Реферат: Огии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (фуз-мрт-аблации) в лечении миомы матки

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Лядов К.В.

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Сидорова И.С.

доктор медицинских наук Курашвили Ю.Б.

кандидат медицинских наук Степанов А.В.


В руководстве изложены вопросы использования технологии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблации) в лечении миомы матки. Описана техника выполнения процедуры при миоме матки и патогенетические механизмы ФУЗ-аблации ткани миомы. Уделено внимание оборудованию для выполнения ФУЗ-МРТ-аблации. Рассмотрены показания, противопоказания, условия для эффективного проведения процедуры. Показаны клинические варианты использования методики ФУЗ-МРТ-аблации в лечении миомы матки. Указаны особенности выполнения ФУЗ-МРТ-аблации при различных МР-типах миом, а также при различных анатомо-топографических взаимоотношениях миоматозно изменённой матки с органами и анатомическими структурами малого таза. Рассмотрены возможные осложнения. Сформулированы рекомендации по направлению пациенток на ФУЗ-МРТ-аблацию и их последующему ведению. Представлены образцы медицинских документов и протоколов.


В 2004 году система «ExAblate-2000» зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение ФС№2004/1389).

^ С марта 2006 года система «ExAblate-2000» применяется для лечения миомы матки в ФГУ «Лечебно-реабилитационном Центре Росздрава».


СОДЕРЖАНИЕ


1. Введение 2

2. Принципы и патогенез технологии ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 4

3. Визуализация, документация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 8

4. Расходный материал для процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 9

5. Показания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 9

6. Противопоказания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 10

7. Условия клинически эффективного выполнения ФУЗ-МРТ-аблации миомы 14

8. Клинические варианты применения технологии ФУЗ-МРТ-аблации в лечении

миомы матки 18

9. Направление пациенток на процедуру ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 19

10. Анестезия при выполнении процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 23

11. Техника выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации при миоме матки 23

12. Особенности техники выполнения ФУЗ-МРТ-аблации при различных топографо-морфологических вариантах миомы матки 28

13. Возможные осложнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 33

14. Ведение пациенток после процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки 34

15. Заключение 37

16. Алгоритм направления на процедуру ФУЗ-МРТ аблации миомы матки 38

1. Введение

Альтернативой хирургическому лечению опухолей различных локализаций сегодня является технология неинвазивной дистанционной аблации тканей фокусированным ультразвуком (ФУЗ) под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ), так называемая технология ФУЗ-МРТ-аблации.

Процедура ФУЗ-МРТ-аблации выполняется на установке ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), объединённой в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла (General Electric, США).

ТЕХНОЛОГИЯ ФУЗ-МРТ-аблации – это дистанционное воздействие энергии ультразвука (УЗ), фокусированного (Ф) в прицельном (посредством МРТ-навигации) участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для её термического некроза (аблации), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными. Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток. По сути, технология ФУЗ-МРТ-аблации удовлетворяет принципам идеального хирургического инструмента.

С 2004 года система ExAblate-2000, зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение ФС№2004/1389).

^ МИОМА МАТКИ – это доброкачественная пролиферация и гипертрофия гладкомышечных клеток и соединительно-тканного компонента миометрия.

Узлы миомы определяются у 60 – 75% женщин независимо от их возраста и особенностей гинекологического и соматического анамнеза. 20-30% случаев представляет, так называемая, симптомная миома матки.

Злокачественное перерождение миомы матки наблюдается крайне редко, менее чем в 1 % наблюдений, в основном в возрасте 50 лет + 2 года, и, при этом, до 4.5 % составляют случаи гипердиагностики.

Клинические проявления миомы матки: кровотечения, дизурические расстройства, боли и дискомфорт, нарушения дефекации, интимные проблемы – снижают качество жизни пациенток, а порой представляют серьёзную угрозу. Пик клинических проявлений миомы матки, как самостоятельного заболевания, приходится на возраст 30 – 45 лет. Ситуация усугубляется тем, что именно на этот возрастной период многие современные женщины планируют реализацию репродуктивной функции. Кроме того, прогрессирующая беременность, эмоциональный стресс, смена климатической зоны, возрастные физиологические изменения часто приводят к трансформации бессимптомной миомы матки в симптомную с развитием тяжёлых разносистемных осложнений.

Основная причина клинических проявлений миомы матки – рост и увеличение размеров миоматозных узлов. Поэтому задачи, которые ставятся перед методом лечения заболевания: как максимум – удалить имеющиеся узлы и прекратить процесс формирования новых, как минимум – остановить рост миомы и уменьшить её размеры.

К сожалению, выбор метода лечения миомы матки и сегодня остаётся проблемой, поскольку миомы матки чрезвычайно полиморфны. Миоматозные узлы отличаются количеством, размерами, локализацией, гистологическим типом (в основном соотношением паренхима\строма), степенью зрелости, выраженностью вторичных деструктивных изменений, клиническими проявлениями. При выборе лечебной тактики врач должен также учитывать и репродуктивные планы, и генитальный и экстрагенитальный фон. Органосохраняющего метода, излечивающего от миомы матки, на сегодняшний день не существует.

Основным методом лечения миомы матки, дающим гарантированно хорошие результаты является хирургический. Возможности хирургического метода значительно расширились с внедрением и развитием эндоскопических технологий. Стандартный объём операции у пациенток с реализованной репродуктивной функцией – гистерэктомия. У пациенток, планирующих беременность и роды, выполняется миомэктомия, но, при этом, необходимость создания функционально полноценного рубца ограничивает использование малоинвазивного и высокоэффективного эндоскопического доступа.

Гормональная терапия, как самостоятельное лечение миом матки, в настоящее время не применяется. Антигормональные препараты, агонисты ГнРГ, используются в основном как этап подготовки к последующему лечению другими методами. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий (ЭМА) является сочетанием инвазивной технологии с лучевым методом, дающим немалую ионизирующую нагрузку. ЭМА может привести к нарушению функции миометрия (за счёт многочасовой гипоксии), яичников (за счёт лучевой нагрузки и эмболизации), интимным проблемам (за счёт гипоксического повреждения купола влагалища), и при этом остаётся риск рецидива и продолженного роста узлов миомы.

Технология ФУЗ-МРТ-аблации имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения миомы матки, поскольку является неинвазивной, не оказывает клинически значимого общего действия на организм, представляет собой практически амбулаторную процедуру и не требует периода реабилитации и временной нетрудоспособности.


2. Принципы и патогенез технологии ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

1. Лечебным фактором технологии неинвазивной дистанционной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблации) являются ультразвуковые волны (ионизирующее излучение отсутствует!).

При ФУЗ-МРТ-аблации используется ультразвук, аналогичный ультразвуку, применяемому в диагностике. Отличие заключается лишь в том, что ультразвуковая волна для ФУЗ-аблации имеет меньшую частоту – 1.0-1.35Мгц и большую мощность – 20-200 Вт.

При ФУЗ-МРТ-аблации входящие УЗ-волны до момента их фокусировки, также как и при диагностическом использовании ультразвука, проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения.

Поскольку практически вся энергия поглощается в точке фокуса, то выходящие УЗ-волны имеют настолько низкую концентрацию энергии, что клинически это не ощутимо и безопасно для рядом расположенных и даже прилежащих органов и тканей. Исключение представляет нервная ткань: крестцовое сплетение и седалищные нервы. Однако уже при расстоянии 4 см от фокуса ультразвука до крестца – энергия выходящих УЗ-волн абсолютно безопасна и для этих анатомических образований

2. ФУЗ-МРТ-аблация – это неинвазивная процедура.

Воздействие внутри тела (в том числе и внутри миомы) осуществляется за счёт фокусировки энергии широкого УЗ-пучка в небольшом объёме опухоли – так называемом «споте». Спот имеет форму эллипсоида (упрощённо цилиндра) диаметром от 1 до 8 мм и длиной от 10 до 45 мм. Путём комбинирования нескольких УЗ-импульсов можно выполнить ФУЗ-аблацию узлов различных размеров и любой формы.

Правильное и грамотное размещение спотов внутри миоматозных узлов является необходимым требованием для проведения полноценной и эффективной ФУЗ-МРТ-аблации миом матки.

3. Процесс ФУЗ-аблации заключается в многократном, последовательном, поочерёдном воздействии фокусированного ультразвука (ФУЗ) на условные объёмные элементы миомы (споты). Каждое такое воздействие называется соникацией.

Объём миоматозных узлов, их количество и физические свойства («влажность») влияют на продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации. Средняя продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миом матки составляет 3-4 часа.

4. ^ Универсальный патогенез ФУЗ-МРТ-аблации заключается в том, что ткань, способная адекватно поглощать энергию фокусированного ультразвука, в результате точечного ФУЗ-воздействия локально нагревается до температуры, необходимой для её коагуляционного некроза.

Установлено, что при повышении температуры ткани до 55-60°C в течение нескольких секунд происходит гибель клеток за счёт их дегидратации и денатурации белков, поскольку и структурные протеины, и энзимы весьма чувствительны к нагреву. При температуре 60°C происходит нарушение третичной структуры белка, что в свою очередь, за счёт функциональных и структурных нарушений, вызывает гибель клеток.

Доказано, что помимо прямого повреждающего действия (коагуляционный некроз) ФУЗ оказывает и опосредованное повреждающее воздействие: изменяется локальный кровоток и нарушается питание ткани (вплоть до эффекта по типу «эмболизации»).

5. Специфический патогенез ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Корреляция между МР-типом миом матки, их морфологическим строением и результатом процедуры указывает, что гистотип (соотношение паренхима\строма) является ключевым в патогенезе местного воздействия фокусированного ультразвука и последующих клинических эффектов процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы.

^ В миоматозных узлах активно поглощает энергию ФУЗ соединительная ткань. Именно она формирует границы акустических сред и подвергается непосредственному нагреву, а деструкция завёрнутых в неё миоцитов происходит вторично.

^ Результат и клинический эффект ФУЗ-МРТ-аблации зависит от количества и влажности соединительной ткани. Чем больше «сухой» соединительной ткани, тем больше поглощение ФУЗ, тем больше объём деструкции миоцитов и элементов сосудистого русла.

^ В итоге ФУЗ-МРТ-аблации изменяется гистологическая структура ткани миомы (миоциты и строма «трансформируются» в ткань в состоянии сухого коагуляционного некроза), и как следствие, останавливается рост, происходит постепенный регресс узлов и соответственно симптомов миомы матки.

^ Оптимальным гистотипом для клинически эффективной ФУЗ-МРТ-аблации являются простые миомы (паренхима 1\строма 3) без или с минимальным отёком стромы, без или с минимальными вторичными деструктивными изменениями.

^ При наличии в миоматозных узлах выраженного отёка стромы в ткани миомы нет субстрата, способного задерживать и поглощать энергию ФУЗ.

При наличии выраженных вторичных деструктивных изменений в миоме (более 30 %) теряется клинический смысл процедуры ФУЗ-МРТ-аблации.

^ При гистотипе пролиферирующая миома (паренхима 2\строма 1) без или с минимальным отёком стромы, без или с минимальными вторичными деструктивными изменениями – количества соединительной ткани недостаточно для поддержания температуры (55-85°C) столько времени сколько это необходимо для возникновения коагуляционного некроза уже миоцитов (самостоятельно не поглощающих ФУЗ).

6. Технология ФУЗ-МРТ-аблации обеспечивает условия строгого ограничения ФУЗ-воздействия во времени и в пространстве для гарантированного обеспечения селективной аблации локального участка миомы и сохранения неповреждёнными, интактными, соседних тканей (эндометрия, миометрия, органов и анатомических структур малого таза).

^ Условия строгого ограничения ФУЗ-воздействия во времени осуществляются путём установки продолжительности соникаций от 10 до 20 секунд.

Ткань миомы, находящаяся в зоне фокуса ультразвука (споте), нагревается до температуры 55-85° C, что вызывает её термический некроз. При этом чёткая локальность поглощения энергии обеспечивает высокий термический градиент, так что на расстоянии всего 1-2 мм справа, слева, сверху и снизу от спота, температура практически не превышает 40° C, а на расстоянии 3-4 мм от точки фокуса температура вообще остаётся нормальной.

Высокоточное пространственное планирование всех геометрических параметров каждой соникации производится на основании серии МР-томограмм в каждой из 3-х взаимо перпендикулярных проекций (сагиттальной, аксиальной и корональной).

Магнитно-резонансная томография обладает превосходным анатомическим разрешением и высокой чувствительностью, что позволяет производить точную фокусировку ультразвукового луча в заданной точке, чёткую трёхмерную визуализацию анатомических структур и планируемого для лечения узла миомы.

7. Технология ФУЗ-МРТ-аблации предполагает постоянный контроль в режиме реального времени за ходом процедуры ФУЗ-аблации в целом и за выполнением каждой отдельной соникации за счёт уникальных диагностических и навигационных возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Посредством МРТ производится мониторинг пространственных параметров (положение миомы, положение матки, положение отдельных соседних органов, положение пациентки в целом) и температурных значений (мест локального повышения температуры, свидетельствующих о поглощении энергии ультразвука). Контроль температуры в каждой точке воздействия и в окружающих тканях придаёт методу ФУЗ-МРТ-аблации максимальную специфичность, эффективность и безопасность.

В ходе процедуры ФУЗ-МРТ-аблации постоянно воспроизводится и обновляется график зависимости повышения температуры от времени, который предоставляет информацию о действительной температуре в любой момент времени.

Данные зависимости времени и температуры в каждом вокселе (элементе объёма) используются для автоматического вычисления термической дозы, а значения, превышающие пороговую величину, визуально отображаются. Таким образом, составляется так называемая термальная карта, на которой видны участки, прогретые выше определённой температуры (обычно это 55° C), обозначенные синим цветом.

8. Технология ФУЗ-МРТ-аблации позволяет корректировать и изменять распланированный ранее ход процедуры, а также осуществлять пространственно-временное управление распределением ФУЗ-энергии, поскольку термочувствительная МРТ в реальном времени позволяет визуализировать действительное, а не запланированное положение спота, его фактический размер и форму, а также соответствующее значение температуры в конкретный момент времени.

В итоге, в ходе процедуры возможно интеграционно подстраиваться под специфические, неизвестные заранее, характеристики миоматозной ткани в каждой отдельной точке ФУЗ-МРТ-аблации.

9. ^ Технология ФУЗ-МРТ-аблации обеспечивает избирательное разрушение ткани миомы в пределах небольшого фокусного объёма и на точном расстоянии от источника ультразвука.

Комбинация фокусированного ультразвука (ФУЗ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет точно контролировать ход процедуры, оптимально нацелить акустическую энергию, в реальном времени отследить точки поглощения энергии, а также контролировать уровень термического воздействия по всему объему опухоли и на всём пути ультразвукового луча.

10. Технология ФУЗ-МРТ-аблации предполагает уникальную возможность оценить результат неивазивной процедуры непосредственно сразу после её выполнения.

Поскольку в результате ФУЗ-воздействия в зоне коагуляционного некроза нарушается кровообращение, то при выполнении МР-исследования с контрастированием она визуально выглядит как зона без перфузии (зона с прекратившейся перфузией).

Соответственно, чем больше зона без перфузии – тем лучше результат процедуры и клинический прогноз. Однако современная версия системы ExAblate-2000 не позволяет сегодня выполнять ФУЗ-аблацию более 90-95% объёма миоматозного узла. При этом доказано, что клинический эффект может быть получен уже при 20% объёма ФУЗ-деструкции узла миомы.

Аппаратура для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки необходимо оборудование:

1. Лечебный агент (фокусированный ультразвук): Установка ExAblate-2000 (InSightec, Израиль) с генератором (трансдюссером) фокусируемых ультразвуковых волн (ФУЗ).

2. Средство навигации и контроля в режиме реального времени: Магнитно-резонансный томограф Signa EchoSpeed 1.5 Тесла EXCITE (General Electric, США).


3. Визуализация, документация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Визуализация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки (отборочная визуальная диагностики, процедура ФУЗ-МРТ-аблации, поэтапный визуальный контроль результатов) выполняется на основе МР-томограмм. Параметры МР-сканирования:

Сканирование выполняется в трёх проекциях – сагиттальной, аксиальной и корональной в режиме Т2ВИ и корональной в режиме Т1ВИ. При необходимости в корональной проекции в режиме Т1ВИ с подавлением сигнала от жира.

При подозрении на тотальный некроз в узле, а в ряде случаев, для оценки степени выраженности деструктивных вторичных изменений выполняется сканирование в режиме Т1ВИ до и после внутривенного контрастирования. Также этот режим диагностики используется для непосредственной оценки результатов ФУЗ-МРТ-аблации и последующего контроля эффективности проведённого лечения.

При МР-типах «светлые» миомы в целях возможной дифференциальной диагностики выполняется МР-сканирование в режиме Т2 Flair.

Сагиттальная (Sag) T2,

Аксиальная (Ax) T2,

Корональная (Cor) T2

Сагиттальная (Sag) T1 FS,

Аксиальная (Ax) T1 FS,

Корональная (Cor) T1 FS

FSE

TR/TE 4200/102

Толщина среза (Slice thickness) 4-5

Интервал между срезами (Spacing) 1

Матрица (Matrix) 384×224

Число повторений (NEX) 4

Поле обзора (FOV) 36

FSPGR + Fat Sat

TR/TE 300/min ful

Толщина среза (Slice thickness) 4-5

Интервал между срезами (Spacing) 1

Матрица (Matrix) 384×224

Число повторений (NEX) 4

Поле обзора (FOV) 36


^ Документирование и архивация процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки (отборочная визуальная диагностики, процедура ФУЗ-МРТ-аблации, поэтапный визуальный контроль результатов) осуществляется следующим образом:

1. ^ Запись диагностических МР-изображений производится на жесткий диск МР-томографа Signa EchoSpeed 1,5 Тесла EXCITE (General Electric, США), на магнитно-оптические диски (МОД), на дополнительные диски стандартов CD, DWD, на жёсткие диски Western Digital, на мультиформатную плёнку, размером 35×43 см.

2. ^ Запись информации по процедуре ФУЗ-МРТ-аблации: планирование процедуры, параметры всех соникаций (физические и геометрические), результат процедуры после введения контраста, производится на жёсткий диск ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), на жёсткие диски Western Digital, а также на дополнительные диски стандартов CD, DWD.


4. Расходный материал для процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Гелевая подушка.

Дегазированная вода.

Комплект специальных пелёнок для укладки пациентки.

Одноразовые беруши или одноразовые наушники для защиты пациентки от шума МРТ.

Контрастное вещество для магнитно-резонансной томографии (гадолиний ДТПА) во флаконах по 20.0 мл.


5. Показания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Показаниями для проведения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации являются стандартные показания к лечению симптомной миомы матки:

Рост миоматозных узлов.

Маточные кровотечения.

Симптомы сдавления тазовых органов (дизурические расстройства, проблемы дефекации, боли, дискомфорт).

Интимные проблемы.

*Планирование беременности.

Поскольку указанные клинические симптомы не являются специфичными для миомы матки и могут быть следствием других и генитальных и экстрагенитальных заболеваний, обязательно проведение соответствующего клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Так при наличии «растущей» миомы матки необходимо исключить, так называемый, «симулированный» рост, т.е. увеличение размеров миоматозно изменённой матки за счёт другого заболевания (аденомиоз, саркома).

Оптимальным малоинвазивным методом диагностики, позволяющим достоверно подтвердить диагноз миома матки, а в ряде случаев и уточнить гистотип миомы, является пункционная трепанобиопсия с последующим гистологическим исследованием тонкоигольных срезов. Пункционная трепанобиопсию следует проводить биопсийным автоматическим устройством, иглой типа «Трокат» диаметром 16 или 18 G, под контролем ультразвукового сканера «B & K Medikal» модель 2102 «Howk» (Дания).

Также требует обязательной дифференциальной диагностики и исключения патологии слизистой матки (а именно гиперпластического процесса) симптом «маточных кровотечений».

Особенно тщательное обследование следует проводить при наличии жалоб пациентки на «миому матки как причину» дизурических расстройств, проблем дефекации, боли, дискомфорта, интимных проблем.

При бессимптомных миомах матки возможны клинические случаи, когда ФУЗ-МРТ-аблация может быть использована с профилактической целью. Например, ситуация когда у пациентки, планирующей беременность, имеет место бессимптомная миома средних размеров. В подобном клиническом случае ФУЗ-деструкция миомы будет служить целям профилактики возможных осложнений беременности вследствие роста узла.


6. Противопоказания к проведению ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

Следует различать следующие группы противопоказаний к ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Противопоказания, обусловленные состоянием органов гениталий.

Противопоказания, обусловленные общим состоянием пациентки.

Противопоказания, обусловленные техническими ограничениями системы ФУЗ-МРТ.

I. Противопоказания, обусловленные состоянием органов гениталий:

*Наличие противопоказаний к выполнению органосохраняющего лечения (например: сочетание миомы матки со злокачественными заболеваниями органов гениталий).

Случаи, когда миома матки не является основным заболеванием и основной причиной клинических симптомов (например: сочетание миомы матки и гиперпластического процесса эндометрия, сочетание миомы матки и аденомиоза).

*Острый воспалительный процесс органов гениталий.

Тубоовариальные воспалительные образования (как следствие хронического неспецифического воспалительного процесса органов гениталий).

Опухоли и опухолевидные образования яичников.

*Наличие беременности.

Сочетание миомы матки со злокачественными заболеваниями органов гениталий, с гиперпластическим процессом эндометрия и аденомиозом (требующими хирургического лечения), наличие острого воспалительного процесса органов гениталий, наличие беременности – являются абсолютными противопоказаниями к применению ФУЗ-МРТ-аблации в отношении миоматозных узлов.

В других случаях противопоказания к использованию ФУЗ-МРТ-аблации – являются относительными:

Так если гиперпластический процесс эндометрия или аденомиоз не требуют операции удаления матки, то в сочетании с соответствующим специфическим лечением может быть применена ФУЗ-МРТ-аблация сопутствующих миоматозных узлов.

При наличии хронического воспалительного процесса органов гениталий с формированием тубоовариальных воспалительных образований, опухолей и опухолевидных образований яичников и при наличии показаний и условий для выполнения органосохраняющего лечения – ФУЗ-МРТ деструкция миоматозных узлов выполняется вторым этапом после хирургического лечения.

В случаях сочетания беременности и миомы матки – вопрос о целесообразности ФУЗ-МРТ-аблации обсуждается не ранее, чем через шесть месяцев после родов, или два-три месяца после искусственного прерывания беременности.

II. Противопоказания, обусловленные общим состоянием пациентки:

Заболевания печени: циррозы печени в активной фазе с мезенхимально-воспалительным или цитолитическим синдромом, явлениями портальной гипертензии; вирусные гепатиты с признаками репликативной активности; стеатогепатиты в активной фазе.

Заболевания почек с нарушением азотвыделительной функции.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нарушениями ритма и признаками недостаточности кровообращения.

*Аллергические заболевания: бронхиальная астма; рецидивы отёка Квинке (крапивницы); поллинозы (аллергический ринит, коньюктивит).

Заболевания почек и печени в стадии субкомпенсации – являются абсолютными противопоказаниями к ФУЗ-МРТ деструкции миомы матки, поскольку попадание в кровь продуктов коагуляционного некроза может привести к развитию острой почечной и печёночной недостаточности.

Длительное пребывание в вынужденном положении (лёжа на животе) при закрытом помещении и замкнутом пространстве, создают условия для гипоксии, что может спровоцировать нарушение ритма или приступ острой левожелудочковой недостаточности у пациентки с электрической нестабильностью миокарда или хронической недостаточностью кровообращения.

Аллергические заболевания – являются относительными противопоказаниями к ФУЗ-МРТ-аблации. Так при установленной непереносимости гадолиниевых МР-контрастных средств – необходимо заранее предупредить пациентку о возможности только ретроспективной оценки эффективности процедуры. Этим пациенткам дважды после окончания ФУЗ-МРТ-аблации (непосредственно после процедуры и через 12-24 часа) выполняется детализированное УЗ-исследование с оценкой кровотока в подвергнутых ФУЗ-деструкции узлах.


III. Противопоказания, обусловленные техническими ограничениями системы ФУЗ-МРТ:

Вес более 110 кг.

Окружность талии более 110 см.

Наличие металлических и магнитных имплантов.

Боязнь замкнутого пространства.

Наличие кардиостимулятора.

Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, состояния после липосакции области живота, пластики передней брюшной стенки полимерной сеткой.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных сосудов в анамнезе.

Наличие внутриматочного контрацептива.

Размеры миоматозных узлов менее 20мм.

Размеры миоматозных узлов более 150мм.

Общие размеры матки более 20 недель.

Вес более 110 кг, окружность талии более 110 см, наличие металлических и магнитных имплантов, наличие кардиостимулятора, боязнь замкнутого пространства – эти противопоказания, обусловлены ограничениями метода магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При избытке массы тела и объёма – с целью подготовки к процедуре ФУЗ-МРТ-аблации назначается диета.

В случаях, когда у пациентки имеется страх замкнутого пространства, но она сама настроена на проведение процедуры ФУЗ-МРТ-аблации – проблема может быть решена подбором седативных препаратов.

Наличие металлических и магнитных имплантов, кардиостимулятора – является абсолютным противопоказанием к выполнению магнитно-резонансной томографии.

Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных сосудов в анамнезе, наличие внутриматочного контрацептива., размеры миоматозных узлов менее 20 мм, размеры миоматозных узлов более 150 мм – эти противопоказания, обусловлены ограничениями фокусированного ультразвука (ФУЗ).

Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки (после полостных операций, абдоменопластики и др.), а также полимерные сетки – не пропускают, а поглощают ультразвук, что в итоге послужит причиной ожога передней брюшной стенки.

Эмболы после рентгеноэндоваскулярной окклюзии или внутриматочный контрацептив – отражают ультразвуковой луч, что делает процедуру ФУЗ-МРТ-аблации неконтролируемой и поэтому небезопасной для окружающих и, тем более, прилежащих органов и тканей.

При миоматозных узлах менее 20 мм – направленная аблация практически невозможна по причине предела возможностей фокусировки ультразвука в малом объёме. Однако в ряде случаев происходит «одновременная» ФУЗ-аблация мелких узлов и расположенного за ними более крупного узла, поскольку мелкие узлы могут оказаться в зоне прохождения луча ФУЗ.

При узлах более 150 мм – ФУЗ-МРТ-аблация выполнима, но клинически не всегда целесообразна, поскольку, как показывает практика, в конечном итоге может быть подвергнуто ФУЗ-деструкции редко более 1/3 объёма узла. Дело в том, что вследствие больших размеров узла из-за превышения фокусного расстояния (оптимальное фокусное расстояние 8-10 см) недоступны средние и дальние его отделы. Кроме того, как правило, данные миомы имеют обширные зоны выраженных вторичных деструктивных изменений, которые либо не поглощают, либо отражают ФУЗ.

Таким образом, процедура ФУЗ-МРТ-аблации с лечебной целью показана всем пациенткам с симптомной миомой матки при отсутствии противопоказаний (со стороны органов гениталий, общесоматического статуса и системы ФУЗ-МРТ). Также процедура ФУЗ-МРТ-аблации может быть использована с профилактической целью.

Однако для положительного решения вопроса о применении ФУЗ-МРТ-аблации в конкретном клиническом случае с лечебной или профилактической целью только наличия клинических показаний и отсутствия противопоказаний к применению методики недостаточно. Необходимы определённые «технические» условия для эффективного проведения процедуры.


7. Условия клинически эффективного выполнения ФУЗ-МРТ-аблации миомы

Поскольку лечебным фактором технологии ФУЗ-МРТ-аблации является сходящийся в запланированной точке ультразвуковой луч, поэтому клиническая результативность ФУЗ-аблации, а в некоторых клинических случаях, и сама возможность выполнения процедуры, зависит от ряда «технических» условий.

Условия, оказывающие влияние на клиническую эффективность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Размеры акустического лечебного окна.

Доступность всех отделов миомы для луча ФУЗ.

Способность миомы адекватно поглощать энергию ФУЗ.

I. Факторы, влияющие на размер лечебного акустического окна:

Ширина и высота пространства между лонными костями и петлями кишечника.

Наличие и расположение рубцов в передней брюшной стенке.

Расположение петель кишки по отношению к узлам миомы матки.

Глубина расположения узлов миомы (для глубоко расположенных необходимо более широкое лечебное акустическое окно).

II. Факторы, влияющие на доступность всех отделов миомы для луча ФУЗ:

Положение матки.

Локализация узла.

Размеры узла.

Количество узлов.

Анатомо-топографические взаимоотношения с органами и анатомическими образованиями малого таза: расстояние от миомы до крестца, расстояние от миомы до лобка, расстояние от миомы до кишки, расстояние от миомы до кожи.

Толщина передней брюшной стенки.

Положение матки в anteflexio является оптимальным в плане обеспечения достаточного доступа луча ФУЗ для эффективного проведения процедуры.

В случаях retroflexio возникают технические трудности, обусловленные тем, что на пути луча ФУЗ между передней брюшной стенкой и миоматозно изменённой маткой располагаются петли кишки (особенно при небольших миомах), увеличивается фокусное расстояния, узел прилежит к крестцу (особенно при крупных миомах).

По локализации – наиболее доступны и практически не вызывают технических трудностей, в плане доступа, миоматозные узлы, расположенные в передней стенке матки и в дне. При локализации узлов в боковых стенках матки – технические трудности обусловлены близким расположением или предлежанием петель кишки.

Технические проблемы миоматозных узлов задней стенки – близкое расположение крестца, а в ряде случаев и петель кишки.

Узлы миомы, расположенные в области шейки и перешейка матки – в большинстве случаев не доступны для луча ФУЗ. Узлы данной локализации расположены глубоко в малом тазу, закрыты лонной костью и «фиксированы» (т.е. не могут быть выведены выше лонной кости).

В отношении размеров миомы – оптимальными для ФУЗ-аблации являются узлы от 20 до 60 мм. При больших размерах узла – его задняя часть трудно доступна и даже недоступна для ФУЗ-аблации.

При многоузловых миомах матки более близкие к трансдюссеру узлы могут поглощать практически всю УЗ-энергию и таким образом экранировать глубоко лежащие.

Толщина передней брюшной стенки более 4-6 см увеличивает расстояние трансдюссер-миома. А при расстоянии трансдюссер-миома более 8 см средне и глубоко расположенные узлы – становятся недоступны для луча ФУЗ.

III. Факторы, влияющие на способность миомы адекватно поглощать энергию ФУЗ:

Гистологический тип миомы (соотношение: паренхима\строма).

Наличие и выраженность отёка.

Наличие и выраженность вторичных изменений.

Степень васкуляризации.

Наиболее информативным высокочувствительным неинвазивным методом, позволяющим оценить структурные особенности и физические свойства, является магнитно-резонансная томография (МРТ). В стандартном исследовании интенсивность МР-сигнала на Т2ВИ зависит от количественного содержания водорода. Поэтому основные составляющие миоматозной ткани на МР-изображениях дают следующие МР-сигналы: миоциты – МР-сигнал средней интенсивности, соединительная ткань – МР-сигнал низкой интенсивности, отёк и зоны вторичных изменений – МР-сигнал высокой интенсивности.

В зависимости от интенсивности преобладающего МР-сигнала (на Т2ВИ по отношению к миометрию и скелетным мышцам) выделяют следующие МР-типы миом:

Первый тип (преобладает сигнал низкой интенсивности на Т2ВИ, узлы в виде черных образований)

Второй тип (преобладает сигнал средней интенсивности на Т2ВИ, узлы в виде серых образований)

Третий тип (преобладает сигнал высокой интенсивности на Т2ВИ, узлы в виде белых образований)

*сочетание миоматозных узлов различных МР-характеристик.

Выделение МР-типов миом для процедуры ФУЗ-МРТ-аблации клинически оправдано, поскольку различные МР-типы не одинаково поглощают энергию ФУЗ, что значительно влияет как на непосредственные (объём зоны без перфузии, VЗБП), так и на отдалённые (регресс и стабильность регресса клинических проявлений миомы) результаты ФУЗ-аблации.

^ Миомы матки первого типа:

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал низкой интенсивности + тонкие, волнистые просло