Реферат: Хронотерапия ГБ и ИБС
Всеявления в природеподчиняютсяобщему законупериодичности.День неизменноследует заночью, чередуютсявремена года, сменяются фазылуны, совершаетсвой круговоротвода и химическиеэлементы. Дажежизнь звезди галактикподчиняетсяопределеннымциклам, о которых, из-за огромнойпротяженностиих во времени, мы можем судитьлишь косвенно.Живые организмы, будучи неотъемлемойчастью природы, не могут неподчинятьсяэтому всеобщемузакону цикличности.Упоминанияоб этом встречаютсяеще в работахАристотеля.К числу первыхнаблюденийпериодичностифункций живыхорганизмовотносятсяобнаружениефранцузскимастрономомде Мэраном (в1729г.) строгойпоследовательностидвижения листьеврастений, находившихсяв полной темноте, и сообщение Х. Гуфеланда(ХVIIIв.) о суточномколебаниитемпературытела. О сезонностив проявлениизаболеванийприменительнок человеку, ещеГиппократписал: «Ктозахочет исследоватьмедицинскоеискусствоправильнымобразом, долженсделать следующее: прежде всегопринять врассмотрениевремена года, в чем каждоеиз них имеетсилу», так как«болезни, конечно, являются всякиепри всякихвременах года, но некоторыеиз них и скореепроявляютсяи наиболееобостряютсятолько в известныевремена года».Об этом же говорили Авиценна всвоем «Каноневрачебнойнауки», давая характеристикувремен годаи сезоннойцикличностизаболеваний. Идеи о периодичностив человеческоморганизме нашлияркое отражениев учении восточноймедицины (инаиболее известнойнам её отрасли- иглорефлексотерапии)с её представлениямио суточномпериоде циркуляциив организме«жизненнойэнергии» исвязанных сэтим различныхмаксимумахи минимумахфункционирования органов и систем.
Вотличие отвосточной, современнойтрадиционноймедицине свойственназначительноменьшая оценказначимостибиологическихритмов. Представлениясовременноговрача формируютсяна основе знанияфизиологическихконстант, илиже лишь пределових колебаний, без учета временнойзависимости.Вместе с темизмерениефизиологическихпоказателей, проведенноев различноевремя, можетдать совершенноразличныерезультаты, что служитпричиной неточнойдиагностики.В каждый моментвремени организмпредставляетсобой различнуюбиохимическуюи физиологическуюсущность итерапевтическоевоздействие, в зависимостиот времени егонанесения, может обладатьсовершенноразличнымэффектом. Знаниепериодов, когдатакое воздействиенаиболее эффективноможет датьвозможностьдобиться желаемогорезультатаприменениемменьших дозлекарственныхвеществ, с меньшимриском развитияпобочных эффектови осложнений.
Накопленныйсовременнойнаукой в этомотношении опыт, объединённыйпод термином«хронотерапия», позволяетрекомендоватьприменениееё принциповв практическойврачебнойдеятельности.О некоторыхиз этих принциповкасательнодиагностикии терапии ГБи ИБС сказанониже.
Вобобщенномвиде суточныеизменения АДздоровых людейхарактеризуютсяповышениемот утреннихчасов к послеполуденными снижениемдо минимумак серединеночи. Такаязависимостьобусловленане толькофотопериодичностьюи уровнем активностичеловека, нои гормональнымисдвигами. Вчастности, продукцияренина и ангиотензинаIIу здоровыхлюдей достигаетминимума вконце дневногопериода и повышаетсядо максимумав 4-8чутра. У больныхГБ максимумАД сдвигаетсяна 18-19 ч, но тольковесной, летоми осенью, зимойже этот максимумприходитсяна 14 часов — такжекак и у здоровыхлюдей. В начальныхстадиях ГБзначительновозрастаетсуточная амплитудаколебаний АДс 10 мм. рт. ст. длясистолическогои 5 мм. рт. ст. длядиастолического, до 60-80 и 30-40 мм. рт.ст. соответственно.Вообще, суточныеколебания АД, в зависимостиот физическойи эмоциональнойнагрузки, уздоровых людей20-60 лет достигают24 мм. рт. ст. длясистолическогои 18 мм. рт. ст. длядиастолическогоАД. Поэтомуоднократныеизмерения АДчасто даютневерные результаты.В поздних стадияхГБ и при сопутствующематеросклеротическомпоражениисосудов амплитудаколебания АДснижается ине превышает3-5 мм. рт. ст.
Убольных ГБнарушаетсясуточный ритмсекреции гормонови электролитов.Максимумысекреции адреналинаи ДОФА смещаютсяк 15 часам, норадреналинаи дофамина к17-18 часам. При IIстадии болезнипроисходитинверсия суточногоритма экскрециис мочой 17-КС и17-ОКС.Максимумэкскреции смочой калия, натрия, магнияи фосфора уэтих больныхприходитсяна вечерниеи ночные часы, тогда как уздоровых людейон приходитсяна период 13-18часов.
Приведенныенарушения ритмагемодинамическихпоказателей, обмена гормонови электролитовможно характеризоватькак состояниенапряжениявозникающеев деятельностикардиоваскулярнойсистемы в вечерне- ночные часы.Это способствуетповышению рискаразвития осложненийв этот период.В частности, гипертоническиекризы с максимальнойчастотой развиваютсяв интервалеот 16 до 24 часови особенно с19 до 23 часов, аострая левожелудочковаянедостаточность- от 21 до 23 часов.
Убольных ИБСпроисходитсмещение пикаЧСС и систолическогоАД с 17-18 часов на15-16 часов, минутногообъема сердцас 19 к 16 часам, диастолическогоАД с 17 к 19 часам.Таким образом, сдвиг максимумовэтих гемодинамическихпоказателей, которые у здоровыхлюдей приходятсяна одно и то жевремя, происходитразнонаправлено: систолическогоАД, минутногообъема, ЧСС — всторону дневныхчасов; диастолическогоАД — в сторонувечерних.Максимальнаяработоспособностьсердца у больныхИБС фиксируетсяв 10 ч 15 минут, тогдакак у здоровых- в 17 часов 45 минут.Такое рассогласованиеритмов, когдав дневные часыактивный организмтребует повышеннойработоспособностисердца, снижающейсяу больных впослеполуденныечасы, в ещё большеймере утяжеляетсостояниемиокарда.
Убольных ИБСотмечаютсятакже сдвигисуточных ритмовэкстракардиальныхфункций. Так, нарушаетсяритм секрециисвободныхглюкокортикоидоввплоть до полнойего инверсиис максимумомв 24 и минимумом в 8 часов. Смещениемаксимумаконцентрации11-ОКС с утреннихна вечерниечасы обладаетпрогностическимзначением вотношениитечения инфарктамиокарда. Острыйпериод инфарктапри этом удлиняетсяна 3-5 суток, повышаетсяриск развитияхроническойсердечнойнедостаточности.
Каки при ГБ, нарушениесуточных ритмовпри ИБС можнохарактеризоватькак состояниенапряжениякардиоваскулярнойсистемы в вечерниечасы, что повышаетриск осложненийв этот период.Этот риск взначительнойстепени повышаетсяизвращениемсуточной ритмикисвертывающейсистемы крови.У здоровогочеловека максимальнаясвертывающаяспособностьотмечаетсяв дневные часыи снижаетсяночью. У больныхИБС происходитинверсия этогоритма: существенноеукорочениевремени рекальцификации, протромбиновогои тромбиновоговремени, повышениеуровня фибриногенаи тромбоцитов, снижениефибринолитическойактивностии свободногогепарина начинаетсяс 17 и достигаетпика в 22-23 часа.Приходящиесяна то же времяснижение физическойактивности, повышение АД, а также отмеченноеу больных ИБСповышениеуровня холестерина, триглицеридови общих липидовв вечерниечасы, повышаютопасностьтромбоэмболическихосложнений.
Этоподтверждаетсяи тем, что инфарктмиокарда чащевсего развиваетсяв период 1-2 часа.Для ИМ отмечаютсяи два дополнительныхпика — утренний(8-11часов) и вечерний(17-18 часов). Утреннийпик связан, по-видимому, с ростом гормональнойактивностинадпочечников, с повышеннымитребованиямик сердцу в периодперехода отсна к бодрствованию, а вечерний — сутомлениембольных к концудня. Однакотакая зависимостьчастоты развитияИМ отмечаетсяне всегда, и вомногом зависитот пола, профессиии хронотипабольных. Так, у мужчин «жаворонков»в возрасте35-65 лет выявленытри пика развитияИМ — в 8, 21 и 1 час.Минимум вероятностиприходится на 13-14 часов. Умужчин «сов»выражен тольковечерний пикв 20 часов, а утреннийсглажен. У пациентовнедифференцированноготипа имеетсяпримерно равноераспределениечастоты возникновенияИМ. Для женщин«жаворонков»максимальнаявероятностьприходитсяна 8 и 18 часов, ночной же пикотсутствует.У женщин «сов»этот максимумфиксируетсяв 21час, а у женщиннедифференцированноготипа имеетсядостоверныйподъем в 15 часов.
Вероятностьразвития осложненийИМ также имеетвременнуюзависимость.Фибрилляцияжелудочковнаиболее вероятнав 4-10 и 17-20 часов, пароксизмальнаятахиаритмия- в 15-19 часов, отеклёгких — с 19 до3 часов, рецидивИМ в 0-3, 15-16 и 19-21 час.Нужно сказать, что выраженностьвечерне — ночнойгиперлипидемиии гиперкоагуляциипри развившемсяинфаркте значительновыше, чем приИБС, не осложненнойИМ. Размер очагаинфаркта такжеимеет суточнуюритмику. Приего развитииот 0 до 4 часови в 12-16 часов площадьпоражениянаибольшая, в 8-12 часов — очагимеет средниеразмеры, а в4-8 и 20-24 часа отмечаютсянаименьшиезоны некроза.
Значимостьпринциповхронотерапиидля леченияГБ иллюстрируютследующиеисследования.
Назначениебольным дихлотиазидав дозе 50-75 мг вдень дает наибольшийгипотензивныйэффект приприеме в 14 часов, тогда как приемего в 6 часовведет к повышениюАД.
Из120 больных ГБ IIстадии по 40 больныхполучали монотерапиюклофелином, анаприлиноми допегитом.Причём частьбольных лечили традиционнымспособом — по1 таблетке 3 раза в день, а частьполучали 50-70%суточной дозыза 1,5-2 часа доначала подъемаАД, что былоопределенозаранее, индивидуальнодля каждогопациента.
Прихронотерапиистойкий гипотензивныйи клиническийэффект былдостигнут в2,5 раза быстреес использованиемменьших дозпрепаратови 4-6 кратнымснижениемчастоты осложненийи явленийпередозировки.
Неменее впечатляющиерезультатыбыли полученыв другом исследовании, в котором клофелинназначалсяв 17 часов и фуросемидв 10 часов. Стойкийэффект былдостигнут на2-3 день, сократилосьвремя пребываниябольных в стационаре, а стоимостьлечения снизиласьв 6 раз.
Яркийхроноэффектвыявлен приназначении больным ГБнитритов. Приемэтих препаратовв ночное времяв гораздо большейстепени снижаетударный и минутныйобъём крови, тонус артерий, учащает ЧСС.
Взависимостиот временисуток по-разномуэффективныу больных ГБоксигенотерапияи бальнеологическиепроцедуры.Кислород лучшеназначать в14-15 часов, лечебныеванны — в послеобеденноевремя. Иглорефлексотерапияобладает быстрыми стойким эффектомпри её проведениив 11-13 часов и наименееэффективнав 13-15 часов.
ПрихронотерапииИБС было отмечено, что прием изоптинав 9 часов снижаетЧСС лишь на3.6 ударов в минутупри незначительномснижении АД, в то время какпри приёме егов 15 и 20 часов ЧССснижается на12 ударов в минуту, оказывая в 2раза болеевыраженныйгипотензивныйэффект.
Пожилыелюди с нарушениемкровообращениянаиболеечувствительнык строфантинуутром, а к коргликонуднем и ночью.
Приприступахстенокардии, развивающихсяв первой половинедня, наилучшийэффект даютнитриты, вовторой половине- b-блокаторы, а для предупреждениявечерних иночных приступовпредпочтительнееиспользованиеантагонистовкальция.
Всвязи с повышениемриска развития, профилактикуИМ целесообразнопроводить впериод 18 — 22 ч. Приуже развившемсяИМ, с цельюпрофилактикиосложненийи предупрежденияприступовстенокардиипокоя рекомендуетсядополнительноеназначениеантиаритмическихи антиангинальныхпрепаратовв 22 ч., а сердечныхгликозидови гипотензивныхпрепаратовне только утром, но и в 17 — 18 ч. Приёмсердечныхгликозидовв первые суткиИМ следуетсдвинуть наночь, а утроми днём назначатьb-блокаторы.
Хронотерапевтическийподход позволяющийдобиватьсяэффекта меньшимидозами препаратовособо цененв ситуацияхкогда развитиепобочных эффектовпрепаратовнаиболее опасно.В частностиэто относитсяк лечению сердечнымигликозидамибеременныхженщин страдающихпороками ссердечнойнедостаточностью.Здесь врачуприходитсявырабатыватьболее совершеннуютактику терапиис целью сниженияриска для плодаи матери. Дигитоксинв дозе 0.75 мг убеременныхженщин с митральнымстенозом исердечнойнедостаточностьюнаиболее эффективенпри введениив 20.30. Трофическиепрепараты(панангин, АТФ, В6)следует вводитьв 6-7 и в 18-19 ч, учитываято, что тяжёлыенарушения ритмаразвиваютсяглавным образомот 8 до 12 ч и в вечернеевремя. Кесаревосечение примерцательнойаритмии котораяспособствуетвозникновениютромбоэмболий, особенно вовремя операции, рациональнеепроизводитьс 12 до 15 и с 24 до 3 чкогда рискэтого вмешательстваминимален.
Некоторыехронопатологическиеособенностидиагностикии лечения ГБи ИБС.