Реферат: Ребенок грудного возраста

ОБСЛУЖИВАНИЕРЕБЕНКА ГРУДНОГОВОЗРАСТА

Основы физиологии

Грудной периоддлится от 29-годня жизни до1 года. Основныепроцессы адаптациик внеутробнойжизни уже завершены, сформированмеханизм грудноговскармливания, налаживаетсянаиболее тесныйконтакт материс ребенком, происходиточень интенсивноефизическое, психомоторное, интеллектуальноеразвитие.

В первый годжизни закладываетсяфундамент, взначительноймере определяющийуровень физическогоразвития исостоянияздоровья впоследующиевозрастныепериоды.

Для грудногопериода характерныследующиеособенности.

Быстрый темпразвития. Кмоменту рожденияу ребенка ещене законченоморфологическоеи функциональноесозреваниени одной изсистем организма.Развитие идетгетерохронно, по мере созреванияфункциональныхсистем и механизмових саморегуляции.Факт продолжающегосяразвития исозреваниясвидетельствуето высокойпластичностиорганизмаребенка, чтопозволяетсоответствующимивоздействиямибыстро ликвидироватьпоявившиесяотклоненияв развитии исостоянииздоровья.Максимальныйв постнаталь-номпериоде темпфизическогоразвития приходитсяна 2—4-й мес жизни.Он обеспечиваетсявысоким уровнемобмена веществс преобладаниеманаболическихпроцессов, аотносительнаяэнергетическаяпотребностьдетей этоговозраста в 3раза превышаеттаковую у взрослогочеловека. В тоже время вфункциональномотношенииорганы пищеваренияеще недостаточнозрелы, чем иобъясняютсянередкиежелудочно-кишечныезаболеванияу грудных детей.Поэтому в первоевремя единственнойпищей для ребенкаявляется грудноемо-

локо. Неадекватноеже питаниеможет бытьпричиной задержкифизического, психомоторногои интеллектуальногоразвития.

Тесная взаимосвязьи взаимозависимостьфизическогои нервно-психическогоразвития ссостояниемздоровья ребенка.В раннем возрастеоптимальныйуровень нервно-психическогоразвития — одиниз компонентови хорошегофизическогоразвития. Отклоненияв состоянииздоровья в своюочередь приводятк снижениюфункциональныхвозможностейорганизма: убольного ребенка, например сгипотрофией, снижена работоспособностькорковых клеток, что отражаетсяи на уровнепсихомоторногоразвития.

Первый годжизни — периодбыстрогопсихомоторногоразвития. Загод ребенокпроходит оченьбольшой путь— от полнойбеспомощностина первом месяцежизни до пониманияречи взрослогои умения говоритьпервые слова, ходить, играть, самостоятельнопить из чашкии др. к концугода. Нервно-психическоеразвитие ребенка1-го года жизнипредставленов табл. 17 (с. 102). .

За первый годдлина телаувеличиваетсяна 50 %, масса тела— втрое. В первыемесяцы жизнитакже заметноувеличиваетсяподкожныйжировой слой, который достигаетмаксимума к9 мес. Интенсивныйрост скелетаобусловливаетповышеннуюего ранимостьи делает понятнойбольшую частотурахита у детейэтого возраста.

Работоспособностьнервной системыу детей 1-го годажизни еще мала.Длительностьбодрствованияувеличиваетсямедленно — от,30—40 мин в 1 мес до2—3 ч к 1 году. К 1мес у ребенкаформируетсясуточный ритмбодрствованияи сна, а к 2—3 мес— дневной ритми правильнаяпоследовательностьсна, кормленияи бодрствования.У годовалогоребенка общаяпродолжительностьсна составляет15—16 ч в сутки. И.Н.Усов (1986) предложилформулы расчетачасов сна всутки:

длядетей первогогода жизни:

22 — (1/2 х m), гдеm— число месяцевжизни;

длядетей старшегода:

16 — (1/2 х n), гдеn — число летжизни.

В первые месяцыжизни ребенокспит днем 3—4раза по 1,5—2 ч, с9—10 мес — 2 разапо 2—2,5 ч, с 1,5—2 лет— 1 раз в течение2,5—2 ч.

На всех возрастныхэтапах сонребенка проходитциклически, т. е. последовательныестадии медленногосна завершаютсяфазой быстрогосна. В течениеночи отмечаетсянесколькополных циклов, длительностькоторых с возрастомменяется. Впервые годыжизни ребенкафаза быстрогосна занимаетоколо 50 % всеговремени сна, после 3—5 лет —22—30 %. Фазе быстрогосна свойственныфизиологическиемиоклонии —мелкие быстрыеподергиванияотдельныхмышечных пучкови групп с незначительнымдвижением вмелких суставах.В стадии медленногосна миоклониисущественноменьше.

Осмотрздоровогоребенка

См. Обслуживаниеноворожденногоребенка.

Питание икормление

Грудное вскармливание

Лучшей, наиболеефизиологичнойпищей для ребенкапервого годажизни являетсяматеринскоемолоко, так какосновные пищевыевещества —белки, жиры иуглеводы в немнаходятся видеальном дляусвоения детскиморганизмомсоотношении1:3:6 (в коровьем1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступаетот матери кребенку притемпературетела, почтистерильным, содержащимбактерицидныевещества. Всеосновные ингредиентыженского молокаабсолютноне-антигенныпо отношениюк ребенку.Вскармливаниегрудью способствуетформированиюконтакта ребенкас матерью.

Состав и количествогрудного молокаво многом зависятот состоянияздоровья матери, ее режима идиеты.

Диета и режимкормящей матери

Суточный рационкормящей грудьюженщины долженсодержать100—130 г белка, 100 гжира, 400—500 г углеводов, необходимоеколичествоминеральныхсолей, особеннокальция, фосфора, а также витаминов.Потреблениежидкости кормящейженщиной составляетдо 2 л в сутки.Полноценноепитание кормящейматери можетбыть обеспеченопри ежедневномупотреблениив пищу 180—200 г мяса,50 r масла, 1яйца, 800 г овощейи фруктов, неболее 500 г хлеба.Особенно важновключать врацион фрукты, овощи, свежуюзелень, ягоды, овощные и фруктовыесоки и соблюдатьрежим питанияв течение дня.Следует помнить, что избыточноепотреблениекормящей матерьюмолока илимолочных продуктов(более 0,5 л в сутки)может вызватьсенсибилизациюорганизмаребенка к белкукоровьегомолока!

Полноценноепитание необходимосочетать справильнымрежимом. Кормящаямать должнанаходитьсяв спокойнойобстановке, достаточноотдыхать, выполнятьумереннуюфизическуюработу, гулятьна свежем воздухеи спать не менее8—9 ч в сутки.Совершеннонедопустимыкурение иупотреблениеспиртных напитков.Кормящая матьпо возможностине должна приниматьлекарства, таккак некоторыеиз них могутпередаватьсяс молоком инеблагоприятновоздействоватьна организмребенка (см.Общие проблемытерапии).

Правильноепитание и соблюдениекормящей женщинойрежима во многомпредупреждаютгипогалактию.Однако онанередко развиваетсяи у женщин, придерживающихсярежима и рациональногопитания.

Гиполактиябывает первичнойи вторичной.Первичнаягипога-лактияобычно возникаетна фоне общейинфантильностиматери и плохоподдаетсялечению. В такихслучаях необходимосвоевременноназначитьребенку докорм.•

Женщины, особеннопервородящие, нередко страдаютот предположения, что у них маломолозива илимолока, из-заповышеннойчувствительностисосков илиощущенияпереполненностигрудных железна 4—5-й день послеродов.

Чувствительностьсосков — однаиз проблемпервого периодакормлениягрудью. Основнойпричинойболезненностии трещин сосковявляется неправильноесосание, обусловленноенеумелымприкладываниемребенка к груди.При кормлениинеобходимоменять положениеребенка, чтобыизменить силудавления наразные участкисоска. Другаяпричина —недостаточноепитание, в результатекоторогоголодный ребеноксосет болееактивно и, возможно, неправильно.В этом случаене нужно ограничиватьпродолжительностькормления.Лучше кормитьребенка чаще, предотвращаятем самым какчрезмерноинтенсивноесосание, таки застой молокав груди.

Чтобы избежатьпоявлениятрещин и болезненностисосков, кормящаямать должнаправильноухаживать замолочной железой:

• избегатьизлишнего мытьяжелез, особеннос мылом;

• не пользоватьсякремами и аэрозолями;

• после кормленияоставлятьнесколькокапель молокана сосках, чтобыони высохлина воздухе;

• держать соскина открытомвоздухе столько, сколько можно, по крайней мереночью;

•следить за тем, чтобы соскивсегда былисухими.

Если ребеноксосет нормальнои в правильномположении, асоски остаютсячувствительными, следует искатьдругие причины.Возможно, уребенка молочница, тогда соскиматери могутинфицироватьсяи появится ихболезненность.В этом случаенеобходимолечить и матьи ребенка. Можетиметь местопсихосоматическаяболезненностьсосков, особенноу первородящихженщин, еслимать испытываетчувство беспокойстваи неуверенностив способностикормить ребенкагрудью.

Мать можетчувствоватьсебя неловко, если ей приходитсякормить ребенкав открытойпалате или вприсутствиидругих лиц.Тревожноенастроениеженщины можетбыть связанои с тем, что онабеспокоитсяо происходящемв ее отсутствиедома, о будущемуходе за малышом.

Одной из важнейшихпроблем привскармливаниидетей первогогода жизниявляется развитиеу матери вторичнойгипогалактии.При ее возникновенииприменяютсяоблучениемолочных железртутно-кварцевойлампой, УВЧ, стимуляцияультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминоваякислота, апилак, гидролизатсухих пивныхдрожжей.

Кормлениеребенка материнскиммолоком можетбыть противопоказанопо причинам, связанным создоровьемматери и ребенка.

Абсолютныепротивопоказанияк грудномувскармливанию:

• септическиесостояния;

• активная форматуберкулеза;

• тиф ималярия;

• злокачественныеновообразования, лейкемия;

• болезнипочек, сопровождающиесяпочечнойнедостаточностьюс азотемией;

• врожденныенарушенияметаболизмау ребенка(галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленовогосиропа);

• послеродовыепсихозы, тяжелыеформы неврозов;

• приемматерью в периодлактациилекарственныхпрепаратов, обладающихтоксическимдействием наорганизмноворожденного.

Относительныепротивопоказанияк грудномувскармливанию:

• болезнисердца с недостаточностьюкровообращения;

• выраженныеформы гипертиреоза;

• хроническаянедостаточностьпитания у матери;

• гнойныймастит.

В первые6 мес жизни основныепищевые веществапоступают ворганизм ребенкас грудным молоком.В практикешироко пользуютсяобъемным методомрасчета питанияребенку первогогода жизни. Поэтому методусуточный объеммолока со 2-йнед до 2 мес жизнисоставляет1/5 массы тела, в 2—4 мес — 1/6, впоследующем— не более 1 л.

Детипервого годажизни вскармливаются6—7 раз в суткис перерывоммежду кормлениями3—3,5 ч с 6—6,5-часовымночным перерывом.В возрасте от1 до 5 мес детив основномдолжны получатьпитание 6 разчерез 3,5 ч с 6,5-часовымночным перерывом.С 5 до 12 мес ребенкудают пищу 5 разв сутки через4 ч с 8-часовымночным перерывом.Детей послегода обычнокормят 4 разав день.

Кормлениеребенка строгопо часам обеспечиваетритмичнуюдеятельностьорганов пищеварения, в результатечего вырабатываетсяусловный рефлексна время, устойчивыйаппетит и лучшеусваиваетсяпища. Ночьюкормить ребенканецелесообразно, а в случаебеспокойстваможно дать емунесколькочайных ложеккипяченой воды.

Нарядус этим в последнеевремя признаетсяцелесообразностьсвободноговскармливания.При этом строгоедозированиепищи необязательнои возможныотклоненияво времениприема до 30 минв ту или другуюсторону, чтодает возможностьиндивидуализироватьрежим питания.Кроме того, замечено, чтов различныечасы сутокребенок высасываетнеодинаковоеколичествомолока и, находясьна свободномрежиме, можетполностьюудовлетворитьсвои потребности, хорошо прибавлятьв массе.

В промежуткахмежду кормлениямигрудью нужнодавать детямкипяченую воду(неподслащенную)по 30—50 мл, а в жаркоевремя года до100 мл в сутки. Со2-го мес в рационребенка вводятфруктовыесоки с 1/2 чайнойложки, постепенноувеличиваяих количество, которое должноравняться числумесяцев, умноженномуна десять, напримерв 5 мес — 50 мл.

В первоевремя лучшеиспользоватьяблочный иличерносмородиновыйсок, а с 3—3,5 месможно датьклюквенный, сливовый, абрико-

совый, вишневый, морковный.Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый, томатный сокивводят осторожнодетям после4 мес. Очень терпкиеи кислые сокиразводят кипяченойводой и слегкаподслащивают.Виноградныйсок детям грудноговозраста нерекомендуетсяиз-за повышенногосодержанияглюкозы, котораяусиливаетпроцессы броженияв кишечнике.

Детямс неустойчивымстулом полезнывишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, а при склонностик запорам —оранжевые соки(морковный, томатный, абрикосовый), а также сливовый, свекольный.

Нарядус натуральнымиможно использоватьи консервированныесоки, выпускаемыепромышленностьюспециальнодля детскогопитания. Ихназначают вте возрастныепериоды, чтои свежие.

С 2,5 месребенку рекомендуетсятертое яблоко; можно даватьпюре из бананов, абрикосов идругих фруктов, а также плодово-овощныеи фруктово-ягодныеконсервы длядетского питания.Фруктовоепюре вводятв рацион ребенканачиная с 3—5мес и постепенноувеличиваютс 20 г до 50 г к 5 мес.

С 3—4-недельноговозраста дляпрофилактикирахита назначают400—500 ЕД витаминаD^ под контролемпробы Сулковича(см. Рахит).

С месячноговозраста назначаетсяаскорбиноваякислота по 30мг в день, а с3 мес можно даватьпекарскиедрожжи по 1 чайнойложке или гидролизатсухих пивныхдрожжей по 2чайные ложкикак источникивитаминовгруппы В.

В 4,5—5 мес в рационребенка вводятяичный желток, начиная с 1/8 ипостепеннодоводя до 1/2 желткав день. Лучшедобавлятьжелток, сваренныйвкрутую, к грудномумолоку, чтоуменьшаетвозможностьаллергизацииорганизма изаражениявируснымизаболеваниями.Творог, сливки, сахарный сиропдо 5-месячноговозраста вводятлишь при необходимостикоррекциипитания.

Независимоот количествамолока у материребенок с 4,5—5мес долженполучать прикорм.Более раннеевведение прикорма(с 4 мес) можнорекомендоватьпри анемии, рахите, упорныхсрыгиваниях.В жаркое времягода, а такжепри острыхзаболеванияхребенка, особеннопри кишечныхрасстройствах, прикорм назначаетсяв более поздниесроки — 5—5,5 мес.При введенииприкорма следуетсоблюдатьследующиеправила:

•давать прикормперед кормлениемгрудью;

• вводить прикормпостепенно, начиная с 1—2чайных ложек, в последующемзаменяя полностьюприкормом однокормление поистечении7—10 дней;

•переходитьк другому видуприкорма толькопосле того, какребенок привыкнетк первому;

• блюда прикормадолжны бытьполужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, переходитьк более густойпище надо постепенно, с возрастомприучая ребенкак жеванию;

• приполученииребенком любогоприкормадополнительнона

значать белокиз расчета 0,5г/кг массы телана каждый новыйприкорм, длячего используюттворог, желток, мясной фарши др.

Первым прикормомможет бытьовощное пюреили 5 % маннаякаша на овощномотваре пополамс молоком. Овощныепюре следуетназначать детямс экссудативно-катаральнымдиатезом, рахитом, ожирением, анемией, недоношенным.Особенно полезныовощные пюре, приготовленныеиз несколькихвидов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при этом последнийне долженсоставлятьболее 1/2 общегообъема блюда.

Через 10—14 днейпосле введенияпервого прикормапостепенновводят второйприкорм — 5 % маннуюкашу, котораясо временемзаменяется8—10 % кашей нацельном коровьеммолоке. Хорошоготовитьсмешанные кашииз муки различныхкруп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашудобавляют 5 %сахара, 3 % сливочногомасла. При склонностиребенка к поносамдается рисоваякаша, при запорах— овсяная. Полезноготовить сочетанныеблюда из овощейили фруктови круп.

С б—6,5 мес в рационвводят мяснойбульон (30—50 мл)с сухарикомиз белого хлеба.Можно готовитькашу или овощныепюре на мясномбульоне. С этогоже возрастаназначаютмясной фарш, начиная с 1/2чайной ложки, постепеннодоведя до 30 г, дважды пропускаявареное мясочерез мясорубкуи протираячерез сито.Полезно разв неделю даватьребенку печеночноесуфле, 2 раза внеделю — рыбныйфарш (треска, морской окунь, серебристыйхек и др.), а такжеиспользоватьмясные консервы, которые выпускаютсядля детскогопитания. Хорошитакже пюре изсубпродуктов(печень, язык, мозги) различнойстепени измельченности.

Детям с анемиейи недоношеннымможно даватьмясной фаршна 1—2 мес раньше.С 8 мес вводяттретий прикорм— еще одно кормлениегрудью заменяютцельным молокомили кефиромс сухарикомили печеньем.

С 10мес вводятчетвертыйприкорм — кефирили цельноемолоко.

Ребенку 9—10 месможно даватьмясо в видефрикаделек, а к концу года— в виде паровойкотлеты.

С 11—12 мес последнеекормлениегрудью заменяюткефиром илицельным молоком.

Угасание лактациинаступает на3—4-й день послеотнятия ребенкаот груди, длячего на грудныежелезы накладываетсядавящая повязка, в течение 2 днейограничиваетсяколичествожидкости.

Не рекомендуетсяотнимать отгруди ребенкав летнее времягода, при лихорадочныхсостояниях, расстройствахпитания ипищеварения, при проведениипрофилактическихпрививок. Дляоценки эффективностивскармливанияопределяютмассу и длинутела, уровеньпсихомоторногоразвития, делаютанализ крови, производятрасчет питания(белки, жиры, углеводы, калориии соответствиеих возрастнымпотребностямребенка).

Вскармливаниеребенка считаетсяправильным, если состояниеи настроениеего хорошие, физическоеи нервно-психическоеразвитие

соответствуетвозрасту, нормальныйсостав крови, хорошая защитнаяреакция организмаи редкие заболеванияострой вируснойинфекцией(не более 3 разв году).

Оченьважно своевременноустановитьнедокорм ребенка, который можнопредположитьпри:

•измененииповеденияребенка (беспокойство, плач, не выдерживаетперерывы междукормлениями);

•уменьшениичисла мочеиспускании(меньше 15 разв сутки у детейпервого и меньше10 раз у детейвторого полугодияжизни);

•изменениихарактера стулау ребенка (склонностьк запорам);

•снижениинарастаниямассы тела;

• уменьшениитолщины подкожногожирового слояна груди, животе, затем на конечностях;

•наличиианемии (железо-и белководефицитной);

•измененияхкожи, слизистыхоболочек, волос, признакахгиповитаминоза.

Дляустановлениянедостаточностиколичествагрудного молоканеобходимов течение 1—2дней передначалом и послеокончанияприкладыванияк груди произвестиконтрольноевзвешиваниеи недостающееколичествопищи заменитьсмесями, одновременнопроведя лечениегипогалактии(см. выше).

Смешанноевскармливание

Смешаннымвскармливаниемпринято считатьдачу в первые6 мес жизни ребенкав качестведокорма смесей, цельного молоканаряду с грудным.

При переходена смешанноевскармливаниеважно, чтобыгрудное молокооставалосьосновным впитании ребенка.В качестведокорма даютсясмеси «Малютка»,«Малыш», «Симилак»,«Линолак».До-корм необходимовводить постепенно, давать послекормлениягрудью и толькос ложечки.

После того какдети привыкнутк докорму, егоможно даватьв виде отдельныхкормлений, чередуя с грудным.При этом грудноекормлениедолжно бытьне менее 3 раз, так как приредких приклады-ванияхребенка к грудилактация угасает.При отдельныхкормленияхребенка смесяминадо предусмотреть, чтобы высасываниесмеси черезсоску из бутылочкибыло затрудненными вызывало бынапряжение, подобное возникающемупри сосаниигруди. Для этогов короткойплотной соскенадо сделатьмаленькоеотверстие.Важно следить, чтобы положениебутылочки вовремя сосаниябыло правильными ребенок незаглатывалвоздух.

Искусственноевскармливание

Искусственнымвскармливаниесчитается, когда грудноемолоко составляетменее 20 % общегосуточногообъема пищи.

Искусственноевскармливаниевводится в техслучаях, когдау матери полностьюотсутствуетгрудное молокоили состояниеее здоровьяне позволяеткормить ребенкагрудью. Однаков первые 3 мес

жизни необходимопопытатьсяобеспечитьребенка донорскимженским молоком.

В настоящеевремя для смешанногои искусственноговскармливаниядетей первогогода жизнииспользуютсяадаптированныесухие и кислыемолочные смеси.

Из смесейпромышленногоизготовления, вырабатываемыхна основекоровьегомолока, широкораспространены«Малютка»,«Малыш», «Алеся-1»,«Алеся-2» (Беларусь),«Детолакт»,«Новолакт-1»,«Новолакт-2»(Россия), «Виталакт»,«Ладушка»(Украина), «Симилак»,«SMA» (США), «Импресс»(Германия) идр.

Для вскармливаниядетей грудноговозраста широкоприменяютсякисломолочныепродукты питания: ацидофильноемолоко, био-лакт,«Нарине», «Мацони»,«Бифилин» идр. Разработанатакже сухаяи жидкая ацидофильнаясмесь «Малютка».Она показананедоношеннымноворожденными детям со слабойферментативнойактивностьюпищеварительныхсоков. Однакоколичествокислых смесейне должно превышатьполовину суточногообъема питания, чтобы не создатьчрезмернокислую средув организме.

Смеси «Малютка»,«Алеся-1» предназначеныдля вскармливанияноворожденныхи детей до 2 мес, а «Малыш» —детей старшеговозраста. Смеси«Виталакт»,«Ладушка»применяютсядля вскармливаниянедоношенныхноворожденныхи детей грудноговозраста. Простыемолочные смеси, представляющиесобой разведениякоровьегомолока водойили отварамиразличных круп, в настоящеевремя для смешанногои искусственноговскармливанияпрактическине используются.И только в случаевнезапногопрекращениякормлениягрудью, когдапод рукой нетсмесей длядетского питания, в первые 3—4 дняребенку можнодавать смесь№ 2 — разведениецельного молока(коровьего)водой наполовинус добавлениемна 100 г смеси 5 гсахара. С 3—4 недмолоко можноразводить неводой, а 4 % слизистымикрупянымиотварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).

Потребностьребенка в жирахи углеводахпри смешанноми искусственномвскармливаниине отличаетсяот таковой удетей, находящихсяна естественномвскармливании.Однако содержаниебелка в рационепитания у детей, находящихсяна смешанноми искусственномвскармливании, должно бытьбольшим (см.табл. 8).

С 4—4,5 мес присмешанном иискусственномвскармливаниивводится первыйприкорм, последовательностьназначенияблюд прикорматакая же, какпри естественномвскармливании.

При смешанноми искусственномвскармливанииважно придерживатьсяследующихправил:

• периодически(как минимум1 раз в месяц)производитьрасчет количестванеобходимойребенку пищи, исходя из среднейпотребностив белках, жирах, углеводах икалориях. Приэтом суточноеколичествопищи по объемуне должно превышать1 л;

• следить, чтобысоотношениемежду белками, жирами и углеводамисоставляло1:1,5:4,.а количествокалорий былона 10 % больше, чемпри естественномвскармливании;

--PAGE_BREAK--

ятельностисемейноговрача, своевременноустранитьнедостаткии правильноспланироватьработу на будущее.План составляетсяв трех вариантах: на год, квартали, наиболееконкретный,— на каждыймесяц.

Для повышенияквалификацииврач долженпостояннопополнять иобновлятьзнания в областипедиатрии, атакже совершенствоватьпрофессиональноемастерствомедицинскойсестры, совместнопроводя приемыдетей в кабинете, патронажибеременныхи новорожденныедетей.

Профилактическаяи противоэпидемическаядеятельностьсемейного врачапо медицинскомуобслуживаниюдетей

Работу попрофилактикеинфекций семейныйврач проводитсовместнос родителями, работникамиполиклиники, других детскихучреждений, районногоцентра по гигиенеи эпидемиологии, а также с органамиместной власти, администрациейорганизацийи учреждений, представителямиобщественныхорганизаций, расположенныхна обслуживаемойим территории, при этом задачасемейного врача— быть координаторомдействий всехуказанныхструктур и лиц.Особо тесноесотрудничество, доверительныеотношения уврача должныскладыватьсяс родителямидетей.

Профилактикаинфекционныхболезней

Дети чаще болеютинфекционнымиболезнями, чемвзрослые, большинствоболезней у нихпротекаеттяжелее и чащезаканчиваетсясмертью. В периодыноворожденностии грудноговозраста этосвязано снезрелостьюи несовершенствоммеханизмовестественногои приобретенногоиммунитета.

У более старшихдетей нередкоеще не выработаныили слабо закрепленысанитарно-гигиеническиенавыки, оничасто и легковступают вконтакт с другимидетьми, объектамиокружающейсреды, что облегчаетпередачу возбудителейинфекционныхболезней.

Чтобы предупредитьвозникновениеи распространениеинфекционныхболезней, необходимопроведениепротивоэпидемическихи профилактическихмероприятий.

К противоэпидемическиммероприятиямотносятсяраннее выявлениеинфекционныхбольных, ихизоляция, срочноеоповещениео случае заболевания, проведениемероприятийпо предупреждениюпоявления новых(повторных)случаев болезнив очаге эпидемиии на участке.Перечень мероприятийв эпидемическомочаге, их объем, уровень зависятот нозологическойформы болезнии конкретнойэпидемическойситуации. Общимявляется надежнаяизоляция источникаинфекции, разрывпутей передачивозбудителя, снижениевосприимчивостик болезни окружающихбольного людей.Основной объемпротивоэпидемическихмероприятийпроводит центргигиены иэпидемиологии.Велика рольв этом и семейноговрача.

При приемебольных в поликлиникеили посещениипо любому

поводу ребенкана дому семейныйврач преждевсего долженустановитьили исключитьинфекционнуюболезнь. Наобслуживаемойврачом территорииследует хорошоналадить системураннего активноговыявленияинфекционныхбольных. Чемраньше выявлени изолированинфекционныйбольной, темблагоприятнееисход болезнии меньше рискнового случаяили группыаналогичныхзаболеваний.

При установленииинфекционнойболезни илиподозрениина нее семейныйврач долженгоспитализироватьбольного специальнымтранспортомв инфекционныйстационар. Доприбытияспециальноготранспортабольного следуетвременно изолироватьв месте выявленияинфекции: вполиклинике, детских яслях, детском саду, школе, дома.Больные коклюшем, скарлатиной, дизентериейи некоторымидругими инфекционнымиболезнями могутбыть изолированына дому, есликлиническоетечение и прогнозболезни благоприятные.имеется возможностьизоляции (отдельнаяквартира икомната) иквалифицированногоухода за больным, отсутствуютдети, посещающиедетские учреждения, ослабленныедети, а такжеработникипищевых идетских учреждений.

Одновременнос вызовом транспортадля госпитализациисемейный врачоповещает ослучае инфекционнойболезни потелефону районныйцентр гигиеныи эпидемиологии; разъясняетокружающимлицам сущностьболезни и обучаетправилам поведения; проводитпредварительноеэпидемиологическоеобследование, выясняя возможныйисточник инфекции, пути передачивозбудителя, способы заражения, условия, способствующиезаражению, лиц, бывших в контактес больным инаходившихсяв таких же условиях; забирает материалдля микробиологическогоили паразитологическогоисследованияи отсылает егов лабораторию.Забор материалапроводитсядо назначенияпротивомикробныхсредств стерильныминструментариемв стерильнуюпосуду. Послегоспитализациибольного врачорганизуетзаключительнуюдезинфекциюи устанавливаетнаблюдениеза квартирой(домом) на срок, зависящий отинкубационногопериода болезнии особенностейпередачи инфекции.Результатынаблюдениязаносятся вмедицинскуюкарту ребенка.

При изоляциина дому врачи сестра систематическипосещают больного, проводят лечение, следят за соблюдениемпротивоэпидемическихмер. При ухудшениисостояниябольной госпитализируетсяв инфекционнуюбольницу. Вслучае затруднениис установлениемдиагноза, определениемцелесообразностигоспитализациибольного итактики терапиисемейный врачможет обратитьсяза помощью кврачу-инфекционисту.

На каждый случайустановленнойболезни илипри подозрениина нее семейныйврач составляети отсылает непозднее чемчерез 24 ч в центргигиены иэпидемиологииэкстренноеизвещение поформе № 58. Одновременносемейный врачили медицинскаясестра вносятсведения овыявленномбольном в журналрегистрацииинфекционныхболезней (форма№ 60-леч.). В этотже журнал заносятсясведения обольных синфекционнымиболезнями, накоторых неподается

экстренноеизвещение, атакже о микробо-и паразитоносителях, за которымиустановленонаблюдение.

В журнале учетаинфекционныхбольных илиспециальномжурнале регистрируютсявсе случаиятрогенных(внутрибольничных)инфекции, возникших упациентов впроцессе оказаниямедицинскойпомощи в поликлиникеили на домусемейным врачомили медицинскойсестрой (гепатитыВ и С, постинъекционныеабсцессы идр.). Все случаиятрогенныхинфекций расследуютсяс участиемсемейноговрача, эпидемиолога, зам. главноговрача поликлиники.По результатамрасследованияпринимаютсямеры, предупреждающиевозможностьпоявления новыхслучаев ятрогенныхинфекции.

В случае изменениядиагноза инфекционнойболезни лечебноеучреждение, его изменившее, составляетновое экстренноеизвещение иотсылает егов центр гигиеныи в поликлинику.Семейный врачвносит измененияв журнал учетаинфекционныхбольных и отменяетпротивоэпидемическиемеры или изменяет(если естьнеобходимость)их содержание.

Семейный врачустанавливаетнаблюдениеза выздоровевшимиот инфекционнойболезни (основаниемдля этого служитсправка либосообщениеинфекционнойбольницы иливрача-инфекционистаполиклиники), хроническимибольными, микробо-и паразитоносителя-ми, проводит ихдолечиваниеи, если нужно, санацию. Диспансерноенаблюдениетакже необходимоза детьми, прибывшимииз тропическихи субтропическихстран Африки, Азии, ЛатинскойАмерики. Данныедиспансерногонаблюдениязаносятся вмедицинскуюкарту ребенкаи в карту диспансерногоучета, котораяхранится вполиклинике.

Специфическиемеры профилактикиотдельных группили форм инфекционныхболезней вбольшинствеслучаев изложеныв специальныхприказах, инструкцияхи других регламентирующихдокументах.Исходя из этихдокументов, с учетом постоянныхи переменныхэпидемическихфакторов составляютсякомплексныекалендарныепланы профилактикиинфекционныхболезней. Всоставлениитакого планадля конкретныхтерриторийобязательнодолжен принятьучастие семейныйврач. Эффективностьпрофилактикиинфекционныхболезней прямозависит отконкретныхусловий, которыечрезвычайномногообразны.Более того, желательно, чтобы семейныйврач имел собственныйплан профилактикиинфекционныхболезней средиобслуживаемойим микропопуляциилюдей. На особомучете у негодолжны находитьсядети с врожденными приобретеннымиммунодефицитом, недостаточнымбелковым питанием, отстающие вразвитии, изнеблагополучныхсемей и проживающиев плохих жилищныхусловиях.Семейномуврачу, естественно, необходимосамому активноучаствоватьв выполнениивсех предусмотренныхпланом мероприятий; даже те из них, в которых онне принимаетпрямого участия, не должны проходитьмимо его внимания.Он же даетрекомендациипо коррекцииплана, еслиреализацияего не оказалаэффекта илиизменилисьусловия.

Иммунопрофилактикаинфекционныхболезней

В большинствестран мира, втом числе вБеларуси, детиобязательноиммунизируютсяпротив туберкулеза, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелитаи столбняка.К этому декретируемомуВОЗ спискув некоторыхстранах добавленыеще несколькозаболеваний(например, эпидемическийпаротит, краснуха).ВОЗ и ЮНИСЕФставят задачуиммунизироватьэтими типамивакцин к 2000 году90 % всех детеймира. Эта мера, по их данным, предотвратитсмерть 21 % умирающихныне детей.

Соблюдениепервого важнейшегоусловия эффективностииммунизации— максимальныйохват прививкамипроживающихна участкедетей — в значительноймере зависитот усилий семейноговрача. Иногдавакцинацияможет бытьпротивопоказана.Противопоказанияк применениюразных вакцинблизки. Этоврожденныеили приобретенныеиммунодефицита; острые инфекционныеи неинфекционныеболезни; фазаобостренияхроническихболезней; всеформы и стадиизлокачественныхопухолей; аллергическиеболезни и состояния; энцефалиты, энцефалопатии, судорожныесостояния; тяжелые болезникрови, сердечно-сосудистойсистемы, почек, печени. К иммунизациинекоторымивакцинамиимеются дополнительныепротивопоказания.

Однако на практикеуказанныйпереченьпротивопоказанийнадо применятьразумно. Освобождаяребенка отпрививки, врачи родителидолжны знать, что риск смертиот прививок, учитывая большуювосприимчивостьнепривитыхдетей к инфекциями более высокуюлетальностьот них, нижериска смертив случае развитияинфекционнойболезни. Еслиу ребенка естьпротивопоказанияк проведениюпрививок, надоприложить всеусилия, чтобывылечить егоили перевестиболезнь в стадиюкомпенсации, после чегосделать прививкипо обычной илиоблегченнойсхеме. Еслиребенок всеже останетсянепривитым, врач и родителидолжны оберегатьего от контактовс инфекционнымибольными.

Второе препятствиек полноценномуохвату прививкамидетей — отказыродителей, которые в последниегоды участилисьв связи с ложнымпониманиемправ человекаи, особенно, необоснованнымивысказываниямипрессы о вредностипрививок. Семейныйврач обязани способенубедить родителейв необходимостипрививки ихребенку.

Иммунопрофилактикатуберкулеза.Вакцина БЦЖвводится здоровымдетям однократновнутрикожнона 3—4-й день послерождения.

Ревакцинацияпроводитсяв возрасте б—7и 14—15 лет. Повторныепрививки БЦЖ-вакцинойпоказаны детям, у которых послевакцинациине развилсяпостпрививочныйрубчик, через2 года, а послеревакцинации— через 1 год.

Недоношенныхдетей с массойтела менее 2000г, а также детей, не вакцинированныхв родильномдоме по медицинскимпротивопока-

заниям и подлежащихиммунизациив поликлинике, вакцинируютБЦЖ-М-вакциной.

Вакцинациюпротив полиомиелитапроводят с 3мес троекратнос интерваламимежду прививками1,5 мес, первуюревакцинацию— двукратно(18 мес и 24 мес), последующие— однократно(7 и 14 лет).

Вакцинациюпротив коклюша, дифтерии истолбнякапроводят вакцинойАКДС с 3 местроекратнос интерваломмежду прививками1,5 мес, первуюревакцинацию— однократнов 18 мес. Одновременноосуществляютиммунизациюпротив полиомиелита.

Если до началавакцинацииребенок переболелкоклюшем, вакцинациюпроводятАДС-анатоксином— две прививкис интервалом1,5 мес, ревакцинацию— через 9—12 меспосле законченногокурса вакцинацииоднократно.

Если ребенок, перенесшийкоклюш, ранееполучил триили две прививкиАКДС-вакцины, курс вакцинациипротив дифтериии столбнякасчитают законченным.В первом случаеревакцинациюАДС-анатоксиномпроводят в 18мес, а во втором— через 6—12 меспосле последнеговведения препарата.Если ребенокполучил однупрививкуАКДС-вакциной, он подлежитвторой вакцинацииАДС-анатоксиномс последующейревакцинациейчерез б—12 мес.

При поствакцинальномосложненииили сильнойобщей реакции(температуратела 39, б°С и выше)на первую прививкуАКДС (АДС) втораяможет бытьпроведенаАДС-М-анатоксином, но не ранее чемчерез 3 мес. Припоствакцинальномосложненииили общей реакциина вторую прививкуАКДС-вакцинойвакцинациясчитаетсязаконченной.В этих случаяхпервую ревакцинациюАДС-М-анатоксиномпроводят черезб—12 мес. Еслиреакция (осложнение)развилась натретью вакцинациюАКДС (вторуюАДС), первуюревакцинациюАДС-М-анатоксиномпроводят через12—18 мес.

При наличиипротивопоказанийк введениюАКДС-вакциныпроводитсявакцинацияАДС-анатоксином.Дети, имеющиепротивопоказанияк введениюАДС-анатоксина, или старше блет вакцинируютсяАДС-М-анатоксином: две прививкис интервалом30—45 дней. Первуюревакцинациюпроводят через6—12 мес послезаконченнойвакцинацииоднократно.

Если по каким-либодругим причинампосле второйпрививкиАКДС-вакцинойпрошло 12 мес иболее, вакцинациясчитаетсязаконченной.Первую ревакцинациюпроводятАДС-анатоксиномчерез год.

Вторую ревакцинациюпротив дифтериии столбнякаосуществляютв б лет АДС-анатоксиномоднократно; третью, четвертую— АДС-М-анатоксиномс интерваломв 5 лет, а последующие— каждые 10 летбез ограничениявозраста.

Еслиребенок получилАС-анатоксинв связи с травмойв период междупервой и второйили второй итретьей ревакцинациями, то очереднаяревакцинацияпроводитсяАД-М-анатоксином.

Подростки ивзрослые, которыеранее достоверноне были привитыпротив дифтерии(не имеют документовили уровеньиммунитетав

РПГА1:40 и ниже), не болелиэтой инфекциейи не были носителямитоксигенныхкоринебактерийдифтерии, должныпройти полныйкурс иммунизацииАДС-М (АД-М)-анатоксином: две прививкис интервалом30—45 дней и ревакцинациячерез 6—12 мес.Последующиеревакцинации— каждые 10 летоднократно.

Ревакцинациявзрослогонаселенияосуществляетсяодновременнопротив столбнякаи дифтерии с26-летнего возрастаоднократноАДС-М-анатоксиномкаждые 10 летбез ограничениявозраста.

Вакцинацияпротив корипроводитсяв 12 мес однократно, ревакцинация— всем детямперед поступлениемв школу. Интервалмежду второйревакцинациейпротив дифтериии столбнякаи ревакцинациейпротив корине менее одногомесяца. Ревакцинацииподлежатоднократнопривитые дети.Прививку противкори можнопроводитьне менее чемчерез 3 мес послеили за 6 нед довведенияиммуно-глобулинаили плазмы.

Вакцинацияпротив эпидемическогопаротитаосуществляетсяв 24 мес однократно.Можно проводитьее одновременнос очереднойревакцинациейпротив полиомиелита, но не ранее чемчерез 6 меспосле прививкипротив кории не ранее чемчерез 2 мес послепрививок противдругих инфекций.Прививку противэпидемическогопаротита можнопроводить неранее чем через6 нед после либоза 2 нед до введенияиммуноглобулинаили плазмы.

Поэпидемическимпоказаниямдети могутиммунизироватьсявакцинамипротив другихболезней. Водних случаяхдля этой целииспользуютте же вакцины, что и для взрослых, но в сниженныхдозах, в других— специальныевакцины длядетей.

Общиетребованияк введению всехтипов вакцин:

•оповещениеродителей опрививке иразъяснениеим и детям цели, смысла и возможныхпоследствийпрививок;

•предварительныймедицинскийосмотр детейдля выявлениявозможныхпротивопоказаний;

•иногдапредварительнаяпроверка навосприимчивостьк болезни, против которойпроводятсяпрививки;

•безусловноевыполнениеправил асептики(асептическиеусловия местапрививок, стерильный, желательноодноразовый, шприц, тщательнаяантисептическаяобработка кожив месте введения, только чтоасептическиоткрытая ампулас вакциной);

•одновременнаярегистрацияпрививок (названиепрепарата, серия, доза)в медицинскойкарте ребенка;

•немедленноеоказание медицинскойпомощи в случаеобморока, развитияанафилактическогошока или судорожныхреакций;

•наблюдениеза характеромвозможныхпостпрививочныхреакций иосложненийи анализ причиних появления.

Формированиездоровогообраза жизнидетей

Медицинскиеи социологическиеисследованияустановили, что здоровьечеловека определяетсятремя группамифакторов: наследственностью, образом жизнии условиямижизни. Причемна долю об-

ОБСЛУЖИВАНИЕНОВОРОЖДЕННОГОРЕБЕНКА Основыфизиологииноворожденногоребенка

Новорожденныйребенок — эторебенок с моментарождения до28 дней жизни.В зависимостиот гестационноговозрастановорожденныйможет бытьдоношенным(при срокебеременности37—42 нед), недоношенным(менее 37 нед) ипереношенным(более 42 нед). Крометого, по степенизрелости, т.е.по функциональномусостояниюорганов и систем, способныхобеспечитьвнеутробноесуществование, новорожденныхделят на зрелыхи незрелых.

Период новорожденностихарактеризуетсярядом морфологических, функциональныхи биохимическихизменений, возникающихпри переходеот внутриутробнойжизни к внеутробной.С этого моментау новорожденногоначинаетсялегочное дыхание, функционируютмалый и большойкруги кровообращения, закрываютсяботал-лов(артериальный)и аранциевпротоки, наступаетобратное развитиепупочных сосудов, изменяютсяморфологическиеи физико-химическиесвойства крови.Начинаютфункционироватьорганы пищеварения, устанавливаетсясобственнаятерморегуляция, повышаетсяобмен веществ.Приспособлениеребенка к окружающейсреде происходитпостепенно.Функции основныхорганов и системнаходятся всостояниинеустойчивогоравновесия, в связи с чемнекоторыефизиологическиепроцессы могутлегко переходитьв патологические.Слабовыраженнаяиммунологическаязащита ведетк повышеннойзаболеваемостиноворожденныхтяжелыми септическимии токсико-септи-ческимизаболеваниями.Поэтому доприобретенияребенкомсобственногоместного иобщего иммунитетаестественноевскармливание, асептика иантисептикаявляются решающимив борьбе заснижениенеонатальнойзаболеваемостии смертности.

Разнообразнаяпатологияпериода новорожденностисвязана преждевсего е нарушениембиохимическихи физиологическихмеханизмовадаптации врезультатепреждевременныхродов, пороковразвития инеблагоприятноговлияния окружающейсреды, проявляющегосядо наступленияродов, во времяи после них.

Одна из особенностейнеонатальногопериода — наличиеу ребенка такназываемыхпограничных(парафизиологических)состояний, связанных спервичнойадаптациейего к окружающейсреде. Пограничнымиэти состоянияназываютсяпотому, что, будучи физиологическимидля новорожденных, они при определенныхусловиях (патологиявнутриутробногопериода, преждевременныероды, патологияродов, нарушениеусловий выхаживанияи вскармливанияноворожденныхи др.) легко могутприниматьпатологическийхарактер иприводитьк заболеваниюорганизма.

Пограничнымисостояниямиявляются следующие.

Первоначальнаяубыль массытела. Наблюдаетсяу всех новорожденныхв первые 3—4 дняжизни, составляя4—6 % у доношенных,10—12 % у недоношенных, и связана спреобладаниемв организмепроцессовкатаболизма, потерей жидкости(преимущественнопутем

перспирациичерез легкиеи кожу). Доказаназависимостьвеличины убылимассы тела отобъема получаемойребенком жидкости, времени первогоприкладыванияк груди, температурыи влажностиокружающеговоздуха. Убыльболее 10 % массытела у доношенногои 14 % — у недоношенногоребенка свидетельствуето заболеванииили погрешностяхухода за ним.Восстанавливаетсямасса тела к6—8-му дню жизни.

Транзиторнаягипербилирубинемия(физиологическаяжелтуха). Проявляетсяжелтушнымокрашиваниемкожных покрововна 2—3-й день жизнив связи с накоплениемв крови и тканяхсвободного(непрямого)билирубина, образующегосяпри распадефетальныхэритроцитов.Гипербилирубинемияобусловленав первую очередьнезрелостьюферментныхсистем печени, ответственныхза конъюгациюбилирубина, повышеннымгемолизомфетальныхэритроцитов, значительнойреабсорбциейбилирубинаиз кишечникачерез кишечно-печеночныйшунт и др. Исчезаетона к 8—12-му днюжизни.

Физиологическаяэритема —гиперемия кожи, реактивнаякраснота.Исчезает удоношенныхк концу 1-й нед, у недоношенныхи детей, материкоторых страдаютсахарным диабетом, держится до2—3 нед и бываетболее выраженной.После исчезновенияэритемы в течение4—6 дней можетнаблюдатьсяотрубевидноеили пластинчатоешелушениекожи.

Токсическаяэритема. Встречаетсяу 20—30 % новорожденных, возникает на2—5-й день жизнии проявляетсяв виде единичныхили множественныхэритематозных, плотных пятен, папул или везикул, локализующихсяна туловище, конечностях, лице. Общеесостояние детейне нарушено.Большинствоисследователейсчитают токсическуюэритему анафилактоиднойреакцией, таккак при нейнаблюдаютсяпатохимическаяи патофизиологическаястадии аллергическойреакции, но нетиммунологическойстадии. Черезнесколько днейисчезаетсамостоятельно.

Гормональный(половой) криз.Обусловленреакцией организмановорожденногона потерю эстрогеновматери, встречаетсяу 60—75 % доношенныхноворожденных(чаще у девочек)и проявляетсяувеличением(нагрубанием)молочных желез, независимоот пола, с выделениемпри надавливаниибело-молочногосекрета, напоминающегомолозиво; обильнымислизистымивыделениямииз половой щели(десквамативныйвульвовагинит)у 60—70 % девочекв первые 3 дняжизни; кровянистымивыделениямииз влагалищана 5—8-й день жизниу 5—10 % девочек.Однако скрытуюкровь во влагалищнойслизи можнообнаружитьу всех девочекс десквамативнымвульвовагини-том.

Угри — беловато-желтоватыеузелки, размером1—2 мм, которыевозвышаютсянад уровнемкожи и локализуютсячаще всего накрыльях носа, лбу, подбородке, щеках.

Физиологическаядиспепсия —расстройствостула до 4—6 иболее раз всутки (частоводянистый).В генезе имеютзначение фазыпервичногобактериальногозаселениякишечника: асептическая, нарас-

продолжение
--PAGE_BREAK--

тающего инфицирования(до 3—5-го дня), стадия трансформации, вытеснениябифидофлороидругих бактерий.Кроме того, физиологическаядиспепсияобусловленатакже раздражениемкишечникажирами и белками, ранее не попадавшимив него.

Транзиторноекровообращение.Анатомическоезакрытиеартериального(боталлова)протока отмечаетсяу 35 % доношенныхноворожденныхко 2-й нед и у 80 % —к 8-й нед. Овальноеокно закрывается(захлопываетсяклапан) вскорепосле рождения, но анатомическиоблитерируетсялишь черезнесколькомесяцев и дажелет. В связи сэтим создаютсяпредпосылкидля возникновенияу новорожденныхпатологическихшунтов (право-левогошунта при различныхзаболеванияхи лево-правогопри быстромрасправлениилегочных сосудов, например приИВЛ).

Рекомендациипо уходу заздоровымноворожденным

Некоторыеженщины предпочитаютничего не покупатьдо рожденияребенка, что, естественно, затрудняеторганизациюухода за нимв первые неделижизни. По нашемумнению, всенеобходимоеприданое ребенкунужно приготовитьзаранее. Следуетпомнить, чтооснова правильногоухода — строгоесоблюдениеасептики, атакже применениев необходимыхслучаях антисептическихсредств. Новорожденномуребенку важнееудобство ичистота, чемкрасота. Детскуюкроватку надопоставить всамом светломместе комнаты, но не на сквозняке.Матрац долженбыть полужестким, обернут клеенкойи покрыт простынкой.Новорожденногокладут в кроваткена бок или наживот без подушки.В комнате дваждыв день делаютвлажную уборку, не менее 4 разее проветривают.Температурав комнатеподдерживаетсяв пределах20—22°С. Один изважнейшихмоментов ухода— купание, котороепроизводитсяежедневно, вспециальновыделеннойдля этих целейванночке втечение 7—8 мин, лучше вечеромперед предпоследнимкормлением.В первые 2 неджизни (до заживленияпупочной ранки)ребенка следуеткупать в кипяченойводе с температурой36—37°С. Бельеноворожденногохранят отдельноот белья взрослых, стирают в отдельнойпосуде, гладятс обеих сторон, регулярнокипятят. Длястирки желательноиспользоватьдетское мыло, при применениистиральныхпорошков тщательнопрополаскивать.Нельзя допускатьконтакта сребенком лиц, больныхгнойно-воспалительнымизаболеваниямикожи и ОРЗ.

С недельноговозраста следуетгулять с новорожденнымна свежем воздухепри температурене ниже -10°С. Начинаютпрогулки с15—20 мин один-двараза в день, постепенноувеличиваядлительностьпребыванияна свежем воздухедо 10 ч и болеев сутки в зависимостиот погодныхусловий (сонна свежем воздухе).

Важный моментухода за новорожденнымребенком —пеленание.Следует подчеркнутьпреимуществатак называемогосвободногои широкогопеленания. Присвободномпеленании ручкиребенка остаютсясвободными, что дает емувозможностьлегко совершатьдвижения. Этооблегчаетдыхание, способствуетлучшему проникновениювоздуха в нижниеотделы легких, является про-

филактикойпневмонии. Присвободномпеленанииребенку поверхраспашонкинадевают кофточкус зашитымирукавами.

При широкомпеленании бедране смыкаются, а остаютсяразведеннымив стороны. Этоспособствуетправильномуформированиютазобедренныхсуставов иявляетсяпрофилактикойврожденноговывиха бедра.Так, у детейВостока, которыхматери с оченьраннего возрастаносят привязаннымик спине с разведеннымив стороны ножками, редко бываетврожденныйвывих бедра.

Особого вниманияу новорожденныхтребует пупочнаяранка, котораядо моментазарубцовывания(эпителизируетсяк концу второйнедели жизни)требует тщательногоухода. Осуществляетего патронажнаямедицинскаясестра, однаконеобходимообучить уходуза пупочнойранкой и мать.При наличиисерозных илисукровичныхвыделенийрану обрабатывают1 % растворомйода или 5 % раствороммарганцовокислогокалия.

Один из важнейшихфакторов, определяющихстепень адаптацииноворожденных,— правильноорганизованное, рациональноевскармливание, оказывающееогромное влияниена последующийрост и развитиеребенка, способствующеенормальномупсихомоторномуразвитию его.Количественнонедостаточноеили качественнонеполноценноепитание приводитк нарушениюроста и развитиядетей, отрицательновлияет надеятельностьголовногомозга.

Новорожденныйребенок подготовленк усвоениюматеринскогомолока, котороедля него являетсянаиболее адекватнымпродуктомпитания и -посоставу ингредиентов, и по степениих усвоения.Важность раннегоприкладыванияребенка к грудидля активациимеханизмовлактопоэза, установленияэмоциональногоконтакта материи ребенка, атакже возможноераннее получениеребенком пассивногоиммунитетаза счет иммуноглобулинов, содержащихсяв материнскоммолозиве, неоценимы.И лишь при наличиипротивопоказанийк раннемуприкладываниюсо стороныребенка илиматери от последнеговоздерживаются.При вскармливаниигрудью важносоздать материудобное длякормленияположение(первые суткилежа, позднее— сидя).

Необходимочередоватькормлениекаждой молочнойжелезой, сцеживаяостатки молокапосле кормления.Если объеммолока в одноймолочной железенедостаточен, допустимодокармливаниеиз другой молочнойжелезы, послетого как ребеноквсе высосализ первой, споследующимчередованиемпорядка прикладыванияк груди. Дляопределенияколичествавысосанногоребенком молокаприменяютконтрольноевзвешиваниедо и после кормления, так как вялососу-щихдетей и недоношенныхиногда приходитсядокармливатьс ложечки.Интервалы междукормлениями— 3 или 3,5 ч с б- или6,5-часовым ночнымперерывом.Продолжительностьодного кормленияколеблетсяв широких пределах, посколькузависит отактивностисосания, степенилактации, однаков среднем онане должна превышать20 мин. Несмотряна то что девятьдесятых рационаребенок высасы-

ваетобычно за 5 мин, следует держатьего у грудиподольше, чтобыпомимо голодаон удовлетворили потребностьв сосании. Вовремя сосанияребенок испытываетрадость, онпознает своюмать, а черезнее и окружающиймир. Однакобывают случаи, когда кормлениегрудью ребенкупротивопоказано(тяжелые заболеванияноворожденного).или ситуации, когда мать неможет кормитьгрудью (послеродовыеи другие инфекционныеболезни, оперативныевмешательствав родах, эклампсияи др.).

Дляопределенияколичествамолока, необходимогоноворожденномув первые 2 неджизни, можнопользоватьсяформулой Г.И.Зайцевой, гдесуточное количествомолока равно2 %массы тела прирождении, умноженнымна день жизниребенка. С2-недельноговозрастасуточная потребностьв молоке равняется1/5 массы тела.

Дляоптимальнойдеятельностиорганизмановорожденномукроме молоканужна такжевода. Воду (чай, раствор Рингера)дают междукормлениями, в первые двоесуток — 20—30 мл, а в последующиедни — до 50 мл.

Принедостаточнойлактации уматери длявскармливанияноворожденныхприменяютмолочные смеси, которые посвоему составуи соотношениюпищевых ингредиентовадаптированык материнскомумолоку. Дляноворожденныхприменяютадаптированныесмеси «Малютка»,«Детолакт»,«Виталакт»,«Линолак»,«Роболакт»и др., которыеспособны обеспечиватьгармоничное, полноценноеразвитие ребенка.

Учитываяпреимуществаестественноговскармливания, следует в борьбес гипогалактиейсоблюдатьпищевой рационкормящей матери.В его составежедневнодолжно входитьмолоко, кисломолочныепродукты (неменее 0,5 л), творогили изделияиз него (50—100 г).мясо (около 200г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевыхпродуктов, способствующихповышениюлактации, принимаютмед, грибныесупы. грецкиеорехи, дрожжи, рыбные блюда.Следует помнить.однако, что меди рыбные блюдамогут вызватьаллергическиереакции. Жидкостикормящая матьдолжна выпиватьне менее 2—2,5 лв сутки. Необходимоизбегать продуктов, обладающихвысокоаллер-гизирующимдействием: цитрусовых, клубники, шоколада, натуральногокофе, крепкихмясных бульонов, консервированныхпродуктов, соленых блюди др. Запрещаетсякурение иупотреблениеспиртных напитков.

Проблемы периодаповорождепности

Для нормальногоразвития ребенканеобходимсвоевременноустановленный, регулярныйконтакт междуматерью иноворожденным.Обычно этотконтакт, начавшийсяеще до рожденияребенка, вовремя беременности, после родовусиливается, благодарявозможностинепосредственнойблизости материи ребенка. Этовызываетположительныеэмоции, привязанностьи любовь другк другу.

Однаков ряде ситуаций(преждевременныероды, заболеванияматери илиребенка, родовойтравматизм)контакт материс ребенком

затруднен иливообще невозможенв первые днипосле рождения, его установлениезапаздывает.Это требуетв дальнейшемдополнительныхусилий со сторонымедицинскогоперсонала, самой материи родственников.

Следует научитьмать, как правильнообращатьсяс ребенком, чтобы установитьразнообразные, обоюдно необходимыеположительныеэмоции. Дляэтого ей нужнопериодическинежно прикасатьсякончикамипальцев к лицуребенка, обниматьи нежно гладитьего при пеленании, мягким, мелодичным, спокойнымголосом разговариватьс ним во времябодрствования, пеленания икупания. Крик, беспокойствоноворожденногодолжны побудитьмать прикоснутьсяк нему, заговоритьс ним, взятьего на руки.

В периоденоворожденное™может возникнутьряд состояний, вызывающихозабоченностьродителей итребующихпомощи медицинскихработников.Это преждевсего описанныевыше пограничныесостояния, которые могутбыть истолкованыматерью какпатологические.

Кроме того, иногда возникаюттрудности прикупании ребенка, если он «боитсяводы». Для этогонеобходимоудостовериться, что вода неслишком горячая, и, купая ребенка, подбадриватьего ласковымисловами. Черезнесколько днейребенок привыкнетк воде.

Много заботу матери вызываютмаленькие, плоские соски, так как ребенкупоначалу труднососать грудь.Однако в процессекормленияребенка грудьюони могут вытянутьсяи «сформироваться».Часто многобеспокойствау матери вызываетлакторея —вытеканиемолока из однойгруди, когдаребенок сосетдругую. Следуетубедить мать, что это нормальноеи сравнительночастое явление, которое недолжно ее тревожить.

Нередко материкажется, чтоу ее ребенкакосят глаза.Посколькуглазные мышцыу новорожденногонедостаточноразвиты, чтобыкоординироватьдвижения глаз, такое возможнои при отсутствиикосоглазия.

После родовиногда возникаетдепрессия каку очень молодыхматерей, таки у многорожавших.После родову женщины нарядус физическими моральнымпотрясениемпроисходятзначительныегормональныеи психологическиеизменения, которые способствуютпоявлениюдепрессии.Часто кормлениеребенка грудьюблаготворновлияет на мать.Кроме того, следует ежедневнонайти время, чтобы посидетьоколо бодрствующегоребенка, поговоритьс ним, поулы-батьсяему. Ребенокочень хорошоощущает присутствиематери, а крометого, это положительновлияет на больнуюпсихику матери.

Срыгиваниеи рвота — частоеявление уноворожденныхдетей. В большинствеслучаев этопростые срыгиваниявследствиеперекармливанияили заглатываниявоздуха (аэрофагия).

Срыгиваниевследствиепостоянногорасслабленияпищеводно-желудочногосфинктера(халазия) такжеможет бытьпричиной рвоты.Это состояниеможно предупредить, придав ребенкувертикальноеположение.Детская ахалазия(кардиоспазм)— достаточноред

каяпричина рвотыу новорожденных.Если рвотапоявляетсясразу послерождения и непрекращаетсяв течениезначительноговремени, следуетзаподозритьповышениевнутричерепногодавления.

ОБСЛУЖИВАНИЕНЕДОНОШЕННОГОРЕБЕНКА

Недоношеннымсчитаетсяребенок, родившийсяпри срокебеременностименее чем 37 нед.

Масса недоношенных, как правило, менее 2500 г, длинатела меньше46 см. В зависимостиот показателеймассы телавыделяют тригруппы недоношенных: с низкой массой(менее 2500 г), оченьнизкой массой(менее 1500 г), крайне(экстремально)низкой массой(менее 1000г).

Особенностифизиологии

Основная особенностьфизиологиинедоношенногоребенка —морфофункциональнаянезрелостьжизненно важныхорганов и систем, наиболее выраженнаяу детей с оченьнизкой массойтела (см. табл.3). Период раннейадаптации уэтих детейсоставляет8—14 дней, а периодноворожденностипродолжаетсядо 1,5—3 мес. Максимальнаяпотеря массытела отмечаетсяк 4—7-му дню исоставляет5— 12 %, восстановлениеее происходитк 2—3 нед. У 90—95 %недоношенныхнаблюдаетсяжелтуха за счетгипербилирубинемии, которая можетдержаться до3—4 нед, а такжегипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия; метаболическийацидоз. У нихзначительнореже, чем удоношенных, встречаютсяпроявлениягормональногокриза и токсическаяэритема (см.пограничныесостояния уноворожденныхв разделе«Обслуживаниеноворожденногоребенка»).

Темпы развитиянедоношенныхдетей оченьвысоки. У большинстваиз них весо-ростовыепоказателик концу первогогода жизнисравниваютсяс таковыми удоношенныхсверстников, у глубоконедо-ношенных(менее 1500 г) — к2—3 годам. В 5—7 лети 11—15 лет могутотмечатьсянарушениягармоничностиразвития.

Осмотр

Приступая космотру, врачдолжен четкопредставлятьсрок геста-ции, антропометрическиеданные и анамнезребенка (см.Осмотр здоровогоноворожденного).

Недоношенногоребенка необходимоосматриватьпоследовательно, так же как идоношенного, но в то же времябыстро, чтобыон не переохладился.Температурав помещении, где проводитсяосмотр, должнабыть не ниже22°С, при болеенизкой температуреосматривать

ребенка необходимопод источникомлучистоготепла. Последовательностьосмотра: оценкасостояния, выявлениеврожденныхособенностейразвития, морфологическихпризнаковнезрелости, оценка неврологическогои соматическогостатуса.

Табл.3.Функциональныеособенностиорганизманедоношенногоребенка

Система

Функциональныеособенности

Нервная

Дыхательная

КровообращенияПищеварительная

Мочевыдели-

тельная

Иммунная

Синдромугнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечноготонуса, физиологическихрефлексов; несовершенствотерморегуляции

Первичныеателектазылегких, лабильностьчастоты (в среднем35—60 в минуту) иглубины дыхания, частые апноэЛабильностьчастоты сердечныхсокращении(140—180 в минуту), сосудистаядистония Снижениетолерантностик пище, повышеннаяпроницаемостькишечной стенкиНизкая фильтрационнаяи осмотическаяфункция почек

Низкийуровень гуморальногоиммунитетаи неспецифическихфакторов защиты(фагоцитоз, комплементи др.)

Кморфологическимпризнакамнезрелостиотносятся:

•тонкая и гладкаякожа, слабаявыраженностькожных складокна подошвах, обильный пушокна плечах, спине, лбу, бедрах;

• недоразвитиегрудных желез(околососковогокружка и ткани), отсутствиегормональногокриза (физиологическоймастопатии);

•мягкие и недостаточносформированныеушные раковины;

•недоразвитиенаружных гениталий(больших половыхгуб у девочек, отсутствиеяичек в мошонкеу мальчиков);

• мягкие костичерепа, открытыешвы и малыйродничок. Особенностиневрологическогостатуса унедоношенного(по сравнениюс доношенным):

•меньшая двигательнаяактивность, слабый крик(писк);

• преобладаниетонуса сгибателейконечностейнад разгибателями, но без физиологическогогипертонуса.Флексорныйгипертонусобычно появляетсяв возрасте 1—2мес;

• снижениефизиологическихрефлексов, втом числесосательного.У здоровыхнедоношенныхс массой от2500 до 1500 г способностьк сосанию появляетсяв течение 1—2нед жизни, смассой от 1500 до1000 г — на 2—3-й нед, менее 1000 г — к 1мес жизни;

• выявлениесимптомовнарушеннойчерепно-мозговойиннервации(чаще всегоглазные симптомы— симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие»глазные яблоки)после 10—12-го дняжизни всегдасвидетельствуето патологии, а не о незрелости.

Методика исследованиясоматическогостатуса неотличаетсяот таковой удоношенных(см. Осмотр здоровогоноворожденного).Указанные втабл. 3 функциональныеособенностиорганов и системмогут сохранятьсядо 3—4 мес.

Особенностипитания

Наилучшей пищейдля недоношенныхноворожденныхявляется материнскоемолоко, так каккачественныйи количественныйсостав егоменяется взависимостиот срока беременности.

Становлениелактации уматерей, родившихпреждевременно, происходитмедленнее, чему родивших всрок. Недостаточнаялактация можетбыть обусловленаи тем, что матьпсихологическине подготовленак кормлениюгрудью, частоподавлена из-затого, что ребенокслабо сосет.Обычно в отделенияхпо выхаживаниюнедоношенных, пока у материне появилосьмолоко, детейкормят черезсоску из бутылочки, что приводитк формированиюнеправильногососания и отказуребенка отгруди. Для правильнойорганизациигрудноговскармливаниянедоношенногоребенка врачунеобходимо:

• объяснитьматери, чтотолько ее молокоподходит ребенкудля правильногоразвития и чтососательныйрефлекс усилитсяпо мере роста;

• для стимуляциилактации исосательногорефлекса умладенцарекомендоватьметод «заботыкенгуру»: какможно раньшеначать и чащедержать обнаженногоребенка нагруди, междумолочнымижелезами, иприкладыватьк груди, дажеесли он ее несосет;

• до установлениянормальнойлактации использоватьрежим свободноговскармливания, позволятьребенку сосатькак можно чаще, днем и ночью.После установлениялактации кормитьего 7—8 раз в сутки, с 3—4 мес допустимпереход наб-разовый режимкормления;

• при недостаточнойлактации длястимуляциивыработкимолока рекомендоватьматери сцеживатьгрудь не менее8 раз в сутки идавать ребенкусцеженноемолоко, дажеесли это несколькокапель, в на-тивном(непастеризованном)виде;

• объяснитьматери, что, если возникнетнеобходимостьв докор-Ме, смесьнужно даватьтолько послекормлениягрудью;

• для формированияправильногососания советоватьматери даватьдокорм (сцеженноемолоко, смесь)из пипетки, сложечки иличерез трубочку, которую вставляютв бутылочкус молоком ивводят ребенкув рот вместес соском молочнойжелезы (см. рис.1).

При переводеребенка насмешанное илиискусственноевскармливаниеможно использоватьте же адаптированныесмеси, что идля доношенных(см. Обслуживаниеноворожденногоребенка). Однако, поскольку унедоношенныхповышена потребностьв пищевых ингре-

Табл.4.Суточнаяпотребностьнедоношенныхдетей в пищевыхингредиентах(на 1 кг массытела)

Пищевой ингредиент Количество в период активного роста (со 2-й иед жизни до 1 года) Пищевой Количество в период ингредиент активного роста (со 2-й нед жизни до 1 года) Вода, мл 130—200 Белок, г 3—4 Углеводы, г 12—15 Жиры, г 6—8 Натрий, ммоль 2—3 Калии, ммоль 2—4 Хлор, ммоль 2—3 Кальций, ммоль 1,5—2,5 Фосфор, ммоль 1,1—2,2 Магний, ммоль 0,25—0,5 Железо, мг 1,5—2

диентах иэнергическихзапасах (см.табл. 4), для нихвыпускаютсяспециальныесмеси («Новолакт-ММ»,«Препилтти»,«Прегумана-0»,«Энфалак» идр.). Желательновключать врацион и кисломолочныесмеси (до 40 % необходимогообъема питания), с 1,5 —2-месячноговозраста.

Если недоношенныйребенок вскармливаетсягрудным материнскиммолоком, порекомендацииВОЗ (1993), до 4—6 месон не нуждаетсяв дополнительныхпищевых добавкахи прикорме.Продолжительностьгрудноговскармливаниянедоношенных— до 1,5—2 лет.

Последовательностьвведения ихарактер пищевыхдобавок и блюдприкорма унедоношенныхте же, что удоношенных.

Отличительныеособенностипитания на 1-мгоду жизни:

• пищевые добавки(соки, желток)и основныеблюда прикорма(овощное пюре, каши) недоношенным, родившимсяс массой более2000 г, вводят на1 —2 нед раньше, а при массеменьше 1500 г — на1 — 2 мес позже, чем доношеннымдетям;

• до 3 мес даюттолько осветленныесо'ки, соки смякотью и фруктовоепюре можновводить после3 мес;

• печень и мяснойфарш используютв питании с5—5,5 мес (для профилактикижелезодефицитнойанемии);

• все новыепродукты вводятв рацион оченьосторожно, смалого количества(соки с 3—5 капель, кашу и пюре —с 1/2 чайной ложки), порцию постепенноувеличиваюти доводят донормы за 8—10 дней.

Примерный режимдля недоношенныхс различноймассой телапри рождении— см. табл. 5.

Суточный объемпищи недоношенногоребенка можноопределитьс учетом егопотребностейв килокалорияхна 1 кг массы, которая составляетв 1-й день 30—35 ккал, к 5-м сут — 50, к 10-мудню — 100, в 2 нед—110—120, к 1 мес — 140—150ккал. У детейстарше 1 месрасчет питанияпроводят попотребностямв основныхингредиентахи энергетическихзапасах (белки, жиры, углеводыи килокалории)(см. табл. 4).

Табл.5.Режимдня недоношенныхдетей первогогода жизни (взависимостиот массы телапри рождении)

Возраст, мес Масса тела, г 1000-1749 1750-2500 От 1 7 кормлений через 3 ч, днев- До 2—2,5 мес 7 кормле-до 3—4 ной сон по 2,5 ч 4 раза, ний, затем б кормлений

От3—4 6 кормленийчерез 3,5 ч, до б—7 дневной сонпо 2—2,5 ч 4 раза, бодрствование30—40 мин, после5 мес дневнойсон по 2 ч 15 мин4 раза, бодрствованиедо 1 ч, ночнойсон 6—7 ч

От 6—7 5кормлений через4 ч, до 9—10 дневнойсон по 2 ч 3 раза, бодрствование1,5—2 ч, ночной сон6—8 ч

От 9—10 5кормлений через4 ч, до 12 дневнойсон по 2 ч 3 раза, бодрствование2ч — 2ч 15 мин, ночнойсон 6—8ч

До5 мес б кормленийчерез 3,5 ч, затем5 — через 4 ч, дневнойсон по 2,5 ч 3 раза, бодрствованиедо 1,5ч, ночнойсон 6—7 ч

5 кормленийчерез 4 ч, дневнойсон по 2 ч 3 раза, бодрствованиедо 2 ч, ночнойсон 6—8 ч

5 кормленийчерез 4ч, дневнойсон по 1.5—2 ч 3 раза, бодрствование2,5 ч, ночной сон6—8 ч

Рекомендациипо уходу

Практическиздоровые недоношенныедети с массойпри рожденииболее 2300 г могутбыть выписаныиз родильногодома на 7—8-й деньжизни. Менеезрелые и больныенедоношенныевыхаживаютсяв специализированныхотделенияхпри детскихбольницах ивыписываютсядомой в возрасте1—3 мес. У большинстванедоношенныхеще сохраняетсяфункциональнаянезрелостьнервной системы, неустойчивостьтерморегуляциии низкий уровеньиммунитета, что обусловливаетнеобходимостьсоздания дляних комфортныхусловий ухода, заключающихсяпрежде всегов строгом соблюдениитемпературногои санитарно-гигиеническогорежимов.

Комфортныйтемпературныйрежим предусматриваетследующее:

•температуравоздуха в квартиредолжна поддерживатьсяв пределах22—24°С. Кроваткаребенка размещаетсяв максимальномотдаленииот окон и балконныхдверей;

• детям 1-го месжизни требуетсядополнительноеобогревание(с помощью источникалучистоготепла) при пеленании, подмываниии

других манипуляциях.Белье ребенкаперед пеленаниемтакже должнобыть согрето;

• гигиеническиеванны проводятежедневно, температураводы для новорожденных— 38—37,5°С, к 2 месснижается до37—Зб°С, продолжительность— 5—7 мин. Прираздраженияхна коже и доэпи-телизациипупочной ранкииспользуютотвары трав(ромашка, шалфей, зверобой, чередаиз расчета 2—3столовые ложкина 1 л воды), которыевливают в ваннус кипяченойводой; в течениепервого годанедоношенныхдетей купаютежедневно;

• прогулки влетнее времяи сон на воздухеможно проводитьсразу послевыписки изстационара, начиная с 20—30мин и постепенноувеличиваядо 2—3 ч, 3 раза вдень. Веснойи в осенне-зимнийпериод выноситьребенка наулицу можнопри массе тела2500—3000 г, продолжительностьпервой прогулки— 10—15 мин притемпературевоздуха не ниже+10°С. В дальнейшемпрогулки проводятежедневно сувеличениемдлительностидо 1—2 ч в деньпри температуредо -10°С.

Некоторыезакаливающиепроцедуры(воздушныеванны, упражненияв воде) и массажв настоящеевремя начинаютпроводить упрактическиздоровых недоношенныхв отделенияхвыхаживаниянедоношенныхдетей уже с 2—3нед, обучаяметодике ихпроведенияматерей. Вдомашних условияхэти процедурыследует продолжать.Воздушныеванны проводятв 1,5—3 мес по 1—3мин 3—4 раза вдень, при сочетаниис массажем —до 10—15 мин.

Контрастныеобливания послекупания, общиеи местные влажныеобтиранияразрешаютсясо второй половиныпервого годажизни.

В 3 нед—1 мес ребенкавыкладываютна живот, начинаяс 2—3 мин 1—2 раза, затем 3—4 разав день. С 1—1,5 меспроводятпоглаживающиймассаж. Растирания, разминания, пассивныедвижения начинаютпроводить после2—3 мес детям, родившимсямассой более2 кг, при массеменее 1,5 кг — после5—6 мес. С 7—9 месмассаж и гимнастикапроводятсяпо тем же комплексам, что и у доношенныхдетей.

Для стимуляцииразвитияпсихомоторныхнавыков рекомендуетсяуделять вниманиемелкой моторикепальцев рук, так как этостимулируетречевые областикоры головногомозга. Детямв возрасте 3—7мес проводятежедневныймассаж и гимнастикукистей и пальцеврук (пассивноесгибание-разгибание).После 8—9 месдля развитияречи важновключать манипуляциис мелкими предметами(перебираниекоточек насчетах, нанизываниеколец на палочки).

Строгоесоблюдениесанитарно-гигиеническогои противоэпидемическогорежима предусматривает:

• проведениене менее 2 разв день влажнойуборки помещения(1 раз с применениеммыльного раствора)и его проветривание(2—3 раза в день);

• обязательнуюсмену уличнойодежды и мытьерук перед контак-'том с ребенком, частую (2—3 разав неделю) сменуодежды, в котороймать ухаживаетза младенцем;

•ограничениепосещений семьипостороннимилюдьми и родственниками;

•строгуюизоляцию ребенкаот заболевшихчленов семьи;

•аккуратноеи тщательноепроведениеутреннего итекущего туалетамалыша. Методикаего проведениятакая же, каку доношенных(см. уход зановорожденнымв разделе«Обслуживаниеноворожденногоребенка»);

•медицинскоенаблюдениеза недоношеннымидетьми на домув первые 3—4 меси в периодыэпидемическихвспышек ОРЗ;

•созданиеохранительногорежима с ограничениемчрезмерныхвнешних раздражителей(громкая речь, крики, громкаямузыка, яркийсвет и др.).

Проблемынедоношенныхдетей

Медицинскиепроблемы.Недоношенныедети относятсяк группе высокогориска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.

Преждевременнорожденные детиболеют в 10—20 разчаще, чем доношенные, заболеванияу них протекаюттяжелее, с болеевысокой (в 20—25раз) летальностью.Риск смертинедоношенногоребенка в 34—37раз выше, чемдоношенного, и в структуренеонатальнойсмертностисоставляетболее 55 %. Самыевысокие показателисмертностирегистрируютсяу новорожденных, имеющих массутела при рождениименее 1500 г, особенноменьше 1000 г.

У 50—60 % выжившихдетей этойгруппы в последующиегоды жизниотмечаетсяотставаниев физическомили нервно-психическомразвитии, а у20—30 % — неврологическиезаболевания, приводящиек инвалидности(детский церебральныйпаралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связис этим за недоношеннымидетьми первогогода жизнидолжно бытьорганизованотщательноедиспансерноенаблюдение.

Основныезадачи диспансерногонаблюдения:

•максимальнодлительноесохранениегрудноговскармливания;

•контроль завыполнениемрежима дня ипитания;

•повышениеиммунитетапутем регулярногозакаливания(прогулки, водные процедуры, общий массаж);

• профилактикарахита (неспецифическаяи специфическая)— витаминdz по500—1000 ME в деньв течение 2 лет(кроме летнихмесяцев) — ижелезодефицитнойанемии (см. Рахит, Анемии);

• проведениепрофилактическихпрививок поиндивидуальномуграфику.

Социальныепроблемызаключаютсяпрежде всегов том, что длявыхаживаниянедоношенныхдетей требуютсяочень большиематериальныезатраты. Созданиеперинатальныхцентров, специализированныхотделений I иII уровней выхаживания, совершенствованиереанимационнойпомощи недоношеннымдетям способствовалиповышениюпроцента выживаниянедоношенныхс очень низкойи крайне низкоймассой тела.Вместе с темэто привелок увеличениюколи-

чества детейс тяжелой патологией(врожденныеаномалии, неврологическиенарушения, глухота и т.д.)и инвалидов(до 20 %) и возникновениюновой проблемы— необходимостидлительнойреабилитацииэтих детей.

Основным критериемоценки отдаленныхпоследствийу недоношенныхдетей являетсячастота нервно-психическихнарушений —умственныеили личностныедефекты, которыемешают имадаптироватьсяв окружающейсреде (детскийцеребральныйпаралич, дефектыслуха и зрения, требующиеобучения вспециальныхшколах). Неблагоприятныйисход зависитне только отмассы тела, гестационноговозраста, осложненийбеременностии родов, но иот социально-экономическогостатуса семьи.С учетом тяжестиперина-тальнойпатологии иусловий жизниребенка должнабыть разработанаиндивидуальнаяпрограммакомплекснойреабилитации— медикаментозной, физической, психосоциальной.К реабилитацииребенка с самыхранних ее этаповдолжна активноподключатьсясемья, преждевсего мать. Придефиците вниманияк ребенку установленоснижение показателейумственногоразвития начинаяс 1—2-летнеговозраста.

В реализациипоследовательнойреабилитационнойпрограммыважная рольпринадлежитсемейномуврачу, в задачикоторого входит:

• строгое выполнениерекомендацийстационарапо продолжениюлечения недоношенногона дому;

• налаживаниетесного психоэмоциональногоконтакта ссемьей ребенка, умение датьполную информациюродителям оего развитиии прогнозе ив то же времяубедить их, чтопри выполненииназначенийи рекомендацийспециалистовнеблагоприятныйисход не предопределен;

• постоянныйконтроль зафизическими нервно-психическимразвитиемребенка, знаниенормативовразвития недоношенныхдетей с различноймассой прирождении (табл.6 и 7), своевременнаякоррекциявозникающихнарушений(совместно спрофильнымиспециалистами);

• ранняя диагностикаи лечение заболеваний(рахит, анемия, ОРЗ и др.).

Табл. 6.Средниемесячные прибавкимассы тела (г)у недоношенныхв зависимостиот массы телапри рождения

Месяц Прибавка массы при массе тела при рождении, г 2500—1500г 1499-1000 г 1-й 400 2—10-й 700 11—12-й 500 300 600 400

Табл.7.Некоторыепоказатели(время появления, мес) психомоторногоразвития унедоношенныхдетей первогогола жизни взависимостиот массы телапри рождении

Показатели Время появления (мес) при > массе тела при рождении (г) До КЮО 1001-1500 1501— 2001— 2000 2500

Зрительно-слуховое

сосредоточение 2—3 2—2,51.5—2 1_1,5

Удерживаетголову в

3-^ 3-4 2 6,5—7,5 6—7 5—6 7,5-8,5 7—8 6—7 9—12 11—12 14—15 8—10 11—12 14—15 7-« 9—10 11—13

вертикальномположении 3—4 3—42 1,5_2

Поворачиваетсясо

спинына живот 6,5—7,5 6—75—6 5_5,5

Поворачиваетсяс

животана спину 7,5—8,5 7—86—7 6—7

Самостоятельно:

садится 9—12 8—107—8 6—7