетотек — возникаетпорочный круг.Это часто диктуетнеоб­ходимостьлечения отекаеще в предоперационномпериоде, а быстроепрогрессированиевнутричерепнойгипертензиитребует ускорениярадикальнойоперации.

Прежде чемперейти к описаниюклиническойкартины опухолейголовногомоз­га сначаласледует подчеркнутьих особенностив детском возрасте.

1. Опухолив задней черепнойямке субтенториальныевстречаютсяв 1,5-2 раза чаще, чем супратенториальные.К первым относятсяпочти исключительноопухоли мозжечкаи ствола мозга.

2. Вдетском возрастеопухоли располагаютсяпреимущественнопо среднейлинии. Это опухолиШ и IV желудочков, ствол мозга, червя мозжечка.

3. Всравнении совзрослымиопухоли мозгау детей имеютотносительноболь­шие размеры.Это нетруднообъяснить, вспомнив обэластичностии костей и швовдетского черепа.Увеличенныйопухолью объеммозга ведетк расхождениюшвов и увеличениюобъема черепа.Конфликт междуего вместимостьюи объемомпора­женногомозга возникаетпозже, чем увзрослых.Общемозговыесимптомы упо­следнихвыявляютсяраньше и болеевыражены, чему детей.

4. Скрытоетечение опухолиу детей дольше, чем у взрослых, особенно придоб­рокачественномхарактерепоследней.

5. Удетей значительно, чем у взрослыхсостояниекомпенсацииможет сменить­сядекомпенсациейи наоборот — декомпенсациясубкомпенсациейи даже компенса­цией.Последнееобстоятельствонередко уводитврача от правильногодиагноза.

6. Удетей чащевстречаютсяобызвествлениеопухоли. Так, на обзорныхкра-ниограммахможно увидетьглыбки известив краниофарингиомеили олигодендро-глиоме.

Все признакиопухоли мозгалегко могутбыть подразделенына три группы:

общемозговыесвязанные сувеличениемобъема мозгаи возросшимвнутричереп­нымдавлением, локальные илиочаговые взависимостиот места нахожденияопу­холи идислокационные.Последниепоявляютсяв финале заболевания, когда пре­дельноувеличенныйв объеме мозг(опухоль + отек)перемещаясьв черепе сдавли­ваетствол мозга, вызывая гаммуопасных измененийв нем. Наступаетсмерть ре­бенка.

Каковы первыепризнаки опухолимозга у детей? Вопрос не излегких. В до­школьномвозрасте недостаточнодифференцированныймозг долго«скрывает»свои дефекты, вызванныепоражениемопухолью. Ноесли она возникла, например, взоне двигательногоанализатора- в лобной долепарезы в противоположныхконечно­стяхпоявятся рано.Другой пример: при опухолиправого полушариямозжечка уребенка младшеговозраста можетдолго оставатьсянезамеченнойатаксия в правыхконечностях, а в школьномже проявитсябыстро испортившимсяпочерком. Какуже отмечалосьвыше эластичностьчерепа и егошвов позволяетдолгое времяне проявлятьсяобщемозговымсимптомам. Ипоэтому трудноответить навопрос какиесимптомы появляютсяу детей раньше: общемозговыеили локальные.

Среди общемозговыхсимптомов напервое местоследует поставитьголовнуюболь. Причемчасто можноотметить, чтоона появляетсяу ребенка послесна. Это связанос затруднениеоттока кровии ликвора из.черепав горизонтальном.поло­жении.В норме у здоровогочеловека «избыткиликвора и крови»в этой ситуациискапливаютсяв резервныхпространствахчерепа и мозга: ликвор в желудочкахи цистернахмозга, субарахноидальныхпространствах, а кровь — в расширенныхве­нах. Приопухоли жемозга резервныепространствауже занятыувеличеннымв объ­еме мозгом.В горизонтальномположениинаступаетконфликт — растетвнутриче­репноедавление, заболеваетголова. Когдапроснувшийсяребенок встаетна ноги, оттоккрови и ликвораулучшается, а внутричерепноедавление снижается- исчезает головнаяболь. Но этотолько в началеболезни. Современем головнаяболь стано­витсяпостояннойи будет толькоусиливатьсяв горизонтальномположение.

Рвотана высоте головнойболи — частыйпризнак внутричерепнойгипертензии.Она не приноситоблегченияи не связанас приемом пищи.Носит онарефлек­торныйхарактер, каки в любом случаесильной головнойболи.

Застойныедискизрительныхнервов — оченьдостоверныйсимптом внутриче­репнойгипертензии.Его выявляютофтальмологи.Существуетмного убедительныхдоказательств, что глаз — этовидоизмененныймозг. Одно изних — кровоснабжениеглаза. Он получаеткровь из черепаи оттекает онав его пещеристыйсинус, распо­ложенныйу турецкогоседла. При повышенномв черепе давлениив нем возникаетвенозный застой, распространяющийсяна глазничныевены. На первомэтапе застояофтальмологвидит, что веныглазного днарасширены, потемнели, стали извитыми.Спустя некотороевремя затруднениеоттока кровииз зрительногонерва на глазномдне приводитк дисбалансумежду фильтрациейи резорбциейв капиллярахнерва. Уменьшениеоттока ведетк задержкежидкости винтерстиции- так возникаетотек зрительногонерва. Расширенныеего капиллярыделают дискзрительногонерва гйперемированным.Он увеличиваетсяв диаметре, отчегогёгоконтуры становятсянеотчетливыми,«смазанными».Продолжающеесяскоплениежидкости внерве уве­личиваяего отек, приводитк увеличениюобъема нервав передне-заднемнаправле­ниии он начинаетвыстоять(проминировать)в стекловидноетело, принимаягри-бообразнуюформу. Вследза плазмой изкапилляровдиска зрительногонерва начи­наютвыходить иэритроциты, что окулистотмечает каккровоизлияниена фоне застоя.Несмотря наописанныеизмененияглазных нервов, их зрительныефункции долгосохраняются, но со временемпродолжающийсязастой ведетк атрофии нерваи тогда зрениеснижается. Этаутрата, разумеется, не компенсируетсяс помощью линз, которые корректируютлишь преломляющиесреды глаза, но не функциюнер­вов. Такаяпотеря зрениянеобратима.Субъективнозастойные дискипроявляются«мушками» вполях зрения, туманом, пеленою, ребенок третглаза, пытаясьулуч­шить зрение.

Головокружение- частыйпризнак опухолии прочих заболеванийголовногомозга. Поэтомуценность этогосимптома невелика.

Изменениепсихикитоже характерныдля опухолиголовногомозга. Онивыра­жаютсяв том, например, что дети младшеговозраста перестаютинтересоватьсяигрушками, вялы, капризныи плаксивы. Удетей школьноговозраста можноотме­титьснижение памяти, внимания и всвязи с этимснижается иих успеваемость.При поражениилобной долиу ребенка возможнаэйфория, навязчивость, он становится«душою общества».

Общиеэпилептические, припадкинередко могутявиться первымпризнакомопу­холи головногомозга. Пороюдаже обследованиебольного невыявляет истинногопроцесса, приведшегок припадку, иребенку выставляетсядиагноз «эпилепсия».

Иногда с этимдиагнозом онживет еще 4-5 Лет, пока появившиесядругие достовер­ныепризнаки непоказали ошибочностьего. Однакотеперь, когдатомографияго­ловногомозга прочновошла в арсеналдиагностическихмероприятий, эти ошибкипрактическиисчезли.

Вынужденноеположениеголовы,которое встречаетсяпри опухоляхв желудочкахмозга с частичнойблокадой ликворныхпутей, тожеможно отнестик общемозговымпризнакам. Еслиу такого ребенкавернуть головув среднее обычноеположение, тоэто мероприятиеусилит у негоголовную боль.

В большинствеслучаев опухолиголовного мозгау детей сопровождаютсяна­рушениемликвороциркуляции.Это приводитк окклюзионнойгидроцефалии.По­следняясопровождаетсявышеперечисленнымипризнакамивнутричерепнойгипертензии.Полной окклюзииликворных путейне бывает, ноблизкое к этомусостоя­ниеведет к приступообразномуусилению головнойболи у ребенкадо крика. Крикнеожиданнойтональности''мозговой". Онсопровождаетсяпотерей ребенкомсо­знания итоническимисудорогамив разгибателяхтуловища иконечностейпо типу децеребрационнойрегидностипри этом нарушаютсядыхание и сердечнаядеятель­ность.Впервые ихописал в 1902 годуБрунс у ребенкас пузырькомцистицеркав IV желудочке.Поэтому ихтеперь называютприступамиБрунса. Подобныйприступ можетзавершитьсяблагополучно, но его появлениетребует максимальногоускоре­нияобследованияи срочной операции.

Очаговыесимптомы, какуже упоминалось, могут возникатьраньше общемоз­говыхи наоборот.Зависят ониот локализацииопухоли. Средиопухолей мозгау детей на первомместе стоитопухольмозжечкаи чаще всегоего червя сраспро­странениемна оба полушария.Гистологическиэто обычномедуллобластома.Астроцитома, как правило, поражает одноиз полушариймозжечка, нотоже близкок средней линии, к его червю.Одним из раннихпризнаковопухоли червямозжечка являетсянарушениестатики и походки.Ребенок частоспотыкаетсяи падает. Вдальнейшемон уже не ходит, а предпочитаетсидеть, позже- лежать. Поражениеполушариямозжечка проявляется, в первую очередь, нарушениемкоординациидвижении настороне поражения.Но так как опухольчаще занимаети червь, и по­лушариемозжечка, тоимеется сочетаниеэтих признаков.Суть координаторныхрасстройствв дезорганизацииработы мышцантогонистов, например, сгибателейи разгибателей, что легко установитьпри пальценосовойи пяточно-коленнойпро­бах, неустойчивостьюв позе Ромберга.Несогласованностьдействия пронаторови супинаторовведет к адиадохокинезу, а отводящихи приводящихмышц глаз — книстагму. Благодарядвойному перекреступутей мозжечканаиболее отчетливоопи­санныепризнаки бываютвыражены настороне поражения.Речь ребенкастановит­сяскандированной- каждый слогударный.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Мозжечоквлияет на мышечныйтонус и припоражении еготонус диффузноснижается, нопреимущественнона сторонепоражения. Этообычно сопровождает­сяснижениемсухожильныхрефлексов.Близость опухолимозжечка к IVжелудочку мозгаведет к нарушениюликвороциркуляции.Она наступаетрано при злокаче­ственныхи потому быстрорастущихопухолях ипозже придоброкачественных.Ок­клюзия IVжелудочка ведетк расширениюсильвиеваводопровода, Ш и боковыхжелудочковмозга. Если приастроцитомемозжечка всеперечисленныевыше изме­ненияразвиваютсяна протяжении1-1,5-2 лет, то примедуллобластомеза 3-6 меся­цев.Причем в последнемслучае возможенволнообразныйтип теченияи нередко сподъемом температуры, что дает поводдля ошибочногодиагноза энцефалита.Этому способствуети выявленныйв ликворе плеоцитоз.

Опухольствола головногомозга удетей встречаетсязначительночаще, чем у взрослых(10-15% всех опухолеймозга). Здеськлиническаякартина оченьразнооб­разнаи убедительная.Поражениеполовины стволамозга ведетк альтернирующемусиндрому, когдана сторонепораженияпоявляютсяпараличи техили иных череп-ныхнервов. Припоражении ядраглазодвигательногонерва, например, расходя­щеесякосоглазие, отводящего- сходящееся.Позже на противоположнойстороне» возникаютдвигательныеи чувствительныерасстройства.Если процессв варолие-воммосту — страдаетядро лицевогонерва (периферическийпаралич), слухового, а ниже, в продолговатоммозгу поражаютсягруппа каудальныхнервов (IX, Х, XI, ХП)и опять-такина противоположнойстороне двигательныеи чувствительныерасстройства.Со временемпроцесс распространяетсяи на другуюполовину ствола, что приводитк двустороннемупоражению ядерчерепных нервови тетрапарезу.Опухоли стволамозга нередкобывают доброкачественными.Еще недавноих выяв­лениебыло крайнетрудным, нотеперь с появлениемразного родатомографии, оно значительноупростилось.Как ни странно, но при пораженииопухолью стволамоз­га долгоевремя остаютсясвободнымиликворные пути, отчего не наступаютгидроцефалияи внутричерепнаягипертензия.

Все рассмотренныевыше опухолиотносятся ксубтенториальнымили опухолямзадней черепнойямки. Другиеопухоли этойобласти у детейвстречаютсяредко.

Среди супратенториальныхполушарныхопухолейголовного мозгау детей ча­щевстречаютсяастроцитомыи олигодендроглиомы.Симптоматиказависит отис­ходногороста последней.Так припораженииполюсалобной долинет неврологи­ческихрасстройств, зато могутпоявитьсяпсихические, о чем уже писалосьвыше. Бросаютсяв глаза беспричиннаявеселостьребенка, навязчивость, болтливость.Когда опухольраспространитсяна премоторнуюзону, могутвозникнутьэпилептическиеприпадки, начинающиесяс поворота глази головы впротивоположнуюсто­рону. Придальнейшемросте процессдостигаетпередней центральнойизвилины, чтопроявляетсяцентральнымгемипарезомна противоположнойстороне (гипертония, гиперрефлексия, патологическиерефлексы). Ноесли опухольначала растииз прецентральнойизвилины, то, естественно, симптоматиканачнется сдви­гательныхрасстройств, а психическихможет и не быть.Поражениебазальныхот­делов лобнойдоли вовлекаетв процессобонятельныйтракт и зрительныйнерв, что сопровождаетсягипр- или аносмией, атрофией зрительногонерва, ведущейк сни­жениюзрения на. этотглаз.

Поражениезатылочнойдоли проявляетсягомонимнойгемианопсией- выпаде­ниемполей зренияна противоположнойопухоли стороне.Рост этой опухоликпере­ди — втеменную долю, как ни странно, практическине прибавляеточаговых симптомов.

Опухольвисочной доличасто ведетк общим эпилептическимприпадкам. Нопо­ражениевисочной долидоминантногополушария(левого у большинствадетей) ведетк сенсорнойи амнестическойафазиям, которыеу детей раннеговозраста вы­явитьтрудно.

Краниофарингиомаисключительнодоброкачественнаяи медленнорастущая опухоль, нередко имееткисту. В развитииопухоли отчетливовыявляютсятри фазы. 1фаза длится2,5-4,5 года. Опухольеще внутритурецкого седлаи проявляетсяэн­докриннымирасстройствами: карликовыйрост — нанизм, ожирение умальчиков поженскому типу, когда жироткладываетсяпреимущественновнизу туловищаи на бедрах.Однако возможнои исхуданиевплоть до кахексии.Замедляетсяразвитие вторичныхполовых признаков, снижаетсяартериальноедавление, тоесть отчетли­ванедостаточностьгипофиза — гипопитуитаризм.II фаза дальнейшийрост опухо­ливедет к выходуее из турецкогоседла и сдавлениюзрительныхнервов и хиазмы.Зрительныенервы атрофируютсяотчего ребенокначинает терятьзрение. Сдавлениехиазмы ведетк выпадениювисочных половинполей зрения- битемпоральнойгемианопсии, потому чтострадаетпреимущественноее центральнаячасть, гдепро­исходитперекрестволокон отмедиальныхполей сетчатки.К сожалению, обычно тольков этом периоде, ребенок попадаетв поле зрениянейрохирурга.К этому вре­мениопухоль ужевелика и радикальноеее удалениесложно и опасно, посильно лишьнемногимнейрохирургам.Надо полагать, что широкоераспространениекомпьютернойи ядерно-магнитнойтомографиипозволит эти, да и другиеопухоли мозгавыявлять наболее раннихстадиях.III фазараспространяясьеще выше вверхкраниофарингиомасдавливаетгипоталамус, который являетсядном Ш желудочка.Деформацияпоследнеговедет к затруднениюоттока ликвораиз бокрвыхжелудоч­ков, отчего онигидроцефальнорасширяются.Увеличившийсяобъем мозгаведет к внутричерепнойгипертензии.

На обзорныхкраниограммаху этих детейможно обнаружитьрасширениеполо­сти турецкогоседла и нередкообызвестлеяиев его зоне — вкраплениеизвести в тканьопухоли.

Итак, длякраниофарингиомыхарактернатриадапризнаков.эндокринныерас­стройства, хиазмальныйсиндром иобызвестлениеопухоли.

ДИСЛОКАЦИОННЫЕСИНДРОМЫ.

В финалеболезни увеличенныйв объеме мозг(опухоль+перифокальныйотек) давно ужезаняли всерезервныепространствачерепа и теперьсмещаясь начинаютпроникать вего щели и отверстия.Возникаетдислокациямозга. Причинойее могут служитьпомимо опухоливнутричерепныегематомы иабсцессы. Общийотек мозга, какочень грозноеосложнениемногих заболеванийчеловеческогоорганизма, тожеведет к егодислокации.Поэтому каждомуврачу надознать это осложнение, дабы увидетьегопервыепризнаки.

Б.С.Хоминскийописал четыревида дислокации, но только дваиз них имеютчетко выраженныеклиническиепроявления: височно-тенториальнаяи смещениеминдалин мозжечкав большое затылочноеотверстие. Вобоих случаяхнаиболее страдаетствол головногомозга, что оченьопасно и требуетэкстренныхмероприя­тийпредотвращающихнарушениевитальныхфункций: дыханиеи сердцебиение.

Привисочно-тенториальномсиндромемедиальнаяизвилина височнойдоли (гипокамповая)вклиниваетсяв промежутокмежду краемтенториумаи верхним от­деломствола мозга, его ножкой.Общий отекмозга можетвызвать двухстороннеевклинивание, что, безусловно, ускорит течениепроцесса иусугубит состояниеболь­ного. Отсдавлениястрадаеткровообращениево всех структурахствола. Принци­пиальнаясхема стволамозга: отверстиес циркулирующимв нем ликвором(силивиев водопровод,IV желудочек), серое вещество- ядра черепныхнервов и ре­тикулярнойформации, проводники- белое вещество.

Итак, сдавлениествола мозгана уровнетенториальногоотверстияскорее всегоскажется нафункции сильвиеваводопровода.Затруднениеоттока ликворапо нему приведетк переполнениюим Ш и боковыхжелудочков, отчего ещебольше повы­ситсявнутричерепноедавление. Клиническиэто проявитсяусилениемголовной бо­ли, тошнотою ирвотою. Одновременнонарушениекровообращенияв сдавли­ваемойполовине стволамозга немедленнопроявитсязамедлениемобменных про­цессовв ней. Первымистрадают клеточныеструктурыпотому чтообменные про­цессыв них протекаютв два раза быстрее, чем в проводниках.На сторонепораже­нияпоявляетсянедостаточностьглазодвигательногонерва (Ш): мидриаз, птоз верхнеговека, отклонениеглазного яблокакнаружи, отсутствиефотореакции.Ги­поксия вядрах рбтикулярноиформациивызовет угнетениесознания: оглушение, сопор, кома.Это объясняется ослаблени ем, а при комепрекращениемактивирую­щеговлияния формациина кору головногомозга. Ослаблениеее активирующеговлияния понисходящимпутям проявитсямышечной дистонией, отчего повыситсятонус разгибателейконечностейи туловища — появитсяменингиальныйсиндром. В финаленаступит полнаяатония. Сдавлениечетверохолмиянад сильвиевымводо­проводомна раннем этапеописываемойдислокациипроявитсяпарезом взоравверх (верхниеядра) и снижениемслуха (нижниеядра). Продолжающеесядавление наствол мозгаприведет к егосмещению ипротивоположная«здоровая»его половинаокажется прижатойк краю тенториальногоотверстия.Теперь возникнетмидриаз и надругой стороне, появятся ибудут нарастатьдыхательныерасстройствав виде нарушенийего ритма иамплитуды(дыхание потипу Чейн-Стокса, Биота, Кусмауляи тому подобные).Упомянутаявыше мышечнаядистония сменитсяатонией'. Дыха­тельныепаузы будутвсе продолжительнее, присоединитсяпадение сердечнойдея­тельностии наступитсмерть. Кстати, центры дыханияи сердцебиениятоже размещеныв ядрах ретикулярнойформации.

Дислокацияминдалин мозжечкав большое затылочноеотверстиепротекает потой же схеме.Затруднениеликворооттокаиз-за сдавлениявыхода из IVжелудочкаприводит кусилению головнойболи и рвоте.Боли локализуютсяпреимущественнов шейно-затылочнойобласти. Гипоксияв ядрах каудальнойгруппы (1Х-Х-Х1-ХП)и чувствительномядре V нервапроявляетсянарушениемглотания, дизартрией, а поражениеядра блуждающегонерва — парезомего ветви — возвратногонерва, что приводитсначала к осиплостиголоса, а затемк афонии. Поражениеже ядра трой­ничногонерва выражаетсяотсутствиемкорнеальногорефлекса игипестезиейна соответствующейполовине лица.

Сознаниепри этом видедислокациисохраняетсядолго, но гипоксияв ядрах ре­тикулярнойформации приведетк мышечнойдистонии — повыситсятонус в разгиба­теляхшеи — больнойлежит с запрокинутойголовой. Гиперемиялица, шеи и верхней, части туловищау него являетсяследствиемпоражениясосудодвигательногоцентра. Смертьнаступает отрасстройствадыхания, послеэтого останавливаетсясердце.

Здесь важноподчеркнуть, чтолюмбальнаяпункция этимбольным категорическипротивопоказания!Остановкадыхания исердцебиениямогут наступитьв момент пункцииуже в перевязочной.При дислокацииминдалин мозжечкав большое заты­лочноеотверстие оченьжелательнапункция эрковогожелудочка. Ужев момент еевыполненияисчезают почтивсе симптомывклинивания(дислокации).Височно-тенториальноевклиниваниеприводит кзначительномусмещению истеснениюбо­ковых желудочковмозга поэтомупункция ихпросто техническиневозможна, а по­пыткабессмысленна.Состояниебольного облегчаетсяот массивныхдоз кортикостероидов.

Улучшениесостояния, вернее стабилизацияпроцесса послеэтих процедурбудет непродолжительной.В полученнуюпаузу нужномаксимальноускоритьобследова­ниеребенка подруководствомнейрохирургаи оперироватьего, если ещеостались шансына благополучныйисход.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Выше ужеупоминалось, что наиболееэффективнымметодом исследованияпри подозрениина опухольголовного мозгау ребенка являютсякомпьютернаяили ядерно-магнитнаятомографии.Однако этиметоды не получилипока, к сожале­нию, повсеместногораспространенияи поэтому необходимознать и традиционныеприемы исследования, которые десятилетиямипомогали многимпоколениямврачей успешнодиагностироватьэту патологиюголовногомозга.

1. Обзорнаякраниография- рентгенограммычерепа в 2-хпроекциях. Чтоможно на нихувидеть? Истончениекостей сводачерепа и какследствие этогоусиление пальцевых вдавлений. Расхождение швов, обызвествление опухоли(олигодендроглиома, краниофарингиома).При краниофарингиномевозможно расширениеи углублениетурецкогоседла.

2… Офтальмологу ребенкаможет выявитьснижение остротызрения, котороене корригируетсялинзами, потомучто вызваноатрофией зрительныхнервов. На глаз­номдне — застойныедиски или ихатрофию, те илииные нарушенияполей зрения.

З.Эхолокациямозга позволяетобнаружитьасимметриюполушарийбольшого мозгапо смещениюШ желудочкаили шишковидноготела (эпифиза), которые хорошовыявляютсяпри исследовании.Допустимосмещение (асимметрия)на 2 миллиметра.Так, например, если Ш желудочексмещен на 5миллиметровсправа-налево, значит опухольнаходится вправом полушарии.Но полушарныеопухоли у детейредки. А вотпри их локализациив мозжечке, илистволе мозгаэхолокацияневозможна.

4. Вполиклиникеможно записатьи электроэнцефалограмму.При полушариемпроцессе вкартине биотоковмозга появитсязона угнетенияили усилениясигналов

— патологическийочаг.

5. Компьютернаятомография- рентгеновскоеизображениемозга. Она выявляетстепень плотностиголовного мозгав его разныхотделах. Опухольмозга, как пра­вило, имеет повышенную, порою неравномернуюплотность. Еслиимеется опухоле­ваякиста последняяотчетливо виднав виде зоныпониженной„плотности.Плот­ностьопухоли можновременно повыситьпутем внутривенноговведениярентгено-контрастноговещества. Этосделает болеенагляднымизображение.Но компьютер­наятомографияпозволяет нетолько выявитьопухоль и еекисту она показываетхарактер истепень смещениямозга — дислокацию, она прекрасновыявляет отекво­круг опухоли, так называемыйперифокальныйи общий егоотек. Компьютернаятомографияпроводитсяв рентгеновскомспектре, нопациент получаетничтожноеоблучение.

6.Ядерно-магнитнаятомографияпо сути делааналогичнавышеописанномуметоду, но даетизображениев разных, какминимум, в трехпроекциях. Этозначи­тельнооблегчаеттопическуюдиагностику.Исследованиесовершеннобезвредно, таккак оно проводитсяв магнитномполе. Оба последнихметода даютхорошее изображениежелудочковойсистемы мозга.Хорошо выявляетсяпатологияпослед»-них: их расширение- внутренняягидроцефалия, внутрижелудочковыеопухоли, смещенияжелудочковпри дислокациимозга. В связис этим совершеннооставлен методискусственногоконтрастированияжелудочков- вентрикулография.

7. Амбулаторноже можно провестирадионуклеидноеисследованиемозга.Вве­денныйв кровь больногорадиоактивныйпрепарат сочень короткимпериодом по­лураспадаскапливаетсяв опухоли, потомучто в ней повышенапроницаемостьгематоэнцефалическогобарьера, усиленобмен веществ.Производитсясканированиемозга в 2-х взаимноперпендикулярныхпроекциях ина сканограммахможно уви­детьлокализацию, форму и размерыопухоли. Методне получилбольшогораспро­странения.Сплошь и рядомкомпьютернаяи магнитно-резонанснаятомографиипозволяют сминимальнымиусилиями изатратамидобиться болеечеткого изобра­женияопухоли.

8. Ангиографиямозгапроводитсятолько в стационаре.Метод заключаетсяв веденийрентгеноконтрастноговещества в однуиз артерийголовного мозга(сонную илипозвоночную).За 5-6 секунд покаконтрастныйпрепарат переходитиз артерии вкапилляры, азатем в веныи синусы черепапроизводитсясерия рентгеневскихснимков в 2-хпроекциях. Наних выявляютсястадии прохождениякон­трастноговещества пососудистомуруслу. На серииангиограммобращают внима­ниена отклонениесосудов отнормальногоих хода, а в случаяхбогатой сосудамиопухоли виднасобственнаясосудистаясеть последней.Надо заметить, что подрбныеопухоли в детскойпрактике оченьредки и поэтомуангиографияв детскойней-роонкологиипрактическине применяется.

Разумеется, что все вышеперечисленныеисследования, кроме ангиографии,

-можно проводитьв поликлинике, что предпочтительноввиду высокойстоимости каждого койко-дня.Тяжелое состояниебольного диктуетнеобходимостьего госпитализациии ускоренноеобследованиепо вышеперечисленнымпунктам в стационаре.

Несколькослов об устаревшихметодах исследования.Вентрикулография- операция введениевоздуха (илидругого контрастноговещества) вбоковые желу­дочкимозга. Болезненное, небезопасное, а главноемалоинформативноеисследова­ниев сравнениис компьютернойили ядерно-магнитнойтомографиямиголовногомозга. Люмбальнаяпункция помимомалой информативностивесьма опаснауже при подозрениина опухольголовного мозгаи поэтому этимбольнымпротивопока­зана!

ЛЕЧЕНИЕОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГОМОЗГА

Наиболееэффективнымв наше времяявляется оперативныйметод. Однаков процессеобследованияребенка, сплошьи рядом, в целяхоблегченияего страданийнеобходимоконсервативноелечение. Онодолжно бытьнаправленона смягчениеобщемозговых(гипертензионных)симптомов. Сэтой цельюуспешно применяютсякортикостероиды.Предпочтениедолжно бытьотдано новейшим- дексазон, дексамётазонв значительныхдозах, учитываявозраст ребенка.Менее эффективнымоче­гонные, но порою, особеннопри водянке, мозга целесообразенприем диакарба.Он в два разауменьшаетликворопродукцию.После этогов короткийпериод улучшениясостоянияребенка необходимомаксимальнобыстро провестипредоперацион­ноеобследование.

Опухолиголовного мозгамогут бытьудалены полностью- радикальнаяопера-ция. Дляэтого производитсякостнопластическаятрепанациячерепа, а в заднейче­репной ямкевсегда резекционная.В настоящеевремя вмешательствона мозге про­водятобязательнос применениемоперационнойоптики (микроскопили лупа). С ихпомощью манипуляциинейрохирургаболее деликатны, адресны и поэтомуменее травматичны, что несомненноположительновлияет на результатывмешательстваи исходы операции.

Костнопластическаятрепанациячерепа почтивсегда завершаетсягерметичнымзашиваниемтвердой мозговойоболочки, укладываниемкостного лоскутана место и послойнымзашиваниемраны (надкостницы, апоневроза, кожи). Сохраненнаянадкостницапри декомпрессивной(резекционной)трепанациичерепа в заднейче­репной ямкепозволяет через1-2 года регенерироватькости. Костныйдефект исче­зает.

Помимо операциис полным илипочти полнымудалениемопухоли в случаеее злокачественноститребует лучевойтерапии. Однакодаже относительнодоброкаче­ственнаяопухоль — астроцитоматоже хорошооткликаетсяна облучениев после­операционномпериоде.

Третьимкомпонентомлечения злокачественнойопухоли головногомозга яв­ляетсяхимиотерапия.Применяютсяпреимущественнопрепаратыпроникающиечерез гематоэнцэфалическийбарьер (ломустин, нидран и другие).Такое лечениеследует назватькомбинированным, оно наиболееэффективно.

В ряде случаевприбегают кпаллиативнымоперациям, целью которыхявляется снятиевнутричерепнойгипертензии, облегчениесостоянияребенка. Подобныеопе­рацииделаются притруднодоступныхопухолях, невыполнимыхв данномнейрохи­рургическомотделении. Ктаким относятсяопухоли Ш желудочка, краниофарингиомы, опухоли стволамозга и некоторыедругие. Паллиативнаяоперация заклю­чаетсяв отведенииликвора израсширенныхбоковых желудочкови тем самымсня­тием внутричерепнойгипертензии.В подавляющембольшинствеслучаев ликворс помощью клапаннойсистемы отводятв брюшную полость, где он всасываетсябрюшиной. Клапан, укрепленныйна центральномконце дренажнойсистемы наго­лове позволяетдвижение ликворатолько в направленииот головы итолько приопределенномповышенномдавлении последнего.Разумеется, и клапан, идренаж­ныетрубки размещаютсяпод кожей вклетчатке.

После нормализациисостояниябольного, а онапроисходиточень быстро, больного ребенкаследует направитьна консультациюв вышестоящеенейрохирур­гическоеучреждение.Такими у насв стране являютсяИнститутнейрохирургияим. Н.Н.БурденкоРАМН (Москва)и Институтнейрохирургииим. А.Я. Поленов(С.Петербург).Там будет решатьсявопрос целесообразностии возможностиради­кальнойоперации наопухоли мозга.

КОНТРОЛЬНЫЕВОПРОСЫ К ТЕМЕ:«ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГОМОЗГА»

1.Классификацияопухолей головногомозга,

2. Перечислитеи охарактеризуйтеобщемозговыесимптомы приопухолях головногомозга.

3. Патогенезголовных болейи измененийна глазном днепри опухоляхголовногомозга.

4. Результатофтальмологическихисследованийпри опухоляхголовногомозга.

5. Перечислитеизменения накраниограммахпри опухоляхголовногомозга.

6. ЭХО-локация, компьютернаяи магнитно-ядернаятомографиипри опухоляхголовногомозга.

7. Перечислитеи охарактеризуйтедополнительныеметоды исследованияпри подозрениина опухольмозга у ребенка.

8. Причиныи особенностиклиническойкартины опухолейголовного мозгау детей.

9.Охарактеризуйтелокальные исимптомы пососедствуопухоли любойиз до­лей головногомозга:

10.Охарактеризуйтеопухоль мозжечка.

11.Охарактеризуйтекраниофарингиому.

12-Причины ипризнаки височно-тенториальноговклинивания.Каковы срочныемероприятияпри этом.

13. Причиныи признакивклиниванияминдалин мозжечкав большое затылочноеотверстие.Каковы срочныемероприятияпри этом.

14. Лечениеопухолей головногомозга.