Реферат: Аортальная недостаточность

Реферат

на тему: «Аортальнаянедостаточность»

Артериальныйпульс. Ощупываниеи выслушиваниеартерий приаортальнойнедостаточностипозволяетобнаружитьряд диагностическиценных признаков.Пульс пальпаторноопределяетсякак быстрый, подскакивающий, высокий и быстроисчезающий.Толчкообразноепоявление ивнезапноеспадение пульсазависят отрезких колебанийдавления ваорте, отражающихсяи в периферическихартериях. Характернаяособенностьпульса — егобыстрый подъеми падение —более заметнапри пальпациипри поднятойвверх руке(этот приемполезен в случаяхнезначительногоизменения формыпульсовойволны). В некоторыхслучаях аортальнойнедостаточностипульсовая волнараздвоена, имеет две вершины; такой пульсзаметнее насонной илиподключичнойартерии, чемна лучевой. Прилегком сдавленнаплеча пальцамииногда ощущаетсялегкое дрожаниеплечевой артерии.Это дрожаниеможно обнаружитьпри пальпациии других крупныхартерий (сонные, бедренные идр.). Толчкообразныйхарактер пульсасоответствуетбыстрому подъемудавления, котороевызывает внезапноерастяжениестенки артерии; поэтому привыслушиваниичасто можноуслышать тоны, соответствующиеударам пульса.Пульс типаКорригена, помимо аортальнойнедостаточности, может наблюдатьсяв более илименее выраженномвиде при открытомботалловомпротоке, притиреотоксикозе, артерно-венознойаневризме, тяжелой анемии, лихорадке(например, убольных пневмониейсо склерозомпериферическихартерий), припониженномтонусе сосудов.При полнойкомпенсацииаортальнойнедостаточностичастота и ритмпульса — в пределахнормы; однаконередко отмечаютсятенденции кучащению пульса; с началомнедостаточностисердца наступаетумереннаятахикардия(90—100 ударов в 1мин.).

Аускультациябедреннойартерии приаортальнойнедостаточностиобнаруживаетгромкий хлопающийтон, синхронныйс пульсациейэтого сосуда; тон этот являетсяследствиемколебанийвысокой частоты, обусловленныхвнезапнымповышениемдавления всосудах. Иногдана бедреннойартерии бываетслышно вместоодного два тона— двойной тонТраубе, происхождениекоторого ещене совсем ясно.Существуюттеории артериальногопроисхождениядвойного тонаи артерио-венозного.По Луисаде, двойной тонзависит отвнезапногорастяженияи спаденияартериальнойстенки. Двойнойтон Траубевстречаетсяочень редко.В наблюдавшихсяВ. X. Василенкослучаях, кромеартериальнойнедостаточности, была еще недостаточностьтрехстворчатогоклапана, и одиниз тонов зависелот хлопанияклапанов бедреннойвены. Выслушиваябедреннуюартерию прилегком надавливаниина нее, у здоровыхможно обнаружитьодин сосудистыйшум; в случаеаортальнойнедостаточностипри известнойстепени сдавлениясосуда нередкоможно услышатьдва шума, соответствующиесистоле и диастоле,—двойной шумДюрозье. Предположение, что двойнойшум происходитот движениякрови в артериивперед во времясистолы желудочкаи обратногодвижения еево время диастолы, в наст, времяне находитподтверждения; по мнению Луисады, оба шума зависят, по-видимому, от двойногоцентробежногодвижения крови.Есть указания, что двойнойшум может бытьобнаружениногда приускоренномтоке крови, напр. при тиреотоксикозе, тяжелой анемии(Фридберг).

Артериальноедавление. Низкоедиастолическоедавление ибольшое пульсовоедавление —наиболее характерныеизмененияартериальногодавления приаортальнойнедостаточности.Систолическоедавление бываетв пределахнормы или несколькоповышено (до160 мм рт. ст.), болеевысоким онобывает присопутствующейгипертоническойболезни илираспространенноматеросклерозе.Измерениеартериальногодавления пометоду Коротковаобнаруживаетдиастолическоедавление ниже60—50 мм рт. ст.; нередко«коротковские»тоны слышныдо нулевогопоказателяманометра.Поэтому разницамежду систолическими пониженнымдиастолическимдавлениямиувеличена: амплитудаартериальногодавления вместонормальнойвеличины (30—50мм рт. ст.) приаортальнойнедостаточностиобычно достигает80—100 мм рт. ст. иболее, а у больныхс сопутствующейгипертониейможет бытьбольше 150 мм рт.ст. Понижениедиастолическогодавлениянепосредственносвязано созначительнымобратным токомкрови из аортыв левый желудочеки относительнымзапустениеми расслаблениемартериальнойсистемы. Вфизиологическихусловияхсистолическоедавление вартериях ногвыше, чем в артерияхрук; в артерияхголени и бедреннойвыше, чем в лучевойи плечевой, на10—20 мм рт. ст. Принедостаточностиже клапановаорты систолическоедавление вбедреннойартерии частона 50—80 мм рт. ст.выше, чем вплечевой,—признак Хилла.Это происходитпотому, чтобедреннаяартерия составляетпрямое продолжениеаорты, представляетвторичнуюветвь, отходящуюпод прямымуглом; в бедреннуюартерию быстровступает нетолько волнадавления, нои начальнаячасть ускоренногокровотока, который приаортальнойнедостаточностиувеличен. Разницадавлений вбедренной иплечевой артерияхвозрастаетпри склерозеаорты, в некоторыхслучаях артерио-венознойаневризмы.Признак Хиллаобычно отсутствуетпри относительнойаортальнойнедостаточности, сопровождающейсягипертонией.

Венозноедавление приаортальнойнедостаточностине обнаруживаетотклоненийот нормы доразвитиядекомпенсациипорока.

Время кровотокав малом кругекровообращения(«рука — язык»)начинаетувеличиватьсяв случае ослаблениялевого желудочка.

Дополнительныеметоды.

Ангиокардиографиядля диагностикиаортальнойнедостаточностиобычно неприменяется.Для уточнениястепени недостаточностиаортальныхклапанов иногдачерез катетер, введенный ваорту (в груднойее части наразных уровнях), вводят контрастноевещество, котороево время диастолысердца можетпопасть в левыйжелудочек собратным токомкрови.

Электрокардиограмма.С развитиемполной картиныаортальнойнедостаточностина ЭКГ отмечаютсяотклонениеэлектрическойоси влево ипризнаки гипертрофиилевого желудочка— повышениевольтажа, расширениекомплекса(более 0,1 сек.); при«перенапряжении»левого желудочказубец Т уплощаетсяв первом и левыхгрудных отведениях, заметно снижение.Высокий положительныйзубец Т в левыхгрудных отведенияхсчитаетсяхарактернымдля диастолическойперегрузкилевого желудочка, хотя это и непостоянныйпризнак. Крометого, могутбыть обнаруженыпризнаки блокадылевой ножкипучка Гиса иливнутрижелудочковойблокады, признакикоронарнойнедостаточности.

Векторкардиограммауказывает нагипертрофиюлевого желудочка.

Фонокардиограмма.Запись фонокардиограммыс мест наибольшейслышимостидиастолическогошума показывает, что непосредственноза главнымиколебаниямивторого тонаследуют колебаниябольшой частотыи малой амплитуды, постепенноослабевающиек концу диастолы.В некоторыхслучаях диастолическийшум начинаетсячерез короткийпромежутоквремени послевторого тонаи вначале нарастает, а затем — в фазебыстрого наполненияжелудочка —затихает. Наиболеезначительныеколебаниябывают частотойот 150 до 250 в 1 сек.; чем выше частотаколебаний, темменьше их амплитуда, а следовательно, и слышимость.Колебанияпервого тонабывают малымипли болеепродолжительными, чем в норме.Иногда отмечаютсявысокие вибрации, совпадающиес подъемомпульса соннойартерии. Еслиэти колебанияпервого тонавыражены послевершины пульсовойволны, то онивызваны систолическимрастяжениемрасширеннойаорты. Эти данныефонокардиографиисоответствуютсистолическомугалопу вследствиевыделенияаортальногокомпонентапервого тона, описанномуВ. П. Образцовым, К. Руткевичеми др. при атеросклерозеаорты. Обычнообнаруживаютсяколебания, соответствующиесистолическомушуму, которыйможет бытьвызван относительнымили органическимстенозом аорты.В тех случаях, когда определялсяшум Флинта, фонокардиографическоеисследованиевыявило, чтовпечатлениео наличиипресистолическогошума было вызванолибо громкимпредсерднымтоном, либораздвоениемпервого тонавследствиеблокады ножки, либо выделениемтона аорты, т.е. шум Флинта, по-видимому, очень частопредставляетаускультативнуюиллюзию пресистолическогошума (Луисада).В редких случаяхможет бытьобнаружен наверхушкедиастолическийшум относительногостеноза митральногоотверстия.

Фоноартериограмма.Запись звуковна артерияхпозволилаотметить одиночень громкийзвук, соответствующийрастяжениюартерии; могутбыть зарегистрированыдва короткихколебания —одно во времярастяженияартерии, другоепри ее спадении,—предшествующихдикротическойволне (двойнойтон Траубе); при соответствующемдавлении набедреннуюартерию можнообнаружитьпри ее фоноангиографиидва шума (двойнойшум Дюрозье).

Кардиограмма.Особенностьюкардиограммыверхушечноготолчка приаортальнойнедостаточностислужит ранняявысокая систолическаяволна, за которойследует глубокийспад в течениебольшей частипериода изгнания; в некоторыхслучаях отмечаетсявысокое систолическоеплато. Вне верхушкикардиограммаобычно характеризуетсяглубоким спадением.При сифилитическойили атеросклеротическойформе аортальнойнедостаточностипредсерднаяволна частобывает высокой.Высокая волнав период раннейдиастолы типичнадля аортальнойнедостаточностив период ослаблениялевого желудочка.Аортограммав соответствиис большой аортальнойпульсациейхарактеризуетсявысокимисистолическимиволнами. Призаписи с эпигастральнойобласти отрицательноесистолическоеплато при наличиибольшой пульсацииверхушкисвидетельствуето значительномувеличениилевого желудочка.

Сфигмограммапри аортальнойнедостаточностипозволяетобнаружитьхарактерныеизменениякривой артериальногопульса: быстрыйподъем, заостреннаявершина, быстроепадение и малаядикротическаяволна; иногдазаметно отчетливоераздвоениеверхушки пульсовойволны, котороенередко соответствуетдвойному сердечномутолчку (такназываемаябисистолияВ. П. Образцова).

Пульс с двумявершинами лучшеобнаруживаетсяна сонной артерии, чем на других, более дистальных, артериях; этаособенностьпульса наблюдаетсяпри ослаблениилевого желудочкаи, по-видимому, отражает повторноеускорение токакрови, выбрасываемойлевым желудочком.Сравнениесфигмограмм, записанныхс разных артерий, показываетбыстрое движениепульсовой волныво всех артериях.У отдельныхбольных и наразных стадияхразвития порокасфигмограммыменяются отобычной дляаортальнойнедостаточностикривой с высокимиволнами докривой с двувершиннымипульсовымиволнами иапакротическойформой пульса; таким образом, различают приаортальнойнедостаточности4 типа кривыхпульса [Лобри].Патогенезразличных типовсфигмограммпри аортальнойнедостаточностиеще не совсемясен.

Флебограмма.Кривая венногопульса приаортальнойнедостаточностипочти не измененаи характеризуетсялишь болееглубокимсистолическимспадом, связанным, по-видимому, с тем, что вовремя систолыбольшое количествокрови уходитиз груднойполости.

Баллистокардиограмма.Вследствиеувеличенногоударного объемаи особенноускоренноготока крови враннем периодесистолы волн/ и У имеют большуюамплитуду, причем верхушкаволны У появляетсянесколькораньше, чем внорме; волнаК может бытьрасширена.

Фазы систолы.Выбрасываниежелудочкомувеличенногообъема кровинаходит своевыражение вувеличенииамплитуды егосокращенияи протекаетпри отсутствииповышениявнутрижелудочковогодавления, т. к.разрушенныеаортальныеклапаны почтине препятствуюткровотоку.Значительноесокращениепериода подъемадавления принедостаточностиклапанов аортыобъясняетсятем, что в диастолеперед началомсистолы (впресистоле)конечноедиастолическоедавление ваорте оказываетсяочень низким, в связи с чемразница давлениямежду левымжелудочкоми аортой резкоуменьшается(градиент давленияпочти не выявляется).Диастолическоеаортальноедавление низкое.

Отсутствиепериода сомкнутыхполулунныхклапанов иразницы давленияв левом желудочкеи аорте обусловливаетнормальныйи даже несколькоукороченныйпериод напряжения.Увеличениесистолическоговыброса кровив аорту вызываетудлинениепериода изгнания(0,327 сек.) и значительноенарастаниепульсовогодавления ваорте.

Электрокимограммакрая дуги аортыпредставляетсяв виде быстрогои большогорастяженияи еще болееускоренногоспадения пульсааорты с уменьшениемвсех вторичныхволн, включаяи дик-ротическую.Электрокимограммакрая левогожелудочкапредставляетбыстрое падение(соответственносистоле желудочка)и подъем в раннейдиастоле болеебыстрый, чемв норме, вследствиетого, что левыйжелудочекрасширяетсядвумя струямикрови — из левогопредсердияи из аорты (обратныйток).

Кардиоманометрия.Кривые давлениявнутри левогожелудочка непредставляютособых изменений; диастолическоедавление повышаетсяпри ослаблениилевого желудочка.Диастолическоедавление ваорте при тяжелойаортальнойнедостаточностиможет быть ниже40 мм рт. ст.

Клиническиеформы аортальнойнедостаточности.

Различаютследующиенаиболее частыеклиническиеформы недостаточностиклапанов аорты(по происхождению): ревматическая, атеросклеротическая(с гипертониейили без нее), сифилитическая, травматическая, функциональная, или относительная.

Клиническаяформа аортальнойнедостаточностивследствиеперенесенногоревматическогоэндокардитаописана вышекак наиболеечастая.

Аортальнаянедостаточностьатеросклеротическогопроисхожденияхарактеризуетсятем, что нарядус атеросклерозомчасто имеетсягипертония.Аортальнаянедостаточностьатеросклеротическогопроисхождениявстречаетсяпочти исключительноу лиц пожилоговозраста. Нарядус выраженныматеросклерозомаорты и другихартерий наступаютатероматозныеизмененияаортальныхклапанов, однакопоражение однихтолько клапановбез расширенияаортальногоотверстия(фиброзногокольца) редкоприводит каортальнойнедостаточности.Значительныеизмененияклапанов могутвызвать нетолько аортальнуюнедостаточность, но и сужениеустья аорты.Особенно значительноеувеличение(расширениеи гипертрофия)сердца бываетпри сочетанииатеросклеротическойнедостаточностиаорты с гипертонией.Характернымдля этой клиническойформы являетсято, что симптомыи функциональныенарушениявследствиеатеросклерозаи гипертониипредшествуютразвитию проявленийаортальнойнедостаточности.Признаки теже, что и приревматическойнедостаточности, но часто имеютсянекоторыеособенности: диастолическийшум на аортезачастую болеегрубый, всегдавыслушиваетсяи систолическийшум; второй тонна аорте усилен, часто с металлическимоттенком; нааорте обнаруживаетсядобавочныйтон систолическогогалопа (В. П.Образцов); аортарасширена, идуга ее прощупываетсяза рукояткойгрудины; периферическиеартерии уплотнены; пульс большойи скорый; диастолическоедавлениенезначительнопонижено илив пределахнормы, особеннопри наличиигипертоническойболезни; пульсовоедавление увеличено, часто оченьзначительно.Иногда аортальнаянедостаточностьпроявляетсятолько диастодическимшумом в областиаорты. При этойклиническойформе аортальнойнедостаточностизначение порокасердца длясудьбы больногоотступает назадний планпо сравнениюс основнойболезнью(атеросклероз, гипертония); поражениемозговых, венечныхили почечныхартерий определяетглавным образомразвитие заболевания.Недостаточностьсердца при этойклиническойформе развиваетсязначительнораньше, чем приревматическойаортальнойнедостаточности.

3.Сифилитическаяаортальнаянедостаточностьв наст. времянаблюдаетсяредко. Дляклиническойкартины этойформы порокахарактернопоражениеаорты; рентгенологическиобнаруживаетсярасширениевосходящейчасти аорты; сифилитическийпроцесс локализуетсявначале преимущественнов надклапаннойчасти аорты, вероятно, благодаряобилию в этомместе областисинусов Вальсальвыи устьев коронарныхартерий. Признакиаортальнойнедостаточностив основномтакие же, каки при ревматическойформе.

Сифилитическаяаортальнаянедостаточностьхарактеризуетсятем, что никогдане сочетаетсяс органическимстенозом устьяаорты и частосопровождаетсяпризнакамикоронарнойнедостаточности, которая можетбыть причинойвнезапнойсмерти. Приэтой клиническойформе аортальнойнедостаточности, помимо такогоценного признака, как диастолическийшум, всегдаимеется повышеннаязвучностьвторого тонана аорте.

4.Травматическаяаортальнаянедостаточностьпроявляетсяострой больюв груди, внезапнымпоявлениемдиастоли- ческогошума на аорте(иногда музыкальногохарактера), усилениемартериальнойпульсации; обычно наступаеттакже остраянедостаточностьлевого желудочка.

5. Относительная, или функциональная, аортальнаянедостаточностьвозникает втом случае, если атеросклеротическиеили воспалительныеизменения аортыв области фиброзногокольца вызываюттакое расширениеаортальногоотверстия, чтополулунныеклапаны, морфологическине измененные, не закрываютполностьюаортальноеотверстие вовремя диастолы.В некоторыхслучаях дистрофическиеизмененияаорты, сопровождающиесянарушениемее эластичности, могут бытьпричинойотносительнойаортальнойнедостаточности(Лобри). Иногдак аортальнойнедостаточностиведет неполныйразрыв аорты.Помимо этого, развитиюотносительной, или функциональной, недостаточностимогут способствоватьтяжелое ослаблениемиокарда изначительноерасширениелевого желудочка(Вакез, Лобри).Относительнаяаортальнаянедостаточностьпроявляетсятолько диастолическимшумом на фонесимптомовосновногозаболевания.