Реферат: История болезни по хирургии - гангрена

МОЗУКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙДЕРЖАВНИЙМЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ Д. ГАЛИЦЬКОГО

Кафедрафакультетськоїта

загальної хірургії зав.кафедрою:

проф.АндрющенкоВ.П

викладач: Кордоба Б.М.

ІСТОРІЯХВОРОБИ

Куратор:

студентVI групи

ІІІкурсу

медичногофакультету

РезникД.Л.

ЛЬВІВ2000.

Прізвище,ім`я, по-батькові: Ведибіда ІванЛук`янович

Вік:69

Стать: чоловіча

Місцепроживання: вул Геда 3 кв 2

Деі ким працює: пенсіонер

Характерскеруванняв клініку: звернувсясамостійно

Характерзвернення замед. допомогою: плановий

Термінгоспіталізації:

Датаі година госпіталізації:14.04.2000 10-50

Датаі година виписки

Кількістьліжко-днів:

Діагнозпри скеруванні: Облітеруючийатеросклерозсудин нижніхкінцівок, гангренаправої стопита гомілки

Діагнозпід час госпіталізації: Облітеруючийатеросклерозсудин нижніхкінцівок, гангренаправої стопита гомілки

Діагнозклінічний: Атеросклероз, оклюзія стегновопідколіннихсегментів, недостатністьпериферичногокровообігуІІІ ст правоїноги, ІХС, атеросклеротичнийкардіосклероз, артеріальнагіпертензія, серцева недостатністьІІ ст, синусоватахікардія.

Діагноззаключний:

основнезахворювання: облітеруючийатеросклероз: оклюзіястегново-підколіннихсегментів, недостатністьпериферичногокровообігуІІІ ст правоїноги.

ускладненняосновного захворювання: гангрена правоїстопи та гомілки.

супутнізахворювання: артеріальнагіпертензія, серцева недостатністьІІ ст, синусоватахікардія.

Операція: Двомадугоподібнимирозрізами усередній третиністегна викроюються2 шкірно-фасціальнихлоскути. Відсікаєтьсяпередня тазадня групам`язівстегна.

Видаляєтьсясудинно – нервовийпучок, перев`язуютьсяартеріяі вена, пересікаєтьсясідничний нерв.Формуєтьсякукса стегна, накладаютьсяшви на шкіру, встановлюютьсядренажі, накладаєтьсяасептичнапов`язка.

Скарги.

Більв нижній правійкінцівці, особливопід час ходьби.Час від часуз`являєтьсяпереміжнакульгавість, парастезіяі похолоданняправої нижньоїкінцівки. Хворийскаржитьсяна безсоння, загальну слабість., головний біль, головокружіннячас від часуу хворого можутьз`являтисянабряки підочима.

Anamnesis morbi

Вважаєсебе хворим13 років.З 1987 року почалисятривалі підвищенняартеріальноготиску, що супрводжувалисяголовнимиболями і головокружіннями. З 1997 почали з`являтисяболі в правійнижній кінцівціпід ходьби, пізніше проявляласяпереміжнакульгавість, похолоданняі знижена чутливістьправої ноги.В цей час булопоставленодіагноз облітеруючийатеросклерознижніх кінцівок.У 2000 році звернувсяу залізничнулікарню післятого, як на правійгомілці утвориласятрофічна виразкаі суха гангренаправої кінцівки.Лікувався1,5 місяці, алестан погіршивсяі 26.05 2000 йому булопроведеноампутаціяправої ногив середнійтретині стегна.

Anamnesis vitae

ВедибідаІван Лук`яновичнародився вм. Львові в 1930році, був першоюдитиною в сім`ї.В розумовомута фізичномурозвитку невідставав віднорми.

В школу пішовз 7 років. Працювавна підприємстві, професійнихшкідливостейне зазнавав.Житлово-побутовіумови та матеріальнезабезпеченнязадовільні.Зінфекційнихзаворюваньпереніс віруснийгепатит.

Наявністьвенеричнихзахворюваньта шкідливихзвичьок заперечує. Вдитинствіхворів ангінами, а також простуднимизахворюваннями.Алергії у хворогоне виявлено.Спадковістьне обтяжена.

Status praesensobjectivus

Загальнийстан хворого– важкий;

свідомість — ясна:

положенняв ліжку– пасивне, кульгає, користуєтьсяінваліднимвізком

тілобудова — правильна, конституція– нормостенік.Вага 62кг. Зріст167 см.

виразобличча– звичайний, міміка вираженадобре.

Станшкірних покривівта видимихслизових оболонок– шкірі блідорожева, суха, тургорзбережений, на шкірі правоїгомілки трофічнавиразка., гомілкаі стопа ціанотичні.Краї виразкинерівні.Слизовіоболонки беззмін.

Підшкірнаклітковина — розвиненапомірно. Часвід часу буваютьнабряки підочима.

Лімфатичнасистема — пальпуютьсятільки підщелепнілімфатичнівузли. Вузлине болючі, м`якоїконсистенції, не зрощені міжсобою і оточуючимитканинами.

Опірно-руховийаппарат– м`язибез змін, неболючітонус збепрежений(крімм`язівправої нижньоїкінцівки.) Суглобине змінені, форма їх збережена.

Дихальнасистема– дихання ритмічне15 разів у хвилину,іноді буваєзадишка.

Формагрудної кліткиконічна, міжребеоніпроміжки нерозширені.

Порівняльнаперкусія легень— яснийлегеневий звук.

Аускультаціялегень– диханнявезикулярне; хрипи, крепітаціяі шум тертяплеври невизначається.

Топографічнаперкусія:

лінія справа зліва

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 міжребер`я 10 міжребер`я

l.paravertebralis нарівні остистоговідростка

11 грудногохребця.

Серцево– судинна система

Пульс– 76 за хв, ритмічний, м`який, задовільногонаповнення, Артеріальнийтиск 170\90. Пульсна кінцівкахне визначається.

Пальпація– верхівковийпоштовх – в ІVміжребер`їзліва по передньоаксілярній лінії, епігастральнапульсація невизначається

Перкусія:

Відноснасерцева тупість

Межа топографія

права по правому краю

грудинив 4 міжребер`ї

верхня на 4 ребрі білялівого краягрудини

лева на2 см назовнівід средньоключичної

лініїв 5 міжребер`ї.

Абсолютнасерцева тупість.

права лівого краягрудини в 4міжребер`ї

верхня улівого краягрудини на 4ребрі

ліва на 2см всерединувід средньоключичноїлініиї в 5 міжребер`ї

Аускультація– тони серцяприглушені, шуми не вислуховуються.

Вени — трофічні розладина правій гомілці.

Травнасистема

Язик– звичайногоколіру, вологий, чистий, слизоване ушкоджена.

Зіві мигдалики– мигдалики- світлочервоногоколіру, незмінені.Слизовазіва блідорожева.

Живіт — овальноїформи, симетричний, видима перистальтикане визначається, пупок плоский.

Поверхневапальпація –болючість неспостерігається, живіт м`який, наявністьрідини і дефектівпередньоїчеревної стінкине визначається.Симптом Щоткіна– Блюмбергаві`ємний.

Глибокапальпація –болючість усіхвідділів кишківникане визначається.Край печінкщільний, знаходитьсяна 1см вище реберноїдуги. Селезінкане пальпується.

Статевасистема – змінне виявлено.

Ендокриннасистема – щитовидназалоза не змінена.

Нервовасистема тапсихоемоційнасфера – зіницізвужені симетричні, чутливістьшкіри – гіперстезія, червоний дермографізмна 2 секунді.Мованормальна, патологічнірефлекси невиявляються.Поведінкаадекватна, вчасі іпросторіорієнтується.

Сечовидільнасистема – ниркине пальпуються, синдром Пастернацькоговід`ємний.

Status localis.

Всередній третиніправої гомілкина шкірі наявнатрофічна виразкаовальної форми, розміром 4 на4,5 сантиметри.Виразка ушкодилашкіру, підшкірнуклітковинуі м`язигомілки; краївиразки нерівні, регіонарнілімфатичнівузли збільшені, пр пальпаціїболюча. Гомілкаі стопа ціанотичні.

План обстеження.

Загальий аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз крові на цукор

Біохімічний аналіз крові

Коагулограма

Група крові

Аналіз калу на яйця глист

Аналіз крові на РВ

ЕКГ

Консультація кардіолога.

Попереднійдіагноз.

облітеруючийатеросклероз: оклюзіястегново-підколіннихсегментів, недостатністьпериферичногокровообігуІІІ ст правоїноги. гангренаправої стопита гомілки.

Результатианалізів.

Загальнийаналіз крові:

Hb110 г/л

Еритроцити4*10_12

Лейкоцити 20*10_9

Тромбоцити 180*10_9

ШОЕ 22 мм/год

Загальнийаналіз сечі

Кількість150 мл.

Колірсолом`яно-жовтий

Реакціякисла

Питомавага 1020

Жовчніпігменти, білок, цукор не виявлені.

Лейкоцити– 1-2 в полі зору

Еритроцити

Свіжі1 в п.з.

Вилужені– не має.

Аналізкрові на РВ

“-“

групакрові І Rh(+)

Аналізкалу на яйцяглист

Невиявлено

Біохімічнийаналіз крові

Цукор5,5

Аст 0,2

Алт 0,3

Білірубін9,5

Сечовина4,6

Креатин185

К 5,1

Na 141

Загбілок 98 г/л

Екг

ЧСС76 ударів за хвилину.

Синусоватахікардія.

Клінічнийдіагноз та йогообгрунтування.

Виходячиз обстеженьхворого можнасказати, щохворий стражна незадовільнекровопостачаннянижніх кінцівок.Про це свідчитьнаявність ухворого болівпід час ходьби, поступовеослаблення, а через деякийчас і повнезникненнязникненняпульсаціїартерій правоїноги, ціанотичнийвигляд кінцівки, а також переміжноїкульгавості.На основі цихданих і біохімічнихдосліджень можна зробитивиснавок щоу пацієнтапервинно хронічнийатеросклероз, який має прогерсуючийхарактер.

Внаслідокатеросклеротичноїоклюзіїї поступововиникла ішеміянижніх кінцівок, внслідок якоюна правій гомілціутвориласятрофічна виразка.Поступовопочала знижуватисячутливістьправої ногихворого, внаслідокчого почаласягангрена провоїгомілки. Післяперерахуваннявищевказанихознак можнапоставитидіагноз — основнезахворювання: облітеруючийатеросклероз: оклюзіястегново-підколіннихсегментів, недостатністьпериферичногокровообігуІІІ ст правоїноги, гангренаправої стопита гомілки.

План лікування.

Режимліжковий

Дієта№15

Хірургічнелікування

Ампутаціє правої кінцівки в середній третині стегна.

Цефазолін1г 4х на добу

Метрагіл100,0 2х на добу

Щоденник

22.05.2000 Загальнийстан хворогосередньоїважкості. Скаржитьсяна

tтіла36,8 парестезіюнижніх кінцівок, біль в правійгомілці, пов`язану

Ps 76 із виразкою.Спостерігаєтьсязникненняпульсаціїартерій правої

АТ 170/90 гомілки. Язику хворого вологийчистий, живітм`який, не болючий.Аускультативно: дихання везикулярне, серцеві тонипритуплені.

23.05.2000. Загальнийстан хвороговажкий, скаржиться на біль у

t 37,4 правійнижній кінцівці.Загальну слабість, сухість в роті

Ps 82 Язиксухий, обкладений, живіт м`який, не болючий.

АТ 175/90 Диханнявезикулярне, тони серця ритмічні, приглушені.

Показидля операції: трофічна виразкаправої гомілки,

Зникненнячутливостіта пульсаціїартерій правоїгомілки

Гангренаправої стопита гомілки.

Враховуючивище наведенізміни на стопіі гомілці хворомубуло наданооперативнелікування –ампутаціяправої ногив середнійтретині стегна.

Хворийна операціюпогодився…Перенливаннякрові не планується..

Премедикація: дімедрол 1% — 30,0

Атропін 0,1% — 0,75

Проведеназа 30 хв. До початкуоперації.

Видзнечулення– інгаляційнийнаркоз.

Операціяпроводиласяз 11-30 до 12-10

Двомадугоподібнимирозрізами усередній третиністегна викроюються2 шкірно-фасціальнихлоскути. Відсікаєтьсяпередня тазадня групам`язівстегна.

Видаляєтьсясудинно – нервовийпучок, перев`язуютьсяартеріяі вена, пересікаєтьсясідничний нерв.Формуєтьсякукса стегна, накладаютьсяшви на шкіру, встановлюютьсядренажі, накладаєтьсяасептичнапов`язка.

Хворогопоміщено уреанімаційневідділення.

24.05.2000 Загальнийстан хвороговажкий, скаржиться на біль у

t 37,2 післяопераційнійрані. Загальнуслабість, сухістьв роті

Ps 79 Язиксухий, обкладений, живіт м`який, не болючий.

АТ170/85 Диханнявезикулярне, тони серця ритмічні, приглушені.

Пов`язказмокла по причинісерозних виділеньз рани. Діурез900 мл.

Епікриз

ХворийВедибідаІван Лук`яновичхворієатеросклерозомз 1997 року. Гангренаправої стопита гомілкиявляє собоюускладнення

атеросклерозу.Гангрені передувалиспочатку болінижніх кінцівок, а потім переміжнакульгавість.Приввиявленнігангрени правоїстопи та гомілкибуло вирішенопровести оперативневтручання –ампутаціюправої кінцівкина рівні середньоїтретини стегна.

Загальнийстан хворогопісля операціїбув важким, алепоступово станполіпшився.Пргноз несприятливий.Хворий хворієна хронічнийатеросклероз, тому аналогічніпроблеми можутьу нього виникнути і з іншимикінцівками.Хворому повиннабути оформленаінвалідність.