Реферат: Фоновые заболевания и рак шейки матки

РЕФЕРАТ

Фоновыеи предраковыезаболеванияшейки матки.Рак шейки матки.

Фоновыезаболеванияшейки матки

Ввозникновениирака шейкиматки большоезначение придаетсятак называемымфоновым заболеваниям.К ним относятся:псевдоэрозии(эктопия цилиндрическогоэпителия, эндоцервикоз),эктропион, полипы, лейко-и эритроплакия, папилломз.

Псевдоэрозия — участок влагалищнойчасти шейкиматки, покрытыйцилиндрическимэпителием.Различаютэктопию врожденную, посттравматическуюи эктопию, возникшуювследствиегормональныхизменений. Приврожденной- цилиндрическийэпителийрасполагаетсякнаружи отнаружного зевашейки матки.В пе­риод половогосозреванияпод влияниемповышенияуровня половыхгормонов яичниковрост железистогоэпителия каналашейки маткиопережаетразвитиемышечно-соединительнотканныхее образований.В результатеэтого цилиндрическийэпителийрасполагаетсяна шейке маткии возникаетэктопия, обусловленнаягормональнымиизмене­ниями.Разрывы шейкиматки в родах, при абортахведут к деформации, вывороту слизистойоболочки шеечногоканала, вследствиечего возникаетпосттравматическаяэктопия (эктропион) — выворот слизистойоболочки шейкиматки, характерноналичие косыхборозд и валиков- остатковпальмовидныхскладок слизистойоболочки каналашейки матки.Замещениецилиндрическогоэпителия плоскиммногослойнымпро­исходитобычно из базальныхлибо резервныхклеток, расположенныхпод слоемцилиндрическогоэпителия.Эпидермизациясопровождаетсяобразованиемжелез на поверхностивлагалищнойчасти шейкиматки. Цитологияисследованиисоскоба, полу­ченного с поверхностипсевдоэрозии, находят пролиферирующийцилиндри­ческийи кубическийэпите­лий, содержащийв цито­плазмеклеток крупныеи мелкие вакуоли.Кольпоскопическоеисследованиепозволяетвыявить гроздевидныескоплениямелких шаровидныхили продолговатыхсосочковнасыщен­но-красногоцвета (просвечибаютсосуды). Отчетливоэтагроздевидныескоплениянаблюдаютсяпри обработке3% растворомуксусной кисло­ты, которая вызываетсокращениесосудов икратковременныйотек эпителия.При обработкешейки маткирастворомЛюголя псевдоэрозияне окрашиваетсяв коричневый. Псевдоэрозиипринято делитьна железистыепапиллярныеи эпидермизирующие характер которыхустанавливаютпри морфологичес­комисследовании.Для железистойпсевдоэрозии- образованиежелез на влагалищнойчасти шейкиматки, дляпалиллярной- одновре­менноеразрастаниестромы и эпителияв вид сосочков. При эпидермизирующейсяпсевдоэрозиисреди железистогоэпителияцилиндрическогообнаруживаютсяостровкимногослойногоплоского эпителия.

Полипышейки маткипредставляютсобой разрастаниеслизис­тойоболочки каналашейки матки.Возникновениеполипов связанокак с гормональныминарушениями, так и с воспалительнымипроцессами Полипы могутбыть как одиночнымитак и множествйнными.Они имеют округлуюформу, режедольчатоестроение игладкую поверхность.Цвет полиповзависит отхарактерапокрывающегоэпителия. Прирасположениина поверхностицилиндрическогоэпителия полипимеет розовыйцвет вследствиепросвечиванияподлежащейсосудистойсети. Если полиппокрыт плоскиммногослойнымэпители­ем, то приобретаетбеловатуюокраску .

Лейкоплакия — ороговениеплоскогомногослойногоэпителия шейкиматки (гиперкератоз)Лейкоплакияимеет белесыйцвет, иногдас перламутровымоттенком. Жалобне предъ­являют.При осмотрешей­ки маткис помощью влагалишныхзеркал лейкоплакиякия определяетсяв виде тонкойбелой пленки, кото­рая снимаетсяс поверхно­стишейки матки.Локализациялейкоплакииможет бытьразличной; кроме шейкиматки, она иногдарасполагаетсяна сводах влагалища.При кольпоскопическомисследованиилейкоплакиивыявляетсяшероховатая, складчатаяили чешуйчатаяповерхностьроговых наложе­ний.При цитологическомисследованиив мазках обнаруживаютсяв большом количествебезъядерныеклетки плоскогоэпителия. Приморфологическомисследованииобычно диагностируютдве основныеформы лейкоплакии: простую и сявлениямиатипии клеточныхэлементов. Длялейкоплакиитипичны нарушениепроцессовороговения(дискератоз), утолщениебазальногои парабазальногослоев эпителия; клеточныйполиморфизмвыражен слабо.

Эритроплакия — патологическийпроцесс, прикотором происходитзначительноеистончениеповерхностногои большей частипромежуточногослоев плоскогомногослойногоэпителия влагалищнойчасти шейкиматки, нередков сочетаниис атипическойгиперплазиейбазальногои парабазальногослоев. Эритроплакиямакроскопическиимеет видярко-красных, иногда с синеватымоттенком, легкокровоточащихпятен неправильнойформы. Цветэритроплакииобусловленпросвечивающимисосудами, которыерасполагаютсяв подслизистомслое. Течениезаболеванияхроническое.При кольпоскопическомисследованииопределяютсякрасные участкирезко истонченногоплоского эпителия, через которыйпросвечиваетподлежащаяткань.

Папиллома — сравнительноредкая формапоражения шейкиматки. На влагалищнойчасти ее определяютсяпапилломатозныеразрастанияв виде розеток, внешне сходныес экзофитнойформой рака.Папиллома имеетрозовый илибелый цвет, четко отграниченаот окружающейткани. Прикольпоскопическомисследованиина ее поверхностиопределяетсябольшое количестводревовидноветвящихсясосудов; принанесении наповерхностьпапилломыраствора Люголявокруг нееопределяетсяйодположительнаякайма. Папилломысравни­тельночасто подвергаютсязлокачественномупревращению.Морфоло­гическоеисследованиепозволяетустановитьправильныйдиагноз.

Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины. При истинных эрозиях в цитограммах наблюдаютсяэлементы воспаления.При исследовании “поверхностных соскобов” или отпечатков с поверхности псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реактивноизмененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных простой лейкоплакией(без атипии) в цитологических препаратах находят ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко безъядерные.

Лечение.При псевдоэрозиипосле биопсии-диатермокоагуляцияили диатермоэксцизияшейки матки, лазертерапия.Для прижиганияпсевдоэрозииможно использоватьвлагалищныйтампон, смоченныйваготилом иприкладываемыйк шейке маткина 1-3 мин 2-3 разав неделю (всего5-10 раз); остаткипрепаратаудаляют извлагалища сухимтампоном.

Больнымс выраженнымианатомическимиизменениямишейки матки(старые разрывы, эктропион идр.) в основномпроводитсяхирургичес­коелечение (клиновиднаяили высокаяампутация шейкиматки ).

Предраковыезаболевания

Предраковымзаболеваниемсчитаетсядисплазия.Дисплазия — это атипия эпителия шейки матки с нарушением ее “слоистости”, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Ванамнезе позднеенаступлениеменархе и большоеколичест­вородов и абортов, сопровождавшихсятравматизациейшейки матки.Для эпителиальныхдисплазийхарактернонарушениесозреванияи дифференцировкиклеток плоскогомногослойногоэпителия, покрываюшегошейку матки.Выделяют триосновные формыдисплазийпростую, илилегкую, среднейтяжести и тяжелую.При простыхформах дисплазииотмечаетсяумереннаяпролиферацияэпителиальныхклеток базальныхи парабазальныхслоев; при этомклетки сохраняютнормальноестроение иполярностьрасположениеОтмечаетсядискариоз вотдельныхклетках базальногои парабазальногослоев. При умереннодисплазиипатологическийпроцесс захватываетоколо половиныэпителиальногопласта. Явлениядискариозанаблюда­ютсяво многих клетках; пролиферирующиеклетки имеютсяво всех слояхэпителиальногопласта. Длятяжелой дисплазиихарактернывыраженнаяпролиферациябазальньныхи парабазальныхклеток, гиперхроматозядер, ядра крупные, часто встречаютсямитозы. Нормальноесозреваниеи дифференцировкаклеток происходятлишь в самомповерхностномотделе эпителиально­гопласта.

Дисплазияне сопровождаетсяхарактернымисимптомами.Дисплазия,. какправило, развиваетсяна фоне длительносуществующихрецидивирующихпсевдоэрозий.Однако дисплазиимогут возникнутьи на патологическинеизмененнойшейке матки.Характернодлительное, хроническоетечение, относительноепостоянствосимптомов, недостаточнаяэффективностьконсервативнойтерапии, возникновениерециди­вовпосле проведенноголечения. Кольпоскопическаякартина дисплазиихарактеризуетсяэктопией, эпидермизациейи дискератозом.

Кклиническимпроявлениямводянистыебели; нарушениеменструальногоцикла типамено- и метроррагий, скудные кровянистыевыделения дои после менструации; скудные кратковременныеконтактныекровянистыевыделения послеполовых сношений, гинекологическогоосмотра. ПробаШиллера принанесениираствора Люголяна поверхностьшейки маткився она равномерноокрашиваетсяв темно-коричневыйцвет. В случаевозникно­вениядефекта, призамещении егоцилиндрическимэпителием, дисплазии этиучастки непрокрашиваются.

Цитологическиекритерии: Кчастным критериямотносятсявакуолизацияцитоплазмы, накоплениев ней кератогиалина, характерныйтип секрецииклеток (голокри­новый, апокриновый, мерокриновый).

Различаютпростую, илиобзорную, ирасширеннуюкольпоскопию.Расширеннаякольпоскопияпроводитсяс нанисенемна шейку матки3% раствора уксуснойкислоты и последующимкольпоскопическимисследованием.К расширеннойкольпоскопииотноситсяизучение слизистойоболочки шейкиматки черезцветные (зеленыеи желтые) фильтры, а также осмотрпри воздействииультразвукадля выявленияболее четкихконтуров кровеносныхсосудов. Прицельная, или конусовидная, биопсия свыскабливаниемслизистойоболочки каналашейки матки.Производитсяс наиболееизмененногоучастка шейкиматки. Флюоресцентнаякольпоцервикоскопия- гистохимичёскийметод исследованиятканей с применениемУФ-освещения.Нормальнаяслизистаяоболочка влагалищнойчасти шейкиматки характеризуетсятемно-сиреневым, синим и фиолетовымсвечением.Очаги внутриэпителиальногои начальногоинвазивногорака отличаютсяярко-желтымсвечением. Привыраженномраке с некрозоми кровоизлияниямифлюоресценцияотсутствует.

Лечениепредрака.Медикаментозноев виде мазевыхаппли­каций.В состав мазиили эмульсииобычно входятлекарственныйпрепарат свыраженнымантимикробнымдействием ижировая основа(масло облепихи, шиповника, рыбий жир идр.). Лечениемазевыми тампонамипроводят втечение 2-3 нед.В качествехимическойкоагуляции применяотсолкогин. Основнымметодом лечения- диатермокоагуляция.Ее обычно выполняютперед менструациейс тем, чтобыизбежатьвозникновенияэндометриозашейки матки.Образовавшийсяструп обычноотпадает на10-й день, а полнаяэпителизацияшейки маткипроисходитчерез 2 мес.

Радикальными менее травматичнымметодом лечениядисплазии шейкиматки являетсялазерное воздействие.Этот методможет применятьсяв амбулаторныхусловиях безпредварительнойанестезии.Больным с выраженнымианатомическимиизменениямишейки матки(старые разрывы, эктропион идр.) в основномпроводитсяхирургичес­коелечение (клиновиднаяили высокаяампутация шейкиматки ).

Припослеродовыхдеформацияхшейки, наличииэктропнонаслизистой, изъязвлений, рубцов, еслине показанадиатермокоагуляция, можно применитьоперативноелечение. Измножествапластическихопераций наиболеечасто производитсяоперация Штурмдорфа.

Излучевых методовназначаетсявнутриполостнаятерапия. Аппликаторс источникомизлучения(радий или кобальт)подводитсяк участку пораженияи фиксируетсятампонадойвлагалища. Взависимостиот мощностиисточникаустанавливаетсяэкспозициятак, чтобы дозана слизистойсоставляла1500—2000 рад.Чаще эта дозаоказываетсядостаточнойдля разрушенияизбыточнойткани, исчезновениямелкоклеточнойинфильтрациибез выраженныхлучевых реакцийсо стороныздоровых близлежащихорганов и тканей.

Диатермокоагуляциюи диатермоэксциэиюне следуетпроизводитьпри беременностии острых воспалительныхпроцессах вженских половыхорганах. Диатермокоагуляцияобычно протекаетбескровно.Струп, образованныйна месте коагуляции, отпадает через2 недели, а полноеизлечениенаступает через5—6 недель.

Ракшейки матки

В патогенезеиграют факторы:

форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь — до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса).

Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) — это тоже травматизация эпителия шейки матки.

Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки — в сперме есть два белка — гестон и протамин, которым приписывается канцерогенное действие).

Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).

Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.

Курение (существует прямая зависимость).

Основная причина — вирусы — вирус герпеса второго серотипа ( первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека — занимает первое место (10,16,18 генотипы) — заражение происходит только половым путем — вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва заметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эндоскопическом исследовании — кольпоскопии); при серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки, характерные для поражения только вирусом папилломы человека — измененные клетки многослойного эпителия — клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздушные клетки) — около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы — иммунопероксидазные метод — в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживают поражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом герпеса второго типа.

Ракшейки маткичаще всегоразвиваетсяиз эпителиявлагалищнойчасти цервикальногоканала. В связис этим встречаютсядве гистологическиеформы — плоскоклеточныйрак (carcinoma planocellulare) и железистыйрак (adenocarcinoma).

Гормональнаятеория относятрак шейки маткик группегормональнозависимыхопухолей.Подтверждениемданного положенияслужит сравнительночастое обнаружениеразлич­ныхгиперпластическихпроцессов(полипы, эндометриоз, миома), на фонекоторых нередкопроисходитразвитиезлокачественнойопухоли. Нарушенияиннерва­циии трофики шейкиматки, возникающиевследствиеее травматичес­кихповрежденийво время родови абортов.

Преинвазивный рак.

Преинвазивный рак, также каки дисплазия, не имеют патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков. Под термином “Ca in situ” принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия.

По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы- 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, который был присущ преинвазивному раку.

Кольпоскопическое исследования показали, что у больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает втак называемой зоне трансформации.Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервиксили эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.

Чрезвычайно важен факт существования латентного периода, необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный.Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии иCa in situ при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагностика и последующее рациональноелечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки.

Микроинвазивныйрак.

В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию “критического размера” рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потенции опухоли к лимфогенному метастазированиюне успевают реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного рака шейки матки (стадияIа). Если принятьза критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленныхпри расширениигистерэктомиии узла таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует.

По предложению научного общества гинекологовГДР, Iа стадия была разделена на две группы: глубина инвазиидо 1мм и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб. Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному распространению, что становится очевидным при иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствуети ограничивает рост микроинвазивного рака. Такимобразом, микроинвазивныйрак — это ещене относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сближает ее с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб.

Инвазивный рак.

Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, ведущей чертой которого является потеря дифференцировки, может привести к низкодиффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы: ороговевающуюи неороговевающую. У многих больных такое подразделение условно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры.Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарциномаи низкодифференцированный рак шейки матки. Реже наблюдаются формы, в которыхсочетаются структуры железистого и плоскоклеточного рака.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ ИПО СИСТЕМЕ TNM.

Общие правила определения стадий:

При установлении стадий должны приниматься во внимание только факты, выявленные при объективном обследовании;

При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавливать более раннюю;

Наличие двух или более условий, характеризующих стадию, не должно влиять на установление стадии;

Стадирование рака шейки матки рекомендуется проводить дважды: до начала терапии с целью ее планирования и, в случае хирургического лечения, — после получения результата окончательного исследования. Повторное установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации.

Классификация рака шейкиматки по стадиям

0 стадия-Ca in situ

Iа стадия- опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией встрому не более3 мм -микроинвазивныйрак.

Iбстадия — опухоль, ограниченнаяшейкой маткис инвазией встрому более 3 мм.

IIа стадия- рак инфильтрирует влагалище, не переходя наего нижнюютреть и/илираспространяетсяна тело матки.

IIб стадия — рак инфильтрирует параметрийна одной или обеих сторонах, не переходя на таз.

IIIа стадия — ракинфильтрирует нижнюю третьвлагалища и/или имеются метастазы таза, регионарные метастазыотсутствуют.

IIIб стадия — рак инфильтрируетпараметрийна обеих сторонахдо стенок тазаи/или имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.

IVа стадия- рак прорастаетмочевой пузырьи/или прямую кишку.

IVб стадия- определяютсяотдаленные метастазы за пределами таза.

Международная классификация рака шейки матки по системеTNM

Т — первичная опухоль

Тis — преинвазивныйрак

Т1 — рак, ограниченныйшейкой матки

Т1а — микроинвазивная карцинома(инвазиядо 3 мм)

Т1б — инвазивнаякарцинома

Т2- рак распространяющийся за пределышейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалищабез распространенияего на нижнюютреть, и/илирак, переходящийна тело матки

Т2а — рак, инфильтрирующийтолько влагалищеили тело матки.

Т2б — рак, инфильтрирующийпараметрий.

Т3 — рак, инфильтрирующийнижнюю треть влагалища, и/или параметийдо стенок таза.

Т3а — карциномавовлекаетнижнюю третьвлагалища

Т3б — карциномараспространяетсядо стенок таза

Т4 — рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующийслизистуюмочевого пузыряили прямой кишки.

N — регионарные метастазы влимфатические узлы таза

N0 — метастазыне выявляются

N1 — выявляютсяметастазы врегионарных лимфоузлах

N2 — пальпируетсяфиксированноеуплотнение на стенке тазапри наличиисвободного пространствамежду ними ипервичной опухолью.

Nх — оценить состояние регионарных узлов невозможно

М — отдаленные метастазы

М0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы

Мх — недостаточноданных для определенияотдаленных метастазов.

Таблица№ 1. Сопоставлениеклиническойи TNM классификаций

Клиническая классификация

TNM

Ia

T1a NX M0

Ib

T1b NX M0

IIa

T2a NX M0

IIb

T2b NX M0

III

T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0

IV

T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;
T4 NX M1

Диагностика

Несмотряна то что злокачественныеопухоли шейкиматки доступныдля визуальногоконтроля, примернов 70% больныхпоступают встационарысо II и III стадиейопухолевогопроцесса. Причинызапущенностизаболеванияв ряде случаевобусловленыотсутствиемдолжной онкологическойподготовкойнекоторых изних.

Диагностикарака шейкиматки в начальныхстадиях представляетбольшие трудности.Больные с подозрениемна опухольдолжны находитьсяпод наблюдениемврача и периодическипроходитьобследованиеу гинеколога.Комплекс клиническогообследованиябольных ракомшейки маткивключает анализкрови, бимануальноевлагалищноеисследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночноеи ректо-вагинальноеисследование, диагностическиепробы, кольпоскопию, влагалищныемазки и биопсию.

Дляменьшей травматизацииопухоли А. И.Серебров (1962)рекомендуетвлагалищноеисследованиепроизводитьодним указательнымпальцем. В начальныхстадиях ракаудается прощупатьинфильтрацию(затвердение)без четкихграниц, ригидностьшейки матки.В поздних стадияхопределяетсяформа опухоли(экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижностьматки, состояниепридатков, стенок влагалища, околоматочнойклетчатки иобласти близлежащихорганов (прямойкишки и мочевогопузыря). Однобимануальноеисследование, по наблюдениямА. И. Сереброва(1962), дает 58,3% неправильныхдиагнозов.

Втех случаях, когда шейкаматки на ощупьпредставляетсянеизмененной, влагалищноебимануальноеисследованиедолжно дополнятьсяосмотром зеркалами.Это позволяетопределитьвид опухоли.Экзофитнаяопухоль имеетвид цветнойкапусты, покрытатемными корками(участки распада)и даже при легкомприкосновениикровоточит.Шейка маткипри эндофитныхформах опухолиплотная, набухшая, слизистаяоболочкатемно-багровогоцвета с сетьюмелких, легкокровоточащихсосудов. Прираспаде опухолиобразуются.язвы.

Исследованиезеркаламиособую ценностьпредставляетв ранних стадияхзаболевания; при этом можновидеть эрозии, узловатые ипапиллярныеразрастания.Осмотр зеркалами, по данным А. И.Сереброва, сокращаетпроцент диагностическихошибок до 12.

Ректальноеисследованиепозволяетопределитьсостояниекрестцово-маточныхсвязок, степеньвовлеченияв опухолевыйпроцесс прямойкишки (инфильтрациястенок, фиксациякишки и опухоли).

Дляранней диагностикирака и предраковыхсостояний оченьценным исследованиемявляетсякольпоскопия.СконструированнаяГинзельманомв 1925 г. оптическаясистема позволяетрассмотретьпораженныйучасток женскихполовых органовпри увеличениив 10—15 раз. В нашейстране пользуютсябинокулярнымикольпоскопами.В настоящеевремя имеютсякольпоскопы, увеличивающиев 200 раз. Кольпоскопиюцелесообразнеепроизводитьдо бимануальногои других исследований, вызывающихкровотечение.Кольпоскопияпозволяетразличатьнормальнуюслизистую, иэктопию слизистойоболочкицервикальногоканала, зонупревращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образованиеполей. Кольпоскопияпозволяетустановитьправильныйдиагноз в 70—80%случаев (Schmitt, 1959).

Средибольшого числадиагностическихпроб (стробаХробака, Шаба-даша, прием Сиредея)наибольшеепризнаниеполучила пробаШиллера (1928). Оназаключаетсяв прикладыванииватного тампона, смоченногов люголевокомрастворе, кшейке матки.При этом нормальныйэпителий слизистойокрашиваетсяв темно-бурыйцвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозныйэпителий невоспринимаютокраски и выглядятбледными пятнамис четкими границамина темно-коричневомфоне. ПробуШиллера целесообразнопроизводитьперед биопсией, а биопсию братьиз йод негативныхучастков.

Биопсияво всех случаяхявляется решающимметодом диагностики.Она позволяетне только выявитьгистологическоестроение опухоли, но и определитьстепень злокачественностипроцесса, инфицированное™опухоли, реакциюокружающихздоровых тканей.Повторныебиопсии вовремя лучевойтерапии позволяютопределитьэффективностьметода. В случаях, подозрительныхна рак, взятыйпри биопсиикусочек опухолидолжен содержатьи здоровуюткань (дляопределенияинфильтрации).В клиническиявных случаяхисследованиепроводитсяс целью определениягистологическойструктурыопухоли, поэтомудостаточнобрать конхотомомкусочек опухолибез здоровыхтканей.

Дляранней диагностикирака шейкиматки широкоиспользуетсяцитологическийметод—.исследованиевлагалищныхмазков. Предложеномного различныхметодов полученияотторгнутыхс поверхностиопухоли эпителиальныхклеток и ихокраски (К. А.Петровскаяи Ю. Г. Коваль,1952; Е. Я. Ставская,1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.).Исследованиевлагалищныхмазков имеетбольшую практическуюценность и, поданным многихавторов (Е. Л.Лернер, 1950; В. А.Мандельштам,1950; А. И. Серебров,1962; и др.), позволяетустановитьправильныйдиагноз в 90—96%случаев.

ЛЕЧЕНИЕ РАКАШЕЙКИ МАТКИЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Передвнутриполостнымоблучениембольным 2—3 разав день производятспринцеваниедезинфицирующимраствором(риванола илимарганцовокислогокалия). Опухольобрабатываютрастворомантибиотиков.Кишечник очищаютс помощью клизмы, мочевой пузырьопорожняют.Для уменьшенияболей назначаютсвечи с белладоннойили морфинам.Тампонадавлагалища, которая необходимадля фиксацииисточникаизлучения, производитсятак, чтобы обеспечитьсток выделенийиз полостиматки. В противномслучае могутбыть осложнения(пиометрит).

Экспозицияпри внутриполостнойлучевой терапиисоставляет24—48 часов; в течениеэтого временибольным назначаетсястрогий постельныйрежим в специальнойтак называемойзарядовойпалате. Внутриполостныеаппликацииповторяютсячерез 3—7 дней, в среднем 4—5раз в зависимостиот стадии заболеванияи необходимойочаговой дозы.

Внастоящее времяустановлено, что наиболееэффективенкомбинированныйметод лечениярака шейкиматки. По мнениюбольшинстваклиницистов, при 1 стадиизаболеванияоперативномулечению с последующейлучевой терапиейподлежат:

1.Больные в возрастедо 30—35 лет, у которыхопухолевыйпроцесс протекаетнаиболеезлокачественно.Применениеодной лучевойтерапии в этихслучаях нецелесообразно, так как возникаютстенозы и стриктурыс последующимобразованиемэкскориаций, язв, кольпитов.

2. Больныес радиорезистен, тнымиформами рака.

3. Больныес рецидивамипосле лучевойтерапии (в 1 стадиизаболевания).

4. Больныхс уродствами, атрофией, стенозамивлагалища, атрезиями.

5.Больные ракомшейки маткив сочетаниис опухолямипридатков ихроническимсальпингоофоритом.Во II стадиизаболевания(пограничнойв смысле операбельности)должна проводитьсяпреимущественнолучевая терапия.

ВIII и IV стадии заболеванияпоказана тольколучевая терапия.

ХИМИОТЕРАПИЯМонохимиотерапия

Цисплатин- 50-100 мг/м2 — в/в — день1 Повторятькаждые 3 недели

Ифосфамид- 1200-1500 мг/м2 — в/в — дни1-5 или 5000 мг/м2 — в/в(24 час инфузия)- день 1 Повторятькаждые 3 недели

Полихимиотерапия

Комбинации, содержащиепрепаратыплатины и ифосфамид

Цисплатин- 50 мг/м2 — в/в — день1 + Ифосфамид — 5000 мг/м2 — в/в (24 часинфузия) — день1 (под защитоймесны!) Повторятькаждые 3 недели(max. 6 циклов)

Карбоплатин- 300 мг/м2 — в/в — день1 + Ифосфамид — 5000 мг/м2 — в/в (24 часинфузия) — день1 (под защитоймесны!) Повторятькаждые 4 недели

Блеомицин- 30 мг — в/в (24 часинфузия) — день1 Цисплатин — 50 мг/м2 — в/в — день2 Ифосфамид — 5000 мг/м2 — в/в (24 часинфузия) — начинатьв день 2

(подзащитой месны!)Повторятькаждые 4 недели

Паклитаксел- 175 мг/м2 — в/в (3 часинфузия) — день1 Цисплатин — 50 (-75) мг/м2 — в/в — день1 Ифосфамид — 5000 мг/м2 — в/в (24 часинфузия) — день2 (под защитоймесны!)

Цисплатин- 50 мг/м2 — в/в — день1 + 5-Фторурацил- 750 мг/м2 — в/в (длительнаяинфузия) — дни1-5 Повторятькаждые 3-4 неделивместе с лучевойтерапией

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ

Проблемавыбора методахирургическоголечения раннейонкологическойпатологии шейкиматки ставитперед хирургомряд задач, решениекоторых основываетсяна сопоставлениирезультатовклинических, эндоскопическихи морфологическихисследованийи зависит отсущности выявленногопроцесса, степениего распространения, возраста женщины, состоянияменструальнойи генеративнойфункции. Основнымусловием выполненияорганосохраняющихопераций уженщин репродуктивноговозраста являетсявозможностьнадежногоизлечения, врезультатечего достигаетсяпредупреждениерецидивовзаболеванияи перехода вболее выраженныйпатологическийпроцесс, улучшениекачества жизнибольных. Анализданных отечественнойи зарубежнойлитературыпоказывает, что наибольшеераспространениепри хирургическомлечении преклиническихформ рака шейкиматки получилидва метода: экстирпацияматки или конизацияшейки матки(электрохирургическаяили ножевая).Ряд авторов приводят сообщенияоб успешномпримененииСО2 лазера, ссылаясьна высокуюэффективностьметода приминимальныхосложненияхи частоте рецидивов.Большинствозарубежныхклицинистовсчитают, чтонаилучшимметодом лечениядоклиническихформ рака шейкиматки являетсяпростая экстирпацияматки.

Помнению НовиковойЕ.Г. (1991), конусовиднаяэлектроэксцизияшейки маткиявляется болееадекватнымметодом лечения, так как создаютсявозможностисовместитьпринцип радикальностипри сохраненнойменструальной, а у некоторыхбольных и детороднойфункции.

Списоклитературы

«Рак шейки матки» — Е. Е. Вишневская Минск, — 1987 г.

«Гинекология» — под ред. Л. Н. Василевской, М., — 1985 г.

www.consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/89.shtml

www.astamedica.ru/022719.htm

www.medi.ru/doc/6880102.htm

www.rosoncoweb.ru/

bme.newmail.ru/index.htm

dlc.miem.edu.ru/referat

www.doktor.ru/medinfo