Реферат: История болезни - закрытый косой оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости
КУРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРАТРАВМАТОЛОГИИИ ОРТОПЕДИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: д.м.н. проф. Э. В.Кобзев
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. А. Н. Косых
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГОАГАФОНОВАВЛАДИМИРАСЕРГЕЕВИЧА,1957 г. р.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙКОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙТРЕТИ ЛЕВОЙБЕДРЕННОЙКОСТИ, ОТВОДЯЩИЙСО СМЕЩЕНИЕМОТЛОМКОВ ПОШИРИНЕ, ДЛИНЕИ ПОД УГЛОМ, 8дней..
КУРАТОР: студентка 4группы
IV курсалечебногофакультета
Пешкова ЕленаАлександровна
КУРСК
1998
Фамилия, имя, отчество
Агафонов Владимир Сергеевич
Возраст
41 год (1957 г. р.)
Пол
мужской
Место жительства
Проспект ленинского комсомола д. 48, кв. 109
Место работы
Частный предприниматель
Профессия
Слесарь
Дата поступления
21 сентября 1998
Дата начала курации
29 сентября 1998
ЖАЛОБЫ
Больнойпредъявляетжалобы на вынужденноеположение тела, острую больв области среднейтрети левогобедра, возникающуюпри незначительныхдвиженияхконечностью, не иррадиирующую.
Придополнительномопросе по системами органам жалобне предъявляет.
ANAMNESISMORBI
Со слов больноготравма в быту, когда пыталсяпройти черезпроем в заборе, при этом зацепилсяногой, потерялравновесиеи, падая, сбилкирпич, которыйупал на внутреннююповерхностьбедра. Почувствовалрезкую боль, особенно беспокоило, что «бедро всеразболтано».Была вызванабригада скоройпомощи. Приналожениитранспортнойиммобилизациина месте больнойпотерял сознание(промежутоквремени указатьзатрудняется).Доставлен вгор. больницу№4. Выставлендиагноз: закрытыйперелом среднейтрети бедреннойкости слева.При поступлениизапах алкоголяизо рта, пробаРапопортаположительная, дизартрия речи.Был госпитализированв анестезиолого-реанимационноеотделение.Произведенаблокада местаперелома 0,5%растворомновокаина 40мл, наложеноскелетноевытяжение замыщелки бедрас грузом 7 кг.Проводилисьпротивошоковыемероприятия.Произведенарентгенография.На снимке стояниеотломковнеудовлетворительное.22/IХ-98 переведенв I травматологическоеотделение.
ANAMNESIS VITAE
Родилсяв г. Курске. Роси развивалсяв соответствиис возрастом.В школу пошелс 7 лет, закончил10 классов, учебадавалась легко.Получил среднееспециальноеобразование.Служил в рядахсоветской армиив течение двухлет, демобилизовалсяв срок. Работалпо специальностина станциитехническогообслуживания, уволился около5 лет назад поматериально-бытовымпричинам. Работаетчастным предпринимателем.Материальнообеспечен.Женат, имеетдвоих детей.Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, корь, ветрянку.Аппендектомияв 1976 г. Около трехлет назад переломребра, ушибголовногомозга. Семейныйанамнез: туберкулез, новообразования, психическиерасстройства, алкоголизму себя и близкихродственниковотрицает. БолезньюБоткина неболел. Генетическийанамнез неотягощен. Травми оперативныхвмешательствне было. Куритс 13 лет, алкоголемне злоупотребляет.
Аллергологическийанамнез безособенностей.
Гемотрансфузийне было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общеесостояние удовлетворительное.Внешний вид соответствуетвозрасту. Сознаниеясное. Положениетела — вынужденное.Телосложениенормостеническое.Температуратела 36.8'С. Выражениелица спокойное.
Тип кожи– нормальный.Кожные покровыобычной окраски, теплые, сухие, без очаговдепигментации.Имеется рубецна подбородке, больше слева(следствиетравмы в детстве), постоперационныйрубец в правойподвздошнойобласти послеаппендэктомии.На правом предплечьетатуировкав виде морскогоякоря. Сосудистыхизменений невыявлено, видимыхопухолей необнаружено.Ногти нормальнойконфигурации, не ломкие. Волосыне ломкие. Подкожнаяклетчаткаразвита нормально, распространенаравномерно.Отеков нет.Подкожнойэмфиземы нет.
Лимфатическиеузлы не увеличены, безболезненныпри пальпации.Кожа над ниминормальнойтемпературыи окраски.
Мускулатураразвита нормально, симметричнос обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненныпри пальпации.Судорог и мышечногодрожания нет.Мышечная силаодинаковаяс обеих сторон.
Костине деформированы, безболезненныпри пальпациии постукивании.Симптом «барабанныхпальцев» отсутствует.Суставы нормальнойконфигурации, припухлостинет. Болезненностипри сгибаниив суставахверхних конечностейи правой нижнейконечности, поворотах исгибании головынет. Движенияв суставахздоровых конечностейв полном объеме.Болезненностьостистых отросткови паравертебральныхзон отсутствует.Череп нормальнойформы и размеров.
Глазабез патологическогоблеска, склерыбелые, роговицынормальны, глазные синдромыотсутствуют.
Нос правильнойформы, крыльяноса в актедыхания неучаствуют.Герпетическихвысыпаний нет.
Губынормальнойокраски, безгерпетическихвысыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Формагрудной клеткинормостеническая.Грудная клеткасимметрична.
Дыханиесмешанное. Обеполовины грудной клетки равномерноучаствуют вакте дыхания.Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД- 16 в минуту.
Голосовоедрожание насимметричныхучастках неизменено. Присравнительнойперкуссии надвсей поверхностьюлегких выслушиваетсяясный легочныйзвук.
Границылегких в пределахвозрастныхнорм.
Надсимметричнымиучасткамилегких дыханиевезикулярное.Хрипов нет.
Бронхофониянад симметричнымиучасткамилегких не ослаблена.Шум тренияплевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв V межреберьеслева на 0,5 смкнутри отсреднеключичнойлинии, силаумеренная, резистентный.
Границыотносительнойтупости сердца, выявленныеперкуторно
справа
на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева
на 0,5 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху
III ребро по linea parasternalis sinistra
Ширинасосудистогопучка — 5,5 см
Конфигурациясердца — нормальная
Ритмсердечнойдеятельностиправильный.Тоны ясные. ЧСС- 86 уд.в минуту.Дополнительныхтонов, органическихи функциональныхшумов не выслушивается.При аускультациипобочные шумыне выслушиваются.Артериальныйпульс на лучевыхартериях синхронный, ритм правильный, наполнениеи напряжениеумеренное. АДна плечевыхартериях — 120/90мм.рт.ст. Приосмотре и пальпациияремных вених расширенияи набуханияне выявлено, видимой пульсациинет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Языкобычной величины, окраски, у корняобложен белымналетом. Миндалиныне увеличены, налета нет.
Выпячиванийживота нет.Пупок в удовлетворительномсостоянии.Живот участвуетв акте дыхания.
При поверхностнойпальпацииболезненности, напряжениямышечной стенки, расхожденияпрямых мышцне выявлено.Симптом Щеткина– Блюмбергаотрицательный.Симптом Менделяотрицательный.Болезненностив точке Мак-Бурнеянет.
Край печенирасположенпо краю ребернойдуги. При пальпациинижней крайпечени мягкий, острый, ровный, безболезненный
Размер печенипо Курлову посреднеключичнойлинии – 9 см, серединнойлинии – 8 см, покраю ребернойдуги слева –7 см.
Желчный пузырьне пальпируется.Пузырные симптомыотрицательные.
Селезенкане пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности впоясничнойобласти ненаблюдается.Симптом поколачиванияотрицательныйс двух сторон.Почки не пальпируются.
Ограниченноговыбухания внадлобковойобласти нет.
Мочевойпузырь непальпируется.Попытки пальпациибезболезненны.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Телосложениеправильное, пропорциональное, по мужскомутипу. Упитанностьбольного нормальная.Увеличенияразмеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушныхраковин нет.Лицо округлое, нормальное.
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Попытки пальпациибезболезненны.Тремор конечностейотсутствует.Глазные синдромыотсутствуют.
Зонапроекцииподжелудочнойжелезы безболезненнапри пальпации.
Паращитовидныежелезы: Судорожныйсиндром отсутствует.Парестезийнет.
Надпочечники:Подкожнаяжировая клетчаткаразвита нормально, равномерно.АД = 120/90.
Половыежелезы: Вторичныеполовые признакиразвиты нормально.
НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ
Сознаниеясное, ориентацияв пространстве, времени, ситуациине нарушена.Интеллектсоответствуетуровню развития, не ослаблен.Участков гипо-, гипер- и парестезийнет. Рефлексыживые. Патологическихрефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязаниев норме.
STATUSLOCALIS
Леваянижняя конечностьна скелетномвытяжении сгрузом 5 кг. Кожалевого бедрабледная, навнутреннейповерхностиимеются кровоподтеки, ссадины, рубцовнет. Отека нет.Нарушение формынет. При пальпацииопределяется: температуракожных покрововбедра нормальная, острая больв средней трети, мягкие тканинормальнойконсистенции, пульсация ичувствительностьдистальныхотделов ненарушены, определяетсяпатологическаяподвижность, щель междукостными отломками.
Данныеизмерения:
Длина
Окружность
В/3
С/3
Н/3
Правое бедро
44 см
40 см
41 см
37 см
Левое бедро
42 см
41 см
Определить не возможно
Правая голень
44 см
29 см
34 см
25 см
Левая голень
44 см
Определить не возможно
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Са2+.
Кровь на сахар.
Свертываемость. Кровоточивость, ПТИ.
Rh
МР-реакция.
Рентгенография левого бедра в прямой и боковой прекции.
ЭКГ.
ДАННЫЕОБСЛЕДОВАНИЯ
Группакрови 0(1)
Резус-принадлежность Rh+
Общийанализ крови:
21/IХ-98: Эр 4,24x1012/л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лей 9.5x109/л, Эо- 1%, п – 8%, с – 77%, Лф-10%, Мнц – 4%, СОЭ4 мм/ч
кровоточивость30 сек.,
свертываемость4 мин. 15 сек.
21/IХ-98: Эр 4,5x1012/л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лей 11.5x109/л, Эо- 1%, п – 10%, с –73%, Лф-12%, Мнц – 4%.
Ht0,45
22/IХ-98: Эр 4,6x1012/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лей 7,8x109/л, Эо- 1%, п – 6%, с –84%, Лф-4%, Мнц – 5%, СОЭ5 мм/ч
кровоточивость38 сек.,
свертываемость3 мин. 38 сек.
30/IХ-98: Эр 4,8x1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9x109/л, Эо- 2%, п – 4%, с –66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ10 мм/ч
Общийанализ мочи
цветсоломенно-желтый
объем100,0 мл
плотность 1.018
белок0,066 г/л
прозрачность: прозрачная
эпителийплоский 1-3 в полезрения
Ley4-6 в поле зрения
Эр1-3 в поле зрения
Биохимическийанализ крови:
21/IХ-98: билирубин 8,2ммоль/л, мочевина12,0 ммоль/л, краетинин35 ммоль/л, общийбелок 72,8 г/л, Ht0,4, К+ 3,7 ммоль/л,Na+ 135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.
ПТИ 84
Биохимическийанализ крови:
28/IХ-98: билирубин 17,1ммоль/л, мочевина9,3 ммоль/л, краетинин228, общий белок93,22 г/л.
Кровь насахар:
22/IХ-98: 4,36 ммоль/л
МР-реакция: отрицательная.
R-графия: На рентгенограмме№257 от 21/IХ-98левого бедрав прямой и боковойпроекции определяетсяоскольчатыйперелом среднейтрети бедрасо смещениемотломков подлине, ширинеи под углом.
R-графия: На рентгенограмме№355 от 6/Х-98 левогобедра в прямойпроекции определяетсякосой переломсредней третибедра в условииостеосинтезапластиной.Отломки фиксированыбез смещения.Функциональнаяось правильная.
ЭКГ: 22/IХ-98.Ритм синусовый, правильный.ЧСС 92 удара вминуту. Умереннаясинусоваятахикардия, гипертрофиямиокарда левогожелудочка.Незначительныеметаболическиенарушениямиокарда.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
ЗАКРЫТЫЙКОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙТРЕТИ ЛЕВОЙБЕДРЕННОЙКОСТИ, ОТВОДЯЩИЙСО СМЕЩЕНИЕМОТЛОМКОВ ПОШИРИНЕ, ДЛИНЕИ ПОД УГЛОМ, 8дней.
Диагнозпоставлен наосновании:жалоб больногона острую больв области среднейтрети левогобедра, возникающуюпри незначительныхдвиженияхконечностью, не иррадиирующую;анамнезаболезни: травмав быту, когда, пытаясь пройтичерез проемв заборе, зацепилсяногой, упал, получил травмукирпичом повнутреннейповерхностибедра, послечего почувствовалрезкую боль, особенно беспокоило, что «бедро всеразболтано», бригадой СПдоставлен вгор. больницу№4, где был выставлендиагноз: закрытыйперелом среднейтрети бедреннойкости слева.Произведенаблокада местаперелома 0,5%растворомновокаина 40мл, наложеноскелетноевытяжение замыщелки бедрас грузом 7 кг;данныхобъективногообследования: положение телавынужденное;данныхлокальногообследования: левая нижняяконечностьна скелетномвытяжении сгрузом 5 кг, кожалевого бедрабледная, навнутреннейповерхностиимеются кровоподтеки, ссадины. Припальпацииопределяется: острая больв средней трети, патологическаяподвижность, щель междукостными отломками;данныхинструментальногоисследования: На рентгенограмме№257 от 21/IХ-98левого бедрав прямой и боковойпроекции определяетсяоскольчатыйперелом среднейтрети бедрасо смещениемотломков подлине, ширинеи под углом.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный
Диета №15
Бензилпенициллин по 400000 ЕД через 3 часа круглосуточно в течение 14 дней. После первой инъекции проследить за реакцией обострения (повышение температуры тела, ломота, озноб, новые высыпания, усиление окраски старых).
После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.
ДНЕВНИККУРАЦИИ БОЛЬНОГО
29.09.1998
Жалобы навынужденноеположение тела, острую больв области среднейтрети левогобедра, возникающуюпри незначительныхдвиженияхконечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодическийкашель, большеутром с незначительнымколичествоммокроты слизистогохарактера.28/IХ-98, вечеромпоявился легкийозноб, общеенедомогание.Температуратела подняласьдо 38,50С.
Со слов больногоаппетит хороший.Стул, диурезв норме.
Общее состояниесредней степенитяжести. Температуратела 37,50С. Кожаи видимые слизистыебез особенностей.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 88 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст.Язык влажный, чистый. Животпри пальпации- мягкий, безболезненный.
Скелетноевытяжениеисправно.
02.10.1998
Жалобы навынужденноеположение тела, острую больв области среднейтрети левогобедра, возникающуюпри незначительныхдвиженияхконечностью, не иррадиирующую.Самочувствиеудовлетворительное.Аппетит хороший.Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояниеудовлетворительное.Температуратела 36,80С. Кожаи видимые слизистыеобычной окраски, влажности. Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст.Язык влажный, слегка обложенбелесоватымналетом. Животпри пальпации- мягкий, безболезненный.
Скелетноевытяжениеисправно.
05/Х-98
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙЭПИКРИЗ
БольнойАгафонов В. С.,41 года находитсяна стационарномлечении в Iтравматологическомотделении с21/IХ-98 с диагнозом:«Закрытыйоскольчатыйперелом с/3 левойбедренной костисо смещениемотломков». Припоступлениипроизведенаблокада местаперелома, наложеноскелетноевытяжение. Наконтрольнойрентгенографиисмещение отломковсохраняется.
Больнойобсужден наклиническомразборе. Рекомендованооперативноелечение. Операциюпредполагалосьвыполнить29/IХ-98. В связис обострениемхроническоготрахеобронхитаи повышениемтемпературытела операциябыла отложена.В настоящеевремя температуранормализовалась.
Предполагаетсяпод эндотрахеальнымнаркозом открытаярепозиция, остеосинтезлевого бедреннойкости пластиной.
Согласиена операциюполучено.
Назначения:
обработка операционного поля (левое бедро)
Холод с 1900
Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 2200 и 6/Х-98 в 800
/>/>Sol..Promedoli 2%-1ml
Sol. Dimedroli 1%-1 ml
ОПЕРАЦИЯ: Открытая репозиция, остеосинтезлевой бедреннойкости пластиной.
Под эндотрахеальнымнаркозом произведенразрез кожипо наружнойповерхностилевого бедрадлиной 25 см. тупои остро выделеназона перелома.При ревизиивыявлен оскольчатыйперелом среднейтрети бедреннойкости со смещениемотломков итотальнойинтерпозициеймежмышечнойтканью. В зонеперелома свободнолежащий крупныйкостный отломокразмером 12х3х1см и несколькомелких. Послеобработкикостных фрагментови устраненияинтерпозициисвободныйкостный отломокфиксированк проксимальномуфрагментувинтом. Произведенаоткрытая репозиция.Остеосинтезтитановойпластиной.Синтез стабильный.R-контроль: стояние отломковудовлетворительное.Гемостаз походу операции.Активныйвакуум-дренаж.Послойноеушивание раны.Асептическаяповязка.
07.10.1998
Жалобы навынужденноеположение тела, ноющую больв бедре, в областипостоперационнойраны. Самочувствиеудовлетворительное.Аппетит хороший.Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояниеудовлетворительное.Сознание ясное, в месте и времениориентирован.Температуратела 37,10С. Кожаи видимые слизистыебез особенностей.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульс 90 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст.Язык влажный, слегка обложенбелесоватымналетом. Животпри пальпации- мягкий, безболезненный.
Постоперационныйрубец в удовлетворительномсостоянии.
Инструкциивыполняет.
ЭТАПНЫЙЭПИКРИЗ
БольнойАгафонов В. С.,1957 года рождениянаходится настационарномлечении в Iтравматологическомотделении с21/IХ-98 с диагнозом:«Закрытыйоскольчатыйперелом с/3 левойбедренной костисо смещениемотломков». Припоступлениипроизведенаблокада местаперелома, наложеноскелетноевытяжение. Нарентгенографиинеудовлетворительноестояние отломков.21/IХ-98 больнойнаходился вАРО в течениесуток. Проводилисьпротивошоковыемероприятия, симптоматическаятерапия.
Больнойобсужден наклиническомразборе. Рекомендованооперативноелечение. Операциюпредполагалосьвыполнить29/IХ-98. В связис обострениемхроническоготрахеобронхитаи повышениемтемпературытела операциябыла отложена.В настоящеевремя температуранормализовалась.
6/Х произведенаоперация: Открытаярепозиция, остеосинтезлевой бедреннойкости пластиной.На контрольнойрентгенограммелевого бедрав прямой проекциикосой переломсредней третибедра в условииостеосинтезапластиной, отломки фиксированыбез смещения, функциональнаяось правильная.
Лабораторныеданные: общ.ан. кр. 30/IХ-98: Эр 4,8x1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9x109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общийанализ мочи: цвет соломенно-желтый, объем 100,0 мл, плотность 1.018, белок 0,066 г/л, прозрачная, эпителий плоский1-3 в поле зрения,Ley 4-6 в поле зрения, Эр 1-3 в поле зрения.Биохимическийанализ крови:28/IХ-98: билирубин17,1 ммоль/л, мочевина9,3 ммоль/л, краетинин228, общий белок93,22 г/л. Кровь насахар: 22/IХ-98:4,36 ммоль/л. ЭКГ:22/IХ-98. Ритмсинусовый, правильный.ЧСС 92 удара вминуту. Умереннаясинусоваятахикардия, гипертрофиямиокарда левогожелудочка.Незначительныеметаболическиенарушениямиокарда.
Необходимопродолжитьлечение в условияхстационара.
Рекомендации:
Массаж н/конечностей.
Лечебная гимнастика.
Швы снять на 10-е сутки через один, на 12-е – все оставшиеся.
Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
Через год снять пластину с учетом рентгенконтроля.