Реферат: Аспирин и аспириновая астма

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">Убедительнаяпросьба не использовать документ полностью, без изменений. Уважайте трудавторов!!!

Н.А.Дидковский,

В.К.Трескунов, Г.В.Захаржевская,Н.В.Решетова

АСПИРИН И АСПИРИНОВАЯ АСТМА

          Т ермин"аспирино — ваяастма" (АА) ис — пользуется для обозначения кли — ни ческой ситуации, когда одним из бронхоконстрикторныхфакто­ров являются нестероидные противовоспалительныепре­параты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота — аспирин. Вбольшинстве случа­ев АА сочетается с атонической или же с инфекционно-зависи­мойбронхиальной астмой, од­нако она может наблюдаться и как изолированная форма за­болевания- «чистая» АА. Среди наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой приис­пользовании специальных тес­тов на непереносимость НПВП данная формазаболевания в изолированном виде или же в сочетании была выявлена поч­ти утрети пациентов.

Какпоказали исследования [6], терапевтическое и токсиче­ское действие аспиринасвяза­ны с одним и тем же биохими­ческим процессом, который не­изменновозникает при кон­такте НПВП с мембраной кле­ток. При этом аспирин вмеши­ваетсяв метаболизм одного и; главных компонентов клеточ­ной мембраны — арахидоновой (эйкозотетраеновой)кислоты. В норме существуют два пути метаболизма арахидоновойкислоты. Фермент циклоокси — геназапревращает арахидонат в простагландины,тромбокса — ны и простациклин, часть из которых обладает бронхокон — стрикторными свойствами, на­пример, простагландин F2a тромбоксан А2.Другие продук­ты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты, напротив, оказываютпротивовоспалительное и бронходилатирующее дейст­вие:простагландин Е2, проста- циклин.Второй путь распада арахидоновой кислоты при участиифермента липооксиге — назыприводит к образованию эйкозаноидов исключительное провоспалительными и брон — хоконстрикторными свойства­ми. Их называют лейкотриена — ми. Обнаружено, что ацетилса — лициловая кислота инактиви — рует циклооксигеназу, блоки­руя,таким образом, образова­ние простациклинов G2 и H2, предшественников остальных метаболитоварахидоновой кислоты. Блокада простаглан — динового метаболизма способ­ствует продукции липокоиге — назных эйкозаноидов лейкот — РИенов, а также 15-гидрокситетраеновой  кислоты, обладающей способ­ностью привлекатьк себе эо — зинофилы,является биохими­ческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин блокирует выработку простагландинов с бронхорас — ширяющими свойствами [7].

Важное значение лейкотрие — нов впатогенезе АА подтверж­дается хорошей эффективнос­тью блокаторовлипоксигеназы, а также леикотрненовыхре­цепторов у данной категории больных. Кроме того, как пока­зали наблюдения,интенсив­ность аспи ринового бронхос — пазмаположительно коррели­рует с антициклоксигеназнойактивностью НПВП, а обезбо­ливающие и противовоспали­тельные средства, необладаю­щие свойством блокировать циклоксигеназу(ЦО), напри­мер, парацетамол, салицилатнатрия, аминосалицилат, бен — зидамин, декстропропоксифен,гвацетисал и др. хорошо пере­носятся больными АА.

Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, мож­но объяснить наличие рефрак­торногопериода, возникаю­щего после аспиринового бронхоспазма и продолжаю­щегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтезЦО с последующим восстановлением простаглан — динового метаболизма.

Этатеория, однако, не отве­чает на важный вопрос — поче­му универсальное свойствоас­пирина блокировать ЦО только у больных АА клинически про­является в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак — тоидности. Эту проблему пыта­лись решить Амейсен с соав­торами (1989). Был обнаружен биохимическиймаркер да в тромбоцитах. Им оказался де­фицит простагландинаН2, воз­никающий после инактивации аспирином ЦО. Науменьшение продукции простагландина Н2 тромбоцит, итолько он, реагирует усилением функциональ­ной активности с последующей  гиперпродукцией лейкотрие — нов. Добавление синтетическо­го простагландина Н2 полно­стью предотвращало аспири — новый бронхоспазм.Напротив, блокада рецепторов простага — ландина Н2 провоцировала ре­акцию тромбоцитов без участияаспирина у больных АА. Здоро­вые люди, а также больные не- аспириновойформой астмы не обладали подобной реакцией тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалосьобъяснить развитие у больных АА приступов удушья без приема НПВП. В этой ситу­ациимедиатором бронхоспаз — маможет служить продукт кле­ток центральной нервной сис­темы — мелатонин, который по своей структуре и способностиугнетать ЦО похож на НПВП.

Важноезначение для по­становки диагноза ДА имеют данные анамнеза о реакции больногона прием обезболи­вающих или жаропонижаю­щих препаратов. У части па­циентовмогут быть четкие указания на развитие присту­па удушья после применения НПВП. Следует, однако, ука­зать, что определенная часть больныхАА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них провоцируютсяупотреблением в пищу природ­ных сал и Пилатов, атакже кон­сервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в томчисле домаш­него приготовления). Значи­тельная часть больных не ос­ведомленао том, что различ­ные НПВП входят в состав та­ких часто используемыхкомбинированных препара­тов, как Цитрамои (ацетилса — лициловая кислота ифена­цетин), Аскофен (ацетилса — лициловая кислота и фена­цетин), Пенталгин(амидопи­рин и анальгин), "Седальгин"(ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и др.

Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст­мойвопрос об эффективности применения таблеток теофед — рина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычноуказывают либо на неэффек­тивность теофедрина, либоот­мечают его двухстадийное

действие:вначале наступает купированно или ослабление приступаудушья (действие входящего в его состав эфед­рина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри — не амидопирина и фенацетина.

Для подтверждения диагно­за АА в настоящее время могут бытьиспользованы провокаци­онные тесты in vivo или же те­стыin vitro. При выполнениипровокационного теста in vivoиспользуют либо прием аспи­рина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют рас­твор аспирин-лизинас после­дующим мониторированием показателейбронхиальной проходимости. Следует, одна­ко, указать на необходимость точногособлюдения техноло­гии проведения проб in vivо. В связи с возможностью разви­тия тяжелого приступаудушья (особенно при проведении ин­галяционного теста) данное исследованиеможет прово­диться только врачом-аллер­гологомНеобходимо специ­альное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощьпри развитии бронхос — пазма.

Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо­щьюпровокации аспирином, назначаемым внутрь мы обна­ружили, что примерно у третииспытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм,иногда не фиксируемый клини­чески, в трети случаев — брон — ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально­годерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон — хорасширяющим действиемаспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходила — тирующего ответа в бронхо — констрикторный уже через не­делю приема медикамента.По нашему мнению, лица, реаги­рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска поразвитию развернутой клинической картины АА. '

          В последнее время для диа­гностики ААиспользуются так-же тесты invitro, в частности, исследование продукции лей- котриенов при инкубации кле­ток крови с индометацином(Святкина 0.Б.), а также разра­ботанный в нашейлаборатории хемилюминесцентный тест (Ре- шетоваН.В.)- Применение в течение трех лет хемилюми — несцентного теста показало его высокую чувствительность испецифичность, возможность быстрого получения ответа.

Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных ААпроявляется по всей протяженности воздухо — носных путей. Дебютирует АА, как правило, с длительного,как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в полипозный риносинусит у 20-25 %больных. Необходимо отметить, что иногда пол и па­зом поражаются и другие сли­зистые,например, желудка, кишечника, в единичных слу­чаях и мочеполовых путей. Первыеприступы удушья не­редко возникают после приема НПВП в связи с сопутствующимзаболеванием. Описаны слу­чаи, когда прием медикамента заканчивался трагически.Тя­желое аспи ри новоеудушье у ряда больных сопровождается уртикарнымивысыпаниями на коже, желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота,жидкий стул), рино — конъюнктивитом. Особенно опаснывнутривенные вливания препаратов, содержащих НПВП — баралгинаи др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может начинаться в детстве,проявляя себя как астма физи­ческого усилия, клинически ха­рактеризуясьсимптомами хро­нического эозинофильного (по составу мокроты) бронхита собострениями после вирусных катаров органов дыхания. Име­ются данные о том, чтопри не­переносимости НПВП наруша­ется фагоцитоз, страдают и другие звеньяиммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных заболеваний,особенно дыхательных путей.

До10% больных АА реагиру­ют на экзоаллергены, т.е.страдают одновременно атопической формой заболевания.Клиническая картина в этих случаях отличается от чисто экзогенной формы — невыра­жена сезонность обострений, нет четкого эффекта элимина­ции аллергенов,специфичес­кая гипосенсибилизация осу­ществляется струдом и, как правило, мало эффективна.

          Наиболее эффективным ме­тодом леченияАА является десенситизация аспирином, при успешномосуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения заболе­вания,подтверждаемая отри­цательными результатами ас- пириновыхтестов. Десенсити — зация — это способ формирова­ния толерантности к НПВП у больных АА с помощью микро-провокаций ацетилсалициловой кислотой или другими антициклоксигеназнымипрепа­ратами. Также как и провока­ционные тесты с аспирином, десенситизация может прово­диться лишь в специализиро­ванномлечебном заведении. Cуществуют различные мето­дики десенситизации аспири­ном. Например, с 2-3 часовыминтервалом больному назна­чают последовательно 3, 30, 60, 100, 150, 325 и 650мг аспири­на. При более быстром спосо­бе больному дают аспирин че­рез каждые 30мин. Десенсити — зированнымсчитается боль­ной, который без ущерба для здоровья способен принять 650 мгаспирина. Подобные мето­дики нередко заканчиваются тяжелым обострением бронхи­альнойастмы, поэтому предпо­чтительнее начинать десенси — тизацию с минимальных доз, увеличивая их чсрез сутки. Мы рекомендуем использовать для подбораначальной дозы аспи­рина провокационный тест с препаратом. То количествоацетилсалициловой кислоты, которое вызывало стойкое снижение бронхиальной прохо­димости,и назначается в каче­стве исходной дозы для десен- ситизации.Если на следую­щий день не произошло паде­ния показателей функции внешнегодыхания, тогда доза аспирина удваивается, при снижении показателей — по­вторяетсядоза, примененная накануне. Десенситизацию проводятбольным после купи- рования обострения АА приотсутствии у них кровоточивос­ти, язвенной болезни желудка илидвенадцатиперстной киш­ки, беременности. В качестве базисной терапии АА исполь­зуютингаляции питала, тайле — да, глюкокортикондов (бекотид, альдецин, ингакорт и др.). До­стоинством дозированногоглюкокортикоидного препарата для ингаляцинногоприменения Альдецин фирмы Шеринг-Плау(США) является наличие съем­ной носовой насадки, что осо­бенно важно с учетомчасто встречаемой у больных АА по- липозной риносинусопатии.

Представляется перспектив­ным применение у данной ка­тегориипациентов препарата доменан фирмы КisseiРharmасеutiсаl Со., поставляе­мого в Россию фирмойИскра (Япония), являющегося селективным ингибитором тромбоксанА2-синтетазы.

Для уменьшения чувстви­тельности больного к НПВП и вслучаях плохой переносимости десенситизацииназначается гемосорбция, через неделю по­слепроведения которой можно продолжать начатую патогене­тическую терапию. Иногда,при относительно невысокой чувст­вительности больного к аспи­рину (доза,провоцирующая снижение показателей бронхи­альной проходимости не менее чем на15%, — 100 мг препара­та и более), осуществление ге — мосорбции полностью десенси — тизирует больного АА к НПВП. При высокой чувствительности(доза аспирина — менее 10 мг) до начала десенситизациире­комендуется осуществить 1 — 2 процедуры гемосорбцийс не­дельным интервалом, а только затем приступить к десенситизации.

Приналичии язвенной бо­лезни желудка или двенадца­типерстной кишки можно по­пытатьсядесенситизировать больного АА с помощью ингаляций илиинъекций аспирин-лизина. Начальная доза выбирается вовремя проведенной пробы с аспирин-лианном (ин­галяционно или внутримышеч — но).

Полностьюдесенситизиро — ванному больному АА в даль­нейшем наз цапается прием поддерживающих доз аспири­на. В качествепоследней дозы рекомендуется использовать 1 таблетку препарата (0,25 или 0,5),в зависимости от веса больного, через день в течение месяца, далее — через двадня в течение года, под контролем состояний слизистой желудка (за годнаблюдения провести гастроскопию не менее двух раз).Препарат назначается после еды с рекомендацией запивать его щелочной мине­ральнойводой.

В тех случаях, когда АА со­четается с экзоаллергией,ре­комендуется на фоне приема поддерживающих рефрактер — ность доз аспирина проведе­ние специфической ги пасен — сибилизации,эффективность которой при толерантности к НПВП резко возрастает.