Реферат: Множественная миелома диффузно-узловая форма история болезни

СеверныйГосударственныйМедицинскийУниверситет

Кафедрагоспитальнойтерапии

Зав.кафедрой: проф. МартюшовС.И.

Преподаватель: Обухова И.В.

Клиническаяистория болезни
УспасскихОлега Владимировича,41 год

Клиническийдиагноз:

Основноезаболевание: множественнаямиелома, диффузно-узловаяформа, IIIастадия.

Осложненияосновногозаболевания: патологическиекомпрессионныепереломы L2-L4позвонков.

Сопутствующиезаболевания: хроническийатрофическийгастрит

Выполнил: студент 10 группы

V курсалечебногофакультета

Юрков И.С.

Архангельск2002
Паспортныеданные

Ф.И.О. пациента– УспасскихОлег Владимирович

Возраст –41 год (1.07.1961)

Адрес местажительства– г. Северодвинск, ул. Макаренко5 — 432

Семейноеположение –холост

Профессия– слесарь-монтажник(инвалид Iгруппы)

Датагоспитализации– 2.09.2002

Жалобыпри поступлении

При поступлениипациент предъявляетжалобы на постоянные, тупые боли, ноющего характерав поясничнойобласти, умереннойинтенсивности, не иррадиирующие, усиливающиесяпри ходьбе ифизическойнагрузке.

Anamnesis morbi

Пациентсчитает себябольным с мая2002 года, когдавпервые возниклиболи в поясничнойобласти, заставившиеобратится вполиклинику.При обследовании- в миелограмме количествоплазматическихклеток 13%. Выявлены- синдром костнойпатологии –патологическиекомпрессионныепереломы L2-L4 позвонков, деструкцияребер, синдромбелковой патологии.Положительнаяреакция наМ-протеин,–глобулины–52,0%, общий белок– 127г/л. Проведено2 курса химиотерапии– в июне “М2”курс, в июле сдоксарубициноми циклофосфаном, на фоне проводимойтерапии отмеченоулучшениеобщего состояния, но сохранялсясиндром белковойпатологии(белок 118г/л).В июле 2002г. присвоенаI группаинвалидности.Настоящаягоспитализацияплановая, цельюкоторой является3 курс химиотерапии.

Anamnesis vitae

УспасскихОлег Владимировичродился 1 июля1961 года в г.СеверодвинскАрхангельскойобласти. Единственныйребенок в семье.В умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал.В школу пошелс 7 лет. По окончаниишколы поступилв строительныйтехникум, которыйзакончил в 1979году, получивспециальностьслесарь-монтажник.Работал вг.Северодвинск.

Материальнообеспечен.Проживает вблагоустроеннойквартире.

Курит с 15 лет, в среднем попачке в день.

Гепатит, туберкулез, венерическиеболезни отрицает.Аллергологическийанамнез безособенностей.Наследственностьпо заболеваниямкрови не отягощена.Гемотрансфузияв 1978 году в связис отрывом трехпальцев левойруки при разрывепатрона.

Status praesens objectivus

Состояниебольного среднейстепени тяжести.Положениеактивное. Сознаниеясное, на вопросыбольной реагируетадекватно, речьчеткая, правильная.Выражение лицаспокойное, худощавоготелосложения, пониженногопитания. Конституционныйтип преимущественноастенический.Рост – 175 см., вес– 60 кг. Видимыеслизистые иконъюнктивынормальнойокраски, пониженнойвлажности. Кожанормальнойокраски, умеренновлажная, теплаяна ощупь. Патологическойсыпи, кровоизлияний, следов расчесовнет. Эластичностькожи не снижена, волосы и ногтибез патологическихизменений.Подкожнаяклетчаткаразвита слабо.Отеков нет.

Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлыне увеличены, безболезненны, не спаянны сподлежащимитканями.

Костно-мышечнаясистема: Развитадостаточно, соответственновозрасту иполу, безболезненнаяпри пальпации.Суставы обычнойконфигурации, объем пассивныхи активныхдвижений сохраненв полном объеме.Отмечаетсясглаженностьпоясничноголордоза инезначительныйсколиоз грудногоотдела позвоночника.

Органы дыхания: Грудная клеткацилиндрическойформы, симметрична, обе половиныодинаковоучаствуют вакте дыханияс частотой 17 вминуту. Дыханиеритмичное, умереннойглубины, смешанноготипа. Межреберныепромежутки, над- и подключичныеямки хорошовыражены, безболезненныпри пальпации.

При пальпациигрудная клеткабезболезненна, резистентна, голосовоедрожание умереннойсилы, одинаковопроводитсяна симметричныхучастках груднойклетки.

Над всейповерхностьюлегких присравнительнойперкуссиивыслушиваетсяясный легочнойзвук.

Границы легкихрасположены:

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ

СПЕРЕДИ

На 1,5 см от верхнего края ключицы.

На 2 см от верхнего края ключицы.

СЗАДИ

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ

Окологрудинная

Среднеключичная

Переднеподмышечная

Среднеподмышечная

Заднеподмышечная

Лопаточная

Паравертебральная

5 м/р

6 м/р

7 м/р

8 м/р

9 м/р

10 м/р

остистый отросток 11 грудного позвонка.

остистый отросток 11 грудного позвонка.

7 м/р

8 м/р

9 м/р

10 м/р остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижностьнижних легочныхкраев по среднейподмышечнойлинии в сумме6 см.

Приаускультациинад всей поверхностьюлегких выслушиваетсявезикулярноедыхание. В областибифуркациитрахеи — бронхиальноедыхание. Патологическиххрипов, крепитации, шума тренияплевры невыслушивается.

Сердечно-сосудистаясистема: При визуальномосмотре предсердечнойобласти сердечныйгорб не обнаружен.Видимой пульсациив области сердца, подложечнойобласти, яремнойямки не выявляется.При пальпацииверхушечныйтолчок расположенв 5 межреберьена 2 см кнутриот среднеключичнойлинии, ограниченный, средней высоты, умеренной силы.Симптом «кошачьегомурлыкания»не определяется.При перкуссииграницы относительнойтупости сердцаопределяются:

Правая- 4 межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины;

Верхняя- в 3 межреберьепо окологрудиннойлинии слева;

Левая- в 5 межреберьена 1 см внутрьот левой среднеключичнойлинии.

Приаускультациисердечнаядеятельностьритмичная, тонысердца ясные.Патологическихтонов не выявлено.Шумы сердцаотсутствуют.Пульс симметричныйна обеих лучевыхартериях, ритмичный, с частотой 78ударов в минуту, среднего наполненияи напряжения.Дефицита пульсанет. Артериальноедавление: систолическое- 110 мм. рт. ст.; диастолическое- 70 мм. рт.

Пищеварительнаясистема: При осмотреполости ртасостояние зубовудовлетворительное.Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот округлойформы, симметричен, передняя стенкаживота принимаетучастие в актедыхания. Приповерхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, защитногонапряжениямышц переднейбрюшной стенкине определяется.Симптом Щеткина– Блюмбергаотрицательный.При глубокойпальпации поОбразцову –Василенко-Стражеско влевой паховойобласти пальпируетсясигмовиднаякишка на протяжении15 см, в виде гладкого, эластичногоцилиндра, толщиной1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.В правой паховойобласти пальпируетсяслепая кишкав виде умереннонапряженногоцилиндра, толщиной2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего.Остальныеучастки (восходящим, нисходящийотдел кишечника, поперечно-ободочнуюкишку), селезенкупропальпироватьне удалось.Печень не выступаетиз-под краяреберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпациибезболезненный.Размеры печенипо Курлову9-8-7 см.

Мочеполоваясистема: Симптомпоколачиванияотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспусканиебезболезненно, свободно. Дневнойдиурез преобладаетнад ночным.

Эндокриннаясистема: Щитовиднаяжелеза пальпируетсяв виде мягкогобезболезненногоэластичноготяжа. Не увеличена, признаковузлообразованияне выявлено.

Предварительныйдиагноз

На основаниианамнеза жизнии настоящегозаболевания(данные миелограммыи рентгенологическихисследованийот мая 2002 года)можно поставитьследующийпредварительныйдиагноз: множественнаямиелома, диффузно-узловаяформа, IIIастадия. Патологические компрессионныепереломы L2-L4позвонков.

Планобследования

Развернутый анализ крови с тромбоцитами

Общий анализ мочи

Кровь на сахар

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий кальций, ионизированный кальций, ЛДГ, АСТ/АЛТ, билирубин

Анализ крови на общий белок, альбумины.

Коагулограмма, ПТИ, фибриноген

Электрокардиограмма

Моча на белок Бенс-Джонса

Проба Реберга, Зимницкого

Лабораторныеи дополнительныеметоды исследования

Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10, эритроциты – 3,41*10 ,

гемоглобин– 109г/л, гематокрит– 0,316, тромбоциты– 263*10, юные – 1, палочкоядерные– 2, сегментоядерные– 39, эозинофилы– 5, базофилы –1, моноциты –15, лимфоциты –37, СОЭ – 62мм/ч

Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий – един., лейкоциты – 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6м/л, креатинин – 0,08м/л, Ca – 1,98м/л, Ca- 0,58м/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.

Сахар крови от 3.09.2002 — 4,79м/л

Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.

ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10, PQ – 0,14, QRS – 0,08, QT – 0,38, ЧСС – 80 в мин.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическаяось не отклонена.

7. ФГДС от9.09.2002: пищеводпроходим. Кардиясмыкается неполностью.Желудок расправляется.В просветеслизь. Слизистаяяркая, сосудистыйрисунок подчеркнут.Привратникпроходим. Луковицадвенадцатиперстнойкишки деформирована.Слизистаяскладок отечна, гиперемирована.В ДПК отек, гиперемияслизистой.Заключение: хроническийгастрит с атрофией.Деформациялуковицы ДПК.Бульбит. Дуоденит.

Дифференциальныйдиагноз

Ведущимклиническимсиндромом унашего пациентаявляется синдромкостной патологии, который иобусловливаетжалобы, предъявляемыепациентом.

На основанииданных, полученныхпри анализежалоб пациента(боли в поясничнойобласти), анамнезаболезни (количествоплазмоцитовв миелограмме 13%, рентгенологическоеисследование– данные заочаги остеолизав поясничныхпозвонках, деструкцияребер), объективногосостояния(сглаженностьпоясничноголордоза), лабораторныхметодов исследования(лейкопения, умереннаяанемия, незначительнаятромбоцитопения, наличие юныхформ нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренноеСОЭ, незначительнаяферментемия, повышенноесодержаниеобщего белкаи альбуминовв крови) можнозаподозритьу нашего пациентаналичие следующихзаболеваний:1) системныйостепороз; 2)первичныйгиперпаратиреоз;3) множественнаямиелома (диффузно-узловаяформа).

Дифференциальнаядиагностикасистемногоостеопорозаи множественноймиеломы

результаты

Диффузно-узловая

форма ММ

Системный остеопороз Клин. анализы

СОЭ , реже 

Белок в моче есть

Реакция на белок

Бенс-Джонса – полож.



Отсутствие

Отрицательная

Биохим. анализы

Белок в крови; реже

Белковые фракции;

чаще -фракция; реже

Кальций крови ; реже

Фосфор крови 

Щелочная фосфатаза

Кальций в моче; реже





; (крайне редко)

; реже

; реже

; реже

Стернальная пункция

 количество плазмоцитов

и ретикулоцитов

Без патологии

Иммунофлюоресцен-

ция с моноклон. АТ

 один из иммуноглобули-

нов

Без патологии

Дифференциальнаядиагностикапервичногогиперпаратиреозаи ММ

Миеломная болезнь Гиперпаратиреоз Локализация боли

Чаще поражается позвоноч-

ник, реже — ребра

Чаще трубчатые кости,

реже позвоночник

Походка Изменена не значительно

Значительно изменена

(«утиная»)

Клин. анализы

СОЭ; реже

Белок в моче есть

Р-ция на белок Бенс-Джонса

— положит.

СОЭ 

Отсутствие

Отрицательный

Биохим. анализы

Белок в крови; реже

Белковые фракции;

чаще -фракция; реже

Кальций крови ; реже

Фосфор крови 

Щелочная фосфатаза

Кальций в моче; реже 

Фосфор в моче

Пролин и оксипролин в

моче 

паратгормон в крови





значительно 

значительно

значительно 

значительно







Рентгенография Очаговые изменения Системный остепороз УЗИ

Паращитовидные железы

без патологии

Увеличение размеров Стернальная пункция

 количество плазмоцитов

и ретикулоцитов

Без патологии

 — норма; - увеличениеот нормы; - снижение отнормы

Планлечения

Принимаяво вниманиепоставленныйи обоснованныйдиагноз целесообразноназначениеследующеголечения:

Стандартноелечениесостоит в примененииинтермиттирующихкурсов алкилирующихпрепаратов– мелфалана(8 мг/м'), циклофосфамида(200 мг/м' в день), хлорбутина(8 мг/м' в день) всочетании спреднизолоном(25 – 60 мг/м' в день)в течение 4 – 7дней каждые4 – 6 нед. Цитостатическийэффект прииспользованииэтих алкилирующихагентов примерноодинаковый, возможно развитиеперекрестнойрезистентности.При чувствительностик лечению обычнобыстро отмечаютсяуменьшениеболей в костях, снижениегиперкальциемии, повышениеуровня гемоглобинакрови; снижениеуровня сывороточногоМ-компонентапроисходитчерез 4 – 6 недот начала леченияпропорциональноуменьшениюопухолевоймассы. В то жевремя экскрециялегких цепейуменьшаетсяуже в течение1-й недели. С помощьюэтих средствпочти у 60% больныхдостигаетсяснижение уровнясывороточногоМ-компонентаи опухолевыхклеток в 3 раза.Не существуетединого мненияотносительносроков проведениялечения, но, как правило, его продолжаютв течение неменее 1 – 2 летпри условииэффективности.

Кромецитостатическойтерапии, проводятлечение, направленноена предупреждениеосложнений.Для снижения.и профилактикигиперкальциемииприменяютглюкокортикоидыв сочетаниис обильнымпитьем. Дляуменьшенияостеопорозаназначаютпрепаратывитамина D, кальцийи андрогены, для предупрежденияуратной нефропатии– аллопуринолпри достаточнойгидратации.В случае развитияОПН используютплазмаферезвместе с гемодиализом.Плазмаферезможет бытьсредствомвыбора присиндромегипервязкости.Сильные болив костях могутуменьшитьсяпод влияниемлучевой терапии.

Назначенноелечение

Стол №15

Режим общий

Бромгексин 2др * 3 р/день

Фамотидин 20mg * 2 р/день

Преднизолон 4табл * 3 р/день

Амсеран 2mg по схеме 2табл – 2табл – 1табл

Винкристин 2mg в/в струйно

Циклофосфан 1000mg в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно

Дневник

12.09.2002

Состояниесредней степенитяжести. Жалобына постоянные, тупые боли, впоясничнойобласти, умереннойинтенсивности, усиливающиесяпри измененииположения тела.Ps – 78 в минуту, удовлетворительногонаполненияи напряжения.АД = 110/70 мм ртст. Дыханиевезикулярное, проводитсяво все отделы.Хрипов нет. ЧДД= 17 в минуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Мочеиспусканиене нарушено.Проходит третийкурс химиотерапиипо программе“М2”.

13.09.2002

Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 76 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/70 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов

нет. ЧДД = 17 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.

16.09.2002

Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 81 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/75 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов

нет. ЧДД = 17 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.

17.09.2002

Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 79 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/70 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов

нет. ЧДД = 18 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.

Прогноз

При адекватномлечении средняяпродолжительностьжизни у больныхс III стадиеймиеломнойболезни составляет2-3 года. При лечениизаболеваниямегадознойтерапией и трансплантациействоловыхкроветворныхклеток продолжительностьжизни больныхможет увеличиваться.

Литература

Внутренние болезни. 2-ой том. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001

В.А. Цыкалов, Ш.Ш. Шотемор и др. Дифференциальная диагностика множественной миеломы и первичного гиперпаратиреоза.// Гематология и трансфузилогия. 1989. — №6 С.48-51

С.Т. Зацепин., С.С. Родионова и др. Дифференциальная диагностика системного остеопороза и миеломной болезни// Ортопедия. 1987. — №11 С.46-49

Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни// Клин.-мед. 1983. — №5. С. 8-12