Реферат: Роль інтерлейкіну 1в та фібронектину у прогресуванні хронічного гломерулонефриту

--PAGE_BREAK--5 група – 14 хворих на ХХН V стадії, ГН, які з різних причин не отримували замісну ниркову терапію (креатинін — 911,8 ± 93,4 мкмоль/л, ШКФ — 10,9 ± 0,9 мл/хв/1,73 м2). У всіх виявлено вторинну АГ (середній САТ становив 157,1 ± 6,1 мм рт ст, ДАТ — 95,7 ± 3,3 мм рт ст), анемію й збільшення ШОЕ (середня величина гемоглобіну — 91,5 ± 4,1 г/л, ШОЕ — 32,9 ± 6,3 мм/год). У 4-х пацієнтів встановлений діагноз ІХС, серцевої недостатності; в 4-х – гастроінтестинальні ускладнення (атрофічний гастрит, гастродуоденопатію), у 2-х – поєднання цих ускладнень.
6 група — 26 пацієнтів на ХХН V стадії, які отримували терапію ПГД (креатинін — 715,5 ± 66,7 мкмоль/л, ШКФ — 3,5 ± 1,3 мл/хв/1,73 м2). Терапія проводилась на апаратах “Fresenius Medical Care” (Німеччіна) з використанням рекомендованих витратних матеріалів (полісульфонових капілярних діалізаторів F7 HPS, F8 HPS), тричі на тиждень, по 4 години. ПГД хворі отримували на протязі від 1 до 7 років. У всіх встановлено АГ: середній показник САТ становив 161,8 ± 15,5 мм рт ст, ДАТ — 99,5 ± 8,0 мм рт ст. У 15-ти хворих виявлено хронічні серцево — судинніускладнення (ІХС, серцеву недостатність, аритмії). У 23-х хворих визначено анемію: рівень гемоглобіну коливався від 55,0 до 110,0 г/л, у середньому – 93,1 ± 9,1 г/л, ШОЕ — від 5 до 40 мм/год, у середньому – 17,5 ± 3,27 мм/год.
Статистичну обробку результатів дослідження проведено стандартними методами варіаційної статистики в рамках програмного забезпечення Statistica for Windows, версія 6.0 (StatSoft, Inc., США). Визначені середні величини (М), помилки їхньої результативності (m), коефіцієнт кореляції (r). Для відкидання «нульової» гіпотези, в залежності від характеру розподілу, використані t — критерій Ст'юдента для незалежних ознак або непараметричні критерії різниці. Різниця між групами вважалася статистично значимою при рівні статистичної значимості (р) меншим за 0,05. Для побудови функціональної залежності між числовими перемінними застосовували процедуру множинного регресійного аналізу з покроковим виключенням незначущих перемінних із регресійної моделі.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено значне (р < 0,01) підвищення рівня IL-1в у плазмі крові хворих на ХХН І стадії, ГН (538,0 ± 46,1 пкг/мл), у порівнянні з показником групи контролю (39,1 ± 5,8 пкг/мл). Вміст FN у плазмі цих хворих також достовірно (р < 0,05) підвищений — 128,3 ± 6,8 мкг/мл — проти 108,4 ± 4,9 мкг/мл у здорових донорів.
Вивчено концентрацію цитокіну залежно від фази захворювання. У хворих на ХХН І та ІІ стадій визначено вірогідне збільшення концентрації IL-1в у фазі загострення ХГН (510,8 ± 62,4 пкг/мл – на І стадії ХХН і 294,6 ± 58,1 пкг/мл – на ІІ стадії ХХН) у порівнянні з фазою нестійкої ремісії (274,4 ± 75,7 пкг/мл — на І стадії ХХН і 95,6 ± 15,9 — на ІІ стадії ХХН). Рівень IL-1в не нормалізується навіть у фазі клініко — лабораторної ремісії ХГН, що може свідчити про високу чутливість цього маркера щодо активності ренального запалення і необхідність спостереження за хворими, проведення лікування навіть у фазі ремісії.
Прогресування хвороби характеризується динамічним зростанням показника IL-1в і паралельним убуванням концентрації FN (табл.1).
Таблиця 1
Корелятивні взаємовідносини плазмових показників інтерлейкіну-1в і фібронектину на різних стадіях ХХН, ГН
Стадія ХХН
Кількість спостережень(n)
Показник
IL-1в (пг|мл)
Показник FN
(мкг/мл)
Коеф.кореляції (r)***
I
22
414,4±55,4*
126,9 ± 11,1*
-0,4
II
19
242,2 ± 54,6*
159,5 ± 20,7*
0,5
III
17
597,7 ±133,0*
130,5 ± 15,3*
-0,2
IV
12
651,2 ±150,3*
114,5 ± 9,3*
-0,5
V
14
747,6 ±157,5*
103,3 ± 13,8*
-0,3
V, ПГД
26/15**
649,9 ± 92,5*
82,9 ± 8,1*
-0,2
*р < 0,05, ** визначення концентрації IL-1в проведено 26 хворим на ХХН V, ПГД, а FN — 15 пацієнтам цієї групи, *** кореляцію проведено між показниками IL-1в і FN на кожній стадії хвороби
Виключення становила ІІ стадія ХХН, при якій визначено істотне зниження величини IL-1в при одночасному збільшенні FN. Останнє можна пояснити максимальною продукцією плазмової фракції FN на початкових етапах фібропластичних процесів в нирках при зменшенні значущості запального компонента, маркером якого виступає IL-1в.
Елевація рівня IL-1в у плазмі відповідно прогресуючому погіршенню ниркової функції, а саме від I до V стадії ХХН, обумовлена формуванням поліорганної дисфункції або стану системного хронічного запалення на тлі уремічної інтоксикації. На користь цього свідчить значне збільшення концентрації IL-1в у пацієнтів з ХХН ІІІ — V стадій, в яких діагностовано анемію, захворювання ССС (ІХС, серцева недостатність) та/або органів травлення (атрофічний гастрит, гастродуоденопатія, виразкова хвороба). У хворих на ХХН ІІІ стадії з захворюваннями органів травлення вміст IL-1в становив 708,6 ± 211,9 пкг/мл, без ускладнень — 520,1 ± 175,8 пкг/мл. У пацієнтів з ХХН ІV стадії концентрація цитокіну становила: при наявності ускладнень з боку ССС — 662,0 ± 295,5 пкг/мл, з боку органів травлення — 835,0 ± 365,7 пкг/мл, без ускладнень — 456,2 ± 59,0 пкг/мл. У хворих на ХХН V стадії, які не отримували замісну ниркову терапію, рівень IL-1в найвищий у пацієнтів з поєднанням захворювань ССС та органів травлення – 1500,0 пкг/мл, у хворих з кардіоваскулярними ускладненнями він становив 1022,5 ± 351,7, з гастроінтестинальними — 547,0 ± 173,2 пкг/мл, без ускладнень — 297,2 ± 147,4 пкг/мл. У хворих на ХХН ІV і V стадій визначений зворотний кореляційний зв'язок концентрації IL-1в з величиною гемоглобіну (r = — 0,3, р < 0,05) і прямий – з показником ШОЕ (r = 0,5, р < 0,05), що може свідчити про участь цитокіну в патогенезі анемії у хворих на ХХН Vстадії. Підтвердженням останнього виступає достовірно вищий рівень IL-1в у хворих на ХХН V стадії з анемією середньої тяжкості, ніж у пацієнтів з легким ступенем анемії – 830, 4 ± 226,1 пкг/мл (р < 0,05) і 664,8 ± 232,4 пкг/мл (р < 0,05) відповідно.
Збільшення активності IL-1в у динаміці прогресування нефросклерозу також обґрунтовано його профіброгенними властивостями, що підтверджується достовірною кореляцією показника IL-1в із плазмовим рівнем FN — основним компонентом екстрацелюлярного матрикса (табл.1). Крім того, відбувається зниження кліренсу IL-1в зі сечею і пригнічення інгібіторів цього цитокіну під дією уремічних токсинів з відповідним збільшенням його плазмової концентрації.
Динамічне зниження вмісту FN у плазмі при прогресуванні ХХН, ГН (табл.1) пояснюється зміною фізико — хімічних властивостей ГБМ і участю FN у розвитку ренального фіброзу зі збільшенням ролі тканинної фракції FN, гіперпродукція якої здійснюється фібробластами in situ по мірі прогресування нефросклерозу. На ІІІ — V стадіях ХХН, ГН низький вміст FN у плазмі обумовлений збільшенням його споживання при розвитку уремічних ускладнень: при кардіоваскулярних та/або гастроінтестинальних ускладненнях концентрація FN у плазмі є вірогідно меншою, ніж за їх відсутністю. У хворих на ХХН ІІІ стадії з захворюваннями органів травлення вміст FN становив 116, 0 ± 7,7 мкг/мл, без ускладнень — 140,7 ± 18,4 мкг/мл. У пацієнтів з ХХН ІV стадії рівень медіатора становив: при ускладненнях з боку ССС — 119,5 ± 13,2 мкг/мл, з боку органів травлення — 93,0 ± 13,9 пкг/мл, без ускладнень — 131,0 ± 17,9 мкг/мл. У хворих на ХХН V стадії вміст FN при поєднанні захворювань ССС і органів травлення становив 82,0 ± 18,0 пкг/мл, при кардіоваскулярних ускладненнях — 87,5 ± 15,1, при гастроінтестинальних — 80,0 ± 22,3 мкг/мл, без ускладнень — 108,0 ± 30,8 мкг/мл.
Показники IL-1в і FN у плазмі визначаються клінічною формою ХГН
(рис.1, 2).
<shapetype id="_x0000_t75" coordsize=«21600,21600» o:spt=«75» o:divferrelative=«t» path=«m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=«f» stroked=«f»><path o:extrusionok=«f» gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»><shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" o:ole=""><imagedata src=«69292.files/image001.emz» o:><img width=«502» height=«209» src=«dopb275505.zip» v:shapes="_x0000_i1025">\s
Рис.1 Концентрація IL-1в у плазмі хворих на ХХН, гломерулонефрит (з урахуванням клінічної форми захворювання)
<shape id="_x0000_i1026" type="#_x0000_t75" o:ole=""><imagedata src=«69292.files/image003.emz» o:><img width=«458» height=«220» src=«dopb275506.zip» v:shapes="_x0000_i1026">\s
Рис.2 Концентрація FN в плазмі хворих на ХХН, гломерулонефрит (з урахуванням клінічної форми захворювання)
Найменші величини IL-1в і FN виявлено при ІСС: у хворих на ХХН І стадії рівень IL-1в становив 415,2 ± 227,3 пкг/мл, FN — 116,3 ± 31,2 мкг/мл, на ІІ стадії — 53,5 ± 23,1 пкг/мл і 97,2 ± 21,0 мкг/мл відповідно. При розгляді параметрів, що традиційно вважаються маркерами гломерулярного пошкодження, при ІСС визначений вірогідний кореляційний зв'язок показника IL-1в з протеїнурією (r = 0,4, р < 0,05), з гематурією кореляція малозначуща (r = — 0,03, р > 0,05). Рівень плазмового FN зворотно корелює з цими параметрами: з величиною протеїнурії коефіцієнт Пірсена (r) відповідав — 0,4, гематурії — r = — 0,6 (р < 0,05). Посилення гематурії супроводжується зниженням плазмового вмісту FN, що можна пояснити збільшенням його витрат: при гематурії понад 50 ер. у полі зору концентрація FN становила 74,6 ± 17,7 мкг/мл, у підгрупі від 20 до 50 ер. у полі зору — 88,6 ± 13,0 мкг/мл, а при мікрогематурії (до 15 ер. у полі зору) величина FN є найвищою — 133,5 ± 10,6 мкг/мл (р<0,05).
У хворих на ХХН І та ІІ стадій, ГН з НС визначена сильна пряма кореляція плазмового рівня монокіну з величиною протеїнурії (r = 0,7, р < 0,05), що, з одного боку, обґрунтовано патогенетичною участю IL-1в в пошкодженні гломерулярної мембрани, а з іншого – висвітлює значущість протеїнурії в стимуляції синтезу цитокінів при імунозапальному процесі в нирці. Концентрація IL-1в у плазмі крові цих хворих є високою: 351,2 ± 109,3 пкг/мл – на І стадії ХХН, 251,2 ± 90,1 пкг/мл – на ІІ стадії хвороби. При масивній протеїнурії активований плазмовими білками епітеліоцит проксимальних канальців продукує прозапальні цитокіни, зокрема IL-1в, а також FN. Це підтверджено прямою залежністю між IL-1в і FN (r = 0,3, р < 0,05). Вміст FN у плазмі хворих на ХГН з НС є найвищим на обох стадіях хвороби (161,0 ± 88,6 і 219,0 ± 85,9 мкг/мл відповідно), прямо корелює з рівнем фібриногену крові (r = 0,5, р < 0,05) та величиною протеїнурії (r = 0,7 на І стадії ХХН та r = 0,4 на ІІ стадії ХХН, р < 0,05), що віддзеркалює активну участь FN у посиленні коагуляційних властивостей крові, утворенні тромбів, й, відповідно, — у патогенезі НС. Гіперфібронектинемія може бути компенсаторною реакцією організму на значні втрати білка із сечею у вигляді посиленої продукції FN гепатоцитами. Останнє обґрунтовано прямою кореляцією плазмової концентрації FN зі вмістом загального білка крові (r = 0,9, р < 0,05) і величиною АлАТ (r = 0,7, р < 0,05). Але при масивній протеїнурії, понад 20,0 г на добу, концентрація FN в плазмі є меншою — 152,0 ± 7,8 мкг/мл (р < 0,05), ніж при добовій екскреції білка від 10,0 до 20,0 г — 170,0 ± 21,5 мкг/мл (р < 0,05). Можливо, це обумовлено «зривом» компенсаторних можливостей організму щодо підтримки білкового складу крові й проникненням плазмової фракції FN через порозну ГБМ в субендотелій, що призводить до прогресування нефросклерозу.
У хворих на ХХН І і ІІ стадій, ГН зі вторинною АГ рівень IL-1в і FN є вірогідно меншим, ніж у пацієнтів з НС: на І стадії ХХН їхні показники становили 345,7 ± 88,3 пкг/мл і 118,8 ± 26,6 мкг/мл відповідно, на ІІ стадії — 226,2 ± 147,9 пкг/мл і 122,0 ± 13,9 мкг/мл. Визначена пряма кореляція рівня IL-1в з величиною гематурії (r = 0,5 і r = 0,4 відповідно, р < 0,05) і зворотна — з показниками САТ (r = — 0,4 і r = — 0,9, р < 0,05) / ДАТ (r = — 0,3 і r = — 0,8, р < 0,05). Прогресування АГ супроводжується зниженням плазмового вмісту IL-1в на всіх стадіях ХХН.Сила й спрямованість кореляційного зв’язка FN з величинами АТ при вторинній АГ залежить від стадії хвороби: вірогідний зв'язок наявний на І стадії хвороби – кореляція пряма (r = 0,6, р < 0,05) і на ІІ стадії ХХН – кореляція зворотна (r = — 0,7, р < 0,05). На ІІІ — V стадіях ХХН виявлено лише чітку тенденцію до убування концентрації FN по мірі прогресування АГ. Можливо, це обумовлено посиленням ступеня ушкодження ГБМ з відповідним збільшенням проникнення FN до інтерстиційного простору нирки. Ймовірно, IL-1в, міжклітинний медіатор у пошкодженні судинної стінки, бере участь у процесах адгезії тромбоцитів, і, контролюючи ці взаємодії, сприяє активації функціональних властивостей тромбоцитів, а зниження вмісту FN обумовлено його міжклітинними взаємодіями з активованими тромбоцитами, коли FN виконує роль міжклітинного мосту у механізмах склеювання та формування агрегатів.
Найвища концентрація IL-1в (354,0 ± 92,6 пкг/мл) і висока — FN (182,6 ± 15,9 мкг/мл) визначена у плазмі хворих на ХХН ІІ стадії, ГН, НС зі вторинною АГ. Показник IL-1в зворотно корелює з величиною протеїнурії (r = — 0,4, р < 0,05) та убуває в процесі прогресування АГ: при АГ ІІ ступеня він становив 404,6 ± 135,4 пкг/мл, при АГ ІІІ ступеня — 316,0 ± 123,0 пкг/мл. Найбільший вміст FN у плазмі визначений при протеїнурії від 10,0 до 20,0 г на добу – 199,5 ± 24,4 мкг/мл, вірогідно менший — при протеїнурії від 3,5 до 10,0 г на добу – 155,3 ± 1,4 мкг/мл (р < 0,05), а у хворого з протеїнурією 23,4 г/добу концентрація FN становила 170,0 мкг/мл. Зменшення концентрації FN у плазмі крові відбувається також по мірі прогресування АГ.
Сила корелятивних взаємовідносин IL-1в і FN з чинниками гломерулярного пошкодження (величинами протеїнурії та гематурії) убувала прямо пропорційно стадії ХХН (на ІV і V стадіях вони не є вірогідними). Можливо це пояснюється малою їхньою значущістю в прогресуванні хвороби на стадії поширеного нефросклеротичного процесу.
Важливою є взаємозалежність досліджуваних медіаторів на різних стадіях ХХН (табл.1). На стадії збереженої функції нирок IL-1в посилює проникливість гломерулярного фільтра, і FN поступово проникає в субендотелій для участі в процесах гломерулосклерозу. Відповідно, зворотна кореляція їхніх величин при ХХН І стадії пояснюється зменшенням активності імунного запалення в нирці (маркером якого є IL-1в) на фоні поступового розвитку гломерулосклерозу (показником якого виступає FN). На ІІ стадії ХХН фібропластичні процеси йдуть поруч зі ще достатньо активним імунним запаленням у функціонуючих нефронах: визначена пряма кореляція медіаторів. Відсутність вірогідної кореляції на ІІІ стадії ХХН обумовлена переходом більшості плазмової фракції FN в тканинну для участі у розвитку нефросклерозу, а значущість локального запалення є значно меншою, ніж на попередніх стадіях хвороби. Зворотна залежність IL-1в і FN на IV-V стадіях ХХН пояснюється з позиції їхньої системної дії: IL-1в є чинником системного хронічного запалення, що лежить в основі поліорганної дисфункції при уремії, а FN – білок опсонізації, який зв’язується з пошкодженими клітинами, тканинами, гемолізованими еритроцитами, тощо.
Аналіз ефективності різновидів терапії на досліджувані показники дозволив виявити, що у хворих, які отримують терапію ГКС, вміст FN у плазмі є вірогідно вищим (154,0 ± 26,9 мкг/мл), а IL-1в – достовірно меншим (338,3 ± 100,2 пкг/мл), ніж у пацієнтів, які не отримують цей вид лікування.
У 26 пацієнтів, які отримували замісну ниркову терапію методом програмного гемодіалізу, плазмова концентрація IL-1в є дуже високою (649,9 ± 92,5 пкг/мл), вміст же FN у них є критично низьким (82,9 ± 8,1 мкг/мл). Забір крові виконувався безпосередньо перед процедурою гемодіалізу.
Гіперпродукція IL-1в у цих пацієнтів пояснюється впливом складових ектракорпорального контуру кровообігу, насамперед повторюваною взаємодією імунокомпетентних клітин крові з «чужорідною» поверхнею мембрани діалізатора в процесі тривалого лікування ГД, внаслідок чого відбувається їхня постійна активація. Про це свідчать пряма кореляція рівня цитокіну зі тривалістю перебування на замісній терапії й кількістю проведених сеансів (r = 0,7, р < 0,05), динамічне його зростання в процесі лікування ПГД: середній показник IL-1в у цих хворих 2 роки тому становив 434,2 ± 33,2 пкг/мл, при теперішньому дослідженні — 854,2 ± 45,9 пкг/мл (р < 0,05). Підвищення концентрації IL-1в (718,0 ± 135,3 пкг/мл) у пацієнтів з серцево — судиннимиускладненнями (ІХС, серцева недостатність, аритмія), порівняно з хворими, які не мали цих ускладнень (501,6 ± 116,2 пкг/мл), може відбивати патогенетичний зв’язок кардіоваскулярної патології зі збільшеною експресією цитокіна. Крім того, тенденція зростання концентрації IL-1в при зменшенні величин гемоглобіну та еритроцитів крові вказує на роль монокіну в патогенезі анемії. Негативна кореляція IL-1в з показником Кt/V (r = — 0,6, р < 0,05) свідчить про те, що IL-1в може віддзеркалювати не тільки клінічний стан хворих, ускладнення субуремії, але і адекватність ПГД, напруженість процесів хронічного запалення, які посилюються при неадекватності діалізної терапії.
    продолжение
--PAGE_BREAK--