Реферат: Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

МинистерствоздравоохраненияРФ

Тюменскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Кафедрагоспитальнойхирургии

диафрагмальныегрыжи и релаксациядиафрагмы

(методическоепособие длястудентов)

Тюмень — 2000 г.

Методическиерекомендациипо теме: «диафрагмальныегрыжи и релаксациядиафрагмы».Содержат краткиесведения поструктуресодержаниятемы, системе, форме организации, цели обучения, оснащениюзанятия. Длясамостоятельногоизучения, предложенынаиболеефундаментальныелитературныеисточники повопросу диагностикии лечениядиафрагмальныхгрыж и релаксациидиафрагмы.Предложеныситуационныезадачи дляконтроля уровнязнаний студентов.

Полностьюсоответствуютрекомендациямпо составлениюметодическойразработкидля преподавателейи студентов, изданным вТюменскойгосударственноймедицинскойакадемии в 2000году.

Предназначеныдля студентовмедицинскихВУЗов.

Методическиерекомендациисоставил ШнейдерВ.Э.

Рецензенты: зав. кафедройфакультетскойхирургии проф., д.м.н. ГибертБ. К.

Утвержденына заседанииЦКМС ТюмГМА«____»__________2000 г.

1.Темазанятия: диафрагмальныегрыжи и релаксациядиафрагмы.

2.Значениеизучения темы.диафрагмальныегрыжи и релаксациядиафрагмыявляются наиболеераспространеннойхирургическойпатологиейгрудобрюшнойпреграды. Наиболеечасто эта патологиявстречаетсяу лиц молодоговозраста, т. е.у наиболеетрудоспособногонаселения. Онимогут возникатьвследствиеаномалииэмбриональногоразвития диафрагмы, ее травматическихповреждений, а также некоторыхдругих причин, включая возрастныеинволюционныеизменения.Данные заболеванияхарактеризуютсяскудной клиническойсимптоматикойдо возникновенияосложнений.Важнейшиммоментом являетсявозникновениятаких же осложненийкак и при наружныхгрыжах, наиболеегрозным изкоторых являетсяущемление, сопровождающеесяочень высокойлетальностью.Своевременнаядиагностикаи оперативноелечение, какправило, приводитк полномувыздоровлению.

3.Цельзанятия.

В процессеподготовкик занятию и егопроведениястуденты должны

Знать:

Анатомию грудной клетки, диафрагмы;

Причины развития диафрагмальных грыж;

Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;

Современные способы лечения диафрагмальных грыж;

Уметь:

Провести клиническое обследование больного.

Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости, диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического пневмоперитонеума.

О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах;

4. Иметьнавыки:

1. Проведениядиагностическихи лечебныхманипуляцийпри обнаруженииили возникновениидиафрагмальныхгрыж.

2. Дифференциальнойдиагностикидиафрагмальныхгрыж по этиологии, патогенезу, морфологическимпризнакам, локализации.

4.Самостоятельнаяработа студентов.

А.Вопросы базовыхдисциплин, необходимыхдля усвоенияданной темы

Нормальная анатомия:

Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2.Патологическаяанатомия:

1) Морфологическиеизменения ворганах пригрыжах и приущемлении.

3.Патологическаяфизиология:

Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами.

4.Топографическаяанатомия иоперативнаяхирургия:

Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства.

Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.

5. Пропедевтикавнутреннихболезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальных грыжах.

7. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальными грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Необходимыесведения можнополучить изучебных иметодическихпособий насоответствующихкафедрах.

Б.Задание напроверку икоррекцияисходногоуровня знания.

Задачи.

Задача №1.

БольнаяВ., 37 лет поступилав приемноеотделение сжалобами наострые болив нижних отделахгрудной клеткислева, повышеннуютемпературутела до 38оС, рвоту желудочнымсодержимым, слабость. Болеетв течении 3 дней, когда появилисьнезначительныеболи в левойполовине груднойклетки постоянногохарактера. Замед.помощьюобратиласьк терапевтучерез сутки.Была заподозренапневмония, больная направленана рентгеноскопиюгрудной клетки, при которойвыявлено внижних отделахслева негомогенные, интенсивныезатемнения, сливающиесяс тенью диафрагмы.Выявить контурыдиафрагмы иее экскурсиюне удалось.Заключениерентгенолога: нижнедолеваяпневмонияслева, наддиафрагмальныйплеврит. В связис ухудшениемсостояниябольная доставленав приемноеотделение наконсультациюхирурга, которыйпри осмотреобратил внимание, что у больнойслева по лопаточнойлинии в 8 м/р имеетсялинейный рубецдо 3 см.

О какой патологииможно думать?

Какие методыисследованиянеобходимопровести?

Какая дальнейшаятактика ведениябольной?

Необходимоисключитьпостравматическуюдиафрагмальнуюгрыжу. Прицеленаправленномрасспросе убольной выяснено, что 5 лет назадона получиланожевое ранение.В течении неделинаходиласьв хирургическомотделении.Проводилисьплевральныепункции слева, сначала получалигеморрагическую, а затем прозрачнуюжидкость.

Необходимопровестиренггеноскопиюгрудной клеткив горизонтальномположении иположенииТренделенбургас приемом бариячерез рот илиирригоскопию.В данном случаевыявлено, чтожелудок смещенв грудную клетку, деформирован.

Не вызываетсомнения, чтоу больнойпостравматическаяущемленнаядиафрагмальнаягрыжа слева.Показано оперативноевмешательствопосле предоперационнойподготовкив течении 1-2 часов.Показаналевосторонняябоковая торакотомияв 7 м/р. Объемоперации взависимостиот измененийв стенке ущемленногожелудка.

Задача №2.

Больной У.,47 лет поступилс жалобами наболи в областимечевидногоотростка и загрудиной, усиливающиесяпосле еды и вгоризонтальномположении, изжогу послееды, боли в областисердца, не связанныес приемом пищи.

Болеет втечение 5 лет.Заболеваниеразвивалосьмедленно.

Какой можнопредположитьдиагноз?

Какое необходимопровестиобследование?

Жалобы характерныдля грыжи пищеводногоотверстиядиафрагмы, однако необходимодифференцироватьс раком пищеводаили кардии, полипозом.

Необходимопровести тщательноерентгенологическоеобследованиес контрастированиемпищевода вположении стояи Тренделенбурга, ФГС.

Задача №3.

БольнаяК., 27 лет поступилас жалобами напостоянные, ноющие болив левом подреберьи, усиливающиесяпосле приемапищи, иррадиирующиев левую ключицу.После еды такжеотмечает отрыжку, тошноту. За годпотеряла в весе6 кг.

На рентгеноскопиижелудка данныхза опухоль невыявлено. Изанамнеза такжевыяснено, чтотри года назаду больной былатупая травмаживота (упалав канаву). Через18 часов послетравмы выполненаспленэктомия, по поводу разрываселезенки.Указанные вышежалобы появились1,5-2 года назад.При рентгеноскопиигр.клетки в2-ух проекцияхслева отмечаетсянеравномерноезатемнениес участкамипросветления.

О какой патологииможно думать?

Какие необходимоприменитьметоды обследования?

Тактика?

На основаниижалоб, анамнезабольше данныхза хроническуюпосттравматическуюдиафрагмальнуюгрыжу слева.Подобнаярентгенологическаякартина можетбыть при кистозныхизмененияхв легком. Необходимопровестирентгеноконтрастноеисследованиежелудка, кишечника.Патологии невыявлено. Следующийэтап ирригография.Во время которойвыявлено, чтов грудную клеткуслева пролабируетселезеночныйугол толстойкишки.

Диагноз: посттравматическуюдиафрагмальнуюгрыжу слева.

Больнойпоказана операция.Лучше выполнитьбоковую торакотомиюв 7 м/р, с последующеймобилизациейи вправлениемсодержимогогрыжи в брюшнуюполость и пластикойдефекта.

В. Структурасодержаниятемы.

общаяпродолжительностьзанятия по теме180 минут.

№

Наименование учебных элементов

время (мин)

Учебные операции

1

2

3

4

5

6

7

Организационная часть (объявление темы и ее значение).

Этиопатогенез болезни.

Клиника заболеваний в зависимости от локализации и стадии.

Дифференциальный диагноз диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

Овладение методами рентгендиагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

Лечение диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

Домашнее задание.

5

30

65

20

30

25

5

1.Контрольный письменный опрос

2.Демонстрация больного

3.Курация больных в палате

4.Заключение преподавателя

5.Контроль знаний (опрос)

6.Демонстрация типичных и нетипичных рентгенограмм

7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм.

8.Заключение преподавателя.

9.Решение типовых задач.

10.Заключение преподавателя.

диафрагмальныегрыжи и релаксациядиафрагмы.

Диафрагмальныегрыжи и релаксациядиафрагмыявляются наиболеераспространеннойхирургическойпатологиейгрудобрюшнойпреграды. Онимогут возникатьвследствиеаномалииэмбриональногоразвития диафрагмы, ее травматическихповреждений, а также некоторыхдругих причин, включая возрастныеинволюционныеизменения.

При диафрагмальнойгрыже органыбрюшной полостиперемещаютсяв грудную клеткучерез образовавшийсядефект, слабуюзону диафраг­мыили расширенноеестественноеотверстие вдиафрагме. Вотличие от грыжпри релаксациидиафрагмынаблюдаетсярезкое истончениеее, от­сутствуютмышцы в целомкуполе диафрагмыили в какой-либочасти. Этотучасток и веськупол выпячиваетсявысоко в груднуюклетку вместес прилежащимиорганами брюшнойполости. Неостанавливаясьподробно намногочисленныхклассификацияхгрыж диафрагмы, приведем толькоклассификацию, которая используетсяво Всесоюзномнаучном центрехирургии:

Классификациядиафрагмальныхгрыж.

1.Травматические:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденныегрыжи;

2) Истинныегрыжи слабыхзон диафрагмы;

3) Истинныегрыжи атипичнойлокализации;

4) Грыжи естественныхотверстийдиафрагмы:

а) пищеводногоотверстия;

б) редкиегрыжи естественныхотвер­стий.

Общаясемиотикадиафрагмальныхгрыж.

Клиническиепроявлениягрыж диафрагмызависит от трехосновных факторов:1) сдавления иперегибов вгрыже­вых воротахорганов брюшнойполости, перемещенныхв грудную клетку;2) компрессиилегкого и смещениясредостениявыпавшими черезотверстиедиа­фрагмыорганами и 3)нарушенияфункции самойдиафрагмы. Всесимптомы грыжимогут бытьразделены на:1) гастроинтестинальные, связанные снарушениемдеятельностиперемещенныхорганов брюшнойпо­лости, и 2)кардиореспираторные, зависящие отсдавлениялегких илисмещения средостения.К симптомам, которые можносвязать непосредственнос поражениемсамой диафрагмы, следует отнестилишь боли, иррудиирующиев надключичноепространствои надплечье, что связаноособенностямииннервациидиафрагмы(«френикус-симптом»).При релаксациидиафрагмыпричины проявлениясимпто­мовте же, но отсутствиегрыжевых воротобусловливаетневозможностьущемления илидаже выраженногосдавленияпереместившихсяорганов. Степеньвыраженностиклиническихсимптомовзависит главнымобра­зом отхарактера, объема и степенинаполненияперемещенныхбрюшных органов, а при грыжах, кроме того, отразмеров, формыи характерагрыжевых ворот.Чем большеобъем сместившихсяорганов, темболее выраженысимптомы сдавлениялегкого и смещениясредостения.Все моменты, способствующиеповышениювнутрибрюшногодавления, на­примерподнятие тяжестей, беременность, запор, а такжеприем пищи, вызывают усилениеили появлениесимптомов.

Значительныедефекты диафрагмычаще сопровождаютсявыпадениембольшого числабрюшных органов, но при них реже, чем при узкихгры­жевыхворотах, возникаетущемление, которое резкоизменяет клиниче­скуюкартину заболеванияи вызываетрезкое ухудшениеобщего состоя­ниябольного. Наклиническиепроявлениязаболеванияоказываетопре­деленноевлияние возрастбольных. Уноворожденныхи детей первогогода жизни, страдающихврожденнойдиафрагмальнойгрыжей, какпра­вило, наблюдаютсяцианоз, одышкаи даже асфиксия, в связи, с чему них нередкоошибочнодиагностируютврожденныйпорок сердца.

Наиболеехарактернымисимптомамидиафрагмальнойгрыжи служат: появление илиусиление болейв подложечнойобласти, всоответствую­щейполовине груднойклетки илиподреберья, а также чувствотяжести, одышкаи сердцебиениесразу пос­лееды, особеннообильной. Этоза­ставляетбольных, нередкочувст­вующихсебя натощакпрактиче­скиздоровыми, резко ограничи­ватьприем пищи.Сравнительночасто послееды возникаетрвота (иногдас примесьюкрови), вследза которойобычно наступаетоб­легчение.Оно отмечаетсябольны­ми такжепосле опорожненияки­шечника.Весьма типичнымсимп­томомдля диафрагмальнойгры­жи являетсяощущение «булька­нья»или урчаниев грудной клет­кена сторонегрыжи, а такжезначительноеусиление одышкипри переходебольных вгоризон­тальноеположение.Зависимостьмежду выраженностьюуказан­ныхвыше симптомови степеньюнаполненияжелудочно-кишечноготракта имеетвесьма существенноедиагностическоезначение.

Травматическиедиафрагмальныегрыжи.

Первоеподробноеописаниетравматическойдиафрагмальнойгрыжи принадлежитАмбруазу Паре.Еще в 1594году описаниедвух наблюденийтравматическойдиафрагмальнойгрыжи, одна изкоторых развиласьпосле огнестрельноготоракоабдоминальногоранения.

В Россиипервое известноенам сообщениео травматическойдиафрагмальнойгрыже опубликовалв 1852г. И. В. Буяльский.

Почти всенаблюдениятравматическихдиафрагмальныхгрыж до концаXIX в. представлялисобой секционныенаходки. Лишьс началаXX столетиястало быстровозрастатьчисло прижизненнодиагностированныхгрыж.

В отечественнойлитературеИ. Д. Корабельниковпо 1950г. вклю­чительнообнаружилописание268 травматическихдиафрагмальныхгрыж.

Этиологияи патологическаяанатомиятравматическихдиафрагмальныхгрыж.

Источникомразвитиятравматическихдиафрагмальныхгрыж может бытьлюбое как открытое, так и закрытоеповреждениегрудобрюшнойпреграды. Эвентрацияорганов брюшнойполости черезрану на диафрагмепроисходитлибо в моменттравмы, либочерез тот илииной промежутоквремени посленее, иногдадаже черезмногие месяцыи годы.

Повреждениядиафрагмы призакрытой травмегрудной клеткисоставляет0,8-2,2% (ПетровскийБ.В. и соавт., 1965).По мнению И.Д.Корабельникова(1951), травматическиегрыжи диафрагмычаще развиваютсявследствиеоткрытых ранений– огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытойтравме – сдавлении, падении с высотыи другие.

В литературеописываютсяистинныетравматическиедиафрагмальныегрыжи, которыеразвиваютсяпосле тангенциальныхранений куполагрудобрюшнойпреграды сповреждениемтолько плеврыи мышечногослоя. Оставшаясянеповрежденнойдиафрагмальнаябрюшина, постепеннорастягиваясь, образует грыжевоймешок. Особенностьютаких грыжявляется отсутствиезначительныхсращений грыжевогосодержимогос мешком.

При наиболеечасто встречающихсяложныхтравматическихдиафрагмальныхгрыжахворота, какправило, локализуютсяна левом куполедиафрагмы.Значительнаяредкостьправостороннихтравматическихгрыж грудобрюшнойпреграды обусловленазащитным действиемпечени.

При левостороннихгрыжах дефектымогут иметьвесьма разнообразнуюлокализацию.Размеры дефектапри травматическойдиафрагмальнойгрыже могутбыть различными: от небольшогоотверстия, пропускающегоодин палец, дополной плевро-перитониальнойкоммуникации.Особенно широкимигрыжевые воротабывают приотрывах диафрагмыразрывах еекупола.

Форма грыжевыхворот притравматическойгрыже бываетокруглой илищелевидной, со сглаженнымиуглами. Этоявляется результатомрубцовогоизменения краевдефекта, а такжеих длительногорастяженияэвентрированнымиорганами.

Очень частокрая отверстиясрастаютсяс подлежащимик дефекту ор­ганами.Если этого непроисходит, то возникаетслияние верхнегои ниж­негосерозных листковдиафрагмы. Вэтих случаяхгрыжевые воротапри­обретаюттот же вид, чтои при врожденномдефекте, но пригистологиче­скомисследованиив них удаетсяобнаружитьследы гемосидерина.

Рубцеваниекраев дефектанередко придаетгрыжевым воротамвид фиброзногокольца, переходящегопо перифериибез резкойграницы вне­измененныеткани диафрагмы.

При поврежденияхдиафрагмы, сопровождающихсяразрывом прохо­дящихв ней стволаи крупных ветвейдиафрагмальногонерва, кнаружи отдефекта могутвозникатьвыраженныеатрофическиеизменения. Этоистончениемышцы диафрагмызатрудняетнадежное закрытиегрыжевых воротво время операции.

Смещеннойв плевральнуюполость чащевсего оказываетсяпопереч­наяободочнаякишка, нередков сочетаниис желудком, иногда селезенкойи другими органами.

Помимовозникновенияспаек с диафрагмойв области грыжевыхворот, выпавшиев дефект органы, часто образуютпрочное сращениегрыжевогосодержимогос легким и ребернойили медиастинальнойплеврой. Наиболеевыра­женнымиэти сращенияоказываютсяпри грыжах, развившихсяв резуль­татеогнестрельныхранений. Чащевсего припаяннымоказываетсяболь­шой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестнымсвойством этогооргана легкообразовыватьсращения прилюбом воспалительномпроцессе.

При длительномсуществованиигрыжи выпавшиеорганы могутпре­терпеватьзначительныеизменения. Встенке кишкив области еесдавленияузкими грыжевымиворотами можетразвитьсястрангуляционноерубцовое кольцо, которое способноподдерживатьявления частичнойкишечнойне­проходимости, даже и послеустранениягрыжи. В желудке, соответственнострангуляционнойборозде, иногдавозникают язвы, о прободениикоторых нередкосообщаетсяв печати. В выпавшейчасти же­лудкаиногда возникаетвенозный застой, приводящийк внутреннемукро­вотечению.

При закрытыхразрывах правогокупола диафрагмыв плевральнуюполость можетсмещатьсяпечень. В рядеслучаев дажеи при небольшомдефекте участокпечени, деформи­руясь, способен«засасываться»в плевральнуюполость, образуявыпячива­ние, приобретающееиногда грибовиднуюформу. При вправлениипечени этадеформациячаще всегосглаживается, но иногда онастановитсяне­обратимой.

При большихгрыжах патологическиеизмененияразвиваютсятакже и в органахгрудной полости.В длительноателектазированномлегком не­редковозникаетпневмосклероз, и оно теряетспособностьк полномурасправлениюпосле устранениягрыжи. Смещениев здоровуюсторону сре­достенияведет к расстройствамгемодинамики: при поворотесмещенногосердца перегибаютсявпадающие внего полыевены. Такимобразом, нетолькосдавлениемлегкого, но иувеличениемэтого перегибаобъясняетсяпоявление унекоторыхбольных послееды цианозаи одышки.

Френоперикардиальнаятравматическаягрыжа явля­етсявесьма редкойпатологией, так как призакрытой травмеприлежащаяк перикардучасть диафрагмыповреждаетсянечасто, а болееили менее обширныеее открытыеранения обычнооказываютсяне совместимымис жизнью вследствиесопутствующегоповреждениясердца.

Межреберная травматическая диафрагмальнаягрыжа, характеризуетсяпролабированиеморганов брюшнойполости (обычнобольшого сальника)последовательночерез дефектдиафрагмы, азатем межреберья(или поврежденногоребра) под кожу.Как правило, эта грыжа возникаетименно послеоткрытогоранения, ноизредка онаразвиваетсяи после закрытогоповреждениядиафрагмысломаннымребром.

Первоеописание межребернойдиафрагмальнойгрыжи в РоссиипринадлежитД. И. Татаринову(1906).

ДИАГНОСТИКАТРАВМАТИЧЕСКИХДИАФРАГМАЛЬНЫХГРЫЖ.

Клиническиепроявлениятравматическихдиафрагмальныхгрыж мо­гутвозникатьвскоре послетравмы илиспустя различные, иногда оченьдлительные, сроки посленее. Это зависиткак от временивыпадениябрюшных органовчерез дефектдиафрагмы, таки от особенностейгрыже­вых вороти характеравыпавших органов.

Клиническицелесообразноразличать:1) острую,2)хроническуюи 3)ущемленнуютравматическуюдиафрагмальнуюгрыжу, посколькукаждая из нихимеет характернуюсимптома­тикуи требует совершенноопределеннойврачебнойтактики.

Вместе с темтакое делениене исключаетвозможностибессимптомногоили латентногопериода какпри острых, таки при хроническихдиа­фрагмальныхгрыжах.

Симптомыдиафрагмальнойгрыжи в однихслучаях постепеннона­растаюти наступаетпрогрессирующееухудшениесостояниябольных, а вдругих – заболеваниеимеет интермиттирующийхарактер, когдапериод усилениясимптомовсменяется болееили менеепродолжительнымперио­домулучшения, аиногда полноговременногоисчезновенияклиническихпроявлений.

Тщательноеизучение анамнезапозволяет нетолько установитьв ряде случаевпричинную связьмежду травмойи развитиемдиафрагмальнойгрыжи, но такжеуточнить динамикуразвития клиническихсимптомов приэтом заболевании.

Клиническиесимптомытравматическихдиафрагмальныхгрыж весьмамногообразны, но в общемукладываютсяв два основныхтипа нарушения: гастроинтестинальныйи кардиореспираторный, к которым следуетеще до­бавитьобщие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотрбольных с грыжейдиафрагмы, развившихсявследствиеоткрытых ееповреждений, прежде всего, позволяетобнаружитьналичиерубца. Присквозном ранениирасположениерубцов входногои выходногоотверстия иучет проекциираневого каналав ряде случаевнеопровержимосвидетельствуето перенесенномторакоабдоминальномранении и связан­нойс этим возможностиразвитиядиафрагмальнойгрыжи.

Нередконаблюдаетсядеформациягрудной клеткиили таза послеперенесеннойтупой травмы, что также можетнаправить мысльврача в вер­номнаправлениии помочь установлениюдиагноза. Вряде случаевотмечаетсявыпячиваниегрудной клеткина сторонепоражения.

При перемещениизначительнойчасти брюшныхорганов в груднуюклетку нередковозникаетзападениеживота, описанноееще Н. И. Пироговым, которое усиливаетсяпри вдохе иумень­шаетсяпри выдохе, апосле еды нередкосменяетсявздутием.

У детей стравматическойдиафрагмальнойгрыжей обычнонаблю­даетсяотставаниев физическомразвитии.

Однаконаиболее характерныеданные, позволяющиезаподозритьна­личие диафрагмальнойгрыжи, можнополучить приперкуссии иаускультации.

К ним относитсяпритуплениеобычно с тимпаническимоттенком илитимпанит надгрудной клеткойна сторонегрыжи, достигавшиеуровня ключицыспереди и верхнегокрая лопаткисзади. Зонапритупленияи тимпанитаменяется взависимостиот степенинапол­ненияжелудка и кишечника, а также приперемене положениятела боль­ного.При перемещениипаренхиматозногооргана (печениили селезенки)выпавшего черездефект диафрагмы, наблюдаетсяотчетливаятупость перкуторногозвука в зонеобычного легочного.Не менее частымпризнакомявляется смещениесердца в здоровуюсторону, выраженнуютем больше, чемвыше расположеназона притупленияи тимпанита.

При аускультациив зоне, соответствующейпритуплениюи тимпа­ниту, отмечаетсязначительноеослабление, а иногда и полноеотсутствиедыхательныхшумов, вместокоторых определяетсяурчание и нередкошум плеска.Тоны сердцаобычно приглушены, а точки, в которыхони лучше всеговыслушиваются, перемещеныв здоровуюсторону.

Сочетаниепритупленияи тимпанита, ослабленияили полногоотсут­ствиядыхательныхшумов, урчанияи шума плеска, меняющихсяв зависи­мостиот степенинаполненияжелудочно-кишечноготракта, надсоответст­вующейполовинойгрудной клеткисо смещениемсердца в противополож­нуюсторону позволяетзаподозритьдиафрагмальнуюгрыжу. Указаниепри этом наперенесеннуюв прошлом закрытуютравму груднойклетки, животаили таза, а такженаличие рубцов, позволяющихдумать о перене­сенномв прошломторакоабдоминальномранении, делаетдиагноз травма­тическойдиафрагмальнойгрыжи вполнеобоснованным.Однако достоверныйдиагноз травматическойгрыжи диафрагмымо­жет бытьустановленлишь при рентгенологическомисследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАТРАВМАТИЧЕСКИХДИАФРАГМАЛЬНЫХГРЫЖ.

Рентгенологическаякартина притравматическойгрыже диафрагмызависит отхарактера иобъема переме­щенныхбрюшных органов.

При изолированномвыпадениижелудка наддиафрагмойобычно опре­деляетсяодин большойгазовый пузырьс горизонтальнымуровнем жидкости.Введение зондав желудок иликонтрастноеисследованиепозволяютуточнить природугазового пузыряс горизонтальнымуровнем, установитьвыпадениежелудка в груднуюполость и исключитьдругие еезаболева­ния(плеврит, гидропневмоторакс), при которыхможет наблюдатьсяана­логичнаякартина. Характернымтакже являетсяподъем горизонтальногоуровня послеприема пищиили жидкостии снижение егонатощак, а такжепосле введениязонда и откачиваниясодержимого.

В отдельныхслучаях, когдав плевральнуюполость выпадаетвесь желудоки возникаетего заворот, нередко видныне один, а двагоризон­тальныхуровня.

При большихдефектах, когданаряду с желудкомв плевральнуюпо­лость выпадаюти петли кишечника, кроме большогогазового пузыряже­лудка, лежащегомедиально, нафоне диффузногозатемнениялегочного поляопределяютсяотдельныеучастки просветления, чаще округлойили неправильнойформы. Легочноеполе имееткрупно и мелкоячеистуюструк­туру, причем нередкопри выпадениитолстого кишечникаобнаруживаетсяпросветлениес типичнойгаустрацией.

Выпадениетолстого кишечникалучше всегоможет бытьпод­твержденопри введенииконтрастноговещества вклизме (ирригография).

Многоосевоеисследованиес контрастированиемжелудочно-кишечноготрактаблагодарясимптому обтеканияобычно позволяетдовольно точноустановитьлокализациюи размеры грыжевыхворот, а такжехарактер выпавшихорганов, чтоимеет определенноезначение длявыбора доступаи плана операции.

Характернойдля травматической, как и для другихгрыж диафрагмы, является изменчивостьрентгенологическойкартины в зависимостиот степенинаполненияжелудочно-кишечноготракта, причемизмененияотме­чаютсянередко в течениеодного исследования.

Наиболеетрудны длядиагностиките редкие случаи, когда смещенытолько паренхиматозныеорганы (печень, селезенка, почка) или сальник.Для установленияточного диагнозав этих случаяхприхо­дитсяприбегать кдиагностическомупневмоперитонеуму, при которомне­редко наблюдаетсяпереход газав плевральнуюполость, илик пневмото­раксу, когда газ проникаетвыше диафрагмы, что позволяетустановитьналичие в нейдефекта.

Особенностьюрентгенологическойкартины травматическихдиафрагмальныхгрыж являетсявозможность«атипичного»расположениядефекта в любомотделе диафрагмы, а также наличиесращений идругих призна­ков, указывающихна перенесеннуютравму.

--PAGE_BREAK--

ЛЕЧЕНИЕТРАВМАТИЧЕСКИХДИАФРАГМАЛЬНЫХГРЫЖ.

В настоящеевремя общепризнанно, что как вседиагностированныера­нения диафрагмы, так и все установленныетравматическиедиафрагмальныегрыжи подлежатхирургическомулечению. Показаниемк операцииявляется опасностьущемления, которая особенновелика именнопри трав­матическихгрыжах.

Если операцияпо темилииным причинамне произведена, то боль­номунеобходиморекомендоватьсоблюдениесоответствующегорежима. Должныбыть исключенывсе факторы, способствующиеповышениювнутрибрюшногодавления. Больнымне следуетподниматьтяжести, выпол­нятьработы, связанныес напряжениембрюшного пресса, носить тугойпояс. Есть нужномалыми порциямичасто, по возможностине употребляяпро­дукты, способствующиеметеоризму.Должна проводитьсяборьба с запорами, весьма частовозни­кающимипри травматическойдиафрагмальнойгрыже.

Если в прошломмногие хирургиотдавали предпочтениечрезбрюшиннымдоступам, тов настоящеевремя при хроническойне ущемленнойтрав­матическойдиафрагмальнойгрыже пользуютсяпочти всегдачресплевральнымподходом, которыйявляется методомвыбора.

Разрезчаще всегопро­изводитсяпо седьмомумежреберью, пересекая приэтом ребернуюдугу. При наличииотрыва диафрагмыи при расположениигрыжевых воротв задне-боковыхее отделахудобнее пользоватьсяразрезом ввосьмом межреберье.

Послевправлениявыпавших органов, производитсяушивание отверстияотдельнымишелковыми швамина расстоянии0,8—1,0 см другот друга, стараясьпо возможностисозда­ватьдупликатуру, накладываяодин край диафрагмына другой.

Если ушиваниедефекта производитсябез натяженияи ткани диаф­рагмысущественноне изменены, то нет необходимостив дополнительномаллопластическомукреплениилинии швов. Привозникновениинатяжения линиюшвов можноприкрыть сверхупротезом, фиксируяего по периферииотдельнымишвами к здоровымтканям диафрагмыс небольшимнатяжением.Применениеукрепляющегопротеза желательнотакже при протяженномрубцовомпе­рерождениии истончениитканей в областигрыжевых ворот.

Успех хирургическоголечения травматическихдиафрагмальныхгрыж зависитпрежде всегоот правильноговыбора методазакрытия дефектав момент самойоперации. Поэтомухирург долженбыть хорошознаком со всемисуществующимиспособамипластики грудобрюшнойпреграды.

В большинствеслучаев травматическиедефекты диафрагмыудается ликвидироватьза счет еесобственныхтканей, не прибегаяк сложнымаутопластическимметодам илиаллопластике.При этом необходимопомнить о том, что края разорвавшейсядиафрагмыобычно подворачиваютсяв виде жгута, либо срастаютсяс ее поверхностью, образуя какбы дупликатуру.Между тем, разделениеэтих сращенийобычно позволяетосвободитьдо­вольнозначительныеучастки диафрагмы, которых частооказываетсядо­статочнодля закрытиядефекта за счетсобственныхтканей. Облегчитьушивание дефектаможет, и рассечениеплевры по днуреберно-диафрагмальногосинуса, чтопозволит мобилизоватьэту часть(преддиафрагмальногопространства)диафрагмы.

В тех случаях, когда надежноеушивание дефектасобственнымитка­нями непредставляетсявозможным, сцелью замещенияэтого дефекта, следует пользоватьсяплотными протезамииз тефлона, терилена илидву­хслойнымпротезом, например сочетаниемкапроновойсетки с губкойиз поливинилалкоголя.Последняя такжеможет быть суспехом использованадля укрепленияшва диафрагмы.

Врожденныеложные грыжидиафрагмы(врожденныедефекты).

ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯИ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие черезврожденныедефекты диафрагмы, относятся кпорокам развитиягрудобрюшнойпреграды изанимают вгруппе врож­денныхуродств видноеместо.

Основнаямасса врожденныхдиафрагмальныхгрыж относитсяк лож­ным, таккак они проникаютчерез сквозныеврожденныедефекты диаф­рагмы.Однако у взрослыхлюдей эта патологиянаблюдаетсякрайне редко, так как большинстводетей с врожденнымидефектамидиафрагмыпоги­бает.

Чтокасается этиологииэтих пороковразвития, тоона не совсемясна и должнарассматриватьсясовместно сэтиологиейдругих врожденныхано­малий, которые, кстатисказать, весьмачасто обнаруживаютсяу детей с врожденнойдиафрагмальнойгрыжей. Многиеавторы отмечаютразличныеаномалии, сочетающиесяс врожденнымидефектамидиафрагмы(анэнцефалия, гидроцефалия, врож­денныепороки сердца, атрезия пищеводаи т.д.).

Г.Н. Александрови В. Я. Бараков(1962), как и ряддругих авторов, считают, чтовозникновениедефекта диафрагмынужно связыватьне только снарушениемэмбриогенезагрудобрюшнойпреграды, нотакже и прилежащихк ней органов.При ложныхврожденныхдиафрагмальныхгрыжах чрезвычайночасто оказываетсянедоразвитымлегкое. В рядеслу­чаев отмечаетсяистинная аплазиялегкого с отсутствиемзакладки бронха, иногда имеетсяотпочкованиебронха, ноотсутствуютлегочная тканьи раз­витоекровоснабжение, у части больныхобнаруживаетсяболее или менеевыраженнаягипоплазиялегкого.

В зависимостиот локализациидефекта, котораяпредопределяетсяха­рактеромнарушенияэмбриогенеза, исходя из современныхлитературныхданных, врожденныедиафрагмальныегрыжи можноподразделитьследую­щимобразом:

Аплазиядиафрагмы

1)односторонняя;

2)двусторонняя(тотальная).

Частичныедефекты диафрагмы

1)заднебоковой;

2)переднебоковой;

3)центральный;

4)пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазиякупола диафрагмыявляется весьмаредкой патоло­гией.Некоторыеиз этих детейрождаютсяживыми, но, какправило, погибаютот асфиксиив первые сутки.Изредка описываютсяслучаи длительноговыживания детейс полным отсутствиемполовины диафрагмы, а еще реже—наличиеэтой патологииу взрослых.Тотальнаядвусторонняяаплазия диафрагмыявляется несовмести­мымс жизнью порокомразвития иописываетсячрезвычайноредко.

Частичныедефекты диафрагмычаще всегобывают левосторонними.Из 22больных, наблюдавшихсяС. Я. Долецким(1960), лишь уодного отверстиерасполагалосьсправа.Обычнопреобладаниелевостороннихдефектов связываютс более позднимзакрытиемплевро-перитонеальногоотверстия сэтой стороныв эмбриональномпериоде.

Согласноданным большинстваавторов, особенночасто встречаетсязаднебоковойдефект.

При пищеводно-аортальныхдефектах, аортаи пищевод, аиногда и нижняяполая вена, проходят черезодно общееотверстие вдиафрагме. Этоотверстие можетслужить грыжевымиворотами дляложной врожден­нойдиафрагмальнойгрыжи, как правило, в дооперационномпериоде, почтинеотличимойот скользящейhiatus hernia.

Врожденнаяфреноперикардиальнаягрыжа относитсяк весьма редкойпатологии.

Размерыврожденныхдефектов могутбыть различными: от весьма небольшихдо полногоотсутствиякупола. Как ипри травматическихгры­жах, маленькиедефекты с течениемвремени способнырастягиваться.Уве­личениеразмеров свозрастомпроисходити за счет отставанияроста не­полноценнойдиафрагмы отразвития груднойклетки.

КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА ИДИАГНОСТИКА.

При врожденныхложных диафрагмальныхгрыжах клиническиепро­явленияу большинствабольных возникаютс момента рождения.Интен­сивностьсимптомовзависит в первуюочередь отобщего объемасместив­шихсяв плевральнуюполость брюшныхорганов, а нередкоот иных сопутствующихпороков развития.В то же времяобъем и количествовы­павших органовне всегда находятсяв прямой зависимостиот величиныгрыжевыхворот.

У новорожденныхосновнымиклиническимисимптомамидиафраг­мальнойгрыжи являютсяцианоз, одышкаи рвота.

Как ужеотмечено выше, в течение первогомесяца жизнипогибает околополовины детейс врожденнойдиафрагмальнойгрыжей. Выживаютпреимущественнодети с небольшимобъемом грыжевогосодержимогои наиболеежизнеспособные, легче приспосабливающиесяк имеющейсяаномалии. Состояниепережившихпервыймесяц постепенноулуч­шается, и наступаетотносительнаякомпенсация.Однако детиобычно отстаютв физическомразвитии, немогут участвоватьв играх наравнесо сверстниками, жалуются наобщую слабость, плохой аппетит.

Значительнаячасть и этихдетей, если непредпринимаетсяоператив­ноелечение, раньшеили позже все-такипогибает отущемления либоот того илииного интеркуррентногозаболевания.Наиболее частотаким за­болеванием, вследствиехроническогоателектазалегкого, оказываетсяпнев­мония, которую можносчитать специфическимосложнениемврожденнойложной диафрагмальнойгрыжи.

Диагностикаложной врожденнойдиафрагмальнойгрыжи осно­вываетсяна характернойклиническойкартине (цианоз, одышка, рвота)и данных клиническогои рентгенологическогообследования.

Необходимоучитывать, чтоцианоз, развивающийсяв связи с родо­войасфиксией, обычно достаточнобыстро купируется.При врожденномпороке сердца«синего типа»отсутствуют, за исключениемцианоза и одышки, все остальныепризнаки грыжи.В то же времянеобходимопом­нить онередко наблюдаемомсочетаниидефекта диафрагмыс врожденнымипороками сердца.Рвота и срыгиваниеприобретаютдиагностическоезна­чение присочетании ихс цианозом иодышкой.

При осмотреобращает насебя вниманиевтяжение левогоподреберьяпри дыхании, впалость иасимметрияживота, зависящаяот контурированияпечени, сохраняющейпри левостороннихгрыжах внутрибрюшноерас­положение.У детей старше1 года можетпоявлятьсядеформациягрудной клетки: выбухание сосглаживаниеммежреберныхпромежутковна сторонепоражения иобразованиесердечногогорба в связис ротациейсмещенногосердца.

При перкуссиии аускультацииобнаруживаютсяхарактерныепри­знакидиафрагмальнойгрыжи. Описываетсянаблюдаемыйиногда симптом«пе­редвижениясердца»: сразупосле рождениясердечные тоныпрослушива­ютсяв типичныхточках, но ужеспустя несколькочасов зона ихпрослу­шиванияпостепенноперемещаетсяв правую половинугрудной клетки.

При френоперикардиальнойгрыже сердечныетоны бываюточень глу­химиили совсем непрослушиваются.

Рентгенологическоеисследованиеу детей имеетнеко­торыеособенности.Прежде всего, это относитсяк необходимостипроизво­дитьобследованиебыстро, с минимальнойдозой облучениедля ребенка.Жела­тельнопользоватьсясовременнымирентгеновскимиаппаратами, снабженнымиэлектроннымпреобразователем.Основныерентгенологическиепризнакидиафрагмальнойгрыжи у детейте же, что и увзрослых. Укажемлишь на некоторыеспецифическиедля раннегодетского возрастаособенности.

Приисследованииребенка сдиафрагмальнойгрыжей сразуже после рождениякишечные петли, находящиесяв плевральнойполости, ещепочти не содержатгаза, поэтомуна рентгенограммеможно не получитьхарактер­ногодля грыжи ячеистогорисунка. Газв кишечникепоявляетсяпосле на­чалакормления.

Если примногоосевойрентгеноскопиии рентгенографииудается под­твердитьдиагноз врожденнойдиафрагмальнойгрыжи, то нетнеобходимо­стив примененииконтрастногоисследования.При недостаточноубеди­тельныхданных прибегаютк введению вжелудок потонкому интраназальномузонду5—7 млйодолипола.Желудок контрастируетсясразу же послевве­денияйодолипола, а тонкий кишечник– через2—3 часа.Бариевую взвесьу новорожденныхприменять неследует в связис опасностьюее аспирации.У детей старше1 года можетбыть примененаирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокаясмертностьноворожденныхи младенцевс врождённымикак ложными, так и истиннымидиафрагмальнымигрыжами делаетоператив­ноевмешательствоабсолютнопоказанным.Консервативноелечение неэф­фективнои ведет лишьк напраснойпотере времени.

Согласноданным Б.В.Петровского(1965) в течениепервого месяцапогибают75% неоперированныхдетей, в то времякак при раннейоперации могутбыть излеченыдо 90%новорожденныхс диафрагмалынойгрыжей.Так какосновной причинойранней смертиноворожденныхявляется дыхательнаяи сердечно-сосудистаянедостаточность, связанная сосдавле-ниемлегкого и смещениемсредостения, то единственнымвозможнымсред­ствомвыведенияноворожденногоиз тяжелогосостояния.является неот­ложноехирургическоевмешательствос низведениембрюшных органови ушиваниемдефекта диафрагмы.

Наиболееблагоприятнымисроками дляоперациимногие хирургисчитают первые24—48 часовпосле рождения, поскольку вэти сроки кишечникеще не растянутгазами и имеетсясоответствиеразмеров животаобъему перемещенныхбрюшных органов.Это облегчаетих низведение, выполнениеоперации, атакже благоприятновлияет на течениепос­леоперационногопериода.

Таким образом, дети с врожденнымидефектамидиаф­рагмыподлежат немедленномуоперативномувмешательствусразу же послеустановлениядиагноза.

Доступ.На выбор доступаоказываютвлияние локализацияи раз­мерыврожденногодефекта диафрагмы, а также возрастребенка. Уново­рожденныхи младенцевв возрасте до1 года большинствохирургов, рас­полагающихзначительнымопытом в леченииврожденныхдиафрагмальныхгрыж у детей, применяеттрансабдоминальныеподходы.

В последнеевремя считаетсяцелесообразнымоперироватьтранстора­кально:1) детейстарше1 года и2) детейлюбого возрастапри рецидив­ныхгрыжах. Трансторакальныйдоступ показани при всехправосторон­нихдефектах, атакже при полномотсутствиивсего купола, когда речь, идет о примененииаллопластическогоматериала.Естественно, что при френоперикардиальныхложных грыжахединственнымрациональнымдос­тупомявляется верхняясрединнаялапаротомия.

Оперативноелечение.Трансабдоминальныеоперации.После верхнейсрединнойлапаротомии, парамедианногоили косогоподреберногоразреза произво­дитсяревизия куполовдиафрагмы, уточняютсялокализацияи размеры дефекта, а также характервыпавших органов.Затем приступаютк их низ­ведению.Для облегчениянизведениягрыжевой дефектможно несколькорастя­нутьвведеннымив него крючками.Если этогооказываетсянедостаточно, приходитсячастично рассечьдиафрагму.

Вслучае небольшогодефекта лучшевсего сначаланаложить рядотдельныхП-образныхшвов, отступяна 0,5 см отего края. Послеэтого свободныйкрай подшиваютотдельнымишелковымишвами, создаваядупликатуру.

У детейстаршего возрастапри ушиваниибольших краевыхде­фектов можноиспользоватьпластику пересеченныммышечным лоскутомили лоскутомна ножке, а также аллопластическоезакрытие дефектакапроном.

Использованиеаллопластическихметодов представляетсяпред­почтительныму младенцевили резко ослабленныхдетей, посколькуне сопровождаетсядополнительнойтравмой, неизбежнойпри аутопластическихспособах. Однакок применениюнерассасывающихсяаллопластиче­скихматериалову детей младшеговозраста следуетотноситьсяс извест­нойосторожностью, в связи с возможнымпрепятствиемдля правильногопоследующегоформированиягрудной клетки.

В целом жеследует отметить, что все сложныеауто- и аллопластическиеметоды ликвидацииврожденныхдефектовпредставляютсяслишком травматичнымии тяжелыми уноворожденныхи младенцеви их по возможностиследует избегать.

Послеликвидациидефекта в диафрагмежелудок и кишечникакку­ратноукладываютв брюшную полостьв правильномположении, чемуследует придаватьбольшое значениев профилактикепослеоперационныхпарезов и нарушенияэвакуации.

Обязательнымявляется оставлениепосле операциидренажа вплев­ральнойполости дляпостояннойаспирациивоздуха исодержимого, а так­же дляпостепенногорасправлениялегкого.

Трансторакальныеоперации поповоду дефектадиафрагмы лучшевсего выполнять, в зависимостиот локализациидефекта, черезши­рокий разрезв седьмом иливосьмом межреберье, с пересечениемреберной дуги.Принципы ушиваниядефекта те же, что и притрансабдоминальномдоступе.

ИСТИННЫЕГРЫЖИ СЛАБЫХЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕГРыжИ.

КЛАССИФИКАЦИЯИ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ.

Парастернальныегрыжи встречаютсясравнительноредко, они составляютот 2до 6%всех диафрагмальныхгрыж.

Большаягруппа авторовназывает ихгрыжей Морганьи, который впер­выеописал ее в1761 г. У больного, которого наблюдалМорганьи, грыжа выходилачерез правуюгрудино-ребернующель. Не меньшеераспростра­нениеполучило название“грыжа Ларрея”в честь выдающегосяфранцуз­скогохирурга, которыйв 1824г. использоваллевую грудино-ребернующель для доступак перикардуи описал этотподход в1829 г.

Вопросо приоритетеописания этоговида диафрагмальныхгрыж до сих поростается спорным.Поэтому дляобозначенияистинныхдиафрагмальныхгрыж, развиваю­щихсяоколо грудины, более обоснованнымявляется термин“парастернальныегрыжи диафрагмы”.Парастернальныегрыжи, в зависимостиот точной локализациигрыжевых ворот, подразделяютсяна ретрокостостернальныеи ретростернальные.

К ретрокостостернальнымотносятсягрыжи, выходящиев грудную полостьчерез грудино-реберныйтреугольник.При этой патоло­гииимеется грыжевоймешок, выступающийв плевральнуюполость соот­ветствующейстороны и состоящийиз брюшины иплевры с болееили ме­неевыраженнойпрослойкойсоединительнойи жировой тканимежду ними.Ретрокостостернальныегрыжи обычнорасполагаютсясправа от гру­дины.По данным Б.В.Петровскогои соавторов(1965) правосторонняягрыжа встречаетсячаще в 10-12 раз, чемлевосторонняя.

Преобладаниеправостороннихпарастернальныхгрыж может бытьобъясненонеодинаковымотношениемперикарда исердца к правомуи левому грудино-реберномутреугольникам.В то время какбольшая частьле­вого грудино-реберноготреугольникаприкрыта сердцем, расположеннымбольше влевоот срединнойлинии, правыйтреугольникостается менее“защищенным”им, благодарячему присасывающеедействие груднойполости в этомотделе диафрагмыболее выражено.

К парастернальнымгрыжам, нарядус ретрокостостернальными, выхо­дящимичерез грудино-реберныйтреугольник, мы относим иретростернальныегрыжи, развитие которыхсвязано с врожденнымотсутствиемили недоразвитиеммышечного слоягрудинной частидиафpaгмы.Они представляютсобой истинныегрыжи с мешком, расположен­нымв переднемсредостениинепосредственноза грудинойспереди отпе­рикарда.При значительныхразмерах грыжимешок обычносмещается всторону отсредней линии, выпячиваясьв плевральнуюполость, чащеправую.

КЛИНИКА ИДИАГНОСТИКАПАРАСТЕРНАЛЬНЫХГРЫЖ

Клиническиепроявленияпарастернальныхгрыж зависятв первую оче­редьот характераорганов, являющихсясодержимымгрыжевогомешка, и от степениих сдавленияв грыжевыхворотах. Крометого, при значитель­ныхразмерах грыживозникаютсимптомы, связанныесо сдавлениеми сме­щениеморганов груднойклетки. В то жевремя нередкинаблюдения, когда грыжа, даже весьмазначительнаяпо рамерам, остается абсолютнобессимптомнойи случайнообнаруживаетсяпри рентгенологическомиссле­довании.

Иногда подвлиянием тяжелогофизическоготруда, травмы, беремен­ностии родов илизначительнойприбавки ввесе, т.е. присамых разнооб­разныхсостояниях, ведущих к повышениювнутрибрюшногодавления, грыжа, длительноевремя не дававшаяникаких симптомов, начинает вы­зыватьряд неприятныхощущений.

В литературеимеются указания, что в10—15% случаевони могут даватьущемление.

При развитияущемлениявозникаютсимптомы, характерныедля странгуляционнойкишечнойнепроходимости, по поводу которойбольшин­ствобольных подвергаетсяэкстреннойлапаротомии, причем правильныйдиагноз устанавливаюттолько во времяоперации.

Клиническаядиагностикапарастернальныхгрыж представляетзначи­тельныетрудности, посколькужалобы больныхне являютсяхарактернымитолько дляэтого заболевания, а данные, полученныепри объективномоб­следовании, чаще всегоскудны.

Рентгенодиагностикаправостороннихретрокостостернальныхгрыж сравнительнопроста приналичии в грыжегазосодержащегооргана брюш­нойполости.

При простойобзорнойрентгенографииобнаруживаетсяокруглая илиовальная ячеистаяс отдельнымипросветлениямитень в областипра­вогокардио-диафрагмальногоугла. Ее интенсивностьнесколькоменьше, чеминтенсивностьтени прилежавшихк ней печении сердца, при­чемвеличина ичисло просветлениймогут менятьсяв зависимостиот сте­пенинаполнениякишечника(“симптомизменчивости”рентгенологическойкартины). В отдельныхслучаях в этойобласти можновидеть и болеекруп­ные скоплениягаза над диафрагмойи типичную длятолстого кишечникагаустрацию.

В боковойпроекцииячеистое затемнениерасполагаетсясразу кзадиот переднейгрудной стенкии обычно накладываетсяна тень сердца.

Контрастноеисследованиежелудка в рядеслучаев позволяетустано­вить, что в наддиафрагмальноепространствопереместиласьчасть желудка, который припрофильномисследованиив отличие отгрыжи пищеводногоотверстиярасположенне в заднем, ав переднемсредостениинепосредст­венноза грудиной.

Приисследованиичерез 24 часапосле приемаконтраставнутрь (или приирригоскопии)при грыжах, содержащихпетлютолстойкишки, последняявидна в наддиафрагмальномпространствесправа от грудины, причем обычноотмечаетсяотчетливоесдавление обоихее колен соответственноместу прохождениячерез диафрагму(“симптом сдавления”или “обтекания”).

Значительноболее труднадиагностикаправостороннихретрокосто­стернальныхгрыж, содержащихтолько одинсальник. Косвен­нымпризнаком, позволяющимзаподозритьналичие сальниковойретрокостостернальнойгрыжи, являетсяперегиб среднейчасти поперечнойободоч­нойкишки в видебуквы “л”, причемвершина еенаправленав сторону гомогеннойокруглой тени, расположеннойнад диафрагмой.

Наиболееценным диагностическимметодом являетсяпневмоперитонеум, при которомвоздух можетпроникнутьв грыжевоймешок, располо­женныйнад диафрагмой, причем на фонегаза в рядеслучаев можноотме­тить болееконтрастнуютень сальника.Меньшее диагностическоезначение имеетпневмоперитонеумпри обширныхсращенияхсальника сгрыжевымиворотами, когдавоздух не проникаетв грыжевоймешок. Но и вэтих слу­чаяхна фоне воздухаможет выявлятьсятень сальника, подходящегок гры­жевымворотам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХГРЫЖ

Показанияк операции.

По даннымБ.В. Петровскогобольшинствосовременныххирургов являютсясторонникамиоперативноголечения парастернальныхгрыж, содержащихорганы брюшнойполости.

Риск вмешательствапо поводунеосложненнойгрыжи при современномуровне развитияхирургии нич­тожен, в то же времяон резко возрастаетпри возникновенииущемления. Самособой разумеется, что окончательновопрос об операциирешается толькопосле всестороннегоклиническогообследованиябольных, позволя­ющегоисключитьналичие противопоказанийк вмешательству.

Выбордоступа.

Вопросо выборе доступапри операцияхпо поводупарастернальныхгрыж дискутируетсядо настоящеговремени.

При уверенностив диагнозепарастернальнойгрыжи предпочтительнопользоватьсяа6доминальнымдоступом.Трансабдоминальныйподход являетсяне только менеетравматичным, но и значительноболее удобнымдоступом. Грыжевыеворота оказываютсярасположенныминепосредственноу верхнего краясрединноголапаротомногоразреза. Приэтом создаютсялучшие условиядля осмотраобласти какправого, таки левого грудино-реберныхтреугольников, что имеет боль­шоепрактическоезначение всвязи с возможностьюдвустороннейлокали­зациигрыжи.

Трансторакальныйже подход можетбыть рекомендованлишь в следующихредких случаях:

1)при сочетаниипарастернальнойгрыжи с другимизаболеваниямиорганов груднойполости, требующимихирургическоголечения (еслиимеется возможностьвыполнить обавмешательстваиз одного доступа);

2)после безуспешнойпопытки устранитьгрыжу из абдоминальногодоступа;

3)когда данныерентгенологическогообследованиясвидетельствуюто наличии выраженныхсращений вгрыжевом мешке.

Посколькупри ущемлениипарастернальнойгрыжи возникаютпризнаки острогоживота (кишечнойнепроходимости), подавляю­щеебольшинствоэтих больныхподвергаетсяэкстреннойлапаротомии, при которой, как правило, после рассечениягрыжевых воротудается низвестиущемленныеорганы в брюшнуюполость.

    продолжение
--PAGE_BREAK--ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕДИАФРАГМАЛЬНЫЕГРЫЖИ

(ГРЫЖИБОГДАЛеКА)

В 1850 годуБогдалеквыделилгрыжу, развивающуюсячерез описанныйим пояснично-реберныйтреугольники аналогичнуюпо своей природеистиннымпарастернальнымгрыжам. В клас­сификацияхгрыжа щелиБогдалекаотноситсяименно к истинным, т. е. имеющимгрыжевой мешок.Встречаютсяэти грыжи весьмаредко.

Тrigonumlumbocostale отделяетре­берную частьдиафрагмы отпоясничнойи в норме представляетузкую тре­угольнующель, обращеннуюоснованиемк XIIребру и лишьсверху, т. е. состороны груднойполости, прикрытуюсерозным листком(плеврой). Снизук реберно-поясничномутреугольникудиафрагмыприлежит небрю­шина, ажировая капсулапочки и надпочечник.Поэтому дляразвития грыжичерез щельБогдалеканеобходимо, чтобы эта щельраспространя­ласьпо направлениюк куполу диафрагмына значительнобольшее рас­стояние, чем это обычнонаблюдается.Редкость истинныхлюмбокостальныхгрыж обусловлена, таким образом, особенностямианатомическогострое­ния щелиБогдалека.

Однойиз причинвозникновенияэтой грыжиможет бытьнедоразвитиенадпочечникаи почки. В тоже время пришироком пояснично-реберномтреугольникепочка можетпереместитьсяв наддиафрагмальноепространство, освобождаяи даже как бы“проклады­ваядорогу” длягрыжевогомешка, образующегосяпри даннойгрыже из брюшиныи плевры.

Клиническиепроявлениягрыжи Богдалекане имеют существеннойспецифическойсимптоматикии аналогичнывозникающимпри врожденныхложных заднебоковыхгрыжах диафрагмы.

Дооперационнаядифференциальнаядиагностикагрыжи Богдалекавозможнатолько приналожениидиагностическогопневмоперитонеума, уста­навливающегоналичие грыжевогомешка. Месторасположенияпочки уста­навливаетсяпри пиелографии.

Лечениеистиннойлюмбокостальнойгрыжи должнобыть оперативным.Показаниемк операцииявляется опасностьущемления.Методика опера­циита же, что и призаднебоковыхдефектах диафрагмы.При этом прихо­дитсялишь учитыватьналичие грыжевогомешка.

Грыжиатипичныхлокализаций.Истинные грыжиатипичныхлокализацийвстречаютсячрезвычайноредко. К нимотносятсядиафрагмо-перикардиальныегрыжи (де­фектгрудинной частидиафрагмы иприлежащейчает перикарда), пищеводно-аортальные(при отсутствииперегородкимежду диафрагмальнымиотвер­стиямиаорты и пищевода)и другие.

К грыжамредкой локализацииотносятсягрыжи, воз­никающиечерез щельсимпатическогонерва, по ходучревного нерва, межреберныхнервов, черезотверстие дляаорты и нижнейполой вены. Этигрыжи встречаютсявесьма редкои диагностируютсяво время операций.Тех­ника операциисводится квыделению ииссечениюгры­жевогомешка, перемещениюгрыжевогосодержимогос последующейпластикой, которую чащевсего осуществля­ютметодом простогоушивания илиобразованиядупликатурыдиафрагмы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГООТВЕРСТИЯДИАФРАГМЫ

В хирур­гическойпатологиизначительнуюроль приобретаютна­рушенияфункциональнойсвязи диафрагмыи кардиальногоотдела пищевода.Эти нарушениянаиболее выраже­ныпри грыжахпищеводногоотверстия, атакже прихирургическихвмешательствахв области пищеводаи кардии.

Кардиальныйотдел пищеводаи диа­фрагмаимеют междусобой теснуюанатомическуюсвязь в функциональномотношениипредставляютсвоеобраз­ныйкомплекс. Этоткомплекс подверженсложным нару­шениямпри образованиигрыжи пищеводногоотверстиядиафрагмы.

Важнаяроль в функциикардии принадлежитклапану Губареваи наличию острогоугла Гиса. Какизвестно, А. П.Губарев(1888) доказалвентильноедействие склад­ки, образуемойслизистойоболочкойжелудка награнице переходапищевода вжелудок. Анатомическаяи функ­циональнаявыраженностьэтой складкисвязана с остро­тойугла, образованноголевой стенкойпищевода и дномжелудка (уголГиса). При болееостром углелучше вы­раженклапан Губареваи тем сильнееего замыкательнаяфункция, котораяпрепятствуетобразованиюжелудочно-пищеводногорефлюкса. Именнопри грыжахпищеводногоотверстиядиафрагмынарушаетсяклапаннаяфункция кардиальногоотверстия.Усилению функцииклапана Гу­бареваспособствуютсокращениякосых мышечныхволокон и наличиегазового пузыряв желудке, которыйприжимаеткардиальнуюскладку вплотнуюк правой стенкепищевода.

ИсследованиямиЯ. Г. Диллона(1938), Sauerbruch(1927),Allison (1946)и других авторовдоказано влияниесокращенийдиафрагмы назапирательнуюфункцию кардиии усиление еепри глубокомвдохе. Крометоговентильнаяфункция кардииповышаетсяпод воздействиемкислого желудочногосодержимогопутем повыше­ниятонуса кардии.

Грыжи пищеводногоотверстия могутбыть врожден­нымии приобретенными.В происхожденииэтих грыж имеютопределенноезначение аномалииэмбриональногоразвития, чтообычно проявляетсяв раннем детскомвозрасте.

По мнениюС. Я. Долецкого(1970), характернойособенностьюврожденныхгрыж пищеводногоотверстиядиафрагмыявляется отсутствиеполноценногозамыкаю­щегопищеводногокольца, образованногомедиальныминожками диафрагмы.

Обычно отмечаютнедоразвитиеправой медиальнойножки, котораяоказываетсяболее тонкой, малоэластичнойи менее прочной.

По даннымбольшинстваавторов, грыжипищеводногоотверстияявляются заболеваниемпожилых людей, со­ставляялишь 19%у лиц в возрастемоложе40 лет (Б. В.Петровскийс соавт.,1965). В старческомвозрасте причинойгрыж являетсяатрофия мышечногокольца пи­щеводногоотверстия, опущение диафрагмыс последую­щимрасширениемпищеводногоотверстия, атакже расслаблениефасциальныхсвязей пищевода(В. Я. Бараков,1957).

Нарядус возрастнойинволюциейдиафрагмы, имеет значениеповышениевнутрибрюшногодавления подвлиянием различныхпричин, так какосновнымпредопределяющимфактором впроисхождениигрыж пище водногоотверстияявляется нарушениепрочностипищеводно-диафрагмальноймембраны. Этамембрана прочнофиксируетпищевод в результатевплетения ееволоконмышечныйслой пищеводана протяжении1—3 см. Чрезмерноерастяжениеэтой мембраны, истончениеее и разрывыобусловливаютпролабированиекардиальнойчасти желудкав грудную полость.

Б. В. Петровскийс соавторами(1965) предложил, следующуюклассификациюгрыж пищеводногоотверстиядиафрагмы:

I. Скользящие(аксиальные)грыжи пищеводногоотверстия:

1. Пищеводнаягрыжа пищеводногоотверстия;

2. Кардиальнаягрыжа пищеводногоотверстия;

3. Кардио-фундальнаягрыжа пищеводногоотверстия.

II.Параэзофагеальныегрыжи пищеводногоотверстия:

1.Фундальнаягрыжа пищеводногоотверстия;

2.Антральнаягрыжа пищеводногоотверстия;

3.Кишечная грыжапищеводногоотверстия(тонкокишечнаяи толстокишечная);

4.Комбинированнаякишечно-желудочнаягрыжа пищеводногоотверстия;

5.Сальниковаягрыжа пищеводногоотверстия.

III. Гигантскиегрыжи пищеводногоотверстия:

Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;

Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткийпищевод 1-й и2-й степени:

приобретенный короткий пищевод;

врожденный короткий пищевод.

Скользящиегрыжипищеводногоотверстия поклассификацииБ. В. Петровскогои Н. Н. Каншинаподразделяютна кардиальные, кардио-фундальные, субтотальныеи тотальныежелудочныегрыжи. При этомможет наблюдатьсяукорочениепищеводаI степени, когда кардиярас­положенане выше4 см надуровнем диафрагмы, и IIстепени, когдакардия находитсявыше.

В зависимостиот этиологическихфакторов скользящиегрыжи могутбыть пульсионными, тракционнымии смешанными.Главными факторамив развитиипульсионныхгрыж являютсяконституциональнаясла­бостьмежуточнойткани, возрастнаяинволюция иповышениевнутрибрюшногодавления (запор, ожирение, беременностьи др.). Тракционныймеханизм становитсяпонятным, еслипомнить, чторяд патологиче­скихпроцессов(язвенная болезнь, холецистити др.) посредствомваго-вагальныхрефлексовприводит кпродольномусокращениюпищевода. Последний, укорачиваясь, подтягиваеткардию, и такимобразом фор­мируетсягрыжа. В этомпроцессе различаютдве стадии— функцио­нальнуюи органическую.

Среди грыжпищеводногоотверстиянаиболее частовстречаютсякардиальные.Основным клиническимпроявлениемих служитрефлюкс-эзофагит, который развиваетсяиз-за недостаточностикардии. Сглаживаниеугла Гиса, исчезновениеили уменьшениеклапана Губарева, уменьшениегазового пузыряжелудка, т. е.нарушениеклапанногомеханизмаза­крытия кардии, приводит кжелудочно-пищеводномурефлюксу.Физиоло­гическаякардия(vestibulum gastroesophageale) вначалепрепятствуетрефлюксу, нопри длительномсуществованиигрыжи наступаетее па­рез, прогрессируетжелудочно-пищеводныйрефлюкс, развиваетсяэзофагит.

Средипараэзофагеальныхгрыж чащевсего наблюдаютсяфундальные, когда в заднеесредостениесмещается своджелудка. Параэзофаге­альныегрыжи могутпрогрессировать.По мере увеличенияфундальнойгрыжи и расслабленияпищеводно-диафрагмальноймембраны прирас­ширенномпищеводномотверстиисмещается всредостениеи кардия с большейчастью желудка- параэзофагеальнаягрыжа переходитв кардиофундальную.Выделениепараэзофагеальныхгрыж в отдельнуюгруп­пу полностьюоправдано, таккак в отличиеот скользящихони склоннык ущемлению.

Клиникаи диагностика.

Клиническаякартинаскользящихгрыж пищеводногоотверстияди­афрагмыобусловленав первую очередьрефлюкс-эзофагитом.Самым частымсимптомом, являются болиразличнойинтенсивности.Чаще все­гоони имеют четкуюсвязь с приемомпищи, но могутбыть и постоян­ными.Некоторыебольные испытываютночные боли.Характернымидля рефлюкс-эзофагитаявляются загрудинныеболи и боли, локализующие­сяна уровне мечевидногоотростка, атакже боли, усиливающиесяв горизонтальномположении ипри физическойнагрузке.

Вторымпо частотесимптомомявляется изжога, которая прямоуказывает нанедостаточностькардии и являетсяхарактернымпризна­комрефлюкс-эзофагита, возникая вследствиенепосредственноговоздей­ствиякислого желудочногосока на слизистуюоболочку пищевода.Обычно онанаблюдаетсяпосле еды иособенно легковозникаеттогда, когдабольной находитсяв наклонномили горизонтальномположении.Нарушения, вдиете (остраяи обильная еда, употреблениеалкоголя) усиливаютизжогу, котораяможет оставатьсяинтенсивнойв течение многихдней, несмотряна возвращениек диете. Третьимпо частотесимптомомявляется отрыжка.Она может иметьразличнуюокраску («кислая»,«горько-сладкая», съеденной пищейи т. д.) Срыгиваниенаблюдаетсяиногда во времяеды, но чаще— после.Особенно час­тооно возникаетв горизонтальномположении, принаклонах тела, т. е. в тех позах, когда легкопроявляетсяжелудочно-пищеводныйрефлюкс.

Одним изсравнительночастых симптомов, особенно притяжелыхрефлюкс-эзофагитах, является дисфагия.Обычно этибольные многократноподвергаютсярентгенологическомуисследованиювследствиеподозренияна рак. Однакоу большинствабольных грыжейпищеводно­гоотверстияотмечаетсяинтермиттирующаядисфагия, апостояннаядисфагия наблюдается, как правило, лишь при пептическойстриктурепищевода. Обычноже больныежалуются толькона периодическивозни­кающиеощущения задержкипищи в областикардии.

Иногда дисфагияу больных сгрыжей пищеводногоотверстиязависит отпролабированияслизистойоболочки желудкав просвет пищевода.

Нередкимсимптомом пригрыжах пищеводногоотверстиядиафрагмыявляетсякровотечение.В большинствеслучаев онопроявляетсялишь положительнойреакцией наскрытую кровьв кале. Однакоу неко­торыхбольных периодическинаблюдаетсярвота алойкровью или«ко­фейнойгущей», а такжедегтеобразныйстул. Анемиячаще всегобывает прикардиофундальныхгрыжах и можетявляться единственнымсимпто­момзаболевания.У большинствабольных кровотечениепроисходитиз областиизъязвленийи эрозий в зонепептическогоэзофагита, номожет наблюдатьсяи при отсутствииизъязвленийслизистой, т.е. происходитьпутем диапедеза.Кроме того, кровотечениепри кардиофундальныхгры­жах можетразвитьсявследствиевенозногозастоя в грыжевойчасти желудка.

Рефлекторнаястенокардияпри грыжахпищеводногоот­верстиянаблюдаетсянередко. Обычноудается установитьсвязь междупоявлениемсердечных болейи приемами пищиили обострениемрефлюкс-эзофагита.Таким образом, на основаниихарактерныхклиниче­скихпроявленийрефлюкс-эзофагитагрыжу пищеводногоотверстияди­афрагмыобычно можнозаподозритьеще до рентгенологическогоиссле­дования.Чрезвычайнаявыраженностьсимптомов можетсвидетельство­ватьо короткомпищеводе. Однакорешающее значениев установлениидиагноза имеетрентгенологическоеисследование.

Клиническаякартинапараэзофагеальныхгрыж зависитот различныхвариантовгрыжевоговыпячивания, содержимогогрыжи и степенисме­щенияокружающихорганов. Могутпреобладатьжелудочно-кишечныеили сердечно-легочныесимптомы.Пролабированиев грудную полостьжелудка, встречающеесянаиболее часто, может проявлятьсядисфагией, болями в эпигастральнойобласти и загрудиной, возникающимипосле приемапищи, отрыжкой.В большинствеслучаев припараэзофагеальнойгрыже пищеводногоотверстиядиафрагмы, вотличие отскользящейгрыжи, механизмзамыканиякардии не нарушен, поэтомужелудочно-пи­щеводногорефлюкса и егоосложнений, как правило, практическине наблюдается.

Инструментальныеметоды исследования.При параэзофагеальныхгрыжах нередкоуже при обзорнойрентгеноскопиигрудной клеткиудается выявитьок­руглоепросветлениена фоне тенисердца в заднемсредостении, иногда с уровнемжидкости. Приприеме бариянеобходимоуточнитьрасполо­жениекардии по отношениюк диафрагме, а также изучитьсостояниепролабирующейв грыжу частижелудка ивзаимоотношениеее с пище­водоми кардией.Рентгенодиагностикапараэзофагеальныхгрыж обыч­ноне представляетособых трудностей; труднее выявитьвозможные ееосложнения— язву, полип или рак.Эндоскопическиеметоды исследо­вания— эзофагоскопияи гастроскопия— в диагностикепараэзофаге­альныхгрыж практическогозначения неимеют. Дифференциаль­наядиагностикапроводитсяв первую очередьс кардиофундальнойгрыжей.

Рентгенодиагностикаскользящихгрыж. Кардиальнуюгрыжу пищеводногоотверстиядиафрагмыобычно выявляютпри исследованиив горизонтальном положенииили в положенииТренделенбурга.При укорочениипищево­даII степени, а также прикардиофундальной грыже ряд признаковможет бытьвыяв­лен и привертикальномполо­жениибольного. Кардиальнаягрыжа формируетсянад диаф­рагмой независимоот фазы дыхания, имеет овальнуюфор­му. Нижняяграница еенечет­кая; здесьчасто виднысклад­ки слизистойоболочки желуд­ка, идущие черезпищеводноеотверстиедиафрагмы. Отжелу­дочно-пищеводногопреддвериягрыжа отделена«кардиальными»зарубками, которые явля­ютсяотображениеманатомическойкардии. Расположениекардии наддиафрагмой— патогномоничныйпризнак кардиальнойгрыжи пищеводногоотверстия.

К косвеннымрентгенологическимпризнакам грыжии недостаточностикардии относятсярасширениенижней третипищевода, развернутый, тупой угол Гисас высоким впадениемпищевода вжелудок, уменьшениегазового пузыряжелудка и нахождениев области пищеводногоотвер­стияболее трехскладок слизистойоболочки. Следуетотметить, чтоскладки слизистойоболочки желудкаотличаютсяот пищеводныхболь­шей толщиной, извитостью, более грубымрельефом. Важноезначение имеетвыявлениежелудочно-пищеводногорефлюкса, которыйрентгенологическиудается распознатьпримерно уполовины больныхс диаг­ностированнойгрыжей пищеводногоотверстия.

Характернымрентгенологическимпризнакомкороткогопищевода являетсяфиксация кардиинад уровнемдиафрагмы приусловии выпрямленностиконтуров пищевода.

Выявитьжелудочно-пищеводныйрефлюкс и довольноточно устано­витьдлину пищеводадаже в амбулаторныхусловиях позволяетзондированиепищеводапо методу Каншина.Для этого тонкийзонд вводятв желудок. Больногоукладываютв горизонтальноеположение безподушки. В желудокпо зонду вливают400 мл воды, ин­тенсивноокрашеннойметиленовымсиним. Зондпромываютчистой во­дойи устанавливаютв пищеводе наглубине35 см. Аспирированиешприцем синейжидкости указываетна наличиерефлюкса. Приподтя­гиваниизонда из желудкав пищевод вмомент прохождениякардии принепрерывнойаспирациишприцем происходиткратковременное(при ко­роткомпищеводе) иокончательное(у здоровых)прекращениеаспирацииокрашеннойжидкости.

Эзофагоскопияпоказана прималейшем подозрениина рак, припептическойстриктурепищевода, язве, кровотечении, расхождениикли­ническихи рентгенологическихданных. Приэзофагоскопииопределяютдлину пищевода(диагностикаего укорочения), оцениваюттяжесть эзофагита, выявляют симптомынедостаточностикардии (зияниекардии, желудочно-пищеводныйрефлюкс). Еслинет выраженнойстриктуры, осматриваютгрыжевую частьжелудка и уточняютналичие сопутствую­щейпатологии (рак, язва). Нередкоздесь выявляетсяпричина крово­течения(геморрагическийгастрит грыжевойчасти желудка).Эзофагоманометрияпозволяетвесьма точнодиагностироватьскользя­щуюгрыжу пищеводногоотверстиядиафрагмы, поскольку зонаповы­шенногодавления вобласти физиологическогосфинктера, дажебуду­чи смещеннойвыше уровнядиафрагмы, четко улавливаетсядатчиком. Крометого, во времяэзофагоманометрииудается зафиксироватьдаже минимальныйжелудочно-пищеводныйрефлюкс.

Лечение.

Большинствубольных с грыжамипищеводногоотверстиядиафрагмыпоказанаконсервативнаятерапия. В техслучаях, когдагрыжа являетсяслучайнойнаходкой прирентгенологическомисследо­ваниии клиникирефлюкс-эзофагитанет, лечениене требуется.Лечение рефлюкс-эзофагитаподразумеваетсоблюдениеопределенногорежима поведения, диеты и лекарственнойтерапии. Преждевсего, следуетизбе­гать техусловий, прикоторых отмечаетсявозникновениеили проявле­ниерефлюкс-эзофагита(поднятие тяжестей, работа в наклонномполо­жениии др.). Посколькузапор и связанноес этим повышениевнутрибрюшногодавления такжеспособствуетвозникновениюрефлюкса, ихнеобходимоликвидироватьназначениемсоответствующейдиеты, а принеобходимостии слабительныхсредств. Приожирении нужнонастойчи­ворекомендоватьбольным добиватьсяснижения массытела, так какпохудание вподобных случаяхявляется однимиз важнейшихфакторов лечения.Спать рекомендуетсяс приподнятымголовным концомкрова­ти, вполусидячемположении, ибо, как известно, в горизонтальномполо­жениижелудочно-пищеводныйрефлюкс возникаетлегче.

Диета ирежим питанияимеют весьмаважное значениев комплекселечения. Рекомендуетсяприем пищинебольшимипорциями 5—6раз в день, встрого установленноевремя. Основнойобъем пищинеобходимопринимать втечение первойполовины дня.Последний разпринимать пищурекомендуетсяза 3ч до сна. К сожалению, больные с высокойжелудочнойсекрецией плохопереносятдлительныйперерыв в питании.Но и таким больнымпоследний приемпищи следуетназначать неменее за1 ч до сна.После еды неследует сразуложиться, посколькуэто облегчаетвозникновениерефлюкса. Нередкособлюдениетолько ре­жимапитания даетощутимый клиническийэффект.

В периодобостренияэзофагитапоказана механическиобработаннаяпища типа«пищеводного»стола или лечебнойдиеты№1. В этовремя назначаютбольшое количествобелков (отварноемясо, рыба, творог, яичный белок).Следует избегатькрепких мясныхи рыбных бульонов, резко ограничитьили полностьюисключить приемсладкого. Белковыепродукты должныбыть составнойчастью каждогоприема пищи.Опре­деленнуюпользу можетпринести назначениерастительныхмасел— подсолнечного, облепихового, а также рыбьегожира. Принимаютмасло обычноперед едой.

В периодремиссии диетузначитель­норасширяют, однако следуетсоблю­датьопределенныеусловия: питаниенебольшимипорциями, частои в установ­ленноевремя, отказот приема остройпищи, консервов, спиртных напиткови питания«всухомятку». Необходимоупотреблятьзначительноеколичествобелковой пищи.Соблюдениеподобных условийне слишкомобременительнои в то же времяимеет большоезначение дляпредупрежденияобострениярефлюкс-эзофагита.

Определеннуюпользу в периодсти­ханияпроявленийрефлюкс-эзофагитаили во времяремиссии приноситлече­ние минеральнойводой. Лучшимдей­ствиемобладает боржом; полезны такжеводы славяновскаяи смирновская.Воду пьют втеплом видеза 40—50мин до еды безгаза. Из препаратов, специаль­нонаправленныхна подавлениежелудочнойсекреции иборьбу с эзофагитом, назначаютН2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропинпри рефлюкс-эзофагитеприменять неследует, таккак он снижаетдавление вкардии. Следуетпомнить, чтоулучшениеклиниче­скойкартины подвлиянием леченияеще не означает, что эзофагитокон­чательноликвидирован.Воспалительныеизменения впищеводе прохо­дятзначительнопозже нормализацииклиническойсимптоматики.

При параэзофагеальныхгрыжах следуетпроводитьхирургиче­скоелечение.Показание коперацииобусловленоспособностьютаких грыж кущемлению, которое можетсопровождатьсяострой и хро­ническойнепроходимостьюущемленногооргана, чащевсего желудка.Механизм ущемленияпараэзофагеальныхгрыж можнопредставитьсле­дующимобразом. Какотток крови, так и опорожнениенаходящегосяв грыже пологооргана приhiatus hernia осуществляетсяв сторону брюш­нойполости. Вследствиеэтого в сдавленномв грыжевыхворотах органепрекращаетсявначале венозныйотток, а затемартериальныйприток крови.Блокированнойоказываетсятакже полостьнаходящегосяв гры­же органа.Развиваетсятяжелая картинаистинногоущемления совсе­ми ее грознымипоследствиями.

Операциювыполняют изабдоминальногодоступа. Сутьоперативноговмешательствазаключаетсяв низведениигрыжевого мешкаи ушиванииножек диафрагмы(крурорафия)позади пищевода.Для предупрежде­нияразвития вотдаленномпериоде рефлюкс-эзофагитаодновременновыполняютэзофагофундорафию.При сочетаниипараэзофагеальнойгрыжи с недостаточностьюкардии крурорафиюцелесообразнодопол­нитьфундопликациейпо Ниссену.

При скользящейгрыже пищеводногоотверстиядиафрагмыпоказа­ниемк операциислужат осложнениягрыжи- стенозирующийрефлюкс-эзофагити кровотечение.Показаниемк операцииявляется такжебезуспешностьнеоднократнойрациональнопроводимойконсервативнойтерапии у больныхс выраженнымисимптомамирефлюкс-эзофагита.

В настоящеевремя наиболеераспространеннойоперацией прискользящейгрыже пищеводногоотверстиядиафрагмыявляетсяфундопликацияпо Ниссену.

Фундопликациювыполняют изверхней срединнойлапаротомииили левостороннеготрансторакальногодоступа. Операциязаключаетсяв полном окутываниитерминальногоотдела пищеводастенкой днажелуд­ка.При этом в областикардии создаетсявентильныйклапан, функционирующийдаже при полнойдекомпенсацииэзофагокардиальногожома. Преждечем приступатьк фундопликации, необходиморас­ширитьгрыжевые ворота.Обычно дляэтого достаточнопроизвестиэкономнуюсагиттальнуюдиафрагмотомию.В случаях высокойкислот­ностижелудочногосока фундопликациюдополняютваготомиейи пилоропластикой.

РЕЛАКСАЦИЯДИАФРАГМЫ

ВпервыерелаксациюдиафрагмыописалЖан Пти (Petit)в 1774г., подразумеваяпод этим понятиемполное расслаблениекуполов и высокоеее стояние. Вклиническойпрактикеупотребляюти такиетермины, как«эвентрациядиа­фрагмы»,«первичнаядиафрагма»,«мегафрения», а для обозначенияограниченныхвыпячиванийучастка куполадиафрагмы— термины«ограниченнаярелаксациядиа­фрагмы»,«частичнаяэвентрация»,«мягкая» диафрагма,«дивертикулдиафрагмы»и др. Наибольшееклиническоепризнаниеполучил терминрелаксациядиафрагмы.

В основеэтого заболеваниялежит неполноценностьмышечных элементовдиафрагмы.Релаксацияможет бытьврожденногои приобретенногохарактера.Причи­нойврожденногонедоразвитиядиафрагмыNeuman (1919)считал аплазиюили внутриутробнуютравму диафрагмальногонерва.

По мнениюисследователей, врожденнаярелаксацияобусловленаконституционнойнеполноценностьюмышц диафрагмы, которая приводитв последующемко вторич­номусмещению еевверх. П. А. Куприянов(1960) считаетпричиной релаксациипорок развития, заключающийсяв отсутствиимышечной исухожильнойткани в куполедиафрагмы.

Релаксацияприобретенногохарактераявляется след­ствиемнеполноценностимышечной тканидиафрагмы, возникающейв связи с атрофическимии дистрофически­миизменениямимышц, при переходена нее воспалитель­ныхизменений ссерозных покрововили вследствиеса­мостоятельныхвоспалительныхпроцессов вдиафрагме, важным моментом является травма диафрагмы.В результатетравмы диафрагмальногонерва, любогопроисхождения(операция, воспалительныйили опухолевойпроцесс), развиваетсявторичнаянейротическаядистрофия мышц, истончение, нарушениеподвижнос­тии последующеевысокое стояниекупола диафрагмы.

Длительноевремя релаксациюдиафрагмырассматриваликак малосимптомноеили даже бессимптомноезаболевание, и в противоположностьдиафрагмальнойгрыже не представляющееугрозы дляжизни больного.Однако нарядус бессимптомнымтечением, встречаютсяформы, клиническипроявляющиесянарушениемв пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистойи ряде другихсистем.

Симптомырелаксациизависят отсмещения диафрагмыи прилежащихк ней органов.В каждом отдельномслучае на первыйплан выступаетопределеннаягруппасимптомовсо стороны техорганов, функциякоторых наи­болеенарушена. Взависимостиот этого выделяюттри группынарушений: дыхательные, сердечно-сосудистыеи желудочно-кишечные.

В анамнезелиц, страдающихэтой патологией, отме­чаютдлительноетечение сопутствующегозаболевания, указание наперенесенныев прошлом травмуживота илигрудной клетки, плеврит, туберкулез.Следует подчерк­нуть, что плевритможет симулироватьсама релаксациядиафрагмы.

Б. В. Петровскийи соавторы(1965) выделяют4 фор­мыклиническоготечениярелаксациидиафрагмы: бессимптомную, со стертымиклиническимипроявлениями, с выраженнымиклиническимисимптомамии осложнен­ную(заворот желудка, язва желудка, кровотечениеи др.). У детейвыделяют особуюформу с выраженнымикардиореспираторныминарушениями.Клиническиесим­птомы зависятот локализациии степени релаксации.Известно, чтолевосторонняярелаксациясопровождаетсяболее тяжелыминарушениями.

Общие жалобыхарактеризуютсяуказанием напри­ступы боли, потерю массы, иногда приступыслабости, вплотьдо обморочногосостояния, сердцебиение, одышка, кашель.Они обусловленысмещением иротацией серд­ца, а также выключениемполовины диафрагмыиз ды­хания.

Со стороныжелудочно-кишечноготракта ведущимиклиническимисимптомамиявляются ощущениетяжести послееды, частыеотрыжки, икота, изжога, урчаниев жи­воте, тошнота, рвота, метеоризми запоры, дисфагияи рецидивирующиежелудочно-кишечныекровотечения.При­чинойуказанных жалобявляется выпадениединамичес­койфункции диафрагмы, перегиб абдоминальногоотде­ла пищевода, заворот желудкас растяжениемего и на­рушениемкровообращения, наличие язв, эрозивногогастрита иливенозного стазаи желудочногокровотече­ния.Описаны дажеслучаи гангреныжелудка.

При объективномобследованииопределяютсимптомы Гувера— болеесильное отклонениепри вдохе левойре­берной дугикверху и кнаружи.Перкуторноотмечают увеличениеи смещениекверху пространстваТраубе. Нижняяграница легкихспереди приподнятакверху до II—IVребра, границасердечнойтупости смещенавпра­во. Приаускультациивыявляют приглушенныесердеч­ныетоны, ослабленноедыхание, кишечныешумы и урчаниеили шум плесканад груднойклеткой.

Инструментальныеисследованиядают возможностьвыявить нарушениявнешнего дыхания, особенно ЖЕЛ.Для электрокардиограммытаких больныххарактернозамедлениевнутрижелудочковойпроводимости, наруше­ниекоронарногокровообращенияи появлениеэкстраси­стол.

Рентгенологическоеисследованиеявляется решающимв диагностикерелаксации, причем имеютзначение сле­дующиесимптомы:1) стойкоеповышениеуровня распо­ложениясоответствующегокупола диафрагмыдо 2— 3ребра;2) в горизонтальномположениидиафрагма иприлежащиек ней органысмещаютсякверху;3) конту­рыдиафрагмыпредставляютровную, непрерывнуюду­гообразнуюлинию. Нередковыявляетсякомпрессиялег­кого исмещение сердцавправо.

Характернымрентгенологическимпризнакомявляет­ся симптомАлышевского-Винбека— парадоксальныедвижения диафрагмы, то есть подъемпри глубокомвдохе и опусканиена выдохе.Парадоксальныедвижения диа­фрагмылучше выявляютсяпри проведениифункциональ­нойпробы Мюллера— вдох призакрытой голосовойще­ли, в отличиеот противоположногонаправлениядвиже­ниядиафрагмы сбольной стороны—симптомВельмана. Задержкадыхания навысоте вдохавызывает переме­щениекверху измененнойполовины диафрагмывслед­ствиеретракционнойсилы легочнойткани— симптомДиллона.

При контрастномисследованиижелудка в положениипо ТренделенбургуопределяетсясимптомФунштейна- контрастноевещество растекаетсяв желудке, повторяяконтуры куполадиафрагмы.Важным моментомявляется такжевыявлениеперемещенияжелудка в груднуюклетку, перегибабдоминальногоотдела, пищевода, смещение привратникаи перегиб желудка«каскадныйжелудок», атакже перемещениепоперечнойободочнойкишки, особенноее селезеночногоугла.

Для проведениядифференциальнойдиагностикиис­пользуютпневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографиюи различныефункциональныепробы. Значи­тельнуюценность приобретаетпневмоперитонеум, позво­ляющийпрослойкойгаза отделитькупол диафрагмыот прилежащихорганов.

Местная илиограниченнаярелаксациядиафрагмына­блюдаетсяпреимущественносправа. Приэтом куполди­афрагмыдугообразновыпячиваетсяв сторону легкого, а печень деформируется, повторяя формуобласти релаксации, и вклиниваетсяв приподнятыйкверху участокДанное обстоятельствочасто служитповодом кдиагностическимошибкам, таккак областьограниченнойрелак­сациидиафрагмывесьма частопринимают заэхинококкозпечени.

По мнениюря­да авторов, при­чинойограниченнойрелаксацииявляются следующиезаболевания: эхинококкозпечени и селезенки, диафрагмально-медиастинальныесращения, поддиафрагмальныйабсцесс, наддиафрагмальныйосумкованныйвыпот, ки­стыперикарда, изменения влегких, ограниченнаягипоплазиядиафрагмы идругие заболева­ния.

Более частаялокализацияограниченныхвыпячива­нийв передне-медиальномотделе диафрагмысправа мо­жетбыть объясненатем, что в этойобласти слабыемы­шечные пучкиотходят отзадней поверхностигрудины. Слеваэтот участокприкрыт париетальнымлистком пе­рикардаи верхушкойсердца.

В результатеразницы давленияв брюшной полостии грудной клеткеслабый участокдиафрагмысправа вы­бухаетв грудную клетку.

Главнымпризнаком этойпатологииявляется частич­ноедугообразноевыпячиваниепередне-медиальнойчас­ти диафрагмы, ее истончениена этом участкеи измене­ниефункции. Соответственнорелаксациидиафрагмыот­мечаютвыбуханиепечени с гладкимиочертаниями.Чаще заболеваниепротекаетбессимнтомно, но иногда могутбыть различныерасстройства, типа боли вгруди и в об­ластисердца, кашляили диспепсическихявлений.

Лечениерелаксациидиафрагмызаключаетсяв опера­тивномвмешательстве.Показаниемк операцииявляется установлениедиагноза релаксации, сопровождающейсяболевым синдромом, нарушениямидыхания, сердечно­-сосудистойдеятельностии функциижелудочно-кишечно­готракта. Экстренныепоказаниявозникают призавороте желудка, разрыведиафрагмы, остром желудочномкровотечениии других тяжелыхосложнениях.

При выбореоперативногодоступа отдаютпредпочтениетрансторакальномуразрезу в областиVIII межреберьяс пересечениемpeбepной дуги.Этот доступявляется единственнымвозможным приправостороннейлокализациирелаксации.При релаксациидиафрагмыслева, особеннов центральнойи переднейзонах, используютабдоминальныйдоступ. Хирургическоелечение включаетпластику тканямидиафрагмыи аутотрансплантатом, а также аллопластику.

Средиразличныхметодов операцийнаиболее широкоераспространениеполучилафренопликация—образо­ваниедупликатурыпосле рассеченияили резекцииистонченногоучастка диафрагмы.Однако указаннаяоперация былаэффективнойтолько приограниченныхрелаксациях, когда для пластикииспользоваличастичносохранившиесямышцы диафрагмы.В случаях истончениявсего куполадиафрагмысохраняетсяопасностьрецидиваза­болевания.

Пластикус использованиемтканей истонченнойдиа­фрагмыпутем рассеченияее в двух взаимноперпендику­лярныхнаправленияхпредложилиLamber, West иBrosnan (1948).При этом изобразовавшихсячетырех лос­кутовсоздаетсядупликатурав поперечном, затем в продольномнаправлении, образуя в центральнойчасти четыреслоя.

С.Я. Долецкии(1959) предложилпрошиваниезоны истончениянесколькимирядами параллельныхгофри­рующихшвов. Пристягиванииих диафрагмасобираетсяв складки и темсамым обеспечиваетсяее укреплениен снижениеуровня расположения.

С. М. Луценко(1968) разработалметод дупликатурно-лоскутногоутроения диафрагмыпри релаксации.

Методикаоперации:эндотрахеальныйнаркоз с релаксантамии торакотомияв областиVlll межреберья.Вначале разделяютсращения диафрагмыс легким. Изпредлежащегов рану куполаистонченнойи высоко стоя­щейдиафрагмывыкраиваетсяП-образныйлоскут с осно­ваниемк позвоночнику, размером6-8х12-14 см. Затемосвобождаютнижнюю поверхностьдиа­фрагмыот сращенийс органамибрюшной полости.Сме­щенныйжелудок перемещаютв правильноеположение.Двумя рядамиП-образныхшелковых швов№5 создаютдупликатурудиафрагмы путемподшиванияпояснично-ребернойчасти диафрагмык грудиннойее части.

Образовавшаясядупликатурасмещает куполдиа­фрагмысоответственноVII—VIII ребру.Ее подшиваютк основаниювыкроенноголоскута и темсамым ликвидируютдефект. Лоскутподшиваютотдельнымишвами поверхдупликатуры.При этом используюттакже и нитизавязанногодвухрядногоП-образногошва, которымиподшиты обеполовиныдиафрагмы, формирующиедупликатуру.Подобную методикуположи­тельнооцениваютJuvan; с соавторами(1967), характеризуяформу приши­ваниялоскута наножке поверх френорафиипо типу редингота.

Таким образом, при операцииобразуетсяутроение истонченнойдиафрагмы путемвыкраиваниялоскута с основаниему позвоночникаформированиядупликатурыза счет подшиванияодной частидиафрагмы наддругой и последующегоукреплениядупликатурыдиафрагмальнымлоскутом.

Методдупликатурно-лоскутногоутроения диафрагмы, в отличие отдругих аутопластическихопераций, минимальнотравматичный.Он дает возможностьне прибе­гатьк аллопластике, вызывающейэкссудативнуюреакцию и другиеосложнения, а также надежноустраняетрелаксациюдиафрагмы иликвидируетсвязанные сней нарушениясо сторонысердечно-сосудистой, дыхательнойи пищеварительнойсистем.

При полномотсутствиимышц диафрагмыиспользуютразличныеметоды пластики.Michaud и соавторы(1955) предложилипластикупериостальнымлоскутом нанож­ке,a Plenk (1951)и Harti(1954) —лоскутомна ножке изширокой мышцыспины, проведеннымчерез межре­берныйразрез. Известнытакже попытки, использоватьлоскут из наружнойкосой мышцыживота с основаниему ребернойдуги. Однакотравматичиостьсоздания мы­шечноголоскута и еговторичныефиброзныеизменения необеспечиваютсозданиефункционирующеймышечной преграды.

С. Ф. Сливных(1973) при релаксацииприменил в двухслучаях пластикуконсервированнойгетерогеннойпарие­тальнойбрюшиной, уложенноймежду листкамирассе­ченнойдиафрагмы.

Daumerieи De Backer(1949) предложилидля пласти­кидиафрагмыкожный лоскутна ножке. Позжеэтот ме­тодвсестороннеисследовалИ. Д. Корабельников(1951). Отрицательныммоментом кожнойпластики являетсяопасностьразвития некрозалоскута присдавлении егопитающей ножкии неизбежностьрубцовых изменений.Аллопластикудиафрагмыприменяют с1951 г. Одна­коразличныесинтетическиематериалы(нейлон, капрон), вызывают выраженнуюэкссудативнуюреакцию в плевральнойполости. Оригинальныйметод аллопластикидиафрагмыразработалБ. В. Петровский(1957), используяпро­тез изполивинилалкогольнойгубки (ивалон).При этом ивалоноваяпластинкапомещаетсямежду листкамиистончениемдиафрагмы.

По мнениюавторов, френопликацияобеспечи­ваеткоррекциюдиафрагмытолько причастичнойрелак­сации.При тотальнойрелаксациипоказана аллопластикапо Б. В. Петровскомус использованиемпористых илисет­чатыхсинтетическихматериалов(поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастаетсоединительнаяткань.

Несмотряна достигнутыерезультаты, аллопластикахотя и создаетизвестнуюпрочность, однако полностьюне решает проблемухирургическоголечения релаксацииди­афрагмы, так как вызываетэкссудативнуюреакцию и требуетукрытия аллотрансплантатасобственнымитка­нями диафрагмы.