Реферат: Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов Санкт-Петербург

Министерство здравоохранения и социального развития РФ


Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова


Кафедра педиатрии


Неотложная помощь в педиатрии.


Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов


Санкт-Петербург

Издательство СПбГМУ

2010


Авторы: доцент Т.И.Никольская

доцент Н.Б.Куприенко

ассистент А.В.Белякова

ассистент М.Н.Степанова


Рецензент: заслуженный деятель науки РФ, профессор Н.В.Орлова


Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол № 82 от 01.11.2010.


В пособии представлены основные острые патологические состояния у детей, требующие неотложных диагностических и терапевтических действий с учётом возрастных особенностей и характера течения заболеваний. Приведены современные данные о лечебно-диагностических технологиях, успешно применяемых для купирования неотложных состояний у детей. Предложены краткие алгоритмы действий врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена при сборе анамнеза, клиническом осмотре и принятии тактического решения в критических ситуациях с учётом дефицита времени и ограниченных лечебно-диагностических возможностей на догоспитальном этапе.


Содержание


1. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………4

Тактические действия педиатра…………………………………………………...……4

Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена………4

2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ……………………5

3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ…………………………………………………………………8

4. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ………………………………………………...10

ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ………………………..…10

РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ……...……12

5. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ……………………………………………………………….13

6. НАРУШЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ……………………………………...………………14

ЛИХОРАДКА…………………………………………………………………..……….14

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ……………………………………………………...…………..15

ПЕРЕГРЕВАНИЕ……………………………………………………………………….17

7. ШОК……………………………………………………………..……………………………18

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК…………………………………………...19

8. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. ……………………………..…………………20

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТИТЫ..20

КРАПИВНИЦА……………………………………………………………………..….22

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА……………………………………………………..…….22

9.ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧОСТЬ………………………………….……..25

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ……………………….…….25

ЭПИГЛОТТИТ……………………………………………………………………..…..26

ПНЕВМОНИЯ…………………………………………………………………….……26

ОБСТРУКЦИЯ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ………………27

10. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………29

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА………………………………………....……29

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ……………………………………….…….……..31

ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ……………………………….…….…….32

11. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ…………………….…..34

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА…………………………...……..34

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА………………………….…….34

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ……………………………………………………………….…….35

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМАХ……..…..…….…..35

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ………………………………..…….…….35

12. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА…………………………………………………..……36

13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………………..………38

14. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ ……………...…………………41


1. ВВЕДЕНИЕ
Разработка тактики неотложных мероприятий при оказании помощи детям основана на преемственности оказания медицинской помощи на разных уровнях догоспитального этапа и при необходимости её продолжения в условиях стационара.

В основу методического пособия положены стандартные рекомендации по оказанию неотложной помощи детям, утвержденные «Российским обществом скорой медицинской помощи» в качестве профессиональных стандартов.


Угрожающее состояние — это состояние, при котором происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или есть опасность ее возникновения.

Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:

- диагностика угрожающего состояния;

- оказание неотложной помощи;

- принятие решения о необходимости и месте госпитализации.

^ Тактические действия педиатра

Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику:

если заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к инвалидизации;

если состояние пациента стабилизировалось и остаётся удовлетворительным;

если при удовлетворительных социально-бытовых условиях ребёнку гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу его жизни.

Госпитализация ребёнка:

если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к инвалидизации;

если неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социально-бытовые условия или возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Госпитализация ребёнка в сопровождении врача скорой медицинской помощи (СМП).

Действия в случае отказа от госпитализации.

Если проведённые педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения.

Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован и подписан родителем или опекуном ребёнка.

Если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

В случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребёнка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребёнка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП.

^ Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена

Активное и длительное наблюдение за ребёнком, при необходимости - дополнительное обследование его врачами-специалистами.

Вызов бригады СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий при ухудшении состояния больного и невозможности самостоятельно оказать неотложную помощь в достаточном объёме.

Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей детского организма от рождения до 18 лет.

Возможность раннего использования широкого ассортимента лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства.

Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.
^ 2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Особенности осмотра ребёнка

Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребёнка при осмотре.

Получение ответов на следующие вопросы:

причина обращения за медицинской помощью;

обстоятельства заболевания или травмы;

длительность заболевания;

сроки ухудшения состояния ребёнка;

средства и препараты, использованные до прибытия врача.

Полное раздевание ребёнка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка с обязательным использованием чистого халата поверх одежды, особенно при оказании помощи новорождённым.


Анамнез

Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать только необходимые данные для принятия тактического решения и объёма неотложных мероприятий.

В анамнезе заболевания у детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения ребёнка: гиподинамию, вялость; гиперактивность; изменение аппетита; нарушение сна.

Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка может быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы.

Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могут быть началом любого заболевания.

Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Необходимо также выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов.


^ Физикальное обследование

Первоочередная задача осмотра больного ребёнка – выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания. Это определяет последовательность действий врача при обследовании пациента:

оценка степени нарушения жизненно важных функций и необходимости проведения неотложных мероприятий;

определение состояния центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнение неотложных мероприятий;

если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания стабильны - проведение типичного обследования больного.

Сложность проведения физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

Ребёнка необходимо полностью раздеть, обязательно в тёплом помещении. Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожных покровов.

Причины бледности кожных покровов:

анемия;

интоксикация;

церебральная гипоксия;

врождённые пороки сердца «бледного» типа;

вегетативно-сосудистая дистония;

спазм периферических сосудов;

гиповолемия.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).

Симптомы гиповолемии с дегидратацией тканей:

сухость слизистых оболочек;

медленное расправление кожной складки;

западение большого родничка;

снижение диуреза.

Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным.

Цианоз губ, видимых слизистых оболочек ­– основные симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при врождённых пороках сердца «синего» типа (например, при тетраде Фалло).

Высыпания на коже (экзантема) имеют значение для установления диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

Пальпация большого родничка помогает диагностировать синдром повышенного внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите), а также оценить наличие дегидратации и её степень.

Проявления болевого синдрома у ребёнка:

беспокойство;

плач;

нарушение сна;

срыгивание;

снижение аппетита.

Топическая диагностика боли у детей первого года жизни

Головная боль, повышение внутричерепного давления, отёк мозга:

монотонный крик;

тремор подбородка и конечностей;

пульсация большого родничка;

положительный симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу;

срыгивание;

рвота;

усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка.

Боль в конечности: ограничение объёма активных движений.

Боль в животе:

частые движения ножками, поджимание их к животу;

прерывистое сосание соски;

срыгивание.
^ Сердечно-сосудистая и дыхательная системы
Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 1).

Таблица 1. Возрастные нормы частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня артериального давления (АД), числа дыхательных движений (ЧДЦ)


Показатель

Возраст

1 месяц

1 год

5 лет

14 лет

ЧСС, в минуту

140

120

100

Нормы

взрослого

человека

АД систолическое, мм рт.ст.

80

90

95

ЧДД, в минуту

40

30

20–25


Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста зона относительной сердечной тупости больше, чем у школьников.


^ Центральная нервная система

При отсутствии словесного контакта у детей первых лет жизни уровень сознания определяют по активности ребёнка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

Клинические проявления менингита:

симптом Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим) – невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах;

симптомы Брудзинского:

верхний симптом Брудзинского – непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине;

лобковый симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного;

нижний симптом Брудзинского – непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставе при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; а также непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах;

ригидность затылочных мышц;

гиперестезия на все раздражители;

элементы позы «легавой собаки» (когда больной лежит на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами);

монотонный крик;

симптом «подвешивания» (симптом Лесажа) - сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении, при поднимании ребенка за подмышечные впадины.


Пищеварительная система


Причины абдоминальной боли у детей раннего возраста:

нарушения режима питания;

метеоризм;

запор;

инвагинация кишечника;

язвенно-некротический энтероколит.

Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн, возникающих с периодичностью 10-15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, двигать ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается в ранней стадии сахарного диабета.

Симптомы острого аппендицита:

постоянная боль в животе;

резкое уменьшение перистальтики кишечника;

вздутие живота.


При обследовании ребенка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.
^ Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания:
- изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых);
- полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).
^ Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца:
- предвестники остановки сердца: резкое падение АД (50-60/40-30 мм рт. ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность);
- признаки внезапной остановки сердца: отсутствие пульсации на периферических, а затем на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков.
^ Признаки угнетения ЦНС:
- различные степени нарушения сознания;
- расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
- снижение или повышение мышечного тонуса;
- судороги;
- понижение температуры тела.

Обследование ребенка завершается выявлением ведущего патологического синдрома в целях принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказание минимально достаточного объема помощи, без которого жизнь больного ребенка остается под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.


^ 3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Пути введения лекарственных средств


Факторы, определяющие выбор пути введения лекарственных препаратов:

тяжесть состояния больного;

предполагаемая длительность непрерывного введения препаратов;

характер заболевания;

возраст пациента;

мануальные возможности медицинских работников.

Подкожный путь введения препаратов не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда требуется экстренное воздействие препарата на организм. В случае необходимости неоднократного введения препаратов или инфузионной терапии, в том числе в процессе транспортировки, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию.

Наиболее доступные вены для установки периферического катетера и венепункции:

вены локтевого сгиба (vv. cephalica, basilica, mediana cubiti);

вены тыльной стороны кисти (vv. cephalica, metacarpales dorsales);

вена, расположенная кпереди от медиальной лодыжки (v. saphena magna),

вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины, могут быть использованы у детей первого полугодия жизни (vv. temporales superficiales).

Интратрахеальное введение препаратов:

в интубационную трубку (если была выполнена интубация);

через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции.

Дозу препарата при этом пути введения удваивают. Лекарственное средство разводят в 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Общий объём препаратов при однократном введении может достигать 20-30 мл.

Подъязычное введение обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе в условиях дефицита времени для проведения венепункции. При этом применяется правило «трёх двоек»: отступая на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции входят на глубину 2 см в мышцы дна ротовой полости, в направлении к макушке, общее количество введённых препаратов не должно превышать 2 мл (1 мл для детей до 3 лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

Ректальное введение применяют в случае, когда требуется достижение пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводят в микроклизме, предварительно разведя 3-5 мл тёплого (37-40 °С) изотонического раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Возможная доза вводимого лекарственного препарата составляет 1-10 мл.

Внутримышечное введение применяют, когда необходимо среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие лекарственного средства.

Анатомические области для внутримышечных инъекций:

верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus mаximus);

переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris);

латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Интраназальное введение целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с воздействием на эпителий верхних дыхательных путей.


^ Инфузионная терапия на догоспитальном этапе


Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе врачом амбулаторно-поликлинического учреждения обусловлено необходимостью стабилизировать состояние ребёнка до прихода врача СМП, подготовить его к транспортировке в стационар. Используя внутривенное капельное введение лекарственных препаратов, проводят срочную коррекцию метаболических и электролитных расстройств, восполнение объёма циркулирующей крови или плазмы.


Интенсивность инфузионной терапии

Начальная интенсивность инфузионной терапии составляет 20 мл/(кг×ч) в случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранён пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики предположительно не ухудшится в пределах часа.

Проведение инфузионной терапии с начальной интенсивностью 40 мл/(кг×ч) целесообразно в случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и вероятно ухудшение гемодинамики в пределах часа, а также при отсутствии положительного эффекта от начатой инфузионной терапии в течение 20 мин.

Инфузионную терапию с интенсивностью более 40 мл/ (кг×ч) проводят в случае определения пульса только на сонных артериях, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на фоне терапии 40 мл/(кг×ч).

Срочная коррекция гипогликемии

Сначала внутривенно болюсно вводят 40% раствор глюкозы 5 мл/кг, затем капельно - 5% раствор глюкозы 10 мл/кг.

Срочная коррекция ацидоза

В случае, когда не удаётся поддерживать стабильность гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечно-лёгочной реанимации (CJIP), когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 мин, проводят инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната 1-2 мл/кг.

Срочная коррекция гипокальциемии

Вводят 10% раствор кальция хлорида 1-2 мл/кг. Внутривенное капельное введение адреномиметиков.

Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.

Выбор адреномиметика в зависимости от ургентного состояния ребёнка

CЛP - эпинефрин («Адреналин»).

Анафилактический шок - фенилэфрин или эпинефрин.

Травматический шок - допамин или эпинефрин.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - фенилэфрин или эпинефрин.

Допамин применяют из расчёта 2-20 мкг/(кг×мин) в зависимости от требуемого эффекта. Для приготовления «матричного» раствора (подразумевается строго определённое соотношение раствора натрия хлорида и активного лекарственного вещества) 0,5 мл 4% раствора допамина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Эпинефрин вводят из расчёта 0,5-1 мкг/(кг×мин) в зависимости от требуемого эффекта. Для приготовления «матричного» раствора 1 мл 0,1% раствора эпинефрина («Адреналина») разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Фенилэфрин («Мезатон») используют из расчёта 10-40 мкг/(кг×мин). Для приготовления «матричного» раствора 1 мл 1% фенилэфрина разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.


^ 4. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ


Клиника остановки кровообращения: серая или синюшная окраска кожных покровов, отсутствие пульса на крупных артериях, потеря сознания, остановка дыхания, расширение зрачков (без реакции на свет), потеря мышечного тонуса.

Задача первичной CJIP – налаживание минимально необходимого для поддержания жизни системного кровотока и внешнего дыхания в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.

Задача расширенной реанимации – продолжение комплекса мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой больного в стационар.


^ ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Первичную СЛР на догоспитальном этапе проводят очевидцы на месте возникновения критического состояния без применения медицинского инструментария, медикаментов, кислорода и т.д.

^ Подготовительный этап первичной CЛP:

обеспечение максимально безопасных условий для ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь;

устранение дальнейшего воздействия повреждающего фактора.

Последовательность действий при первичной CЛP

Убедиться в безопасности условий реанимации.

Проверить наличие контакта с ребенком (состояние сознания).

Если контакта нет, не отвлекаясь от пострадавшего, немедленно попытаться попросить кого-нибудь из окружающих вызвать «скорую медицинскую помощь».

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребёнка, следует проводить особенно аккуратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника.

Убедиться, что в ротовой части глотки нет посторонних предметов или жидкостей (при необходимости освободить от них ротовую часть глотки); запрокинуть голову ребёнка и поднять подбородок.

После налаживания проходимости дыхательных путей проверить наличие самостоятельного дыхания у ребёнка, ориентируясь на экскурсии грудной клетки (поднятие её на вдохе и опускание на выдохе), дыхательные шумы, движение струи выдыхаемого воздуха.

Если ребёнок не дышит или делает неэффективные дыхательные движения, провести пять искусственных вдохов.

Оценить наличие кровообращения у ребёнка: определить пульс на сонной артерии или на плечевой артерии у детей первого года жизни (по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба).

При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или наличии стойкой брадикардии приступить к непрямому массажу сердца в сочетании с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ).

^ Техника искусственного дыхания ребёнку старше 1 года

Сделать вдох, обхватить губами приоткрытый рот ребёнка, при этом зажав ему ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.

Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления выдыхать воздух, следя за грудной клеткой ребёнка.

Оторвать губы от лица ребёнка и следить за пассивным выдохом (в течение 1 с), при котором грудная клетка опускается.

Повторить вдохи до 5 раз.

Если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжать искусственное дыхание до его восстановления.

Особенности проведения искусственного дыхания у детей первого года жизни

Обхватить губами нос и рот ребёнка.

Медленно (в течение 1-1,5 с), равномерно вдыхать воздух до видимого расширения грудной клетки.

Для пассивного выдоха оставить 1-1,5 с.

Выполнить пять таких искусственных вдохов.

Техника непрямого массажа сердца

У детей первого года жизни компрессии грудной кленки следует выполнять двумя пальцами, у детей старше 1 года – одной или двумя руками, в зависимости от их возраста, с замкнутыми в замок пальцами (как у взрослых).

Компрессию проводят в вертикальном направлении, на нижнюю треть грудины, при строго горизонтальном положении ребёнка на спине.

Для эффективного закрытого массажа сердца грудную клетку сжимают приблизительно на треть её переднезаднего размера.

Полностью не отрывая рук (или пальцев), необходимо обеспечить свободное расправление грудной клетки, после чего продолжать компрессии с частотой около 100 в минуту.

Каждые 15 компрессий следует чередовать с двумя искусственными вдохами.

При появлении пульса или других признаков кровообращения компрессии грудной клетки прекращают и продолжают искусственное дыхание.

При появлении эффективного внешнего дыхания искусственные вдохи прекращают, но продолжают контроль и поддержание проходимости дыхательных путей.


^ РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют орофарингеальные воздуховоды, ларингеальные маски или проводят интубацию трахеи.

При необходимости инфузионной терапии выполняют катетеризацию периферической вены. Возможно интратрахеальное введение лекарств, при этом дозы препаратов следует удвоить и произвести разведение в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для детей до 6 лет альтернативным путём служит внутрикостное введение.

^ Эпинефрин («Адреналин»)

Показания к применению: выраженная брадикардия; асистолия; фибрилляция желудочков.

Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Дозирование:

0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении);

при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении);

каждые 3-5 мин можно повторять введения;

при неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин необходимо удвоить дозу эпинефрина.

Атропин

Показания к применению: брадикардия; комплексное лечение асистолии.

Разведение: 1 мл 0,1% раствора атропина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Дозирование:

0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении);

при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении);

можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Лидокаин

Показание к применению – устойчивая фибрилляция желудочков.

Дозирование: 1 мг/кг 10% раствора.

Натрия гидрокарбонат

Показание к применению – длительное проведение СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких).

Дозирование: внутривенно медленно 2 мл/кг 4% раствора.

Изотонический раствор натрия хлорида

Показание к применению – явления декомпенсированного шока (систолическое АД ниже границы возрастной нормы).

Дозирование: внутривенно болюсно 20 мл/кг 0,9% раствора в течение 20 мин.

Коллоидные растворы

Показание к применению – неэффективность двукратной дозы кристаллоидных растворов.

Дозирование: 10 мл/кг.

^ Электрическая дефибрилляция

Показания к электрической дефибрилляции у детей на догоспитальном этапе: фибрилляция желудочков; желудочковая тахикардия при отсутствии пульса. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но с применением пластин электродов меньшего размера (педиатрических). Сила давления на электроды при разряде – 5 кг для детей старше 1 года и 3 кг для детей первого года жизни. Разряд производят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после разряда проводится непрямой массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют в такой же энергетической дозе.


^ 5. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ


Причины судорог:

судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы: лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения;

симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга: опухоли, абсцессы, врождённые аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич, судороги при эпилепсии.

Клинические варианты судорог:

локальные;

генерализованные (судорожный припадок);

эпилептический статус – повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отёка головного мозга.

Прогностически неблагоприятные признаки – нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

обеспечение проходимости дыхательных путей;

ингаляция увлажнённого кислорода;

профилактика травм головы, конечностей;

предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс.

Медикаментозная терапия:

внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно;

при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома – повторное (через 15-20 мин) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл);

при неполном купировании судорог – внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибата 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы;

при отсутствии выраженного эффекта – введение 0,25% раствора дроперидола 0,05 мл/кг внутривенно или 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно;

при продолжающемся эпилептическом статусе – перевод на ИВЛ в условиях работы специализированной бригады СМП, с последующей госпитализацией в отделение реанимации;

при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии – фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

при фебрильных судорогах – 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно;

при гипокальциемических судорогах – 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг) внутривенно медленно после предварительного двукратного разведения 20% раствором глюкозы;

при гипогликемических судорогах – 20% раствор глюкозы 1,0 мл/кг внутривенно струйно; госпитализация в отделение эндокринологии.

У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе введение противосудорожных препаратов может вызвать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях не купирующихся судорог следует вызвать реанимационную педиатрическую бригаду СМП, перевести ребёнка на ИВЛ с последующей госпитализацией в отделение реанимации.

^ Показания к экстренной госпитализации: возраст ребёнка до 1 года, фебрильные судороги, судороги неясного генеза, судороги на фоне инфекционного заболевания. При отказе от госпитализации после купирования судорог – активное посещение врачом СМП через 3 ч. При условии купирования судорог у больного с подтверждённым диагнозом эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребёнка можно оставить дома.


^ 6. НАРУШЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ


ЛИХОРАДКА

Классификация лихорадки по степени повышения температуры тела:

субфебрильная (не выше 37,9 °С);

умеренная (38,0-39,0 °С);

высокая (39,1-41,0 °С);

гипертермическая (более 41,0 °С).

Клинические варианты лихорадки

«Красная» («розовая») лихорадка: кожные покровы умеренно гиперемированные, горячие; усиление потоотделения; поведение ребёнка практически не изменено; теплопродукция соответствует теплоотдаче; отсутствуют признаки централизации кровообращения.

«Белая» («бледная») лихорадка: бледность кожных покровов, «мраморность»; акроцианоз; конечности холодные; ощущение холода, озноб; выраженные признаки централизации кровообращения; тахикардия; одышка; возможны судороги и бред.

«Красная» лихорадка прогностически более благоприятна.

^ Показания к проведению жаропонижающей терапии:

все случаи высокой лихорадки (более 39 °С), вне зависимости от возраста больного;

умеренная лихорадка (более 38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и её последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска;

умеренная лихорадка у детей первых трёх лет жизни;

все случаи «бледной» лихорадки.

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке

Парацетамол внутрь или ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг.

И