Реферат: История описания системных васкулитов

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет


Кафедра философии, биомедицинской этики и гуманитарных наук


РЕФЕРАТ

к кандидатскому минимуму

по истории и философии науки

на тему:


История описания системных васкулитов


Кафедра:


Научный руководитель:


Исполнитель: Новиков П.И.


Проверил:


2011 год

Содержание

Введение 3

Узелковый полиартериит 5

Микроскопический полиангиит 11

Пурпура Шенлейна–Геноха 12

Гранулематоз Вегенера 14

Болезнь Чёрга–Страусс 17

Болезнь Хортона 19

Артериит Такаясу 21

Болезнь Бехчета 25

Болезнь Кавасаки 26

Заключение 28

Список литературы 29



Введение

Изучение истории васкулитов позволяет нам понять как эволюционировало представление о этиологии и патогенезе всех системных воспалительных заболеваний. Хотя заболевания сосудов были известны ещё в античные времена, различные состояния с воспалением сосудов (васкулиты) были описаны как самостоятельные клинические формы более 150 лет назад. За последующее время в диагностике, лечении и классификации системных васкулитов был достигнут значительный прогресс. Первые описания идиопатических васкулитов очень важны для формирования современных взглядов на эти заболевания. Изучение ранних описаний даёт отправную точку, а также подчёркивает ценность качественного клинического изучения каждого пациента.

Очень многие идиопатические васкулиты в настоящее время носят имена авторов, которые описали классические формы этих заболеваний, хотя очень можно найти и более ранние описания случаев, которые в настоящее время рассматривались бы как определённые нозологические формы васкулитов. В большинстве случаев авторы, имена которых дали название заболеваниям, рассматривали описанные ими случаи как самостоятельные нозологические формы, однако, например, Такаясу (Takayasu) не распознал заболевания, названного его именем.

Первым описанным неинфекционным васкулитом был узелковый полиартериит, его изучение сформировало основу нашего понимания патофизиологии других форм идиопатических васкулитов [1]. Но ещё в 1815 году Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson) в своём труде «A treatise on the diseases of arteries and veins», опубликованном в Лондоне [2], первым описал случай артериита (сифилитического аортита). В этой же работе обсуждалось несифилитическое воспаление внутренней выстилки артерий, вызываемое различными причинами. В конце XVIII века Джон Хантер (John Hunter), также работавший в Лондоне, был первым, кто описал воспаление вен и обнаружил мышечные структуры в артериях, он же предположил, что аневризмы являются следствием собственно заболеваний артерий, а не только следствием врождённой слабости сосудистой стенки [3].

После работ Хантера интерес к воспалению кровеносных сосудов значительно возрос, и вскоре уже многие персистирующие лихорадки считались следствием воспаления артерий. Эта точка зрения подкреплялась сообщением Иоанна Петера Франка (Johann Peter Frank), работавшего в Вене, об обнаружении при макроскопическом исследовании красного и воспалённого внутреннего слоя артерий, сердца и вен у пациентов с упорной лихорадкой. Во Франции Франсуа Брюссо (François Broussais) и Жан-Батист Буле (Jean-Baptiste Bouillaud) пришли к заключению, что «ангиокардит» связан со всеми лихорадками. Термин «ревматический артериит» был введён в 1840 году Буле, хотя его, а также последующие работы не показали однозначной ревматической природы поражения сосудов.

С XIX века центральное место в споре о природе васкулитов занимал вопрос об анатомическом происхождении воспаления артерии — с какого слоя артериальной стенки начинается воспаление. Карл фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) постулировал, что артериит — это процесс, протекающий в адвентиции или наружном слое (Ringfaserschicht — термин Рокитанского), в то время как другой величайший анатом — Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) — описывал много случаев воспаления в интиме и на границе интимы и меди и настаивал, что воспалительный процесс может начинаться в этих слоях [4, 5]. Вильям Савори (William Savory), описавший в 1856 году болезнь с отсутствием пульса и считавший, что воспаление начинается с внутреннего слоя, противостоял мнению Рокитанского [6]. В 1847 году Вирхов опубликовал обзор сведений, доступных в литературе, и собственных наблюдений и экспериментов по проблеме артериального воспаления во вступительном номере его последнего знаменитого журнала — «Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinishche Medicin», посетовав, что «небольшое число проблем в клинической патологии понемногу пришли в такой же беспорядок, как и болезни сосудистой системы…».

Также следует отметить, что Вирхов связывал атеросклероз с воспалительным раздражением интимы, которое он называл «endoarteritis chronica sine nodosa» — хронческий эндартериит без узелков. Однако в последующем один из студентов Вирхова, Джулиус Конхайм (Julius Cohnheim), опроверг это предположение, продемострировав скорее дегенеративную, нежели воспалительную природу измений при атеросклерозе.
^ Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит был подробно описан первым из неифекционных васкулитов. Большинство форм васкулитов, описанных в последующем, характеризовались и классифицировались на основании их отличия и сходства с полиартериитом.

Материалы о первом описании узелкового полиартериита важны для понимания настоящее состояния вопросов диагностики, лечения и классификации васкулитов.

Первыми, кто подробно описал эту форму некротизирующего системного васкулита были Куссмауль (Kussmaul) и Майер (Maier) в 1886 году [7]. Для его обозначения они первыми употребили термин «periarteritis nodosa» — узелковый периартериит. Куссмауль и Майер рассматривали описанное ими состояние как «уникальное артериальное заболевание» и отличали его от инфекционных расстройств, в том числе трихинеллёза, дифтерии и, особенно, сифилиса. Сифилитическая аневризма аорты впервые была описана в Монпелье профессором Антонии Сапорта (Antoine Saporta) в 1554 году. Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson) более ясно связал сифилис с аортитом в своём труде, уже упоминавшемся выше, «Treatise on diseases of arteries and veins».

Ещё до сообщения Куссмауля и Майера некоторые другие авторы описывали аневризматические расширения артерий, природа которых была воспалительной, но не сифилитической, однако в большинстве случаев клинических и патологоанатомических сведений недостаточно для однозначного рассмотрения этих описаний как узелковый полиартериит. В XVIII веке Иоанн Готтлиб Михаэлис (Joannes Gottlieb Michaelis) описал мужчину с расширенными артериями левой руки с детского возраста, а Антонио Матани (Antonio Matani) сообщил о пациенте с многочисленными аневризмами по всему телу. Филипп-Джозеф Пеллетан (Philippe-Joseph Pelletan) описал пациента с 63 аневризмами, который умер от изнуряющей болезни.

Многие авторы [Весцпреми (Veszprémi), Янксо (Jancsó), Диксон (Dickson ), Ли (Lie)] считают, что первый случай узелкового полиартериита описал великий венский патолог Карл Рокитанский (Karl Rokitansky) в 1852 году. В своей статье «On some of the most important diseases of the arteries» — «О некоторых наиболее важных заболеваниях артерий» — он сообщил о множественных аневризматических поражениях многих артерий, отмеченных при аутопсии у 23-летнего мужчины подмастерья сапожника Венцера Плёнера (Wenzel Plohner). Плёнер был госпитализирован 6 ноября 1848 года с пятидневным анамнезом кровавой диареи и лихорадки с болями в животе. Смерть наступила 12 января 1849 года.

Рокитанский опубликовал прекрасное макроскопическое описание аневризм в образцах, полученных при аутопсии, однако гистологического исследования он не производил.

Уже при обследовании сердца, при осмотре венечных артерий, печени, но особенно брыжейки внимание привлекали распространённые аномалии артериальной сосудистой системы. За исключением аорты и отходящих от неё крупных ветвей, а также артерий головного мозга, все артерии были аневризматическими. Они были покрыты большим или меньшим количеством овальных, круглых, латерально прикрепляющихся аневризм размером с просяное зерно, конопляное зерно, горошину или даже лесной орех. Аневризмы были заполнены фибриновыми тромбами, которые имели вид от тёмно-красной свёрнутой крови до ржаво-коричневой фиброзной ткани. Аневризмы, расположенные после разветвления сосудов чаще были более крупными в размерах.

Рокитанский рассматривал описанный им случай как разновидность расслаивающей аневризмы, вызванной разрывом интимы и медии небольших артерий. При обсуждении этого случая он ссылался на два подобных случая из прошлого, один с вовлечением почёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий, а второй с поражением желудочно-сальниковой артерии [4].

В 1887 году Ганс Эппингер (Hans Eppinger), профессор патологической анатомии из австрийского Граца, провёл макро- и микроскопический анализ анатомических образцов тонкого кишечника и брыжеечных и венечных артерий, описанных Рокитанским. Эппингер начал свои комментарии с восхищения Рокитанским и не противоречил «великому мастеру» ни в чём, однако в последующем он весьма однозначно описал вовлечение интимы и продемонстрировал, что аневризмы не просто приподнимаются над стенкой артерии, но обусловлены расширением артериальной стенки целиком.

Эппингер был поражён тем, что узловатость определялась при пальпации. Он выполнил микроскопическое исследование образцов, тщательно описал все слои сосудистой стенки, в том числе значительное утолщение интимы с «клеточными депозитами» и разрушение всех слоёв стенки сосудов, включая медию, эластический слой и адвентицию с множественными участками изменённых клеток и переплетённых волокон в области аневризм. Клеточные депозиты распространялись в мышечную ткань вокруг венечных артерий. При анализе описания Эппингера фон Кальден (von Kahlden) упоминает пролиферацию истинно грануляционной ткани в адвентиции с последующим распространением её в интиму и в ткани, окружающие сосуд. Поражены были артерии среднего и мелкого калибра. Сосудистая стенка между аневризмами была описана неизменённой.

Картина, описанная Эппингером соответствует некротическому очагу, хотя не указаний на наличие воспалительных клеток в образце и не обсуждается роль воспаления как возможной первичной причины заболевания, так что вопрос о природе процесса остаётся открытым. Эппингер считал, что аневризмы обусловлены врождённой слабостью эластического слоя сосудистой стенки. Он считал, что случай, представленный Рокитанским (а также ещё одно его собственное наблюдение, приведённое в том же разделе) относятся к той же группе врождённых аневризматических заболеваний, что первый случай Куссмауля и Майера.

Классическое описание узелкового полиартериита терапевтом Адольфом Куссмаулем (Adolf Kussmaul) и патологом Рудольфом Майером (Rudolf Maier) во Фрайбурге основано на их сообщении об истории болезни 27-летнего подмастерья портного [7]. У Карла Сейфарта (Carl Seufarth) остро развились лихорадка, миалгии по всему телу, множественный мононеврит, боли в животе и протеинурия. В течение последнего месяца болезнь была настолько сильной, что препятствовала работе. Беспомощный мужчина был задержан полицией нищенствующим на улице во Фрайбурге 4 мая 1865 года, а из тюрьму был направлен профессору Куссмаулю. Сейфарт умер от заболевание через месяц после госпитализации. Приблизительно за 3 дня до смерти на животе и груди у него были обнаружены подкожные узелки размером с горошину.

При аутопсии были невооружённым глазом были видны узелки, расположенные вдоль артерий среднего размера. Описание аутопсии открывает уникальную природу обнаруженных изменений. Своеобразное, преимущественно узловатое утолщение (узелковый периартериит) многочисленных артерий калибра печёночной артерии и венечных артерий сердца и сосудов меньшего диаметра, с основной локализацией в кишечнике, желудке, почках, селезёнке, сердце и поперечно-полосатых мышцах и, в меньшей степени, печени, подкожной ткани, бронхиальных и диафрагмальных артериях. Микроскопическое исследование показало полную интактность интимы узловато утолщённых сосудов, в то время как в меди и адвентиции отмечались выраженные воспалительные изменения. В почках была обнаружена картина «острой болезни Брайта» («acute Bright’s disease»). Изменения касались междольковых артерий, в бифуркациях которых находятся почечные клубочки, и распространялись на их ветви плоть до гломерул. На сердце Сейфарта невооружённым глазом были видны узловатыми изменениями венечных артерий. Куссмауль и Майер связывали изменения в артериях с их воспалением, поражающим в первую очередь периваскулярные слои, а также с вовлечением меди, по крайней мере её наружного слоя. Они предположили, что воспалительные изменения могут распространяться в ткани, непосредственно окружающие поражённые артерии, — почечную паренхиму, соединительную и мышечную ткани.

Куссмауль и Майер не знали причины выявленных изменений. Первоначально они предположили, что многочисленные мелкие узелки могут быть обусловлены человеческой формы инфекции нематодами, подобными строгилоидозу, и первая работа была опубликована под названием «Aneurysma verminosum hominis» — «Паразитарная аневризма человека». Однако в своих последующих трудах, в том числе в том, который стал знаменитым классическим описанием, они отказались от своего первоначального мнения.

В том же сообщении Куссмауль и Майер описали вторую пациентку — Ландолину Файст (Landolin Faist) — 28-летнюю подёнщицу, которая в течение 13 месяцев находилась в больнице под наблюдением Куссмауля и даже лежала в той же палате, что и Сейфарт. У Файст в течение 3 дней развился распространённый болезненный паралич проксимальных мышц. Что интересно, речь и жевание (а также, по-видимому, глотание) никогда не нарушались, также не отмечалось расстройств чувствительности. В дебюте болезни отмечались периферические отёки, а в моче определялось значительное количество белка, хотя гематурии не было. Данные симптомы в последующем претерпели обратное развитие. За время госпитализации состояние Файст улучшилось до такой степени, что она смогла ходить, хотя слабость левой ноги всё же осталась. Ближе к концу госпитализации признательная пациентка согласилась на проведение биопсии мышцы левой голени. Возможно эта биопсия оказалось первой прижизненной биопсией, выполненной для уточнения гистологической картины при предполагаемом системном васкулите неясной этиологии. Однако результаты биопсии оказались недиагностическими. Была обнаружена гранулярная дегенерация мышцы, специфических васкулитных изменений и, особенно, узелков видимых невооружённым глазом в образце выявлено не было. окончательно природа заболевания Файст остаётся неясной, возможно, что она страдала полимиозитом.

Выдающемуся немецкому патологу, учёному и государственному деятелю Рудольфу Вирхову (Rudolph Virchow) приписывается описание гистопатологической картины узелкового полиартериита, опубликованное ещё до Куссмауля и Майера. В классических лекциях Вирхова «Cellular Pathology» в 1858 году были описаны сходные патологические изменения, которые он назвал деформирующим эндоартериитом. Сомнительно, что Вирхов рассматривал описанные им изменения связанными с васкулитом. Он воспалительную природу изменений в контексте патогенеза атероматоза, ссылаясь на них как на «формирующее раздражение». Тем не менее, маловероятно, чтобы Вирхов описал изменения при узелковом полиартериите. До опубликования собственных наблюдений Куссмауль и Майер писали Вирхову и спрашивали его, отмечал ли он сходные патологические изменения ранее. Ответ был отрицательным. Любопытно, что Куссмауль очевидно не знал о сообщении Рокитанского и не писал тому, хотя и учился у него в Вене в 1847 году за год до того, как Рокитанский наблюдал пациента с похожими изменениями, описанными выше.

Морли Флетчер (H. Morley Fletcher) считает, что первое сообщение об узелковом полиартериите, сделанное на английском языке, было опубликовано Самуэлем Гии (Samuel Gee), работавшим в больнице Святого Варфоломея (St. Bartholomew’s Hospital) в Лондоне. Он описал 7-летнего мальчика, который умер от скарлатины в 1870 году. При последующем патологоанатомическом обследовании было выявлено три аневризмы венечных артерий, заполненных свежими тромбами. Также имелось несколько атером в аорте и вокруг митрального клапана. При описании не упоминается о воспалительных изменениях и недостаточно данных за то, что данное наблюдение представляет собой узелковый полиартериит. Более вероятно, что первое описание узелкового полиартериита на английском языке было сделано Генри Томпсоном (Henry Thompson) из Миддлсекса, которой наблюдал 20-летнего помощника торговца, умершего от изнуряющей болезни, протекавшей с лихорадкой, гематурией, болями в животе и грудной клетке. При аутопсии были обнаружены множественные аневризмы мозговых и лёгочных артерий размером до каштана. Также отмечалось большое количество вегетаций на эндокарде в полости сердца с вовлечением клапанов. Однако точная этиология и этого случая остаётся невыясненной.

^ Микроскопический полиангиит

По мнению ряда исследователей, в том числе Перл Зик (Pearl Zeek), Весцпреми (D. Veszprémi) и Миклос Янксо (Miklós Jancsó) в Колоцваре (Kolozsvár) были авторами первого сообщения о микроскопических изменениях при узелковом полиартериите, при котором отсутствовали выраженные макроскопические артериальные изменения. Однако Весцпреми и Янксо описали макроскопические изменения, особенно венечных сосудов и артерий толстого кишечника у 14-летнего мальчика, госпитализированного 7 октября 1900 года в коматозном состоянии и умершего через 5 дней. Пациент с Пасхи 1900 года был болен крапивницеподобных высыпаний на локтях и нижних конечностях. При микроскопическом исследовании аутопсийных материалов помимо макроскопичесмких изменений была обнаружена картина васкулита. Патологоанатомический диагноз был сформулирован следующим образом: «Множественные милиарные аневризмы с тромбозом венечных артерий сердца, артериальным некрозом желудка и кишечника (узелковый периартериит)».

К 1917 году Оскар Клотц (Oskar Klotz) смог обнаружить во всей медицинской литературе только 5 описаний из 40, в которых диагноз не основывался на микроскопических изменениях. Публикация Клотца интересна ещё и в связи с тем, что он один из первым поставил под сомнение тот факт, что второй пациент Куссмауля и Майера страдал узелковым периартериитом.

Можно считать, что первым термин «микроскопический узелковый периартериит» использовал Фридрих Волвилл (Friedrich Wohlwill) из Гамбурга в 1922 году при описании двух пациентов с трансмуральным периартериитом и гломерулонефритом. Оба пациента погибли от болезни, протекавшей с миалгиями, паразом и гломерулонефритом. Ни в одном из случаев не было обнаружено ни макроскопических изменений сосудов, ни аневризм и узелковых, характерных для классического узелкового периартериита. Волвилл был убеждён, что описанное им заболевание представляет собой форму узелкового полиартериита. Также Волвилл обнаружил в образцах признаки венулита, но считал, что вовлечение вен по крайней мере частично независимо артериита. Некоторые авторы ещё до Волвилла [в том числе Офюльс (Ophüls), Байтцке (Beitzke), Вальтер (Walter) и фон Хаун (von Haun)] описывали поражение вен, которое в настоящее время считается более характерным для микроскопического полиангиита, нежели для классического узелкового полиартериита.

^ Пурпура Шенлейна–Геноха

Вильям Геберден (William Heberden) в Лондоне первым описал заболевание, в настоящее время известное как «пурпура Шенлейна–Геноха». Он сделал это в своём труде «Commentarii de Marlbaun», вышедшем в 1801 году. А в разделе 78 «Purpureae Maculae» другой своей книги «Commentaries on the History and Cure of Diseases», напечатанной в 1802 году, он описывает два клинических наблюдения. В первом из них приводится история болезни 4-летнего мальчика, у которого 10 дней назад появилась красно-пурпурный, а в последующем жёлтый отёк конечностей, ягодиц и мошонки. Во всём остальном самочувствие сохранялось удовлетворительным. Во втором наблюдении описан 5-летний мальчик с похожим отёком и изменением цвета, особенно ног. Помимо этого отмечались отёки и боли в отдельных частях тела, в частности половой член был настолько отёкший, что мочеиспускание было затруднено. Периодически появлялись боли в животе с рвотой, в это же время в стуле обнаруживались прожилки крови, а моча слегка окрашивалась кровью. При появлении болей в ногах мальчик не мог ходить, на момент осмотра все ноги были покрыты пятнами цвета крови. В обоих случаях болезнь самостоятельно купировалась, хотя продолжительность её во втором случае была больше. В 1808 году Роберт Виллан (Robert Willan), который ввёл термин «purpura haemorrhagica», описал очень похожий случай.

Климент Оливье (Clement Ollivier) из Анжера в 1827 году обратил внимание на сочетание пурпуры и болей в животе, однако это состояние не рассматривалось как самостоятельная нозологическая форма пока в 1837 году Йоханн Лукас Шенлейн (Johann Lukas Shönlein) в Вюрцбурге не назвал сочетание артралгий и артритов с макулярной сыпью «peliosis rheumatica» (ревматическое ливедо) [8]. Он отделил данное состояние от Morbus maculosus haemorrhagicus (геморрагическая макулярная болезнь), описанной в 1735 году Паулем Готтлибом Верльгоффом (Paul Gorrlieb Werlhoff). Последнее часто называлось различными авторами геморраической пурпурой, считалось, считалось, что это инфекционное состояние, характеризующееся кровоизляниями на коже и слизистых оболочках. Экзантема при ревматическом ливедо, описанном Шенлейном, не вызывала кровоизляний в кожу или слизистые оболочки, однако заболевание могло повреждать внутренние органы и приобретать хроническое течение. В 1874 году Эдуард Хайнрих Генох (Eduard Heinrich Henoch) сообщил о четырёх детях с кровавой диареей, болями в животе и сыпью в сочетании с болезненными суставами [9, 10]. И Шенлейн, и Генох описывали сыпь скорее как макулярную, нежели как пурпуру. Генох также обратил внимание на то, что болезнь не всегда прекращается самостоятельно и может в действительности быть связана с поражением почек и смертью.

Причина этого состояния оставалась невыясненной, хотя уже Шенлейн сообщал о появлении пурпуры после охдаждения. Вильям Ослер (William Osler) отметил сходство между этим заболеванием и сывороточной болезнью [11]. В 1915 году Евген Франк (Eugen Frank) в Бреслау назвал данный синдром «анафилактоидной пурпурой», однако этот термин в настоящее время не используется в связи с тем, что аллергическая природа заболевания не подтвердилась. Одной из пациенток Франка была 15-летняя девочка, которая страдала от рецидивирующей пурпуры в течение 3 лет. Франк отметил, что появление сыпи провоцировалось наложением сдавливающей повязки на конечность.

Понятие «анафилактоидная» следует рассматривать с учётом общего вектора развития медицинской науки в период первых попыток классификации васкулитов. Эдуард Гланцман (Eduard Glanzmann) в 1920 году продолжил развитие идеи, что причиной этой и других форм «постинфекционной анафилактоидной пурпуры, развивающейся после отита и скарлатины» являются и инфекция, и сенситизация организма. Дуглас Гарднер (Douglas Gairdner) считал пурпуру Шенлейна–Геноха, острый нефрит, острую ревматическую лихорадку и узелковый полиартериит единым семейством заболеваний, связанным общими клиническими признаками и общей патоэтиологией, которая, как он предполагал, заключалась в реакции антиген-антитело в эндотелии специфических кровеносных сосудов. Антиген был неизвестен, но мог быть одним из антигенов гемолитического стрептококка.

^ Гранулематоз Вегенера

Хайнц Клингер (Heinz Klinger) из Берлина, сосед по комнате Фридриха Вегенера (Friedrich Wegener) описал первый случай заболевания, известного в настоящее время под названием гранулематоз Вегенера [12]. Однако сам Клингер рассматривал приведённое им клиническое наблюдение как формы узелкового периартериита, а не как самостоятельную нозологическую форму. Клингер наблюдал 70-летнего врача с нефритом, артритом, анамнезом хронического синусита с отделяемым из носа. При аутопсии была обнаружена инвазия некротизирующего очага в основание черепа около глаз, а также изъязвление трахеи. При гистологическом исследовании определялись васкулит и формирование гранулём, в том числе разрушение носовой перегородки. Второе клинический случай описывал заболевание у 51-летнего плотника, у которого также отмечалась кровавая мокрота, полиартралгии и гломерулонефрит.

Комментируя два этих наблюдения Клингер не сомневался в том, что заболевание начиналась в наиболее старых сосудах или тех участках, которые претерпели наибольшие повреждения в прошлом. В частности, он считал подобным местом дыхательные пути, которые непосредственно подвергаются воздействию экзогенных раздражающих соединений. В обоих случаях болезнь протекала с обострениями и ремиссиями. Роберт Рёссле (Robert Rössle), директор Института патологии Берлинского университете, где и описал свои случаи Клингер, опубликовал наблюдения ещё двух пациентов с васкулитами с некрозом слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей [13].

Фридрих Вегенер, работавший в Бреслау, был первым, рассматривавшим заболевание, сейчас называемое его именем, как самостоятельную нозологическую и патоморфологическую форму. Первые описания были опубликованы им в 1936 и 1939 годах. В предварительном сообщении «О генерализованных, септических сосудистых заболеваниях» («Über generalisierte, septische Gefässerkrankungen») Вегенер описал трёх пациентов (мужчину 38 лет и двух женщин 33 и 36 лет) с 4–7-месячным анамнезом лихорадки, с повышенной скорости оседания эритроцитов, анемией, ринитом в дебюте заболевания с последующим развитием стоматита, ларингита, фарингита и трахеита. В клинической картине заболевания преобладало поражение полости носа, а в гистологической картине у двух пациентов доминировали гранулематозные изменения с васкулитом многих сосудов и органов, а также с гломерулонефритом с формированием перигломерулярных гранулём [14, 15].

Вегенер интерпретировал сосудистые изменения как одну из форм узелкового периартериита, описанного Куссмаулем и Майером. Хотя заболевание сопровождалось генерализованным артериитом, подобным таковому при узелковом периартериите, Вегенер в обоих своих работах (и в предварительной в 1936 году, и в 1939 при подробном всестороннем анализе и разборе) рассматривал приведённые им случаи как уникальные на основании клинического течения и отличающихся анатомических изменений. Он был знаком с недавно опубликованными Клингера и Рёссле наблюдениями узелкового периартериита, которые интерпретировали отмеченные изменения как ревматические и рассматривали болезнь как аллергическо-гиперчувствительный процесс. Вегенер считал, что его случаи не могут быть объяснены подобным образом, однако также не могут быть связаны с инфекционным агентом. Он отрицал, что заболевание является ревматическим по своей сути, поскольку не нашёл ревматических изменений ни в миокарде, ни в эндокарде и не обнаружил никаких признаков гранулемы Ашоффа (Aschoff) или других узелков в обследованных суставах и лёгочных участках поражения, описанных Фрицем Клинге (Fritz Klinge) в Лейпциге.

В отличие от Рёссле Вегенер считал, что источником патологического процесса являются внутренние области носа. Он понимал описанный гранулематозный васкулит как форму ревматоидной или ревматической болезни. Гранулематозное заболевание обычно длилось от 4 до 7 месяцев, начиналось симптомами простуды, а в последующем прогрессировало в некротическое поражение носа и глотки с септическими признаками и прогрессирующей почечной недостаточностью. Исход был летальный.

Подробное клиническое и патологическое описание, сделанное в 1954 году, позволило лучше определить диагностические критерии гранулематоза Вегенера. В 1966 году была описана ограниченная форма заболевания, при которой отсутствует поражение почечных клубочков. В последующем была продемонстрирована эффективность цитотоксической терапии при гранулематозе Вегенера, что стало важной вехой в развитии ревматологии, поскольку дало начало направлению использования при неопухолевых болезнях цитотоксических препаратов и подходов, применяемых в онкологии.

^ Болезнь Чёрга–Страусс

Якоб Чёрг (Jacob Churg) и Лотте Страусс (Lotte Strauss) из Нью-Йорка впервые сообщили о «аллергическом гранулематозе, аллерическом ангиите и узелковом периартериите» в 1949 году (абстракт) и в 1951 году (полнотекстовая статья) [16, 17]. Подобное сочетание клинических и гистопатологических данных ранее описывалось многими авторами. В 1923 году Вильям Офюльс (William Opühls) из Сан-Франциско описал женщину 38 лет (иранка, вахтёр по профессии), которая умерла спустя 6 месяцев после начала болей в животе и ночных потов [18]. При аутопсии были обнаружены множественные гранулематозные узелки (особенно в перикарде и брюшине), эозинофильная инфильтрация бронхов и лёгочной ткани, артериит и венулит, нефрит. Хотя Офюльс рассматривал данный случай как узелковый периартериит, он был необычным в связи с гранулематозными и эозинофильными инфильтратами во многих органах, а особенно в связи с полным отсутствием аневризм, столь характерных для периартериита.

Садао Отани (Sadao Otani) в Брауншвайге в 1924 году описал случай узелкового периартериита у 35-летней женщины с недавно развившейся астмой и эозинофилией. В последующем он безуспешно пытался вызвать заболевание у морских свинок и кроликов при помощи введения им субстратов печени и селезёнки пациентки. Отани обсуждал природу узелкового периартериита и выразил сомнение, что это заболевание имеет одну причину. Тем не менее, описанный им самим случай он не рассматривал как самостоятельную нозологическую форму. Раккеман (Rackemann) и Грин (Green) в 1939, Джон Нэакави (John Harekavy) в 1943, Кейт Вильсон (Keith Wilson) и Гарри Александер (Harry Alexsander) в 1945 году сообщали об узелковом периартериите, ассоциирован астмой. Это состояние расценивалось авторами наблюдений как форма реакции гиперчувствительности. По мнению Чёрга и Страусс эта точка зрения усиливалась находками Рича (Rich) и Рича и Грегори (Gregory), которые описали типичные для узелкового периартериита изменения у пациентов с реакциями на лекарственные средства, такие как сульфонамиды, а также на чужеродную сыворотку.

Несмотря на наличие более ранних описаний, честь назвать синдром своим именем принадлежит Чёргу и Страусс, которые тщательно описали 13 пациентов с заболеванием, которое они определили как гранулематозный васкулит, ассоциированный с астмой, лихорадкой и гиперэозинофилией. Данное заболевание отличалось от классического узелкового периартериита. У всех пациентов имелась астма, которая начиналась в возрасте от 7 до 58 лет, в большинстве случаев астма предшествовала началу летального заболевания (в среднем астма появлялась за 3 года до развития других симптомов). Один пациент страдал ревматоидным артритом. Почти у каждого отмечались рецидивирующие пневмонии. У большинства пациентов были отмечены кожные высыпания обычно в виде эритематозной макулопапулярной пустулёзной сыпи. Кожные и подкожные узелки имелись у 7 пациентов, у 5 из которых при морфологическом исследовании описывалась картина «аллергической гранулемы». В 9 из 10 аутопсий были отмечены воспалительные изменения, подобные таковым при узелковом периартериите с узелковым отёком и окклюзией артерий во многих органах (тромбы редки). Эпикард сердца также содержал участки гранулематозного поражения. Соединительная ткань была изменена: имелась эозинофильная инфильтрация и фибриноидные поражения с гранулематозной реакцией (эпителиоидные и гигантские клетки) в соединительной ткани и кровеносных сосудах в 7 из 9 случаев с активными или заживающими поражениями.

Отличие представленных Чёргом и Страусс наблюдений от классического узелкового периартериита усиливалось приведённым авторами сравнением с 15 случаями узелкового периартериита без астмы. В этих описаниях не было обнаружено признаков внесосудистых гранулем иди гранулематозных сосудистых изменений, что подтверждало нозологическую самостоятельность описанного Чёргом и Страусс заболевания. Во время написания этой первой работы Чёрг и Страусс считали ангиит наиболее злокачественным выражением аллергического гранулематоза, в то время как другие аллергические состояния, такие как синдром Лёффлера (Loeffler), предполагались более доброкачественными.
^ Болезнь Хортона

Гигантоклеточный артериит включает два клинических синдрома: височный артериит и артериит Такаясу. В большинстве случаев, но не всегда, эти синдромы отличаются друг от друга клинической картиной, морфологически же оба они характеризуются гранулематозным васкулитом артерий среднего и крупного калибра.

Джонатан Хатчинсон (Jonathan Hutchinson) из Лондона в 1890 году первым описал височный артериит как своеобразную форму тромботического артериит у пожилых, приводящую иногда к гангрене [19]. Хатчинсон отделял данное заболевание от атеросклероза и писал, что не считает выраженная известковая дегенерация [вследствие атеросклероза] предрасполагает к этому состоянию. Хатчинсон описал пожилого мужчину по имени Румбольд (Rumbold), высокого роста и почти лысого. Он был слугой в семье графа Дандональда (Dundonald) и, предположительно, страдал подагрой. Пациенту было более 80 лет и он страдал старческим слабоумием. Врача попросили осмотреть старика в связи с появлением красных жил на голове, которые были сильно болезненными и мешали носить шляпу. Хатчинсон определил, что красные жилы представляют собой височные артерии. У пациента не развился некроз скальпа и в последующем он прожил ещё несколько лет без каких-либо других проявлений артериальных болезней.

В 1932 году Байярд Хортон (Bayard Horton), Томас Магат (Thomas Magath) и Джордж Браун (George Brown) в клинике Мейо (Рочестер, Миннесота) определили наличие при данном заболевании гранулематозного артериита. Уже при описании двух первых случаев (женщина 55 лет с фермы на юге Миннесоты и мужчина 68 лет с фермы в Небраске) авторы были убеждены в нозологической самостоятельности синдрома. Они не ссылались на Хатчинсона и, очевидно, не были знакомы с его работами. У обоих пациентов в 1931 году развились лихорадка, слабость, анорексия, анемия, небольшой лейкоцитоз и «болезненные участки кожи головы, особенно вдоль височных сосудов. Течение болезни характеризовалось ремиссия и обострениями [20].

Хотя Хортон и его коллеги не были первыми, описавшими гигантоклеточный артериит, но использование данного эпонима обосновывается и тем, что они впервые выполнили биопсию измененных височных артерий, а также произвели гистопатологическое описание изменений. В частности, они обнаружили признаки хронического периартериита и артериита с своеобразными очерченными участками гранулематозной ткани в адвентиции кровеносных сосудов. В их последующем описании 7 случаев признаки заболевания включали: головную боль, слабость, лихорадку, ночные поты, выступающие над поверхностью кожи и узловатые височные артерии, а в одном случае — диплопию. Практически всегда отмечались трудности в пережёвывании пищи. Хортон и Магат считали, что болезнь является доброкачественной, поскольку во всех случаях было отмечено полное выздоровление, однако они же обратили внимание на то, что 2 пациента умерли в течение последующих 2 лет от причин, не связанных с данным заболеванием [21].

К 1938 году Дженнингс (Jennings) установил, что слепота может быть осложнением височного артериита [22]. В 1941 году Гилмор (Gilmour) продемонстрировал сис