Реферат: Панкреатит

Санкт-Петербургскаягосударственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра факультетскойхирургии имени В.А. Оппеля.

Рефератна тему: Болезни поджелудочнойжелезы

БОЛЕЗНИПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Внешнесекреторнаяфункция поджелудочной железы состоит в выработке панкреатического сока,играющего большую роль в переваривании продуктов питания. Панкреатический сокимеет щелочную реакцию (рН 8,3 – 8,6). В состав панкреатического сока входятамилаза, липаза и протеиназы. Протеиназы выделяются в кишечник в видепроферментов, где активизируются. Так, выделяемый поджелудочной железойтрипсиноген переходит в активный фермент – трипсин – под влиянием кишечнойэнтерокиназы. Клетки поджелудочной железы вырабатывают также и ингибитортрипсина, предохраняющий их от самопереваривания, частично он выделяется и всоставе панкреатического сока. Выделение ферментов поджелудочной железы впросвет кишки происходит постоянно, но может увеличиваться под влиянием рядафакторов. Секреторная функция регулируется как нервным, так и гуморальныммеханизмами. Наибольшее значение имеют парасимпатическая нервная система ивыделение секретина энтероцитами. Панкреатическую секрецию стимулирует такжепоступление кислых продуктов, смешанных с желудочным соком, из желудка в двенадцатиперстнуюкишку. Несмотря на сравнительно небольшими размеры поджелудочной железы, всутки выделяется до 1,5 л панкреатического секрета.

Физическоеисследование поджелудочной железы имеет в клинике сравнительно небольшоезначение. Лишь иногда при некоторых заболеваниях удается пальпировать плотныйтяж в месте расположения органа. В ряде случаев при пальпации железыопределяется болезненность несколько выше пупка, около средней линии или влевом подреберье.

В последниегоды существеннув помощь в распознавании заболеваний поджелудочной железыоказывают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Припанкреатите обычно увеличиваются размеры железы, меняется ее эхоструктура иконтуры, Рентгенологически при остром панкреатите и обострении хроническогопанкреатита нередко обнаруживают высокое расположение левого купола диафрагмы сограничением его подвижности, иногда небольшое количество жидкости в левойплевральной полости. В ряде случаев нарушается двигательная функция желудка,появляется деформация контуров этих органов. Для исключения рака подиелудочнойжелезы прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии. Для дифференциальнойдиагностики панкреатита и опухоли поджелудочной железы иногда используютангиографию.

Острый панкреатит.

Этиология.

Наиболеечастыми причинами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем,переедание, рефлюкс желчи в панкреатические протоки при желчнокаменной болезни.Реже панкреатит возникает вследствие повреждения протоков поджелудочной железыпри ретроградной панкреатографии, нарушения микроциркуляции в железе при шоке,синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 10 – 15 % случаев этиологию выяснить неудается.

Главноезначение в патогенезе придают активации протеиназ и липаз в самой поджелудочнойжелезе, которая приводит к отеку ткани железы, геморрагическим и жировымнекрозам. По-видимому, в риде случаев имеется и дефицит ингибитора протеиназ. Впоследние годы изучается роль других ферментов (эластазы, фосфолипазы) икининов, активизирующихся под воздействием трипсина (схема 11.2) в развитиипанкреатита.

Клиническаякартина.

Острый панкреатитявляется причиной 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущимсимптомом острого панкреатита является интенсивная боль в левом подреберье,иррадиирующая в бок, спину, плечо, а иногда и область сердца. Боль обычнопостоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатымиколенями к животу. Второй важный симптом острого панкреатита – рвота, какправило, не приносящая больному облегчения. В начальном периоде заболеванияотмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома исравнительно малой болезненностьв при пальпации даже области поджелудочнойжелезы. При осмотре больного в ряде случаев обращает на себя вниманиепокраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержаниявазоактивных веществ. При развитии кол-лапса отмечается бледность кожныхпокровов. Может наблюдаться кровотечение из пищеварительного тракта врезультате повреждения кровеносных сосудов эластазой, уровень которойповышается в крови при панкреонекрозе. Характерным считается появление зоныгиперестезии в виде пояса, однако этот симптом наблюдается не всегда, Можетразвиться выпот в плевральной, брюшной полости или даже полости перикарда,по-видимому, обусловленный действием липазы, повреждающей серозные оболчки.Уровень ее высокий в плевральном выпоте, который может быть дажегеморрагическим, В результате рвоты происходит обезвоживание организма инередко определяется увеличение гематокритного числа. В крови и мочеповышен уровень амилазы. Особенно неблагоприятное прогностическое значениеимеет длительное повышение или непрерывно возрастающая активность амилазы. Вряде случаев при остром панкреатите повреждаются клетки островкового аппаратаподжелудочной железы, что приводит к гипергликемии, а иногда и глюкозурии.

Лечение.

В первыедни болезни назначают голод. Для снижения желудочной секреции применяютхолинолитические прапараты, в частности атропин по 0,5 мл 0,1 % раствора 2 – 3 раза в сутки подкожно.Желудочное содержимое удаляют с помощью зонда для предупреждения стимуляциивыработки секретина.

Дляподавления ферментативной активности поджелудочной железы назначают трасилол,контрикал. Трасилол вводят внутривенно капельно по 20 000 – 40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлориданатрия. В тяжелых случаях дозу препарата увеличивают.

Длякупирования болевого синдрома вводят промедол по 1 – 2 мл 1 % раствора в сочетании с атропином.Рекомендуется избегать препаратов морфина, поскольку он может вызвать спазмсфинктера Одди. В последнее время при остром панкреатите применяют деларгин по6 – 12 мл внутривенно капельно в 3 – 4 приема, а также проводятэкстракорпоральное очищение крови. Особенно эффективен плазмаферез сиспользованием колонок, заполненных веществом (имматином), нейтрализующимпротеиназы поджелудочной железы. При значительном снижении АД вводятгидрокортизон внутримышечно или внутривенно в дозе 100 – 125 мг. Поскольку приостром панкреатите нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаевназначают стрептомицин по 1 г в сутки или тетрациклин.

Припроведении лечения необходимо следить за уровнем злектролитов в крови. Привозникновении гипокальциемии вводят препараты кальция, при гипергликемии –инсулин. В ряде случаев целесообразно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидина). Своевременно начатое полноценное лечениепозволяет около 90 % болных вылечитьв течение 1 – 2 нед. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают коперативному вмешательству – вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае еевыраженного отека, проводят новокаиновую блокаду вокруг поджелудочной железы, аиногда осуществляют дренаж деструктивных очагов или протоков железы.

Хронический панкреатит.

Этиологияи патогенез.

Многие этиологические факторы острогопанкреатита могут вызвать и развитие хронического панкреатита. Среди них особоезначение имеет злоупотребление алкоголем. Частой причииой хроническогопанкреатита является переедание с развитием гипергликемии. В ряде случаевхронический панкреатит развивается на фоне других обменных нарушений или приприеме некоторых лекарственных средств. Выделяют также вторичный хроническийпанкреатит, наблюдающийся при хроническом холецистите, холелитиазе, стенозежелчного протока, поражение большого дуоденального соска (папиллите), а такжезаболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дуоденостазом. Впоследнем случае может нарушаться пассаж панкреатического секрета, возможнотакже проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого,которое активизирует липолитические и протеолитические ферментыпанкреатического сока, вызывает отек железы и ее повреждение.

Клекарственным средствам, которые могут вызвать или во всяком случае способствовать развитию хронического панкреатита,следует отнести глюкокортикоидные гормоны, тиазидовые диуретики, индометацин,некоторые наркотические препараты и эстрогены.

Панкреатитможет развиться в период беременности, особенно в конце ее, вследствиеповышения давления в полости живота.

Патогенез вомногом сходен с патогенезом острого панкреатита, некоторые его особенностизависят от характера этиологических факторов. Показано, что алкоголь вызываетувеличение содержания в поджелудочной железе особого белка – элактоферина,который может преципитироваться (в мелких протоках с последующей их закупоркой,разрывом эпителия и повреждением ткани железы). У тучных больных сгиперлипидемией, по-видимому, в патогенезе панкреатита имеет значениеповреждающее действие свободных жирных кислот, образующихся из триглицеридовпод воздействием липаз.

В рядеслучаев этиологию хронического, как и острого, панкреатита установить неудается.

Клиническаякартина.

При тяжелом течениизаболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутыйсиндром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение икальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, в товремя как начальные проявления хронического панкреатита обычно нерезковыражены, поэтому больные могут долгое время не обращатьсл к врачу.

Наиболееранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половинеживота, иногда либо в правом, либо в левом подреберье, которые возникаютпериодически и нередко связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину илиявляются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогичнатаковой острого панкреатита. Приступы возникают с интервалами от несколькихдней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляетсяотносительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловленыповреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочнойжелезы.

У некоторыхбольных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менееинтенсивной, но сопровождается более значительным повышением активностиферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни можетразвиться клиническая картина недостаточности внутри- и внешнесекреторнойфункции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть.Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легкомтечении приступы возникают 1 – 2 раза в год, болевой синдром быстро купируется,а вне обострения самочувствие больных вполне удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострениянаблюдаются 3 – 4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечаетсязначительное повышение активности амилазы в крови. В период обострениянарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочнойжелезы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочнойжелезы. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями супорным болевым симптомом, развитием синдрома нарушенного пищеварения, сахарногодиабета, а в риде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия,вторичные язвы двенадцати перстной кишки.

Диагнози дифференциальный диагноз.

При легком исреднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либоизменения при лабораторном и инструментальном обследовании могут отсутствовать.В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарнойформулы влево, увеличение СОЭ. Наиболее характерно повышение активности амилазыкрови, которое наблюдается уже через 1 – 2 ч от начала обострения и сокращаетсядаже при быстром исчезновении болей в течение 2 – 3 дней. Чуть позже активностьа-лилазы повышается в моче. Диагностическое значение имеет повышение уровняферментов в 2 – 3 раза. Небольшое повышение уровня амилазы в моче или кровинаблюдается при заболеваниях других органов и применении некоторыхлекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). В ряде случаев приобострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови, а такжепреходящую гипер- или гипогликемию. Для диагностики хронического панкреатита впериод его ремиссии особенно в начальных стадиях имеет значение определениесоотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническомпанкреатите снижается. Определяют также изменение этого показателя, содержанияамилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина –панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активноститрипсина и ингибитора трипсина снижается, а уровень липазы и амилазыповышается, в то время как у здоровых людей эти показатели не меняются. Длявыявления скрытой недостаточности островкового аппарата используют пробу соднократной или двукратной нагрузкой глюкозой.

При эхографииподжелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдаетсяувеличение либо всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста(нормальные размеры головки железы составляют 18 – 26 мм, тела – 6 – 16 мм,хвоста – 1б – 20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти. изменения могутотсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железыпри повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обостренияхронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивностьэхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ееконтуров. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железыимеет меньшее значение, чем эхография. Такие признаки хронического панкреатита,как обызвествление ткани поджелудочной железы, недостаточность сфинктера Одди,удается выявить редко. Однако этот метод не потерял полностью своего значения.Так, при искусственно вызванной гипотонии двенадцатиперстной кишки с помощьюатропина и хлорида кальция при компрессии можно выявить рефлюксконтрастныемассы из двенадца-типерстной кишки в проток поджелудочной железы, развернутостькольца двенадцатиперстной кишки, наличие вдавления по внутрсннему контурукишки. Следует помнить, что в период ремиссии эти изменения могут исчезнуть.

Большиетрудности в распознавании панкреатита встречаются при так называемойпсевдоопухолевой форме хронического панкреатита, при которой гиперпластическийпроцесс локализуется в головке поджелудочной железы. В этих случаях сдавлениеобщего желчного протока нередко сопровождается появлением механической желтухи.Желтуха может развиться также и при наличии воспалительных изменений в областифатерова соска или сопутствующего фиброза в общем желчном протоке. Привыраженных обострениях хронического панкреатита в редких случаях наблюдаетсяпанкреатогенный асцит. желудочно-кишечное кровотечение возникает очень редко,лишь в случае возникновения тромбоза вен селезенки, распространяющегося на веныжелудка,

Тяжелыйхронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниямиорганов пищеварения, сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

Наиболееважно дифференцировать хронический пан-креатит с раком поджелудочной железы,так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %)он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитиицирротических изменений в железе. В 80% случаевопухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождениюявляется аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом,особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела,необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногдаявляются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения(депрессия и т. д.), При локализациирака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При ракеподжелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в томчисле лихорадка с синдромом Иценко – Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты.При локализации опухоли в теле под– желудочной железы диагностика особенносложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарныйдиабет. Почти в 90 % случаев притщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хроническийпанкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводяткомпьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочнойжелезы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии вкакой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают кретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представлениео состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока илисканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов(селенметионина или цинкоцистина).

Лечениеи прогноз.

При тяжелом обострениихронического панкреатита в первую очередь необходимо добиться ликвидации илиуменьшения болевого синдрома. Для устранения спазма сфинктера Одди и восстановленияоттока панкреатического секрета водят атропин или метацин по 1 мл 2 – 3 раза всутки внутримышечно. Болевой приступ может быть купирован и с помощьвбаралгина, который вводят по 5 мл внутривенно или внутримышечно. Показаноназначение спазмолитиков: папаверина, но-шпы. Применяют также пипольфен,супрастин, димедрол. При интенсивных болях назначают промедол.

Целесообразнотакже введение препаратов опиоидных пептидов, например деларгина по 10 – 15 мкгна 1 кг массы тела, т. е. около 1 мг на 1 инъекцию внутривенно, который нетолько уменьшает болевой синдром, но, видимо, также обладает защитным действиемна ткань железы. При выраженном обострении и неэффективности лечения показановведение антиферментных препаратов – контрикала (20 000 – 100 000 ЕД), гордокса,трасилола (50 000 – 100 000 ЕД). Следует иметь в виду возможность развитиятяжелых аллергических реакций при применении этих средств. Антиферментноедействие препаратов может быть усилено при сочетании их с метилурацилом (внутрьпо 0,5 г 4 раза в сутки). Большое значение в лечении обострения хроническогопанкреатита имеет строгое соблюдение диеты. При тяжелом обострении в первые 1 –2 дня целесообразно голодание. Больным разрешается только пить щелочнуюминеральную воду типа боржоми, но без газа. Рекомендуется отвар шиповника,некрепкий чай, всего за сутки вводят не менее 1,5 л жидкости в 5 – 6 приемов. Впоследувщие дни назначают строгую щадящую диету, малокалорийную, но содержащуюфизиологическую норму белка, в том числе не менее 1/3 полноценного белка животного происхождения. Вэтот период существенно ограничивают жир, углеводы, пища должна бытьмеханически и химически щадящая. Белков должно содержаться около 80 г, жиров –40 – 60 г, углеводов – около 200 г. При затухающем обострении через 5 – 7 днейот начала приступа диету расширяют. Целесообразно увеличение содержания белкадо 110 – 120 г, прием углеводов следует ограничить до 100 – 350 г, а содержаниежира можно увеличить до 80 г, в основном за счет растительного масла(оливкового, кукурузного, подсолнечного), которое хорошо эмульгируется. Встадии ремиссии хронического панкреатита, так же как и при легком обострении,лекарственная терапия не обязательна, улучшения можно достигнуть за счетсоблюдения диеты, полного прекращения употребления алкоголя.

Принедостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы следуетрекомендовать и в период ремиссии панкреатита значительное ограничение в пищежира (до 50 г в сутки). Жиры должны, как и впериод обострения, в основном применяться в виде растительных масел,Поскольку переваривание белков благодаря действию протеолитических ферментовтонкого кишечника в какой-то мере сохраняется и при нарушении внешнесекреторнойфункции поджелудочной железы, ограничение белка не должно быть значительным(около 1 г на 1 кг массы тела). При развитии синдрома нарушенного пищеваренияпоказано применение панкреатина по 2 – 4 г на прием во время еды, в дальнейшемвозможно уменьшение дозы до 3 г в день. Для предупреждения инактивациипанкреатина соляной кислотой желудочного сока одновременно назначают антациды.В качестве заместительных средств используют панзинорм, фестал, дигестал,катазим-форте и другие препараты. При развитии дисбактериоза кишечникапроводится соответствующее лечение, например назначают бификол по 5 доз 2 разав сутки и циклами в течение месяца. В очень тяжелых случаях при наличиигипопротеинемии необходимо переливание плазмы, введение белковых гидролизатов,жирорастворимых витаминов. При развитии вторичного сахарного диабета назначаютинсулин, обычно в небольших дозах (8 – 10 ЕД в сутки).

Физиотерапевтическоелечение проводят в основном в период ремиссии хронического панкреатита. Приобострении следует избегать процедур, обладающих тепло-вым действием, иногдапри выраженном болевом синдроме и сопутствующих дискинезиях кишечника допустимоприменение электрофореза 5 – 10 % растворомновокаина на область проекции поджелудочной железы и дециметровых волн.Хирургическое лечение при хроническом панкреатите проводят редко. Лишь в случаеупорного рецидивирующего течения иногда прибегают к пластике сфинктера или кпанкреатоеюностомии. В случаях тяжелого панкреатита с упорным болевымсиндромом, не поддающимся консервативным методам лечения, пытаются проводитьсимпатэктомию.

Прогноз вомногом зависит от соблюдения рекомендуемой диеты и исключения употребленияалкоголя. При легком течении возможно полное его излечение. Излечение возможнов некоторых случаях вторичного панкреатита при устранении основного заболевания. Прогноз менее благоприятный при секреторной недостаточностиподжелудочной железы, обусловленной ее фиброзом.

Первичнаяпрофилактика хронического панкреатита состоит в исключении злоупотребленияспиртными напитками и жирной пищей. При желчнокаменной болезни показанохирургическое лечение, так же как и активное лечение другой патологиижелчевыводящих путей и желудочно-кишечных заболеваний. Больных следуетнаблюдать 2 – 4 раза в год. Противорецидивное лечение в легких случаях проводят 2 раза в год в течение 2 – 3 нед. Помимо диеты назначаютферментные препараты, средства, нормализующие перистальтику двенадцатиперстнойкишки (реглан, церукал), по показаниям – желчегонные средства. При болеетяжелом течении обследование проводят не менее 4 раз в год, противо-рецидивноелечение – каждые 2 – 3 мес, в некоторых случаях оно продолжается несколькомесяцев. При выраженном обострении показано повторное лечение в стационаре.Больные могут быть сняты с диспансерного наблюдения лишь при отсутствииобострения в течение 5 лет.

Санаторно-курортноелечение показано в фазе полной ремиссии, при отсутствии частых обострений.Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Интерстициальный нефрит у детей

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Альвеолит фиброзирующий идиопатический

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Генноинженерные биотехнологии

29 Августа 2013