Реферат: Крипторхизм и его хирургическое лечение

Планреферата

1)

Общие сведения о крипторхизме

2)

Этиология и формальный генез

3)

Классификация крипторхизма

4)

Клиника крипторхизма

5)

Диагностика крипторхизма

6)

Хирургическое лечение крипторхизма

7)

Ближайшие и отдаленныерезультаты хирургического лечения крипторхизма

8)

Место гормонотерапии вхирургическом лечении крипторхизма

9)

Заключение.

Общие сведения о крипторхизме.

Клинически термин «крипторхизм»(kryptos-скрытое, orchis-яичко) является синонимом термина «неопустившиеся яички», который в свою очередь определяетто, что яички при внутриутробном развитии плода не спустились до своегонормального положения на дне мошонки. Такоеопределение делает термин «крипторхизм»собирательным, обобщающим все те аномалии положения яичка, когда оно не достигаетдна мошонка Taким oбpазом,в пoнятиe «крипторхизм»входятразличныевиды эктопии яичек, незавершенное опускание (когда яичко расположенновысоко в мошонке). Аномалия бывает односторонней(kryptorhismus unilateralis) и двусторонней(kryptorchismus bilateralis). Крипторхизм, как и паховые и особенно врожденные грыжи, бывает чащесправа.

Крипторхизмне относится к числу редких хирургических заболеваний. У взрослых аномалияположения яичек наблюдается в 0,3% случаев, а у детей и подростков — в несколькораз чаще, составляя к периоду полового созревания 2—3%.

Онарушениях процесса опускания яичек было уже известно давно.Hunterупоминает, что знаменитыйзавоеватель Тамерлан (1336—1406) страдал этим недугом. В XVI веке вканоническом указе папы Сикста 5 было запрещеновступление в брак мужчинам, у которых в мошонке отсутствовали яички.

Вконце прошлого столетия и в первые десятилетия Х века вопросами аномалииположения яичек и устранением этой далеко не безобидной патологии занималисьвидные хирурги и урологи, руководители крупных клиник(Helferich, Witzel, Kocher, Ombredanne,Б. Н. Хольцов,П. А. Герцен, И. И. Греков, Р. М. Фронштейн,Goebell, Riedel, Bauerидр.). В последние годы в связи с возросшим вниманием к оздоровлению молодогопоколения, развитием детской хирургии, а также стремлением к разрешению вопросао профилактике мужского бесплодия вновь появилось много работ, посвященныхпроблеме крипторхизма, в том числе ряд монографий и диссертации.

Этиология и формальный генез

Впроцессе роста и развития мужские половые железы претерпевают в эмбриогенезезначительные изменения в своем положении: они опускаются от места первичнойзакладки в поясничной области через переднюю брюшную стенку в мошонку. Этотсложный и длинный путь опускания является основной предпосылкой возникновения аномалий положения яичка.

На одном из этапов своего нормального пути отнижнего полюса почки до входа в мошонку яичко может задержаться. Это состояниеобозначается как незавершенное опускание или задержка яичка(retentio testis).Различают две основные формы задержки яичка: брюшную, когда яичко остается впределах брюшной полости(retentio testis abdominalis),ипаховую, когда яичко задерживается в паховом канале или у его поверхностногокольца(retentiotestis inguinalis).

Нарядус задержкой яичка встречается и другая, более редкая аномалия его положения,связанная с неправильно закончившимся процессомопускания. При этой аномалии яичко уклоняется от нормального пути и по выходеиз поверхностногопаховогокольца может, подвернувшись кверху, располагаться на апоневрозе наружной косоймышцы живота недалеко от поверхностного пахового кольца — паховая эктопия (ectopia testis inguinalis).В отдельных случаях яичко,уклонившееся от обычного пути опускания, располагается под кожей лобка(ectopia pubis),подкожей бедра (ectopiafemoralis), подкожей промежности (ectopiaperinealis),либо, встретив препятствие углубокого пахового кольца, опускается в таз(ectopia pelvina).

Gohrbandt (1938) далчеткое описание своеобразной разновидностикрипторхизма, при которой яичко, проделавшее нормальный процесс своегоопускания, сновапериодическивозвращается на более или менее продолжитёльный срок в брюшную полость иливысоко впаховыйканал. Этот вид аномалии положения яичка Gohrbandtназвал псевдоретенцией(pseudoretentio testis).Впоследствии в литературе появились и другие термины(testis flottans, testis migrans),из которой наибольшее распространение получили «ретрагированноеяичко», «псевдокрипторхизм», «ложный крипторхизм».

В этиологии и патогенезе крипторхизма наряду сконцепцией анатомо-механического порядка значительное место занимают теорийгормональной нeдостаточности. Если односторонняяпаховая ретенция и разные виды эктопиияичек имеют в своем генезе ана — томо-механические причины, то при двусторонних aбдоминальных задержках (так называемом истинном крипторхизме) причиной, в современном понимании этиологии ипатогенеза крипторхизма, являются гормональные и наследственно-биологическиефакторы наряду с первичным дефектом эмбриональных закладок.

Эндокринные причины дистопиияичек сложны и разнообразны и чаще всего «сосредоточены по оси гипофизо-генитальной»(Zanini иMarconi, 1960).Они состоят или в недостаточной секреции гонадотропногогормона передней доли гипофиза, или в недостаточной реакции яичек нагипофизарное раздражение. При первичной эмбриональной аплазии яичка (первичнойаплазии герминативного эпителия) избыток секреции гонадотропина,не регулируемый аплазированным яичком, вызывает всвою очередь морфологическое изменение в передней доле гипофиза. В результате —нарушение гормональной корреляции, а неполноценные яички, неспособныереагировать на гормональнуюстимуляцию, не опускаются.

Вредких случаях сочетания дистопии яичек сdiabetes insipidusили сожирением типаdystrophiaadiposogenitalisимеетместо гипоталамическая этиология (KnauthиPotempa, 1963).Установлена также связьзадержки миграции и развития яичек на почве тиреоиднойнедостаточности.

Следует отметить, что и в настоящее времянедостаточно ясны потенциальные возможности неопустившихся яичек в смысле возрастной границы, когда еще возможнарегенерация сперматогенного эпителия послеперемещения яичек в мошонку и тем самым ликвидация неблагоприятныхфизиологических условий. Очевидно, эти возможности не исчерпываются полностью ив период полового созревания.

Классификация крипторхизма

Bраспознавании отдельных форм заболевания,oпределении методов лечения,выборе возрастных сроков для операции и уточнении предстоящего объемавмешательствбольшое значение имеет классификация крипторхизма.

Под истинным крипторхизмом обычно подразумевают абдоминальную задержку гипоплазированных яичек. Гипоплазияможет быть результатом герминативного порока развития — первичная илигормонально обусловленная -вторичная.

Истиный крипторхизм, как правило, бывает двусторонним и имеет своимфоном более или менее выраженную картину общей эндокринопатии.Это наиболее сложная форма крипторхизма, представляющая значительныё трудности в распознавании илечении.

Ретрагированноеяичко, свободноподвижное (псевдоретенция, или ложный крипторхизм), расположёно впаху и может быть перемещено исследующей рукой путем легкой тракции до корнямошонки, а затем снова ускользнуть впаховый канал.

Впрактическом отношений целесообразно выделить приобретенный крипторхизм,которыйможетявиться следствием травмы,неудачного оперативного вмешательства, ношения бандажа.

Ретроперитонеальнорасположенныеяички—абдоминальные ретенции и тазовые эктопии — можно по праву отнести к такназываемому истинному крипторхизму: яичкидействительно «надежно спрятаны» и клиническим методам обнаружения недоступны.Уточнение диагноза здесь возможно в большинстве случаев лишь при лапаротомии. Среди эктопийследует выделить паховую эктопию, на которую приходится 1/3 всех случаевпахового крипторхизма.

Парадоксальнаяэктопия(ectopiatransversa paradoxa),прикоторой оба яичка расположены в одной половине мошонки и опускаются через одинпаховый канал, встречается редко и не отражается на состоянии и функции яичек.Случаиectopia transversa paradoxaне следует относить к крипторхизму, поскольку оба яичка ходятся в мошонке.

Клиника крипторхизма

1.

Боли

У 60-70% всех больных крипторхизмом наблюдаются тянущие боли в паховой областиили чувство неловкости. Это постояные, нерезкие сосвоеобразной эмоциональной окраской болевые ощущения.

При паховой эктопии яичка тянущие боли бывают иногда придлительном пребывании в положении сидя, что можно объяснитьсдавлениемяичка в бедренно-паховой складке. Вообще данныесвидетельствуют о резком возрастании частоты болевого синдрома у больных старше20 лет, что вполне является понятным.

В патогенезе болевого синдрома основное значение,по-видимому, имеет фиксированность положения яичка,что не позволяет ему ускользнуть при травме с той степенью легкости, котораяприсуща мошоночному яичку. Вследствии чего неопущенное яичко более ранимо и по этой причине может бытьисточником хронического дискомфорта.

2.

Вторичные половые признаки

Приисследовании больного с крипторхизмом оценкахарактера и развития вторичных половых признаков позволяет клиническиопределить функцию яичек, выявить отклонения полового развития и др.Безусловно, необходимо сравнение данных конкретного больного со средней нормойи поправкой на географическую зону, социальную среду и некоторые другиефакторы.

По Steckel (1957)с некоторыми дополнениями, последовательность появления половых признаковвыглядит следующим образом: 10-11 лет — первый рост яичек и пениса, 11 лет — начало оволосения лобка, 12 лет — начало оволосения подмышечных впадин, 13-14 лет — быстрый ростяичек и пениса, субареолярного узла сосков, 14-15 лет- волосы на верхней губе, 15-16 лет — зрелые сперматозоиды, 16-17 лет — волосына лице и теле, акне, 21 год — остановка скелетногороста. Эти детали в совокупности должны учитываться при оценке динамикисоматического развития мальчика в период полового созревания.

Воценке морфологических и генитометрических данныхпринимаются во внимание следующие особенности, характерные для нормального пубертатного периода: 1) изменение морфологической картиныяичка наступает за несколько лет до пубертата; 2)увеличение яичек предшествует другим признакам созревания; 3) подозрение на гипогонадизм или евнухоидизмполучает основания только в период полового созревания. Детальный анализсексуального развития включает время первой эрекции и эякуляции, а такжепоявления вторичных половых признаков и данные полового поведения (сношения,онанизм и др.).

При односторонем крипторхизме пубертатный процесс протекает в нормальных границах изаканчивается до возраста 17 лет. Эти больные показывают нормальное развитиепервичных и вторичных половых признаков независимо от фертильности. Поэтомунаряду с нормальным развитием половых признаков, экзокринаяфункция, фертильность страдают у этих больных несравненно больше вплоть добесплодия.

При двусторонем крипторхизме нередконаходят скудность волосяного покрова на лице, лобке, расположение волос налобке по женскому типу, реже встречались другие признаки феминизации (широкий таз, гинекомастия, высокий голоси др.), а также инфантилизм и маловыраженный евнухоидизм.

3.

Сопутствующие аномалии

Унекоторых больных крипторхизм выступает как одно измногих проявлений расстройств врожденного порядка. В какой мере крипторхизм входит составной частью в комплекс этихнарушений, — в качестве ли непременного атрибута, случайным проявлением изчисла множества генетических аберраций или же в других, пока неизвестных намсвязях, -все это остается невыясненным. Вот почему необходимо обращать вниманиена сочетание крипторхизма с аномалиями.

Средитаких аномалий присутствуют: расщелина губы и неба, короткая уздечка языка,врожденный порок сердца, атрезия ануса,пупочная грыжа, фимоз, гипоспадия и многие другие диспластические аномалии.

4.

Сопутсвующая патология

А) Грыжи

Сопутствующая крипторхизмунепрямая паховая грыжа является частью того же самого эмбриологическогодефекта. Дефект возникает в результате неспособности проходимогобрюшинно-пахового отростка открыть путь в мошонку так, чтобы яичко могло идтиследом и полностью опуститься в полость мошонки (Коор,1977).

В своюочередь, среди больных с грыжами достаточно высок процент страдающих крилторхизмом. По даннымColey (1935),среди4 тыс. оперированных больных с грыжами 7,5 % были с неопущеннымияичками; у взрослых этот процент был 4,7. ПоRinaldi a. oth. (1966),среди 507 наблюдений паховойгрыжи у детей 14 % сочетались с крипторхизмом.

Б) Гидроцеле

О сопутствующем крипторхизму гидроцеле в современной литературе имеются лишьупоминания, скорее, как дань традиции, по-видимому, ввиду редкости патологии.Старые авторы каких-то 40-50 лет тому назад чаще встречались с гидроцеле в указанной комбинации, вероятно, потому, чтобольные поздно обращались за хирургической помощью и только в тех случаях,когда наступившие осложнения вынуждали к этому. Таким образом невольнопроисходила негативная селекция больных, когда не сам по себе крипторхизм служил побудительным мотивом для больногообратиться за хирургической помощью, а сопутствующая ему патология иосложнения.

5. Осложнения

А) Воспаление

Неопущенноеяичкоможет стать местом воспалительных изменений, как и мошоночное. В порядкеказуистики сообщаются эпидидимиты при неопущении яичка неспецифической(Katz a. oth., 1983)испецифической(Holmes, Atalar, 1979)природы. Клиническая картина паротитных, гонорейных и другой этиологии орхитов в неопущенном яичкенамного тяжелее, чем в эутопичной железе. Клиническаякартина гонококкового эпидидимита при неопущении яичка в отсутствие выделений из уретры весьманапоминает симптоматику заворота яичка, осложнений опухоли, ущемленной грыжи(Holmes, Atalar, 1979).С.Б. Карминский (1936), описывая три наблюдениягонорейного орхоэпидидимита, высказал мнение, чтоболее выраженной склонности неопущенных яичек квоспалительным процессам способствует давление со стороны других органов наяичко, травмы и др. Эти же обстоятельства в дальнейшем способствуют рецидивами обострениям воспалительного процесса.

Б) Ущемление

В числе разнообразных причин болевого синдрома при критгорхизме определенное место занимают эпизоды ущемлениянеопущенного яичка. Поскольку большинство больных сами вправляют ущемившиесяяичко, поэтому число регистрируемых случаев ущемления существенно меньше того,что имеет место в действительности. У некоторой части больных изучениеанамнестических сведений позволяет сделать предположительное заключение обывших в прошлом эпизодах ущемления яичка.

Ущемлениянеопущенного яичка возникают в связи с несоответствием его объема размерампаховых колец и ограниченному диапазону движений. По маршруту движений дистопированного яичкаHosli (1971)выделяет два типа яичек. Первый тип он назвал скользящим яичком, когда оносмещается кверху. Смещаемый книзу тип яичек был назван маятникообразным.Соответственно этим типам яичек уже давно различают нисходящее и восходящееущемление яичка. При нисходящем ущемлении яичко проходит через наружное паховоекольцо наружу, сдавливается и не может пройти обратно вверх. При восходящем,или ретроградном, ущемлении яичко, находящееся вне пахового канала, в результатесильного сокращения кремастера вгоняется в канал, гдеи ущемляется. Восходящее ущемление бывает намного реже нисходящего.

В) Заворот

Заворот яичка, хотя и неугрожает жизни больного, по остроте клинических проявлений, по своемууничтожающему эффекту на яичко относится к наиболее опасным осложнениямкрипторхизма.Jaupitre(1978)подчеркивает, что, по существу, имеется перекрутсеменного канатика, а не яичка. Если перекрут семенного канатика представляетсобой аксиальную ротацию или скручивание канатика вокруг самого себя свнезапной (иногда постепенной) констрикциейкровоснабжения яичку, придатку и окутывающим структурам, то и заворот яичкаесть его ротация с тем же результирующим эффектом. Следует отметить, что85-90% заворотов яичка возникает у больных юношеского возраста, а впедиатрической практике – у детей младше 2-летнего возраста.

Г) МалигнизацияСчитается доказанным ряд положений, вчастности, следующие: 1) неопущенное яичко болеесклонно к малигнизации, чем мошоночное; 2) чем вышезадержано яичко, тем больше выражена эта склонность; брюшное яичко болееподвержено озлокачествлению, чем паховое; 3) операциянизведения не предохраняет яичко от малигнизации.Указываемая частота малигнизации неопущенныхяичек широко вариирует: от 1,5 % (ФкусБ.Т., 1937) до 36 % (Порховник Я.Б., Трейстер Г.Н., 1930).

Среди возможных причин малигнизациинеопущенного яичка обсуждаются самые разнообразные: 1) влияние окружающейтемпературы, более высокой, чем в мошонке; 2) роль гипоплазиии атрофии, постепенно нарастающих в неопущенномяичке; 3) гонадная дисгенезия;4) гормональный дисбаланс; 5) аномалии числа и формы хромосом терминальныхклеток и др.

Диагностика крипторхизма

Обследование больных с крипторхизмом, как и при других нозологических формах,должно быть комплексным и с необходимостью включать общесоматическое,урологическое, рентгенорадиологические и др. исследования, в том числе и повозможности специальное генетическое.

1.

Анамнез

Помимо общего, специальный анамнез предполагает уточнениеданных перинатального, постнатального,семейного анамнеза. Сбор анамнеза у детей, подростков и юношей необходимостремиться дополнить подробной беседой с родителями, лучше с матерью.

Роль достоверного анамнеза трудно переоценить.Сейчас уже не вызывает никаких сомнений, что яичко, отмеченное полностьюопущенным при рождении, обычно остается полностью опущенным(Scorer, Farrington,1971). Яички, отмеченные неопущеннымипозже, обычно составляют разновидность ретрактильности(Shapiro, Bodai, 1971).

Выявление неопущенногояичка у значительной части больных не представляет серьезных трудностей при физикальном исследовании. Диагностический ряд возможныхзаболеваний, с которыми приходится дифференцировать крипторхизм,в общем обратно пропорционален тщательности исследования больного. Практическиимеется мало заболеваний, мимикрирующих крипторхизм, объединяемых термином синдром «пустоймошонки». Пустая мошонка может быть результатом: 1) истинно неопущенногояичка; 2) ретрактильного яичка; 3) эктопическогояичка; 4) атрофии или отсутствия яичка/яичек.

Диагностика крипторхизмаимеет в виду: 1) выявить локализацию яичка; 2) дать анатомо-функциональнуюхарактеристику неопущенного яичка; 3) попытаться уточнить этиологию ипатогенез неопущенного яичка у данного больного.

2.

Эпидемиологическое исследование

Czeizela. oth. (1981)нашлиболее высокую частоту рождения детей с крипторхизмом:1) среди двойней; 2) у родителей с более низким образовательным уровнем; 3) уматерей, занятых малоквалифицированной работой; 4) более частое рождение вмарте-мае; 5) у детей с более низкой массой тела при рождении. В связи с этимвозникают вопросы о соотношении этих факторов с первопричиной. Во всякомслучае, авторы подчеркивают значение сезонных колебаний рождения детей с крипторхизмом, связывая их с длительностью естественногоосвещения, что в свою очередь влияет на уровни гипофизарных гонадотропинов.

Встатистическом исследованииSwerdlow a. oth. (1933)показали значимость следующих факторов повышенного риска рождения детей с крипторхизмом: 1) ягодичное предлежаниеплода; 2) первородящие и матери моложе 20 лет; 3) значительно меньше этот риску матерей с группами крови В (III) и АВ (IV) (р<0,01).

Rothinana. Lonik(1979) выявили, что у матерей, принимавших пероральнопротивозачаточные средства в течение первого месяца беременности, у рождавшихсямальчиков частота крипторхизма вдвое выше таковой среди популяции.

3.

Физикальное исследование

А) Осмотр

Частодостаточно беглого взгляда на мошонку, чтобы установить диагноз аномалииопускания яичек. Но такая «самоочевидность» может оказатьсяобманчивости, т. к. у 80% мальчиков с подозрением на крипторхизм,в действительности обнаруживаются ретрактильныеяички.

Приобщем осмотре надо обращать внимание на экстрагенитальныепризнаки тестикулярной недостаточности. К нимотносятся гинекомастия, втянутость сосков, измененияпропорций тела и распределения жира в подкожной клетчатке. Талия обычнорасположена высоко, размеры таза больше нормальных (гиноидное телосложение), ноги длиннее нормы (евнухоидное телосложение), отложения жира на бедрах,ягодицах, лобке, груди. Все же надо с некоторой осторожностью базировать выводыпо антропометрическим данным, памятуя, что изменение пропорций тела иперераспределение жира чаще бывают конституционными стигмами, чем признакамивыраженной тестикулярной недостаточности.

Однимиз ценных симптомов в диагностике крипторхизма является признак развитиямошонки. На той стороне, где яичко постоянно или опускалось время от времени,мошонка хорошо сформирована, и нормального размера. Также на стороненеопущенного яичка кожа мошонки более гладкая. Таким образом осмотр на первыхэтапах диагностики позволяет с определенной долей вероятности поставить диагноз крипторхизм.

Б) Пальпация

При ощупывании мужских половых желез врач получает быструюориентацию об изменении их расположения, величине, консистенции. Во многихслучаях эти данные оказываются решающими для диагноза.

Кпальпируемым неопущенным яичкам относятся яички,находящиеся в надмошоночной, выходной позиции, впаховом поверхностном кармане. Пальпация неопущенного яичка предполагает нетолько определение размеров, консистенции, подвижности, чувствительности, но ипопытки перемещения яичка в мошонку механическим (ручным) путем, теплом илирелаксацией.

Методическиправильно проведенная пальпация позволяет дифференцировать паховоеповерхностное эктопическое положение от расположения яичка в паховом канале(выходное яичко, блокированное и др.). Поскольку при поверхностной паховойэктопии влагалищный отросток брюшины также находится в эктопическом положении,то траектория движения яичка при попытке его ручного низведения, т.е.пассивной мобильности, может в значительной степени подсказать диагноз. Длядифференциальной диагностикиSpence a. Scowen (1938) предложилиследующие критерии: 1) при паховой эктопии яичко лежит более поверхностно (подкожей), чем расположенное в паховом канале; 2) при перемещении вверх паховоеэктопическое яичко остается в поверхностном положении, тогда как пахово ретенированное яичко будетзанимать более глубокое положение в канале и, таким образом, становится менеелегко пальпируемым («ныряет»); 3) яичко, расположенное в канале, неудается двигать по направлению к бедренной области, тогда как это можно сделатьс паховым эктопическим яичком.

4.

Инструментальныеметоды исслелования

Включаютв себя орхиволюмометрию, тестиметрию,орхиотонометрию.

5.

Аппаратные методы исследования

Дляпостановки и уточнения диагноза крипторхизмиспользуются такие методы, как: краниография, остеография, урография,пельвиграфия, ангиография, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидныеисследования, УЗИ, лапороскопия и т. д.

Хирургическое лечение крипторхизма

1.

Выбор оптимального возраста дляоперативного вмешательства

Неопределенность, все ещегосподствующая в вопросах этиологии, патогенеза и морфопатологиикрипгорхизма, неизбежно отражается на взглядах клиницистовв отношении возраста для лечения крипторхизма. В процессе решения этогосложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов:1) до какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка; 2)вариабельность (гетерогенность) гистострукгурынеопущенного яичка в различные возрастные периоды, сроки появленияморфологических изменений, их обратимость и мн. др.;3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4)онкологические аспекты; 5) социальные, психологические и другие факторы.

В то время, как существует явновыраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка, мнения вотношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С темиили иными вариациями, но сохраняются две тенденции — раннее хирургическоевмешательство, вплоть до операции в грудном возрасте, и отсроченная операция в6-7-летнем возрасте.

2.

Показания коперации

Для неопущенного яичка внастоящее время есть лишь один метод лечения — хирургический. Хирургическое лечение служит методом выбора вследующих случаях: 1) все варианты эктопических яичек; 2) при наличиисопутствующей грыжи; 3) все варианты ретенции яичка с убедительнойсимптоматикой, подтверждаемой физикальным и другимивидами исследований; 4) ятрогенный (рецидивный) крипторхизм; 5) пубертатный возраствпервые обратившегося к врачу больного с неопущеннымяичком.

В плане решения ведущей целилечения, — сохранения фертильности, — современные возможности в отношениикрипторхизма с учетом его гетерогенностимогутбыть ориентировочно классифицированы в следующие группы; лечения в соответствиис известной схемойBurger a.de Kretser (1981):

I. Рациональное лечение:

1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),

2) обструктивная азооспермия (включая полнуюсепарацию придатка и яичка),

3) сексоневроз.

II. Эмпирическое лечение:

1) олитоспермия,

2) низкая подвижность спермиев.

III. Никакого лечения:

1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),

2) агенезия придатка, семявыносящего протока,

3) редкиеврожденные синдромы.

Значение схемы заключается вконстатации реальных возможностей хирургии, к сожалению, пока довольноограниченных, и, по-видимому, ни по одномудругому вопросу это такдемонстративно не проявляется, как по вопросу сохранения сперматогенеза в низведенном яичке.

3.

Низведениеяичка в мошонку

Оперативное вмешательство при кринторхизмевключает в себя несколько этапов: а)выбор оперативного доступа; б)мобилизацияэлементов семенного канатика; в)создание ложа яичку; г)орхиофиксация.

А) Выбор доступа

Повсеместно применяетсятрадиционный паховый доступ, описанный для орхиопексииSchullerв1881 г., а такжеLangerhans(цит. поMorger a. Gysler, 1977).Поскольку низведение яичка и грыжесечение — одни изнаиболее частых операций в детской хирургии, то рутинность применения паховогодоступа представляется сама собой разумеющейся, хотя при этом затушевываютсяособенности той и другой операции. Прежде всего, косой надпаховыйразрез, применяемый при грыжесечении у взрослых илиже рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по направлению к верхнейподвздошной ости(Redman,1980)не отвечают косметическим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см понижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон черезповерхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что снаступлением пубертатности лобковые волосы маскируютпочти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховомразрезе такое осложнение бывает.

Bусловиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода, кроме как попытатьсярасширить его пересечением в латеральном направлении внутренней косой ипоперечной мышц, поперечной фасции, что известно как расширенный паховыйдоступ поGross (1956).Этотдоступ использовалRedman(1980)в поисках высоко ретенированногояичка. В случаях короткости тестикулярных сосудов Коор(1977) предложил из пахового доступа рассекать апоневроз наружной косой мышцыпо ходу его волокон, а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего паховогокольца, но без рассечения поверхностного пахового кольца. Этот доступиспользовалиGibbons a. oth. (1979), Woodard a. Trulock (1983),а у нас в стране – А. А. Гайбуллаев (1984).Mengel a. Hecker (1983) дляполучения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстоянии 2 см элекгроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от внутреннегопахового кольца.

Гораздоменее травматичным, отвечающим требованиям высокой забрюшинной мобилизации элементов семенного канатикаявляется предбрюшинный доступ, предложенный в герниологии хирургом госпиталя Королевского Колледжа вЛондонеG. LenthalCheatle (1920, 1921).

Предбрюшинныйдоступ осуществляетсяследующим образом. Хирург располагается с противоположной разрезу стороныоперационного стола. Кожный разрез ориентирован горизонтально и проводится на 2см выше точки проекционной локализации глубокого пахового кольца, находящейсяна середине условной линии между лобковым бугорком и передней верхней подвздошнойостью. В целях косметики разрез проводится по хорошо видимой кожной надлобковойскладке до середины прямой мышцы живота и в этом отношении он совпадает с«бикини-разрезом» при аппендэкгомии.Разделяется подкожная клетчатка до апоневроза наружной косой мышцы, которыйрассекается вдоль волокон до обнажения полулунной линии. Последняя рассекаетсяскальпелем, медиально ножницами вскрывается влагалищепрямой мышцы живота, а латерально внутренняя косая и поперечная мышцы животаразделяются тупым путем вдоль волокон. Осторожно рассекается поперечнаяфасция, поскольку толщина предбрюшинного жира может оказаться незначительной ипри грубых манипуляциях можно вскрыть брюшинный мешок, что осложнит операцию. Врану вводят крючки Фарабефа: один — в латеральныйугол, а другим оттягивают кверху нижний край раны. При этом становится заметнымбрюшинно-паховый отросток, уходящи

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Открытые способы лечения перитонита

Эмбриональное развитие человека