Реферат: Рак яичников
МосковскаяМедицинскаяАкадемия имениИ. М. Сеченова.
Кафедраакушерстваи гинекологии.
Рефератпо теме: «Ракяичников».
Преподаватель:Солопова АнтонинаГригорьевна
Исполнитель:студентка11 группы 5 курсаМПФ
КозловскаяЕ. О.
Москва.2000 год.
Под ракомяичниковподразумеваютсязлокачественныеопухоли яичниковэпителиальногопроисхождения.Рак яичниковподразделяетсяна
первичный, возникший из неизменной эпителиальной ткани;
вторичный, развивающийся в результате трансформации доброкачественного процесса;
метастатический, когда яичники вовлечены в процесс в результате поражения эндометрия, молочной железы или желудочно-кишечного тракта.
Злокачественныеопухоли яичниковна основании гистологическихпризнаков, прежде всего, делятся на триосновных группы: эпителиальные, герминогенныеи стромальные.Абсолютноебольшинствозлокачественныхопухолей яичниковимеют эпителиальноепроисхождение.Отечественныеавторы называютрак яичниковвторой по частотеопухолью женскихполовых органови отмечаютпостоянныйрост заболеваемости. По данным жеАмериканскойассоциацииакушеров-гинекологов, на 1995 год ракяичников являлсяведущей причинойсмерти средионкогинекологическихзаболеваний.Это заболеваниесоставляет4% всего диагностируемогорака и 5% в структуресмертностиот рака. Рискразвития этогозаболеванияв течение жизнисоставляетприблизительно1,5%, а риск смертиот рака яичников– около 1%.
Эпидемиология.
Подавляющеебольшинствослучаев ракаяичниковдиагностируетсяу женщин впостменопаузе, средний возрастбольных составляет63 года. Заболеваемостьпо даннымАмериканскойассоциацииакушеров-гинекологоввозрастаетот 15-16 случаевна 100 тысяч населения(в возрастнойгруппе от 40 до44 лет) до 57 случаевна 100 тысяч населения(в возрастнойгруппе от 70 до74 лет).
В развитиирака яичниковиграют большуюроль гормональные, генетическиефакторы, а такжесостояниеокружающейсреды.
Беременность понижает риск, его значение находится в обратной зависимости от количества перенесенных беременностей.
Бесплодие, как доказано в ходе эпидемиологических исследований, повышает риск развития рака яичников.
Лекарства, стимулирующие овуляцию (такие, как кломифен) также способствуют увеличению риска в два-три раза при приеме в течение более 12 менструальных циклов.
Женщины, употребляющие оральные контрацептивы, имеют пониженный уровень заболеваемости раком яичников. В ходе исследования, проведенного ВОЗ, было установлено, что существует следующая связь между длительностью приема оральных контрацептивов и заболеваемостью раком яичников: 5 лет приема препаратов этой группы уменьшают риск возникновения заболевания на 25%.
Перевязка маточных труб и гистерэктомия могут также понизить уровень заболеваемости раком яичников.
Этиэпидемиологическиподтвержденныесвязи гормональныхфакторов ириска развитиярака яичниковявляются фактами, подтверждающимитак называемуюгипотезу непрерывныховуляций, утверждающую, что риск развитиярака яичниковнаходится впрямой зависимостиот количестваовуляторныхциклов, произошедшихза время жизниженщины. Эпителийяичниковпролиферирует после каждогонового цикла.Чем большеколичествоовуляций, тембольше становитсяпотенциальныйриск нарушенийпроцесса деленияклеток, что, вконце концовприводит кзлокачественнойтрансформации.
Доказанотакже, что онкогеннымэффектом обладаетизбыток гонадотропиновв крови.
Найденасвязь междураком яичникаи раком легкого: согласноисследованиямВОЗ, рак легкогов анамнезеувеличиваетриск развитиярака яичникав 2-4 раза (нужнотакже отметить, что существуети обратнаязависимость: риск развитиярака легкоговозрастаетпри наличиирака яичникав анамнезе).
Факторыокружающейсреды такжевлияют назаболеваемостьраком яичников.Выявлено, чтостраны с высокоразвитойиндустрией имеют наибольшийуровень заболеваемости, хотя определеннойпрямой зависимостиуровня заболеваемостиот длительностиконтакта спромышленнымионкогеннымивеществамине отмечено.Некоторыеавторы отмечалитакже связьриска возникновениярака с особенностямипитания: повышениериска связывалосьс повышеннымупотреблениеммяса и животныхжиров. Однако, исследование, проведенное американскимиучеными в штатеЮта с использованиемметода «случай-контроль», не выявилосвязи развитиярака яичниковс потреблениембольшого количестважира, мяса, пищевыхволокон, витаминов.Также не обнаруженосущественнойсвязи ракаяичников стабакокурениемили злоупотреблениемкофе; при этомалкоголь немногоповышает рискразвития ракаяичников. Внекоторыхработах отмечаетсясвязь развитиярака яичниковс употреблениемталька. Протективнымисвойствами, по данным рядаисследований, являются приеммикронутриентов(в частности, В-каротина илипродуктов, богатых каротиноидами), а также такойэлемент, какселен. Определеннаяроль отводитсяконституциональнымфакторам: рядученых сообщает, что риск развитиярака яичникову женщин негроиднойрасы примернов среднем в 2,5раза ниже, чему европиоидов.
Наследственныефакторы какпричины ракаяичников невызывают сомнения.Однако большаячасть случаеврака являютсяспорадическими.Только 5% случаевмогут бытьрасценены какклассическоенаследственноезаболеваниес аутосомно-доминантнымтипом наследованияс высокой степеньюпенетрантностии экспрессивностьюоколо 50%. Найденотри отдельныхгенотипа, обуславливающих развитие ракаяичников. Первыйпроявляетсясочетаниемрака яичникови легких, второй– изолированнымраком яичников, а третий составляетсемейный раковыйсиндром Линчавторого типаи характеризуетсянеполипознымраком толстойи прямой кишки, раком эндометрияи яичников. Вотличие от этихсиндромов, которые проявляютсяв 50% случаев, женщина, у которойимеется в семьеодин случайрака яичниковимеет рискзаболевания4-5%, а при двухслучаях заболевания– около 7%. Найденыгены, ответственные за формированиенаследственногорака яичников: для легочно-яичниковогосиндрома этомутантный генBRCA1. Такжев опухолевыхклетках обнаруживаютсямутантныеаллели геновC-myc,H-ras, KI-ras, и erbB-2.
Патогенез
Эпителиальныезлокачественныеопухоли составляют80-90% от всех злокачественныхновообразованийяичников. Источникомэпителиальных опухолей являетсяпокровныйэпителий яичников.Вторичный ракяичников развиваетсяв результатеозлокачествленияцелиоэпителиальныхкистом (по даннымИнститутаонкологии, озлокачествляются45,8% всех целиоэпителиальныхкистом), псевдомуцинозныхкистом, герминогеннныхопухолей (дермоиидныекисты), опухолейстромы половоготяжа (гранулезоклеточныеопухоли, андробластомы, текомы). Распространениеопухоли побрюшной полостипроисходит, в основном, ссерозной жидкостью, так что наиболеечасто поражаютсявнутренниестенки полостибрюшины, особенноподдиафрагмальноепространствосправа, а такжебольшой сальник, который поражаетсяимплантационнымпутем. Такжедиссеминацияопухолей происходитс током лимфыв парааортальныеи паракавальныеузлы. Лимфатическийдренаж, а значити лимфогенноеметастазирование, осуществляетсятакже в узлыширокой связкиматки и брюшнойстенки таза, включая наружныеподвздошные, запирательныеи надчревные.Реже опухольможет распространятьсяна узлы по ходукруглой связкиматки, затемвовлекая впроцесс паховыелимфоузлы. Вбольшинствеслучаев придалеко зашедшемпроцессе убольных обнаруживаетсявовлечениеретроперитонеальныхлимфоузлов.Распространениеопухолевогопроцесса клиническиможет не проявляться, так что дляопределениястадии процессанеобходимотщательноеобследованиевизуальнонеизменныхтканей. Гематогенныеметастазы запределы брюшнойполости неявляются характернымидля рака яичников, однако могутвстречаться.
Гистологическаяклассификациярака яичников.
Основнаяклассификацияэпителиальныхзлокачественныхопухолей яичниковразработанаВОЗ и FIGO.Номенклатураотражает типклеток, локализациюопухоли, степеньзлокачественности.
Таблица1. Злокачественныеопухоли яичникаэпителиальногопроисхождения.
Злокачественные серозные опухоли
Аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома. Папиллярная цистаденокарцинома. Поверхностная папиллярная карцинома. Золкачественная аденофиброма, цистаденофиброма.Злокачественные муцинозные опухоли.
Аденокарцинома. Цистаденокарцинома. Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма.Злокачественные эндометриоидные опухоли.
Карцинома:
Аденокарцинома.
Аденоакантома
Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма.
Злокачественныеопухоли встречаютсяв 40% случаев ичаще всегобывают двусторонними.В ряде случаеввозможнометастазированиеиз одного яичникав другой. Опухольхарактеризуетсябыстрым ростоми инфильтрациейв соседниеорганы.
Злокачественныемуцинозныеопухоли встречаютсяреже. Злокачественнаяопухоль, развившаясяиз доброкачественноймуцинознойопухоли, чащебывает односторонней(в 2/3 всех случаев).Опухоль бываетмногокамерной, может достигать50 см в диаметре.В одной илинесколькихкамерах встречаютсяучастки солидногостроения, нередковся опухольимеет солидныйхарактер.
Злокачественныеэндометриоидныеопухоли макроскопически имеют вид кистознойопухоли от2 до35 см в диаметре.Поражениепреимущественноодностороннее.В опухолиобнаруживаютсямелкие солидныеучастки, зоныпапиллярногостроения.Эндометриоидныеопухоли болеечем в 20% случаевсочетаютсяс первичнойаденокарциномойтела матки иливыраженнойатипическойгиперплазиейэндометрия.
Злокачественнаяэндометриоиднаяаденофибромаи цистаденофибромачаще сочетаютсяс доброкачественнымили пограничнымвариантом тогоже типа опухоли.
Эндометриоиднаястромальнаясаркома и смешанныемезодермальные(мюллеровы)опухоли обнаруживаютсяочень редко.
Злокачественныесветлоклеточныеопухоли в отличиеот доброкачественныхвариантоввстречаютсядовольно часто.Опухоль чащебывает односторонней, от 2 до 30 см в диаметре, в большинствеслучаев частичнокистозная.Солидные участкиимеют белый, серый, иногдажелтоватыйцвет. Нередкоотмечаютсяучастки некрозаи кровоизлияния.
Недифференцированнаякарциномаотносится кзлокачественнымэпителиальнымпроцессам безхарактернойдифференцировки, встречаютсяв 5-15% всех случаеврака яичников.
Метастатическиеопухли яичниковчаще всегоимеют своимисточникомрак эндометрия, рака молочнойжелезы, и органовжелудочно-кишечноготракта. Наибольшеезначение имеетопухоль Крукенберга, которая, помнению большинстваавторов, являетсяметастазомрака желудка, молочной железыили другогооргана, в которомвозможно развитиеслизистогорака. Однаконекоторыеисследователиставят вопросо возможностиразвития первичногорака Крукенбергав яичниках.Опухоль в 80% случаевдвусторонняя, поверхностьбугристая, наразрезе тканьопухоли напоминаетфиброму, иногдаимеет полости, заполненныеслизистымсодержимым.Отличительнойгистологическойособенностьюявляютсяперстневидныеклетки, цитоплазмакоторых содержитслизь.
Клиническаякартина идиагностика.
Рак яичниковназывают «тихимубийцей», таккак клиническиу многих больныхпервые проявленияпатологическогопроцесса связаныс распространениемопухоли запределы яичника, а иногда и запределы малоготаза. Почти 70%пациентоввпервые обращаютсяс заболеванием, уже достигшим3 или 4 стадии.Наиболее частымисимптомамиявляются болевыеощущения вживоте и пояснице, сопровождаемыевздутием живота, асцитом, гидротораксом.Однако данныесимптомы характерныи для рядадоброкачественныхопухолей яичников.Только на позднихстадиях процессаотмечаетсяобщая астенизация, нарушениядефекации имочеиспускания.В связи со скудностьюсимптоматикистановитсяочевиднойнеобходимостьпроведенияпериодическихосмотров женщин, относящихсяк группам риска: при отягощеннойнаследственности, при операцияхна яичникахв анамнезе, доброкачественныхпроцессах вяичниках, ввозрастныхгруппах, типичныхдля возникновениярака яичников.
Обнаружениепальпируемогообразованияв яичнике привлагалищноми ректовагинальномисследованииявляется показаниемдля проведенияультразвуковогоисследования, которое позволяетс большой долейвероятностипредположитьхарактер процессав яичнике, таккак помиморазмеров опухолидает информациюо ее консистенции…
Всембольным с подозрениемна рак яичниковпроводитсярентгенологическоеисследованиежелудка и кишечника, а также исследованиемолочной железыс целью исключенияметастатическогохарактераопухолей яичника.
Такжеприменяетсяцитологическоеисследованиесодержимогобрюшной полости, полученногопри пункциичерез заднийсвод влагалищаили диагностическойлапароскопии, которая самапо себе являетсяважным методомопределениярака яичников.
Такженекоторыеавторы предлагаютиспользованиев диагностикерака яичниковобзорнойрентгенографиибрюшной полостис обнаружениемжидкости в ней, пневмопельвиографию, чрезматочнуюфлебографию.
В последниегоды в планеобследованиябольных с опухолямияичников широкоприменяетсяиммуноферментныйметод: чащевсего используетсяанализ кровина СА 125, которыйиспользуетсякак маркер приопухолях яичника.
Многиеновые исследованияуказывают наважность вдиагностикерака яичниковопределенияуровня сывороточногоальфа-фетопротеиинаи хорионическогогонадотропина (повышениеуказывает навозможнозлокачественныйпроцесс).
Степеньраспространенностипроцесса такжеопределяетсяс помощьюкомпьютернойтомографии.
И конечно, несмотря наобилие разнообразныхметодов диагностики, основным досих пор остаетсягистологическоеисследованиебиоптата яичника, которое можетдать точныйответ о характереи структуреопухоли, а, следовательно, определитьдальнейшуютактику веденияданной больной, основные методылечения в применениик конкретномуслучаю и прогноз.
Стадии ракаяичников
КлассификацияМеждународнойфедерацииакушеров-гинекологов(FIGO)учитываетраспространенностьпроцесса истепень вовлеченияэкстраовариальныхтканей, лимфатическихузлов в патологическийпроцесс.
Стадия I Процесс ограничен яичниками. IA Процесс ограничен одним яичником, асцита нет, опухоли на наружной поверхности нет, капсула интактна. IB Процесс захватывает оба яичника, асцита нет, опухоли на наружной поверхности нет, капсула интактна. IC То же, что на стадиях IA и IB, но с опухолью на поверхности одного или обоих яичников, с вовлечением капсулы, с опухолевыми клетками в асцитической жидкости. II Процесс затрагивает один или оба яичника с распространением по малому тазу. IIA Распространение на матку или маточные трубы. IIB Распространение на другие ткани малого таза IIC То же, что на стадиях IIA и IIB, но с опухолью на поверхности одного или обоих яичников, с вовлечением капсулы, с опухолевыми клетками в асцитической жидкости. III Опухоль вовлекает один или оба яичника с распространением на брюшину, с поверхностными метастазами в печень и метастазами в другие органы в пределах брюшной полости, с поражением ретроперитонеальных и паховых лимфоузлов. IIIA Опухоль ограничена визуально пределами малого таза, но микроскопически обнаруживается обсеменение брюшины. IIIB Метастазы в брюшной полости до 2 см в диаметре, ретроперитонеальные и паховые узлы не вовлечены. IIIC Метастазы в брюшной полости диаметром более 2 см или вовлечение ретроперитонеальных и паховых узлов. IV Отдаленные метастазы.
Лечение.
При ракеяичников применяютсянаряду с хирургическимтакже химиотерапевтическое(включая гормонотерапию)и лучевое лечение.
Хирургический метод лечения является основным. Господствует среди медиков мнение о том, что любая больная с опухолью яичника должна быть подвергнута операции. Это связано с тем, что при опухолях яичников весьма вероятны ошибки не только в диагнозе, но и в стадии опухолевого процесса. При наличии злокачественной опухоли яичника производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с одновременным удалением придатков и большого сальника. Полное удаление матки осуществляется при сопутствующих патологических процессах во влагалищной части шейки матки. Двустороннее удаление придатков матки обусловлено тем, что процесс чаще всего рано или поздно захватывает оба яичника. Резекция сальника обязательна, так как он является наиболее частым объектом метастазирования рака яичников.
Прихирургическойоперацииэкспресс-биопсияявляется обязательнойи очень важной, так как даетдостовернуюинформациюо характереи структуреопухоли.
Призначительнойраспространенностипроцесса начинаютлечение схимиотерапии, после чегопроизводятхирургическоевмешательство.
Метастатическиеопухоли нечувствительнык химиотерапиии лучевой терапии, так что их лечениезаключаетсятолько в хирургическомудалении.
Химиотерапия также играет важную роль в лечении рака яичников и применяется в комбинации с оперативным лечением. Чаще всего используют при раке яичников препарраты платины, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал, фторурацил и другие цитостатические препараты. Показаниями к проведению лечения химиотерапевтическими препаратами являются:
профилактика метастазов и рецидивов, проводимая после радикальной операции;
ликвидация оставшихся очагов опухоли и мелких диссеминатов после нерадикальной операции;
для стабилизации роста опухоли с целью последующего проведения радикальных операций после паллиативных операций и диагностических лапаротомий;
для временной стабилизации и продления жизни больного в запущенных стадиях заболевания;
в качестве предоперационной подготовки с целью создания более благоприятных условий для проведения операции.
Передпроведениемхимиотерапиинеобходимотщательноеобследованиебольного сопределениемфункции почек, печени, состояниякрови: лечениеследует начинатьпри уровнелейкоцитовпериферическойкрови более5 тысяч в 1 мкли тромбоцитовболее 200 тысячв 1 мкл. Исследованиекрови проводитсярегулярно счастотой 1 разв неделю. Привыборе препаратанеобходимоучитыватьследующиефакторы:
Общее состояние больной.
Состояние системы кроветворения.
Массу тела.
Наличие асцита.
Гистологический тип опухоли и ее чувствительность к различным препаратам.
В случаяхнеэффективностикакого-либопрепарата егозаменяют другимили комбинируютс другим. Наилучшиерезультаты, по последнимданным, даеткомбинацияпрепаратовплатины сциклофосфаномили таксолом..
Химиотерапевтическиепрепаратывводятсявнутриартериально, внутривенно, и в брюшнуюполость.
При проведениихимиотерапиидо операциипредпочтительнопрепарата. Приасците нарядус внутривеннымвведениемиспользуетсявведение вбрюшную полость, проводимоепосле откачкиасцитическойжидкости. Враннем послеоперационномпериоде препаратывводят в брюшнуюполость черезмикроирригаторежедневно втечение 10-20 дней, после чегопереходят квнутривенномуили внутримышечномувведению.
Послерадикальныхопераций проводят2-4 курса химиотерапиис целью профилактикирецидивов иметастазов.
Одновременноназначаютгемостимулирующуютерапию приснижении уровнялейкоцитовв периферическойкрови ниже 4тысяч в 1 мкл.Она включаетпереливаниеэритроцитарноймассы, лейкотромбоцитарнойвзвеси. Такжеприменяютсеротонинаадипинат, серотонинакреатинсульфат; для стимуляциилейкопоэзаназначаютлейкоген, натриянуклеинат, батилол. Привыраженнойлейкопенииэти препаратысочетают спреднизолономи другимикортикостероидами.При склонностик кровотечениямрекомендуетсяназначениевикасола, рутина, аминокапроновойкислоты.
Лучевое лечение как самостоятельный метод малоэффективно, применяется в комбинации с оперативным и химиотерапевтическим.
Гормональная терапия имеет вспомогательное значение. Больные в постменопаузе получают тестостерона пропионат по 50 мг в день внутримышечно в течение 2 месяцев, затем переходят на прием метилтестостерона под язык по30 мг в день, постепенно снижая дозу до 10 мг в день.
ПрогнозОсновнымифакторами, определяющимипрогноз заболевания, являются следующие:
Стадия процесса по FIGO.
Гистологический тип
Гистологическая степень злокачественности.
Факторы, указывающие на диссеминацию опухоли.
Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве со стенки брюшной полости.
Распространение опухоли на поверхность яичника.
Вовлечение капсулы.
Плотное сращение с окружающими тканями.
При этомстадия поFIGO являетсяведущим средиперечисленныхфакторов: например, если пятилетняявыживаемостьсреди пациентов, получившихлечение поповоду ракаяичников первойстадии, составляет70%, второй – 46%, третьейстадии — 20%, то причетвертойстадии этотпоказательснижается до5%. К сожалению, приходитсяотметить, чтов целом прогноздля выздоровленияи для жизни досих пор остаетсянеблагоприятным.
Библиография:
1.ГлазуновМ. Ф.Опухолияичников, Л.,1961.
2.ВасилевскаяЛ. Н. и др. Гинекология, М., 1985.
3. ГоловинД.И. Атлас опухолейчеловека, Л.,1975.
4. DeVita: Cancer: Principles and Practice ofOncology, 5th ed., Copyright © 1997 Lippincott-Raven Publishers.
5 Robbins & Cotran. Pathologicbasis of disease, Boston, 1996