Реферат: Лечение больных туберкулезом

Лечение больных туберкулезом

РЕФЕРАТ


Климова Е.Г. зав. фтизиотерапевтическим отделением

ТКБ № 7 Департамента Здравоохранения г. Москвы

Цель лечения больных туберкулёзом — ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изме­нений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.


Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;

стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическим и бактериологическим исследованиями;

регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Лечение больных туберкулёзом необходимо проводить комплекс­но на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулёзом — это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапия.


Химиотерапия (этиотропная противотуберкулёзная терапия) - основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимио­терапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного вре­мени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов.

Хирургическое лечение больных туберкулёзом органов дыхания проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдаю­щих хроническими формами туберкулёза больных. Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулёза, наличия лекарственно-устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулёзных препаратов. Хирургическое лечение является важнейшим компонентом терапии хронических форм туберкулёза, не поддающихся обычному терапевтическому лечению.

Патогенетическая терапия оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов, стимулирует репаративные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать этапам течения туберкулёзного процесса и фазам этиотропной противотуберкулёзной терапии.

Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного про­цесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип поз­воляет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения боль­ного.

Лечение больных туберкулёзом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения.

Весь курс лечения больных туберкулёзом или его отдельные этапы можно прово­дить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени соци­альной адаптации и местных условий.

Независимо от организационной формы должны быть соблюдены требования к стандарту лечения и контролю его проведения, а также преемственность между лечеб­ными учреждениями при изменении организационной формы лечения на другую.

Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулёзное учреждение.

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений его результатов. 

^ Химиотерапия туберкулёза

Химиотерапия туберкулёза — этиотропное (специфическое) лече­ние больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление её размножения (бактериостатический эффект). Химиотерапия занимает основное место в лечении больных туберкулёзом.

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёз­ных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная дли­тельность терапии и её контроль. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, кото­рый позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использо­вали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения.

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое пре­кращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражён­ном органе, а также максимальное восстановление нарушенных фун­кций организма и трудоспособности. На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проник­новения лекарственного вещества в участки поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточ­ные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза. При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции мико­бактерии туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне-или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. 

Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерии туберкулёза, ниже у внутрикле­точных и минимальна у персистирующих форм.

При проведении химиотерапии большое значение имеет лекарс­твенная устойчивость микобактерии туберкулёза. В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть небольщое  количество «диких» мутантов, устойчивых к противотуберкулёзным препаратам. Мутантные бактерии, устойчивые к изониазиду или стрептомицину   встречаются с частотой 1:1 000 000, устойчивые к рифампицину - 1:100 000 000      устойчивые к  этамбутолу- 1:100000. Поскольку в каверне диаметром 2см находится около 100 млн микобактерий туберкулёза, то там заведомо есть устойчивые к противотуберкулезным препаратам мутанты. При правильном проведении химиотерапии наличие этих мутантов значения не имеет. Однако при неадекватных режимах химиотерапии применении нерациональных сочетаний противотуберкулёзных препаратов, использовании неправильно рассчитанных доз появляются благоприятные условия для размножения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза. Основным факто­ром риска развития лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза является неэффективное лечение, особенно прерванное и незаконченное.

По мере затихания туберкулёзного воспаления при проведении химиотерапии численность микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерии туберкулёза. Клинически это проявляется уменьшением количества бактерий в мокроте.

При химиотерапии в организме больного сохраняется часть микобактерии тубер­кулёза, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобак­терии туберкулёза нередко выявляют только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не дают роста. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерии туберкулёза возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования, возбудитель нередко находится главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Изониазид, рифампицин, протионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обла­дают примерно одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно распо­ложенных микобактерии туберкулёза. Аминогликозиды и капреомицин обладают зна­чительно меньшей бактериостатической активностью в отношении внутриклеточных форм. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде, которая бывает в очаге казеозного поражения. Одновременное назначение нескольких противотуберкулёзных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза или же преодолеть устойчивость возбудителя к одному или двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных эта­пах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулёза г два периода или на две фазы лечения. Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизм бактериальной популяции. Целями этого периода лечения являются также уменьшение количества лекарственно-устойчивых мутантов и предотвращение I вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулёза в интенсивной фазе применяют 5 основных противотуберкулёзных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин в течение 2-3 мес. Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на микобактерии туберкулёза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все группы микобактериальной популяции находящиеся в очаге туберкулёзного воспаления. Изониазид бактерицидно действует на микобактерии туберкулёза, чувствительные к обоим препаратам, и устойчивых к рифампицину возбудителей. Рифампицин также убивает микобактерий туберкулёза, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, оказывает  бактерицидный эффект на устойчивые к изониазиду микобактерии туберкулёза, рифампицин эффективен в отношении персистирующих микобактерии туберкулёза, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях лучше применять рифампицин, а не изониазид. Добавление к этим препаратам пиразинамида, этамбутола и фторхинолонов усиливает воздействие на возбудителя и препятствует формированию вторичной лекарственной устойчивости.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулёза возникает вопрос об использо­вании резервных противотуберкулёзных препаратов, комбинирование которых и длительность приёма до сих пор носят в основном эмпирический характер.

В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножаю­щуюся микобактериальную популяцию. Метаболическая активность микобактерии туберкулёза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистирующих форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в лёгких. Лечение необходимо проводить в течение длитель­ного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаётся уничтожению с помощью противотуберкулёзных препаратов.

Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулёзные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приёма лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационар­ных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назна­ченные препараты только в присутствии медицинского персонала.

При использовании противотуберкулёзных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения. Суточную дозу противотуберкулёзных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приёма. В такой ситуации интервалы между приёмами по возможности должны быть минимальными. С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулёза такой режим приёма противотуберкулёзных препаратов считают оптимальным. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулёзных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приёма лекарств. Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый приём полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приёмом разных препаратов, изменить способ введения препарата.

Помимо ежедневного приёма химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, приём лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбу­тол, пиразинамид. Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приёме.

Следует отметить, что отдельные противотуберкулёзные препараты можно вво­дить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Применяют внутрибронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, а также ректаль­ное введение (клизмы, свечи) Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.

^ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для подбора индивидуальной комплексной химиотерапии нужно учитывать не только клиническую форму, распространённость туберкулёза, лекарственную чувс­твительность микобактерий туберкулёза, сопутствующие заболевания, но и особен­ности взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на микробиологическом и фармакокинетическом уровнях.

Все противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы . К первой группе относят изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых тубер­кулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарс­твенным средствам. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулё­за, ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы проти­вотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.

Противотуберкулёзные препараты (Классификация ВОЗ, 1998)


Препараты 1-го ряда

Изониазид

Рифампицин

Пиразинамид Этамбутол

Стрептомицин

Препараты 2-го ряда

Канамицин (амикацин)

Этионамид (протионамид)

Циклосерин

Капреомицин

Аминосалициловая кислота

Фторхинолоны

Препараты 3-го ряда

Кларитромицин

Амоксициллин + клавулановая кислота

Клофазимин

Линезолид

^ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Режим химиотерапии туберкулёза, т.е. выбор оптимальной комбинации     

противотуберкулёзных препаратов, их доз, путей введения, ритма применения и продолжительности курса лечения, определяют с учётом:

характера региональной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам;

эпидемиологической опасности (заразности) больного;

характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое
течение);

распространённости и тяжести процесса;

лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

динамики клинических и функциональных показателей;

динамики бактериовыделения;

инволюции локальных изменений в лёгких (рассасывание инфильтрации и
закрытие каверн).

     Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным. Стандартный режим химиотерапии проводят комбинацией самых эффективных противотубер­кулёзных препаратов. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза занимает 2,5-3 мес. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя корректируют терапию и назначают индивидуальное лечение.

Принимая во внимание необходимость различных подходов к химиотерапли для разных больных, используют разделение больных на группы в соответствии с режимами химиотерапии.

 

 

Режим

Интенсивная фаза терапии

Фаза продолжения терапии

1

HRZE или HRZS (2 мес)

HR или H3R3 (4 мес); НЕ (6 мес)

2 а

HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)

HRE или H3R3E3 (5 мес)

2 б

HRZEK[Cap]Fq[Pt] (3 мес)

В соответствии с режимами 1, 2а или 4 в зависимости от данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза

3

HRZE (2 мес)

HR или H3R3 (4 мес); НЕ (6 мес)

4

Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: ZEPtK/CapFq[Cs][Pas] (6 мес)

Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: EPtFq[Cs][Pas] (12 мес)


Примечания

Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол, S - стрептомицин, К - канамицин, Сар - капреомицин, Fq - фторхинолон, Pt - протионамид, Cs - циклосерин, Pas - аминосалициловая кислота.

В квадратных скобках указаны препараты, назначение которых основывается на данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, выявляемой в процессе химиотерапии.

H3R3 и H3R3E3 — приём препаратов 3 раза в неделю интермиттирующим методом.


^ Выбирая режим химиотерапии, необходимо:

определить показания к применению противотуберкулёзных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;

выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного;

определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях переносимости противотуберкулёзных препаратов, а также при конкретной чувствитель­ности к ним микобактерий туберкулёза;

обеспечить контролируемый приём больным назначенной комбинации противотуберкулёзных препаратов на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях;

организовать диспансерное наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов;

выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптималь­ные сроки их применения.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально в отношении каждого больного. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование должно помочь установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить методику химиотерапии или его организационные формы, назначить дополнительные лекарственные средства, а также использовать другие методы лечения, например коллапсотерапию, хирургическое лечение и др. Выбор лечебной тактики определяется, с одной стороны, особенностями туберкулёз­ного процесса и его динамикой, с другой — теми возможностями, которыми распола­гает врач.

Режим 1 химиотерапии назначают больным, у которых туберкулёз лёгких был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования мокроты свидетельс­твуют, о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным распространён­ными формами туберкулёза лёгких, у которых не установлено бактериовыделения. Режим 1 химиотерапии эффективен только в регионах, где уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулёза не превышает 5%, а также у больных при полном сохране­нии чувствительности возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2-3 мес (до полу­чения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувстви­тельности возбудителя методом абсолютных концентраций) четырёх препаратов из числа основных противотуберкулёзных средств (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин). За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз назначенных противотуберкулёзных средств. Таким образом, длительность данной фазы лечения определяется количеством необходимых доз препарата. Такой расчёт длительности лечения используют при всех режимах химиотерапии.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространённости лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к данно­му препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях первичной устойчивости к изониазиду и стрептомицину в качестве 4-го препарата используют этамбутол, так как он в этом режиме эффективно воздействует на устойчивые к изониазиду и стреп­томицину микобактерий туберкулёза.

Показанием для перехода к фазе продолжения терапии являются прекраще­ние бактериовыделения и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в лёгких. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулёза к препаратам лечение продолжают в течение 4 мес (120 доз) изониазидом и рифампицином. Препараты принимают ежедневно или в интермиттирующем режиме. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса лечения составляет 6-7 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, но при прекращении бактериовыделения к концу начальной фазы лечения через 2 мес воз­можен переход к фазе продолжения химиотерапии, но с удлинением её сроков. При исходной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес либо рифампицином и этамбутолом в  течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составляет 8-10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину в фазе  продолжения лечения применяют изониазид, пиразинамид и этамбутол в течение 8 мес и изониазид и этамбутол в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10-12 мес.

При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в лёгких интенсивная фаза лечения стандарт­ным режимом химиотерапии должна быть продолжена еще на 1 мес (30 доз), пока не будут получены данные о лекарственной устойчивости возбудителя.

При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза химиоте­рапию корректируют. Возможно сочетание основных препаратов, к которым сохра­нилась чувствительность возбудителя, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резерв­ными. В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный пре­парат из-за опасности формирования лекарственной устойчивости у возбудителя.

После коррекции химиотерапии интенсивная фаза лечения новой комбинацией противотуберкулёзных препаратов начинается повторно и продолжается в течение 2-3 мес до получения новых данных о лекарственной чувствительности возбудителя. Дальнейшая тактика лечения и переход в фазу продолжения химиотерапии, а также её длительность определяются эффективностью интенсивной фазы и данными пов­торного исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза.

При выявлении у возбудителя МЛУ к изониазиду и рифампицину больному назна­чают режим 4 химиотерапии.

Режим на химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулёза лёгких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза. Режим 2а химиотерапии эффективен только в регионах, где уровень первичной МЛУ микобактерий тубер­кулёза не превышает 5%, или у больных, при полном сохранении чувствительности возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес пяти основных противотуберкулёзных препаратов: изониазида, рифампицина пиразинамида, этамбутола и стрептомицина и в течение 1 мес четырёх препаратов изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. За этот срок пациент должен получить 90 доз назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептоми­цина ограничено 2 мес (60 дозами). Интенсивная фаза терапии может быть продолжена при сохранении бактериовыделения и при отрицательной клинико-рентгенологической динамике заболевания, пока не будут получены данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза. 

Показанием для перехода к фазе продолжения лечения являются прекращение бактериовыделения и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического  процесса. При сохранении чувствительности микобактерий - лечение продолжают в течение 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбутолом. Приём препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим. Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделен выявлена лекарственная устойчивость возбудителя к аминогликозидам, изониазиду     или рифампицину, вносят изменения в режим химиотерапии. Оставляют основные препараты, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулёза, и дополнительно вводят в схему не менее двух резервных химиопрепаратов, что ведёт к удлинению интенсивной фазы ещё на 2-3 мес. Общая продолжительность лечениясоставляет 8-9 мес. При выявлении МЛУ микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину больному назначают режим 4 химиотерапии.

Режим 2б химиотерапии применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят пациентов, у которых есть эпидемиологические (региональный уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулёза, превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими микобактерий туберкулёза с МЛУ), социальные (лица, освобождённые из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффек­тивным лечением в соответствии с режимами 1, 2а, 3 химиотерапии, с неадекватным лечением на предыдущих этапах, с перерывами в лечении, с распространёнными, как впервые выявленными, так и рецидивирующими формами туберкулёза лёгких) показания к назначению данного режима.

Лечение данной группы больных в соответствии с режимами 1 и 2а химиотера­пии существенно осложняется так называемым феноменом индукции нарастающей поливалентной лекарственной резистентности микобактерий туберкулёза. Данный феномен проявляется у больных с исходной МЛУ возбудителя. В этих случаях лечение больных в соответствии с 1 и 2а режимами химиотерапии к концу 2-3-го месяца индуцирует формирование лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза не только к пиразинамиду, этамбутолу и аминогликозидам, но и к протионамиду (этионамиду) и в ряде случаев к другим резервным препаратам. У таких пациентов в интенсивную фазу лечения в течение 2-3 мес. применяют стан­дартный режим химиотерапии до получения данных о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Схема включает изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин (амикацин), фторхинолон или протионамид.

При изучении in vitro комбинированного действия фторхинолонов (ципрофлоксацина, ломефлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина) и препаратов основного ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола установлен аддитивный эффект. При анализе различных схем лечения больных с впервые выявленным тубер­кулёзом и пациентов с рецидивами заболевания было установлено, что комбиниро­ванная химиотерапия основными противотуберкулёзными препаратами в сочетании с фторхинолонами эффективнее по сравнению с использованием схем, включающих только изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. При этом, кроме высокой бактерицидной активности в отношении микобактерий туберкулёза и оптимальной фармакокинетики, обеспечивающей высокие концентрации фтохинолонов в тканях и жидкостях лёгких и в клетках фагоцитарной системы, весьма важными являются отсутствие гепатотоксичности и низкая частота возникновения побочных эффектов. Режим 2б химиотерапии в настоящее время является основным стандартным режимом лечения больных туберкулёзом лёгких с выделением микобактерий туберкулёза до получения данных исследования лекарственной чувствительности возбудителя.

Этот выбор обусловлен тем, что для современной эпидемической ситуации харак­терно накопление в противотуберкулёзных диспансерах больных хроническими формами туберкулёза лёгких, являющихся постоянными выделителями микобакте­рий туберкулёза, устойчивых ко многим противотуберкулёзным препаратам. Такие больные, являясь резервуаром инфекции, заражают здоровых лиц уже лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя. Следовательно, режимы 1 и 2а химиотерапии не всегда являются эффективными, во-первых, ввиду высокого риска заражения лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза и вторых, ввиду высокого риска развития вторичной лекарственной устойчивости возбудителя у больных туберкулёзом лёгких при неадекватности указанных режимов.

Таким образом, в современных эпидемиологических условиях при значительно уровне первичной и вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза режим 2б химиотерапии должен быть основным при лечении деструктивного туберкулёза лёгких с бактериовыделением как у больных с впервые выявленным процессом, так и у больных с рецидивами заболевания, а фторхинолоны должны занять достойное место в группе основных противотуберкулёзных препаратов.

Необходимо отметить, что для больных с впервые выявленным туберкулёзом и для пациентов с рецидивами заболевания важной и во многом определяющей успех химиотерапии является интенсивная фаза лечения, которую проводят в стационаре.

Предлагаемый набор противотуберкулёзных препаратов в режиме 2б химиотера­пии, как правило, обеспечивает бактерицидный эффект, так как рифампицин, изониазид и этамбутол подавляют размножение чувствительных к ним микобактерий туберкулёза, пиразинамид воздействует на бактерии, находящиеся в участках казеоза, а препарат из группы фторхинолонов обеспечивает эффект при наличии лекарствен­ной устойчивости к изониазиду или рифампицину. При МЛУ бактерицидный эффект обеспечивается за счёт препарата из группы фторхинолонов, пиразинамида и этамбутола. Эти средства также тормозят развитие устойчивости к другим противотубер­кулёзным препаратам.

После получения данных о лекарственной чувствительности микобактерий тубер­кулёза корректируют химиотерапию и определяют дальнейшую тактику и длитель­ность лечения с использованием патогенетических методов, коллапсотерапии и хирургических вмешательств.

При выявлении МЛУ микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину больному назначают режим 4 химиотерапии.

Режим 3 химиотерапии назначают больным с впервые выявленными малыми формами туберкулёза лёгких при отсутствии бактериовыделения. В основном это боль­ные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулёзом и туберкулёмами.

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотубер­кулёзных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Введение в режим химиотерапии 4-м препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной устойчивостью микобактерий туберкулёза к стрептомицину. Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 мес (60 доз). Если получены сведения о наличии бактериовыделения, а данных лекарственной чувствительности возбудителя ещё нет, лече­ние продолжают даже если продолжительность интенсивной фазы превысит 2 мес (60 доз).

При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в лёгких интенсивная фаза лечения стандартным режимом химиотерапии должна быть продлена ещё на 1 мес (30 доз). Дальнейшая тактика лечения определяете динамикой процесса в лёгких и данными микробиологического исследования.

Показанием для перехода к фазе продолжения лечения является выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес (120 доз) проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином, используя ежедневный приём препаратов, так и интермиттирующий режим. Другой вариант -  применение изониазида и этамбутола в течение 6 мес.

К этой группе больных также относят пациентов, у которых выявлены oгpaниченные изменения в лёгких сомнительной активности. При отсутствии клиникорентгенологической динамики после окончания интенсивной фазы лечения процесс расценивают как неактивный и лечение прекращают. При положительной клиникорентгенологической  динамике процесс расценивают как активный, и больных переводят в фазу продолжения лечения. Общая продолжительность курса составляет 6-8 мес.

При появлении неустранимых побочных реакций токсического характера на изониазид или рифампицин, но при сохранении к ним чувствительности микобактерий  туберкулёза возможна замена препаратов. Заменять препарат можно только на его аналог, а не на другой резервный противотуберкулёзный препарат. Так, изониазид июжно заменять феназидом, фтивазидом или метазидом, а рифампицин — рифабутином. В случае появления неустранимых аллергических реакций замена на аналоги не доказана, и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид или рифампицин заменяют двумя резервными препаратами.

Следует отметить, что при про